Анемии

Анемия – наиболее часто встречающаяся в медицинской практике патология системы крови. Патогенез, диагностика и лечение анемий хорошо изучены, однако врачи допускают множество ошибок – от несвоевременной и неправильной диагностики до неадекватного лечения этой патологии. По данным ВОЗ, анемиями страдает 1 987 300 000 жителей планеты, т.е. на Земле это одна из частых, если не самая частая, группа болезней. Распространенность анемий увеличивается с возрастом, и у лиц старше 65 лет составляет 90,3 случая на 1000 мужчин и 69,1 - на 1000 женщин.

Диагностировать анемию достаточно просто, однако, следует отметить, что врачи зачастую просто не обращают внимания на снижение гемоглобина у их пациентов. По данным сплошного исследования историй болезни выписанных из стационара пациентов, среди историй, в которых экспертом было отмечено снижение гемоглобина, лишь в 10% случаев это нашло отражение в диагнозе, были проведены дополнительные исследования и изменено лечение; а в 90% врач полностью игнорировал анемию! Таким образом, исходя из вышесказанного, изучение этой проблемы актуально и необходимо специалисту любого профиля.

Анемия – это снижение концентрации гемоглобина, как правило, сопровождающееся уменьшением числа эритроцитов, в единице объема крови. С клинической точки зрения, необходимо выделить анемический синдром, т.е. сочетание лабораторных признаков анемии и ее клинических проявлений, обусловленных гипоксией и гипоксемией, которые могут иметь место при анемии любого генеза.

Анемический синдром

Жалобы

1. Общие: слабость, повышенная утомляемость, головокружения, синкопальные и ортостатические состояния, снижение памяти.

2. Со стороны сердечно-сосудистой системы: одышка, сердцебиения; в случае наличия ИБС – обострение ее симптомов.

Объективные данные

1. При внешнем осмотре – бледность;

2. Со стороны сердечно-сосудистой системы:

   • тахикардия,

   • систолический шум над верхушкой сердца, обусловленный турбулентным движением крови через митральный клапан, вследствие снижения ее вязкости в результате уменьшения количества эритроцитов.

Лабораторные методы обследования – клинический анализ крови: по критериям ВОЗ анемию у взрослых диагностируют, если уровень гемоглобина снижается менее 125 г/л. Согласно рекомендациям Американского общества гематологов анемия у мужчин диагностируется при снижении уровня гемоглобина менее 135 г/л, у женщин – менее 125 г/л.

Классификация анемий. В настоящее время общепринятой классификации анемий нет. К этому вопросу подходят с различных позиций.

І. Патогенетическая:

1. Вследствие потери эритроцитов при кровотечении (острая и хроническая постгеморрагические);

2. Вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические);

3. Вследствие нарушенного синтеза гемоглобина (железодефицитная, сидероахрестическая) и созревания эритроцитов (мегалобластные, гипо- и апластические).

II. По степени тяжести

• Легкая – снижение уровня Hb на 5-19,9% от исходного уровня

• Средняя – снижение уровня Hb на 20 -39,9%

• Тяжелая - снижение уровня Hb более, чем на 40%

Снижение уровня Hb мене, чем на 5% считается нормой

II. По способности к регенерации:

1. Норморегенераторные – количество ретикулоцитов 0,2-1,2%

2. Гипорегенераторные - ретикулоциты<0,2%

3. Гиперрегенераторные – ретикулоциты >0,2%

Ш. По содержанию гемоглобина в эритроцитах:

1. Гипохромная (цветовой показатель менее 0,8) – при дефиците железа;

2. Гиперхромная (цветовой показатель более 1,05) – В12-фолиеводефицитные анемии;

3. Нормохромная (цветовой показатель в пределах 0,8-1,05) – большинство остальных анемий.

IV. По диаметру эритроцитов:

1. Нормоцитарные (7-8 мкм) – апластическая;

2. Микроцитарные (менее 7 мкм) – железодефицитная, гемолитические;

3. Макроцитарные (более 8 мкм) – В12-дефицитная.

Железодефицитная анемия занимает первое место среди 38 самых распространенных заболеваний человека. По данным ВОЗ железодефицитная анемия составляет 90% всех анемий. Возникновение анемии в данном случае обусловлено нарушением синтеза гема гемоглобина, в состав которого входят ионы железа, связанные с пигментом порфирином.

Клинические проявления обусловлены наличием анемического (указаны выше) и сидеропенического (дефицит железа) синдромов:

1. Со стороны кожных покровов, придатков кожи и слизистых: сухость кожи, ломкость волос и ногтей; поперечная исчерченность ногтей; они становятся плоскими, иногда принимают вогнутую форму (койлонихии);

2. Со стороны желудочно-кишечного тракта: снижение и извращение аппетита, дисфагия, запоры или диарея, глоссит, жжение языка, эзофагит; извращение вкуса в виде желания есть мел, зубную пасту, пепел, краски, землю; необычные пристрастия к некоторым запахам – ацетона, бензина; ангулярный стоматит (заеды); нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле.

Анамнез. Учитывая, что железодефицитная анемия, зачастую, является симптомом какого-либо заболевания, а также с целью подбора адекватной терапии, при сборе анамнеза у больных с подозрением на эту патологию необходимо выявить наиболее вероятную причину ее возникновения.

Выделяют следующие причины развития железодефицитных состояний:

1. Потери железа, обусловленные кровотечениями: а) менструальные, метроррагии; б) из желудочно-кишечного тракта (десневые; язвенные; геморроидальные); в) из мочеполовой системы.

2. Алиментарная недостаточность железа (недостаточное употребление в пищу мясных продуктов).

3. Нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте: а) гастрэктомии; б) анацидный гастрит; в) хронические панкреатиты; г) энтериты.

4. Нарушение транспорта железа при снижении уровня трансферрина – белка его переносящего (при гипопротеинемиях различного генеза).

5. Конкурентное потребление железа в кишечнике: а) дисбактериоз; б) дивертикулез.

6. Перераспределение уже усвоенного железа между клетками, не содержащими гемоглобин и миоглобин: а) инфекции; б) опухоли.

7. Повышенная потребность в железе: а) беременность; б) лактация; в) быстрый рост в пубертатном периоде.

План обследования и возможные результаты

I. Клинический анализ крови: помимо снижения уровня эритроцитов и гемоглобина, отмечается гипохромия и микроцитоз эритроцитов.

II.Исследования для выявления дефицита железа:

1. Уровень железа в сыворотке крови - снижается (норма - 12,5-30,4 мкмоль/л).

2. Железосвязывающая способность плазмы крови увеличивается. Около 30-35% всего количества трансферрина сыворотки связано с железом. Остальное количество этого белка свободно и характеризует железосвязывающую способность сыворотки крови. У больных с дефицитом железа процент насыщения трансферрина снижается до 10-20%, при этом увеличивается железосвязывающая способность плазмы.

3. Уровень ферритина в сыворотке крