V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.

Анатомо-физиологические особенности артериальной системы конечностей.

Магистральные артерии верхней конечности:

Кровоснабжение обеспечивается через подключичную артерию (справа – это ветвь плечеголовного ствола, слева – ветви дуги аорты), которая переходит в подмышечную, затем она переходит в плечевую; плечевая артерия в верхней трети делится на конечные ветви – лучевую и локтевую артерии, они, в свою очередь, образуют поверхностную и глубокую артериальные дуги кисти.

Пальпация пульса на артериях верхней конечности доступна:

• подмышечная – возле внутреннего края валика, который образуется клювовидно-плечевой и короткой двуглавой мышцы;

• плечевая – по медиальной поверхности в средней трети плеча во внутренней плечевой щели, которая отграничивает внутренний край двуглавой мышцы, а также, по медиальной поверхности над локтевым сгибом;

• лучевая – в нижней трети предплечья на границе с лучезапястным суставом по внутренней границе плечелучевой мышцы;

• локтевая – в нижней трети предплечья по локтевому краю лучезапястного сустава.

Магистральные артерии нижней конечности:

Наружная подвздошная артерия (ветви общей подвздошной артерии в малом тазу) переходит ниже паховой связки в короткую общую бедренную артерию, от которой в верхней трети бедра отходит глубокая артерия бедра, а сама она продолжается как поверхностная бедренная артерия; она в подколенной ямке имеет название подколенная; подколенная артерия в верхней трети голени делится на переднюю и заднюю большеберцовые; от задней большеберцовой артерии отходит малоберцовая артерия; передняя большеберцовая артерия переходит в a. dorsalis pedis; а задняя большеберцовая артерия – в среднюю боковую артерию подошвы.

Определение пульсации на артериях нижней конечности:

• общая бедренная артерия – на бедре ниже паховой связки в проекции сосудистого ложа (посредине паховой связки);

• подколенная – в подколенной ямке посредине;

• задняя большеберцовая – позади внутренней лодыжки (между ней и ахилловым сухожилием);

• тыльная артерия стопы – в проекции І межпальцевого промежутка (на тыльной поверхности стопы).

Венозная система нижних конечностей состоит из двух относительно изолированных систем, границей которых является поверхностная фасция: поверхностные или подколенные вены (надфасциальные) и глубокие (субфасциальные). Связь между ними осуществляется с помощью коммуникантных вен (перфорирующих). Особенностью вен нижних конечностей является наличие в них венозных клапанов, которые препятствуют обратному току крови и обеспечивают ее движение в направлении сердца. В норме ток крови идет от периферии к центру, а по коммуникантным венам кровь движется из поверхностных вен в глубокие. Необходимо помнить, что нормальную венозную гемодинамику обеспечивают венозные клапаны. Продвижение крови в центральном направлении способствуют также сокращения сердца, мышц голени (мышечно-венозная помпа) и бедра; присасывающее действие грудной полости.

Началом поверхностных вен нижней конечности являются подкожные венозные сети тыла и подошвы стопы. На тыльной поверхности пальцев вдоль медиальных и латеральных краев их располагаются тыльные пальцевые вены стопы, берущие начало от густого венозного сплетения, заложенного в области концевых фаланг. У основания пальцев тыльные пальцевые вены сливаются попарно от смежных поверхностей двух соседних пальцев и образуют общие тыльные пальцевые вены. Эти вены анастомозируют между собой и образуют венозную дугу тыла стопы.

Поверхностная сеть тыла стопы обильно анастомозирует с глубокими венами. Здесь выделяются наиболее крупные вены, идущие вдоль латерального и медиального края стоп – латеральная и медиальная вены. В них вливается кровь, как из тыльной, так и из подошвенной поверхности стопы. Эти вены, а также вены подошвы стопы образуют подкожную венозную подошвенную дугу. Концы дуги (медиальный и латеральный) заходят на стопы и впадают в краевые вены.

Продолжением краевых вен (медиальной и латеральной) являются большая и малая подкожные вены.

Латеральная краевая вена позади латеральной лодыжки переходит на голень, где называется малая подкожная вена. Малая подкожная вена имеет много мелких притоков и в области подколенной ямки впадает в подколенную вену, а часть ее ветвь впадает в бедренную вену.

Большая подкожная вена нижней конечности является продолжением краевой медиальной вены. В области внутренней лодыжки БПВ принимая кровь от тыльной венозной сети стопы. Она идет по медиальной поверхности голени. На бедре она идет по передне-медиальной поверхности и впадает в бедренную вену.

Глубокие вены нижней конечности сопровождают артериальные стволы – это вены-спутницы. Название каждой вены соответствует названию артерии, вместе с которой она идет.

Все глубокие крупные венозные стволы стопы, голени и бедра имеют клапаны.

Следует отметить, что в литературе встречаются названия вен по автору – вена Джиакомини – это бедрено-подколенная вена – приток малой подкожной вены, она впадает в одну из ветвей глубокой вены бедра, иногда в большую подкожную вену. Это имеет значение при операциях веноктомии при варикозной болезни.

Боль в конечности является ведущим симптомом различных заболеваний артерий и вен конечностей. При этом может наблюдаться как острая, так и хроническая боль в конечности.

Мы рассмотрим дифференциальную диагностику хронического болевого синдрома конечностей (ХБСК) при заболеваниях артерий и вен, поражении нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

Боль в конечностях наблюдается при самых различных заболеваниях. Причем, эта боль может исходить из любой части конечности.

Вместе с тем, в некоторых случаях причиной боли в конечностях могут быть заболевания внутренних органов с иррадиацией боли в руки и ноги, как, например, при инфаркте миокарда, при остром холецистите, приступе печеночной колики.

В других случаях боли в конечности могут быть обусловлены заболеваниями позвоночника, артерий и вен, нервов, суставов, мышц.

В связи с этим различают (Р. Хогглин, 1997):

І. Иррадиирующие боли:

• при заболеваниях органов грудной полости, например, при инфаркте миокарда боль всегда иррадиируют в руку и спину;

• при расслаивающийся аневризме грудного отдела аорты появляются боли в груди, в спине – они иррадиируют в верхние конечности за счет развития острой ишемии нижних конечностей;

• при заболевании легких, например, при раке верхней доли (рак Пенкоста) боль за счет прорастание в плечевое сплетение может иррадиировать в руку и спину;

• при заболевании печени, желчного пузыря, желчных протоков (в руку, спину, реже – в ноги);

• при заболевании мочеполовой системы (в спину, в поясницу (симптом Пастернацкого) и ноги);

• при заболевании пищеварительного тракта – боль иррадиирует в спину (язвенная болезнь с пенетрацией в поджелудочную железу, при панкреатите – опоясывающие боли, а также иррадиирующие в конечности);

• при заболевании позвоночника – боль иррадиирует в руки и ноги;

• при поражении плечевого пояса – с нейро-сосудистым синдромом (в руки);

Наряду с иррадиирующей болью в конечности в их клинической картине превалируют появления основной патологии, поэтому эту группу больных в настоящих методических рекомендациях мы рассматривать не будем.

Более подробно остановимся на второй группе заболеваний, при которых возникает хроническая боль в конечностях – это заболевания позвоночника.

ІІ. Боли при заболеваниях, локализующихся в позвоночнике и конечностях.

Причинами этих болей является:

1) заболевания позвоночника;

2) заболевания артерий, вен, капилляров, лимфатических узлов;

3) заболевания нервов;

4) заболевания суставов;

5) заболевания периартериальных тканей и подкожной клетчатки;

6) заболевания костей;

7) заболевания мышц;

8) заболевания кожи.

При заболеваниях позвоночника во всех случаях боли отличаются в области позвоночного столба. Их причиной могут быть поражения тол позвонков, связок, межпозвоночных дисков. Боли из позвоночника могут иррадиировать в конечности – верхние и нижние. При этом боли в конечностях могут быть ведущим симптомом, это так называемые корешковые боли. Эти боли характеризируются сегментарным распространением, усилением их при кашле, чихании, при определенных движениях в позвоночнике. Они усиливаются в ночное ремя.

К наиболее частным заболеваниям позвоночника относятся деформирующий спондилез, который характеризуется изменением межпозвоночных дисков и тел позвонков, и спондолартроз, это когда есть дегенеративные изменения невоспалительного характера. Часто оба эти заболевания позвоночника развиваются одновременно.

При деформирующем спондилезе боли носят неопределенный характер и наиболее интенсивные после продолжительного покоя, то есть при «разбеге», а также после длительной неподвижности суставов (ночью, рано утром), отмечается усиление болей при переохлаждении, при длительном постельном режиме, при инфекциях.

Особенно типичны боли в верхней конечности за счет артроза плечевого сустава при инфаркте миокарда. В отличие от воспалительного артрита не отмечается полной неподвижности; при болях в руках следует думать о дегенеративных изменениях в шейном отделе позвоночника. Основным методом диагностики является рентгенография позвоночника. На рентгенограмме определяется сужение щелей мелких сочленений со склерозом суставных краев и атрофической деформацией сужение межпозвоночных дисков со склерозом межпозвоночных пластинок.

Анкилозирующий спондилартрит (болезнь Бохтерева-Штрюмпель-Пьер Мари) характеризуется интенсивными болями, чаще по ночам, и особенно жестокими после кратковременными периодами неподвижности – очень болезненное вставание. Боли чаще всего локализуются в области позвоночника с иррадиацией в ноги и крестец. Поэтому заболевание надо дифференцировать с ишиасом. Характерна полная неподвижность в поясничном и шейном отделах позвоночника, типичны положения тела больного.

Очаговый спондилоз – может наблюдаться при различных инфекионных заболеваниях, таких как туберкулез, бруцеллез, брюшной тиф.

При грыже межпозвоночного диска – отмечается боль в поясничной области и в нижних конечностях чаще всего после резкого поворота, поднятия тяжести или другой физической нагрузки. Боль усиливается при движении, при поднятии ног. Она возникает при кашле, пи чихании. Методы диагностики – это МРТ, рентгенография.

Боль в конечностях может наблюдаться и при невралгиях. Для них характерно выраженное появление боли соответственно области распространения периферических нервов. Двигательные и чувствительные явления выпадения отсутствуют. Боли носят тянущий характер. Характерно полное отсутствие в межприступном периоде. Диагноз ставится на основании пальпации и надавливания на точки Валле (места выхода нервов из костных клапанов, фасций).

Боль в конечности может быть и при поражении суставов:

1) при ревматизме – ревматический полиартрит;

2) при дегенеративных поражениях суставов (артроз, коксартроз);

3) при болезнях обмена (подагра, липоидозы – болезнь Шеллер-Кристиана, болезнь Гоше – это спленомегалия: есть две формы – острая и хроническая. При острой дети умирают до 1 года. При хронической форме, при костной форме заболевания отмечаются тупая боль в костях, тугоподвижность в суставах, припухлость и покраснение кости. Диагноз ставится на основе рентгенологической картины – наличие расширения костно-мозгового канала и истончение кортикального слоя, умеренного бутылкообразного вздутия кости.Если поражается позвоночник, то возникает горб или угловой кифоз);

4) при коллагеновых болезнях – ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит;

5) при инфекционных заболеваниях (особенно вирусных) – гепатит, скарлатина, туберкулез, бруцеллез, гонорея, синдром Рейтера – уретро – окуло – еиновиальный синдром.

Он характеризуется гнойным уретритом, коньюктивитом и артритом. Болеют мужчины. Болезнь начинается остро-высокая температура держится около недели, часто понос, боли в суставах. Этиология – инфекция.

Общим симптомом для всех этих заболеваний является локальное поражение суставов. Причем в одних случаях поражаются мелкие суставы, в других – крупные суставы. При проведении дифференциальной диагностики необходимо, прежде всего, учитывать возраст и данные рентгенологического исследования суставов.

Ограниченные поражения костей наблюдаются при опухолях костей, костном туберкулезе, остеомиелите и др.

Основной метод диагностики – это рентгенография в 2-х проекциях, в сложных случаях – компьютерная томография (КТ).

Нейро-сосудистый синдром при поражении плечевого пояса.

Он еще носит название компрессионный синдром выхода из грудной клетки или синдром торакального выхода.

Это заболевание обусловлено сдавливанием артерий и нервов при определенных положениях руки и сопровождается хронической болью.

Компрессионный синдром может проявляться в различном возрасте, но чаще в возрасте 30-40 лет, причем, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины, чаще страдает правая верхняя конечность.

Причины компрессионного синдрома могут быть различны – как врожденные так и приобретенные.

Нервно-сосудистый синдром при поражениях плечевого пояса – это хронический болевой синдром верхней конечности. Клинические проявления этого синдрома обусловлены сдавливанием артерий и нервов при определенном положении руки. Наблюдается продолжительная боль в плече, всей руке или даже кисти. Эта боль сопровождается анемией, причем внешне поражает кисть или предплечье. Также наблюдается поражение и припухлость в месте болезненности, а также мышечная слабость.

В основе нейро-сосудистого синдрома могут быть различные причины:

1) реберно-ключичный синдром – это сужение промежутка между ключицей и І ребром. При этом сдавливание подключичных сосудов и нервов возникает между ключицей и ребром при наличии широкого I ребра, особенно в положении с опущенной и отведенной к заду рукой. К приобретенным причинам данного синдрома может быть перелом ключицы и образование избыточной мозоли и деформации, а также опухоль ключицы и мягких тканей ключично-реберного пространства.

В месте компрессии артерии обычно выявляются изменения ее стенки в виде утолщения и сужения просвета или тромботическая окклюзия в поздней стадии заболевания. В результате изменения гемодинамики и перерождения стенки артерии дистальные места стеноза развивается аневризматическое расширение артерии, так называемое постстенотическое расширение. В этом месте образовываются пристенозные тромбы, что приводит к эмболии периферических сосудов конечности и полной окклюзии подключичной артерии. Повторная эмболия дистального сосудистого русла конечности приводит к развитию и прогрессирования тяжелой ишемии конечности. Вначале пальцы руки становятся чувствительными к холоду, но пульсация на лучевой артерии сохранена. Но в случае рецидивной эмболии артерии предплечья пульс определяется на плечевой и подмышечной артериях или только на подмышечной артерии.

2) нейро-реберный синдром – это наличие рудиментального шейного ребра (рудимента шейного ребра). Устанавливают рентгенологически – наличие добавочного шейного ребра.

3) синдром чрезмерного отведения – резкое снижение или даже отсутствие пульсации лучевой артерии при максимальном отведении руки.

4) синдром лестничной мышцы – это усиление боли и исчезновение пульса при резком повороте головы в противоположную сторону или при глубоком вдохе.

5) лопаточно-реберный синдром – это боли, исходящие из области лопаток и иррадиирующие в затылок, в нижнюю часть головы, плечевой пояс, плечо, предплечье.

6) болезнь Путнама – это резкие боли в области обоих предплечий, возникающие во второй половине ночи у женщин старше 30 лет, усиливающиеся перед менструацией. Эти боли сопровождаются ощущением неподвижности. Боль проходит после растирания рук.

Во всех этих случаях диагноз ставится на основании анамнеза и объективного обследования.

Боли, иррадиирующие в конечности, могут наблюдаться при заболевании спинного мозга (спинная сухотка и опухоли спинного мозга). Основной метод диагностики – это магнито-резонансная томография.

Наиболее часто ХБСК наблюдается при заболевании артерий и вен конечностей. Диагностика облитерирующих заболеваний периферических артерий и вен функциональными етодами исследования более полно отображает состояние кровообращения в конечности.

Реография – метод реографии основан на изменении сопротивления тканей в зависимости от кровенаполнения при прохождении через них электрического тока. Реовазограмма отражает пульсовой прирост объема артериальной крови в исследуемом сегменте конечности. По РВГ кривой судят о степени нарушения кровенаполнения тканей, измеряя реографический индекс отношения высоты реограммы калибровоночного индекса. В норме индекс 1,0 – 1,2. При снижении артериального кровенаполнения индекс уменьшается.

Велоэргометрия. С целью активизации синдрома «перемежающейся хромоты» и его количественной оценки используется метод велоэргометрии. Так для II степени ишемии нагрузка при велоэргометрии соответствует 160 Вт, при III степени хронической ишемии 60 Вт, при IV степени – 20 Вт при скорости вращения педалей 60 в 1 минуту.

Периферическая реоплетизмография – по данным реоплетизмографии можно получить количественную характеристику кровообращения в конечности: периферический объем крови (ПОК) в покое составляет – 13,5мл/100г, удельный пульсовой кровоток конечности – 2,8 мл/100 г мин.Чем ниже эти показатели, тем больше выражены нарушения кровообращения в конечности.

Ультразвуковая допплерография. Измерение постокклюзионного давления, особенно в дистальных отделах конечности, дает возможность судить о расстройстве кровообращения и функциональных возможностях коллатерального кровообращения.

В основу метода положен эффект Допплера (1842), суть которого состоит в том, что происходит изменение частоты ультразвукового сигнала при отражении от движущихся форменных элементов крови. При этом сдвиг частот прямо пропорционален скорости движения крови и зависит от угла наклона ультразвукового датчика по отношению к оси сосуда.

Важным критерием оценки кровообращения является сравнение систолического давления с давлением на периферии ниже уровня окклюзии с вычислением так называемого лодыжечно-плечевого индекса, норма – 1, а у больных, имеющих окклюзионные поражения артерий - менее 1.

В современной ангиологии ультразвуковые методы, наряду с ангиографическими, являются основными и позволяют определить нарушение линейного кровообращения, изучить состояние периферического кровообращения и изучить резервы коллатерального кровообращения.

Термография – это метод дистанционного исследования температуры тела. На экране тепловизора регистрируется изображение, представляющее температурный рельеф поверхности тела. Температура отражает состояние артериального и капиллярного кровообращения в коечности. При анализе термограммы имеют значение не абсолютные цифры, а соотношение температуры различных сегментов тела. Снижение температуры более 0,5° – 0,7° свидетельствуют о нарушении кровообращения.

Радионуклидное исследование мышечного кровотока с помощью 1) метода локального клиренса – этот метод основан на введении в икроножную мышцу изотопа J131 – гипурана (1-2 мкКм) и определение времени полувыведения изотопа (N – 11-16 мин, при патологии – удлинение времени); 2) исследование скорости кровотока в конечности путем введения в вену альбумина сыворотки, меченого J131, и определение времени появления изотопа на стопе. Норма – 20-30 сек. Определяют также время насыщения стоп (норма 3-5 мин). В случае патологии отмечается удлинение времени указанных показателей.

Капилляроскопия – под микроскопом осматривают ложе ногтя пальца стопы: в норме розовая основа, капилляры в виде женской шпильки для волос; при патологии бледный фон, деформация траншей капилляров, их извитость, обрыв, они имеют вид запятых, точек, иногда – только их обрывки.

Ангиография – это рентгенконтрастное исследование сосудов на специальном рентгеновском аппарате (ангиографе) – основной метод, который позволяет более всего точно диагностировать локализацию и длину поражения артериального русла и решить вопрос о возможности и характере оперативной реконструкции пораженных артерий. Используют несколько видов ангиографий.

1. Чрезкожная бедренная ангиография по Сельдингеру для этого пунктируют бедренную артерию и через переходную трубочку соединяют со шприцом-инъектором. Бедренную артерию пунктируют сразу ниже паховой связки, вводят 40-45 мл жидкого контрастного вещества (уротраст, триомбраст, омнипак) и делают видеозапись прохождения контраста по разным сегментам артериального русла конечности (по бедренным, подколенной, берцовым артериям и пр.).

2. При синдроме Лериша (при окклюзии аорто-подвздошного сегмента) когда пульс на бедренной артерии отсутствует, выполняется транслюмбальная пункционная брюшная аортография по Дос Сантосу. Для этого используют длинную иглу с мандреном: место пункции при положении больного на животе – левый реберный позвоночный угол, на 6-7 см от остистых отростков позвонков, направление иглы – к позвоночнику, соскользнув с тела позвонка, игла пунктирует аорту, вводя 60-80 мл контрастного вещества, и делают запись прохождения контрастного вещества по брюшной аорте, общим, наружным и внутренним подвздошным артериям и по артериям разных сегментов конечности (бедренным, подколенным, берцовым).

3. При поражении ветвей дуги аорты (болезнь Такаясу) выполняют катетеризационную грудную аортографию – с помощью иглы Сельдингера пунктируют бедренную артерию ниже паховой связки, вводят в нее гибкий металлический проводник, иглу удаляют, а по проводнику, проведенному до подвздошной артерии, вводят катетер,а проводник удаляют. Катетер проводят к дуге аорты, вводят контраст и делают запись прохождения контраста по дуге и грудной аорте, по общим внутренним и внешним сонным артериям, по подключичным, подмышечным, плечевым, лучевым, локтевым артериям. С помощью ангиографии можно получить информацию о сужении артерии, окклюзии, расширении, извитости сосуда, изведенности стенки, наличии коллатералей.

Хронический болевой синдром конечности (ХБСК) наблюдается при венозной патологии, в частности, при посттромбофлебитическом синдроме (ПТФС) и варикозной болезни.

С целью уточнения диагноза используют вспомогательные методы исследования – лабораторные, рентгенологические, инструментальные.

Из лабораторных методов исследования при ХБСК венозного происхождения – это, прежде всего, клинический анализ крови, коагулограмма.

Современные методы исследования – это прежде всего неинвазивные методы - УЗИ венозных сосудов и допплерогафия. Ультразвуковая допплерография позволяет выявить расширение просвета вен, повышение эхогенности стенок, стадию организацию процесса и степень нарушения проходимости просвета вен, и степень выраженности клапанной недостаточности.

В случае показаний к оперативному лечению – используется флебография.

Флебография – это инвазивное рентгенконтрастное исследование венозных сосудов конечности. Оно позволяет охарактеризовать состояние глубоких, поверхностных, перфорартных вен и коллатерального кровотока, а также установить все патологические изменения в венозной системе конечности, которые определяют необходимость и объем операции.

В зависимости от локализации ПТФС выполняется дистальная (восходящая) и проксимальная (тазовая) флебография. Ангиографическими признаками являются: отсутствие или нечеткость контрастирования магистральных глубоких вен голени и бедра, сужение их просвета, контрастирование поверхностных, часть варикозно-изменных повехностных вен. В случае подозрения на флотирующий тромб в нижней полой вене выполняется контрастирование нижней полой вены – нижняя кавография. При подозрении на синдром верхней полой вены (опухоль средостенная, туберкулез лимфоузлов средостения, наличие отека верхней конечности, посттромбофлебитический синдром верхней конечности и т.д.) выполняется контрастирование верхней полой вены – верхняя кавография.

Если причиной хронического болевого синдрома конечностей являются заболевания позвоночника, то основные методы диагностики – это рентгенография шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, а также компьютерная томография. При заболеваниях спинного мозга – магнито-резонансная томография.

Хронический болевой синдром конечностей (ХБСК) наблюдается при таких заболеваниях артерий как облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера), болезнь Рейно, болезнь Такаясу, диабетическая ангиопатия; при заболеваниях вен конечностей – хронической венозной недостаточности; при заболеваниях позвоночника – при деформирующем спондилезе, анкилозирующем спондилартрите (болезнь Бехтерева); при нервно-сосудистом поражении плечевого пояса; при патологии суставов, костей.

Дифференциальный диагноз ХБСК необходимо прежде всего проводить между облитерирующим атеросклерозом и облитерирующим эндартериитом.

Ишемическая боль в конечностях при облитерирующем атеросклерозе появляется во II стадии хронической ишемии (по Fontaine-Шалимову) – и ведущим симптомом является симптом «перемежающейся хромоты», что проявляется прерывистой ходьбой с остановками через определенное расстояние в связи с появлением ишемической боли, которая отмечается в икроножных мышах и проходит после непродолжительного отдыха. Также в этой стадии наблюдаются парестезии, онемения, стойкая бледность кожи и цианоз пальцев стопы, снижение кожной температуры,обмечаются начальные проявления трофических расстройств (ломкость ногтей, гиперкератоз – это степень переходящей ишемии по Шалимову).

III стадия – это артериальная недостаточность в покое. Основной симптом – это постоянная и ночная боль «боль покоя» в стопе, в отдельных пальцах, что нарушает сон больного; более выраженный синдром «перемежающейся хромоты» - это усиление боли в икроножных мышцах и сокращение расстояния между вынужденными остановками; прогрессирование трофических расстройств – истончение, атрофия кожи, уменьшение мышц голени за счет атрофии мышц.

При высоких окклюзиях брюшной аорты ишемические боли возникают вначале в ягодичных мышцах, мышцах передней брюшной стенки. Одновременно с этими симптомами, в связи с перетоком крови из артерий органов брюшной полости в артерии нижних конечностей появляются сжимающие боли в животе, частым симптомом аорто-подвздошных окклюзий является импотенция.

Эта стадия заболевания по А.А. Шалимову – стадия «стойкой ишемии».

IV стадия – характеризуется выраженными деструктивными изменениями дистальных отделов конечности: прогрессирующие трофические язвы, очаговые некрозы, гангрена, присоединение инфекции; боль в пальцах, стопе, а иногда и по всей ноге, постоянная, нестерпимая, что лишает больного сна (характерно вынужденное положение больного в кровати с опущенной больной ногой и согнутой в коленном суставе здоровой, на которую пациент опирается и дремлет). Больные почти не спят, они астенизируются, становятся агрессивными; отмечается дальнейшее прогрессирование других трофических расстройств – атрофия мышц голени. Наблюдается «пергаментная кожа», деформация ногтей; при присоединении инфекции – багрового цвета отек тыла стопы. Отмечается резко выраженный симптом «перемежающейся хромоты» - больной может пройти 7-10 м не больше. Согласно классификации А.А. Шалимова – эта стадия заболевания называется «стадия осложненной ишемии». Эту стадию заболевания также называют «критической ишемией конечности» - клиническими критериями хронической критической ишемии нижних конечностей являются: постоянная ишемическая боль, которая усиливается в ночное время; потребность в постоянном обезболивании на протяжении 2-х недель; наличие трофических язв или гангренозных изменений, которые располагаются обычно на ногтевых фалангах пальцев, в пяточной области и на тыле стопы.

Следует отметить, что при атеросклеротическом поражении артерий дистрофический процесс в первую очередь наблюдается в интиме крупных артерий. Поражение артерий большого и среднего калибра (брюшная аорта, подвздошные, бедренные, реже – подколенные); чаще заболевание начинается с проксимальных отделов, а затем перемещается в дистальные отделы. Характер поражения, как правило, сегментарный, чаще односторонний.

Таким образом, окклюзирующий характер поражения при атеросклерозе – это проксимальный, нисходящий, сегментарный, односторонний.

Облитерирующий эндартериит возникает в возрасте 20-40 лет, в 95 % наблюдений это заболевание поражает мужчин. Облитерирующий эндартериит носит распространенный характер и поражает в 87 % обе нижние конечности. Выделяют 2 фазы заболевания: ремиссия и обострение. В клинике облитерирующего эндартериита выделяют продромальную, ангиоспастическую, ангиотромботическую и гангренозную стадии.

В отличие от атеросклеротического поражения артерии при облитерирующем эндартериите в начале заболевания поражаются дистальные артерии (стопы) с последующим поражением проксимальных сегментов (артерии голени, подколенной артерии); характер поражения диффузный; поражаются обе нижние конечности (возможно последовательное поражение); а затем поражаются верхние конечности.

Таким образом, окклюзирующий характер поражения при облитерирующем эндартериите – это дистальный, восходящий, диффузный, двусторонний.

Болевой синдром при ОЭ появляется во второй стадии! болезни и в этой стадии формируется типичный ишемический синдром. Появляются парестезии, боли в икроножных мышцах, развивается симптом «перемежающейся хромоты». При осмотре конечности отмечается бледность кожных покровов, снижение температуры дистальных отделов конечности, нарушение волосяного покрова, ослабление пульсации периферических артерий. Со стороны реограммы отмечается снижение реографического индекса, ухудшение реографических показателей после физической нагрузки и нормализация реографических показателей после введения спазмолитиков.

В III стадии заболевания хронический болевой синдром конечностей (ХБСК) прогрессирует, и в этой стадии исчезает периферический пульс. Появляются постоянные боли в конечности. Боли по ногам заставляют больных принимать вынужденное положение, опускать нижнюю конечность из-за чего возникает отек голени и стоп. Это еще больше усугубляет трофические расстройства.

В IV стадии появляются некрозы пальцев, развивается гангрена конечности.

Несмотря на сходство с облитерирующим эндартериитом облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) имеет свои особенности.

Если при облитерирующем эндартериите воспалительно-дистрофический процесс протекает в стенке артерии, что приводит к утолщению стенки артерии и ее сужению и вены при этом не изменены, то облитерирующий тромбангиит из самого начала протекает как воспалительно-аллергический процесс, который захватывает всю стенку артерии по типу панартериита с вовлечением паравазальной клетчатки и, главное, с поражением вен. Это является отличительным признаком тромбангиита. Также как и при ОЭ окклюзирующий процесс носит характер дистальный, восходящий, диффузный, но отличается более злокачественным течением. Болевой синдром появляется во II стадии хронической ишемии!

Наиболее важным объективным симптомом ХБСК является отсутствие пульсации на определенных сегментах магистральных артерий конечностей.

В плане дифференциальной диагностики необходимо помнить, что при облитерирующем атеросклерозе в связи с поражением проксимальных сегментов артериального русла нижних конечностей отсутствие пульсации определяется на стопе, голени, в подколенной ямке, а при синдроме Лериша и на общей бедренной артерии, в то время как при облитерирующем эндартериите и тромбангиите в связи с поражением дистальных отделов артериального русла конечностей пульсация отсутствует чаще на стопе и голени, реже – в подколенной ямке, и, как правило, определяется на общей бедренной артерии.

Пальпаторно определяется снижение кожной температуры, нарушение чувствительности, аускультативно определяется систолический шум над стенозированным участком сосуда (при атеросклерозе). При хронической ишемии IV степени определяется ограничение объема активных движений в дистальных сустава, может определяться симптом «Краковского» (симптом скрюченных пальцев или когтеобразной стопы).

Дифференциальный диагноз между облитерирующим атеросклерозом и эндартериитом артерий нижних конечностей представлен в таблице 2.

Таблица 2

	Признаки	Атеросклероз	Эндартериит
Клинические признаки
	Начало заболевания	Обычно после 40 лет	Обычно в 15-20 лет
	Болевой синдром в начальных стадиях заболевания	Симптом «Перемежающейся хромоты»	Симптом «Перемежающейся хромоты» и часто боли в покое
	Охлаждение, травма, инфекционные заболевания в анамнезе	Редко	Часто
	Сопутствующие заболевания сосудов сердца и мозга, гипертоническая болезнь	Часто	Редко
	Сахарный диабет	Приблизительно у 20% больных	Обычно отсутствует
	Гиперхолестеринемия	Приблизительно у 20% больных	Обычно отсутствует
	Отсутствие пульса на подколенной артерии	Отсутствует часто (у 80% больных), гангрена стопы при этом наблюдается редко	Отсутствует реже (у 60% больных), как правило сопровождается гангреной
	Отсутствие пульса на бедренной артерии	Отсутствует у 15-20% больных, гангрена при этом наблюдается редко	Отсутствует у 5% больных, гангрена при этом бывает у большинства больных
	Характер поражения конечностей	Преобладающее поражение нижних конечностей, чаще одностороннее	Нередко поражение нижних и верхних конечностей, чаще двустороннее
	Окклюзирующий тип поражения	Проксимальный, сегментарный, нисходящий	Дистальный, диффузный, восходящий
	Сосудистый шум над бедренной артерией	Часто	Редко
	Острый тромбоз пораженной магистральной артерии	Часто	Реже
	Клиническое течение	Относительно «доброкачественное», медленное, прогрессирование ишемических расстройств, позднее и реже – развитие гангрены	Более «злокачественное», тяжелый болевой синдром, боль в покое может беспокоить уже в продромальной стадии, быстрое прогрессирование ишемии, быстро и часто развивается гангрена
Ангиографические признаки
	Равномерно распространенное сужение магистральной артерии	Не бывает	Как правило
	Неравномерная изъеденность внутреннего контура артерии	Часто	Не бывает
	Симптом «ампутаций»	Часто	Не бывает
	Сегментарная окклюзия больных магистральных артерий таза и бедра	Часто	Обычно отсутствует
	Окклюзия артерий голени и стопы	Крайне редко (обычно у людей преклонного возраста при сахарной диабете)	Определяется, как правило
	Кальценоз стенки артерии	Часто	Редко

Дифференциальный диагноз при ХБСК необходимо проводить между диабетической ангиопатией конечности и хроническими окклюзирующими заболеваниями конечности, прежде всего окклюзирующим атеросклерозом магистральных артерий конечности.

Диабетическая ангиопатия развивается у лиц, страдающих сахарным диабетом и характеризуется поражением как мелких (микроангиопатия), так и крупных сосудов (макроангиопатия).

При микроангиопатии наиболее часто поражаются сосуды микроциркулярного русла (артериолы, капилляры, венулы). Проявлениями микроангиопатии обычно является диабетическая ретинопатия и нефропатия.

При макроангиопатии – в стенках магистральных артерий обнаруживаются изменения характерные для атеросклероза. Болезнь часто поражает лиц молодого возраста.

Типичным для диабета является атеросклероз Менкеберга – кальциноз средней оболочки артерии. При этом поражаются артерии среднего и малого калибра (подколенная, берцовая, артерии стопы).

На фоне сахарного диабета у больных развивается симптомокомплекс – диабетическая стопа. Это явление нейропатии и ангиопатии стопы, что проявляется гнойно-воспалительными изменениями и язвенно-некротическими изменениями.

Различают нейропатическую, ишемическую, смешанные формы диабетической стопы (ДС).

При нейропатической форме ДС при длительном заболевании сахарным диабетом отсутствует болевой синдром, сохраняется обычная окраска и температура кожных покровов, сохраняется пульсация на артериях стоп, но при этом отмечается снижение всех видов периферической чувствительности.

При ишемической форме ДС отмечается выраженный болевой синдром, бледность кожных покровов, снижение температуры, резкое снижение пульсации на артериях стоп, при этом сохраняется чувствительность.

На ранних стадиях ДС больные жалуются на повышенную утомляемость ног при ходьбе, зябкость стоп, парестезии. По мере прогрессирования болезни появляются судороги, атрофия мышц, сухость кожи, выпадение волос, снижение чувствительности, отсутствие периферической пульсации на нижних конечностях, трофические расстройства, вплоть до образования язв и возникновения гангрены.

Для дифференциальной диагностики с окклюзивными заболеваниями артерий конечностей имеет значение осмотр и пальпация стоп. Изменение цвета кожи стоп и голеней – это наиболее ранний признак ДС; ярко-розовый и красный цвет характерен для нейропатии, а бледный, цианотичный – для проявления ишемии; появление мелких очагов гиперпигментации на голенях и тыльной поверхности стоп (часто симметрично)наблюдается у больных длительно болеющих сахарным диабетом – это симптом «пятнистой голени».

Деформация стоп – это проявление стопы Шарко – увеличение поперечного размера стопы, поперечное и продольное плоскостопие, увеличение объема и деформация голеностопного сустава; молоткообразная и клювовидная деформация пальцев. Изменения могут быть односторонними и симметричными. Кожа сухая, истонченная, отмечается утолщение и деформация ногтей.

Макроангиопатия при ДС очень похожа на атеросклеротические окклюзирующие заболевания магистральных артерий – в диагностике помогает оценка капиллярного кровотока конечностей с помощью лазерной допплерографии, а также ангиография.

При подозрении на стопу Шарко выполняется рентгенография стоп и коленных суставов. Этот метод позволяет выявить признаки остеоартропатии, что характерно для синдрома диабетической стопы (СДС).

Хронический болевой синдром верхних конечностей, обусловленный патологией артерий, наблюдается при болезни Такаясу и болезни Рейно.

Неспецифический аорто-артериит, или болезнь Такаясу, или болезнь отсутствия пульса может быть причиной болевого синдрома в верхних конечностях. Заболевание встречается у женщин до 30 лет. Суть патологии заключается в том, что дуга аорты и ее основные ветви – сонная артерия, подключичная артерия вовлекаются в воспалительный процесс, причина которого неясна. В результате длительного течения просвет дуги аорты и ее ветви сужаются и кровь не поступает на периферию; поэтому на плечевой, локтевой, лучевой артериях пульс не определяется. Отсюда и название – болезнь отсутствия пульса. Этиология васкулита не известна. В ряде случаев начало заболевания связывают с переохлаждением, перенесенными инфекциями, приемом лекарственных веществ и профвредностями. Отдельные авторы указывают на аутоиммунный характер заболевания. В результате васкулита возникает нарушение внутри сосудистой гемодинамики, развитие тромбоза и облитерация просвета.

Клинически различают острую и хроническую стадии заболевания.

Острая стадия характеризуется обычными симптомами: немотивированное повышение температуры тела, боли в суставах, общая слабость; сердечными симптомами: тахикардия, неприятные ощущения в области сердца и легочные: боли в груди, кашель, иногда кровохаркание. Эта стадия длится от 3 до7 недель. Симптомы поражения аорты и ее ветвей появляются через 6-10 лет и более. Заболевание поражает чаще молодых женщин – в 3 раза, чем мужчин.

Клиника заболевания в хронической стадии зависит от локализации патологического процесса в сосудах. Чаще всего женщины обращаются с жалобами на слабость и боль в руках, «не могут нести сумку», быстро устают руки. При обследовании таких больных находят отсутствие пульса на лучевых артериях. Также жалуются на обмороки, головокружения, нарушение зрения – это в случае вовлечения в процесс дуги аорты и ее ветвей.

Боль и слабость в руках обусловлена вовлечением в патологический процесс подключичной артерии.

При поражении мезентеральных артерий развивается синдром абдоминальной ишемии.

При поражении бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий возникает ишемия нижних конечностей.

При стенозе нисходящей аорты развивается коарктацоинный синдром, при стенозе почечных артерий – синдром вазоренальной гипертонии.

В диагностике имеет значение определение пульсации на лучевых артериях, аускультация магистральных артерий, изменение АД на правой и левой руках может выявить разницу АД; основной метод диагностики данного заболевания – это ультразвуковая допплерография – она позволяет определить характер кровотока, локализацию и протяженность поражения. Используется также и ангиографическое исследование, если ставится вопрос об оперативном лечении.

Болезнь Рейно. Это заболевание, в результате которого поражаются мелкие концевые артерии и артериолы. Процесс поражает верхние конечности, он симметричен и двусторонний.

Болеют женщины молодого возраста. В основе болезни лежит периодически возникающий 1)генерализованный спазм артерий и капилляров костей, стоп, пальцев. По мере прогрессирования болезни возникают 2)дистрофические изменения в стенках артерий и капилляров и с последующим 3)тромбозом концевых артерий.

Этиология. Основными причинами являются длительные ознобления, хроническая травматизация пальцев, нарушение функций эндокринных органов (щитовидная железа, половые железы), тяжелые психические нарушения; пусковым механизмом в развитии заболевания служат нарушения сосудистой иннервации.

Болезнь Рейно имеет 3 стадии:

I стадия – ангиоспастическая – характеризуется выраженным повышением сосудистого тонуса. Больные жалуются на жжение, резкую боль, бледность пальцев, появление отечности в межфаланговом сочленении. Через несколько минут спазм может смениться расширением сосудов, в результате чего возникает покраснение кожи и потепление пальцев. После восстановления сосудистого тонуса окраска пальцев становится обычной, боль исчезает.

II стадия – ангиопаралитическая. В этой стадии приступы побледнения («мертвого пальца») повторяются редко. Кисти и пальцы приобретают синеватую окраску. При опускании руки книзу – пальцы принимаю лиловую окраску. Постоянными становятся отечность и пастозность пальцев. Продолжительность этой стадии 3-5 лет.

III стадия – трофопаралитическая – характеризуется появлением участков некроза и трофических язв. Некроз захватывает мягкие ткани 1-2 концевых фаланг, реже – всего пальца. Образуются трофические язвы, они плохо заживают, спаяны с костью.

Характерны симптомы болезни Рейно:

Эпизодичность появления симптомов под влиянием охлаждения или эмоционального возбуждения;

Одновременность появления симптомов с двух сторон;

Продолжительность заболевания не менее 2-х лет;

Отсутствие или незначительное проявление признаков гангрены кожи пораженных пальцев.

Дифдиагноз болезни Рейно надо проводить с такими заболеваниями как: склеродермия, дермомиозит, облитерирующими поражениями периферических артерий.

Онемение руки, невралгия, (парестезии) могут быть не только при остеохондрозе, но и при переломах и смещениях шейных позвонков, поражении позвоночника, при ревматоидном полиартрите, болезни Бехтерева, аномалиях развития позвоночника, начальных клинических проявлениях опухоли спинного мозга.

С целью дифференциальной диагностики используются рентгенологические методы диагностики, а также компьютерная томография (КТ) и магнито-резонансная томография (МРТ).

Одной из причин хронического болевого синдрома конечностей является заболевание вен хроническая венозная недостаточность.

Под хронической венозной недостаточностью понимают симптомокомплекс, возникающий вследствие врожденной или приобретенной недостаточности клапанного аппарата поверхностных или глубоких вен и характеризующийся болью, отеком, трофическими расстройствами мягких тканей и варикозным расширением вен нижних конечностей.

Одной из причин хронической венозной недостаточности является варикозная болезнь. Женщины болеют в 2-3 раза чаще чем мужчины.

Длительное существование варикозной болезни в результате ее прогрессирования приводит к возникновению хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность возникает в результате клапанной недостаточности, что приводит к тому, что развивается вертикальный рефлюкс сверху вниз по подкожным венам и из глубоких вен через коммуникантные в поверхностные (горизонтальный рефлюкс).

Дифференциальная диагностика при ХБСК проводится между варикозной болезнью нижних конечностей с первичным варикозным расширением вен и вторичным варикозным расширением вен нижних конечностей при ПТФС.

Варикозная болезнь чаще наблюдается у женщин. Она возникает незаметно и медленно прогрессирует, развивается выше и ниже коленного сустава и может иметь цилиндрический, мешковидный, змеевидный типы. При хронической венозной недостаточности болевой синдром появляется во II стадии заболевания. При этом нарастает тяжесть субъективной симптоматики, а именно: быстрая утомляемость в ногах, отек и судороги мышц голени. В этой стадии заболевания появляется индурация тканей, гиперпигментация, значительный отек, гемосидероз, дерматит, выпадение волос и уплотнение подкожной клетчатки. Варикозно расширенные вены хорошо контурируются. При функциональном исследовании выявляется недостаточность подкожных и коммуникантных вен.

При хронической венозной недостаточности III степени – стадии декомпенсации – отек конечности принимает устойчивый характер, появляются трофические расстройства, чаще в области медиальной лодыжки.

При хронической венозной недостаточности функция клапанов глубоких вен не затронута, глубокие вены проходимы, «маршевая проба» положительная.

При варикозной форме ПТФС (вторичный варикоз) характерным есть то, что расширению подкожных вен предшествует острый тромбоз глубоких вен с выраженным отеком. При посттромбофлебитическом синдроме (ПТФС) имеет место нарушение функции клапанов глубоких вен с выраженным отеком и хроническим болевым синдромом конечности (ХБСК) , при этом «маршевая проба» отрицательная (проходимость глубоки вен нарушена). В подкожной клетчатке развиваются склеротические изменения, а затем и трофические расстройства кожных покровов в виде трофических язв. Окончательный диагноз устанавливают с помощью УЗИ магистральных вен и флебографии.

Определенные трудности всегда возникают при дифференциальной диагностике с лимфостазом. У больных с лимфостазом отек диффузный, он захватывает голеностопный сустав, тыл стопы, резко переходит на голень и бедро. Отек по характеру эластичный и после отдыха проходит. Лимфадема почти всегда возникает после перенесенного рожистого воспаления или на фоне врожденной патологии лимфатической системы. Болевой синдром при лимфадеме чаще всего отсутствует, а при ПТФС боль носит постоянный характер, она различной интенсивности в глубине конечности, усиливается при ходьбе и к вечеру.

При ПТФС отеки напряженные с локализацией на протяжении всей нижней конечности и нечасты их распространением на ступню. Они мало уменьшаются после отдыха и сочетаются с трофическими изменениями кожи.

Посттромбофлебитическую болезнь необходимо дифференцировать с врожденными ангидисплазиями, которые проявляются утолщением и удлинением конечности, пигментными пятнами и ангиоматозным расширением подкожных вен атипичной локализации (стопа, ягодица, внешняя поверхность конечности). Реже наблюдаются пульсации и систолический шум в участке ангиом и артерио-венозных фистул, образование язв и декомпенсации сердца. Диагноз подтверждают артерио- и флебографией, пигментацией кожи, определением напряжения кислорода в крови.

На II стадии ПТФС, преимущественно на медиальной поверхности нижней трети голени, появляются гиперпигментация кожи и индурация подкожной клетчатки, трофические изменения развиваются на фоне дерматита. Кроме того, локализация изменений кожи не всегда типична. В связи с этим, возникает потребность в проведении дифференциальной диагностики с такими кожными заболеваниями, как индуративная эритема и болезни нервной системы.

Также необходимо проводить дифференциальный диагноз ПТФС с заболеваниями, которые сопровождаются развитием хронической ишемии тканей конечности с прогрессирующими симптомами трофических расстройств (облитерирующий атеросклероз, эндартериит, тромбангиит).

Дифференциальная диагностика варикозной болезни нижних конечностей проводится с заболеваниями, которые имеют сходную клиническую картину: врожденными дисплазиями, бедренной грыжей.

Дифференциальная диагностика варикозной болезни и врожденной дисплазии вен.

Врожденные дисплазии вен представляют собой капиллярные, кавернозные или ветвистые гемангиомы. Дифдиагностика базируется на сборе данных анамнеза о проявлениях заболевания, особенно в молодом возрасте, однако, основным методом в распознавании является флебография.

Дифференциальная диагностика варикозного узла паховой области с бедренной грыжей проводится на основании данных обследования больного. Для бедренной грыжи характерным является возможность вправления в брюшную полость грыжевого выпячивания в вертикальном положении больного, что невозможно сделать при наличии варикозного узла в паховой области. Также является важным сбор анамнестических данных (были или нет ущемления, после чего возникло опухолевидное образование паховой области), также для дифференциальной диагностики можно применить флебографию и допплерографию.

При ХБСК необходимо проводить дифференциальную диагностику между лимфадемой конечности с отеками сердечного происхождения при заболеваниях сердца и при заболевании почек (нефротический отек).

По локализации поражения лимфадема конечности почти всегда двусторонняя, а если она вторичная, то может быть и односторонняя, в то же время отеки сердечного происхождения и нефротические всегда двусторонние.

Характерно, что при лимфадеме (ЛК) отекают тыл стопы + голень или даже бедро, при отеках сердечного происхождения, отек захватывает голень и участок голеностопного сустава, также как и при отеках нефротического характера.

При лимфадеме отек вначале мягкий, при более поздей стадии заболевания становится плотным, в то же время отек при заболевании почек всегда мягкий, как при заболевании сердца. Кожная температура при лимфадеме обычная, при отеках при заболевании сердца – снижена, а при заболеваниях почек – она повышена. На ранних стадиях заболевания лимфадемой отек к утру исчезает, но на более поздних стадиях – динамики нет, при отеках сердечного и нефротического происхождения – никакой динамики нет.

Если учитывать возраст, то первичная ЛК возникает до 35 лет, а вторичная – после 40 лет.

При аневризме брюшной аорты возможно развитие ишиорадикулярного синдрома, что связано с компрессией позвоночника, нервных корешков поясничного отдела спинного мозга и проявляется болями в пояснице с характерной иррадиацией, а также появлением двигательных и чувствительных расстройств в нижних конечностях.

Синдром хронической ишемии конечностей (СХИК) или ХБСК может быть обусловлен стагнацией крови в аневризматическом мешке или вовлечением в окклюзионный процесс артерий нижних конечностей. Это состояние проявляется типичной картиной «перемежающейся хромоты» и нарушениями трофики конечностей.

Дифференциальная диагностика аневризмы брюшной аорты проводится с опухолями забрюшинного пространства, опухолями почек, кистой брыжейки, гениталий. Обычно пульсирующее образование пальпируется в мезогастрии или эпигастрии по средней линии или влево от нее.

Пульсация обычно повышена. При пальпации аневризма имеет эластическую консистенцию, овальную форму, чаще бывает неподвижна. При аускультации выслушивается систолический шум над аневризмой брюшной аорты. Часто аневризма брюшной аорты сочетается с язвенной болезнью 12-перстной кишки.

При рентгенографии органов брюшной полости в прямой и боковой проекциях имеет место наличие кальциноза или тени самого мешка, а также «раздвинутость» кишечника в стороны от аневризмы.

Компьютерная томография – видна структура аневризмы, ее наружный и внутренний контуры, наличие тромботических масс, расслоения. С целью изучения кровотока по аорте КТ сочетается с внутривенным введением контрастного вещества.

При УЗИ брюшной полости можно также получить точную информацию, при этом размер аневризмы можно узнать с погрешностью до 3 мм.

Но наиболее информативным методом диагностики при ХБСК является метод ангиографии (см. выше). Он дает информацию об аневризме, а также состоянии магистральных артерий конечностей, т.е. указывает на причину ХБСК.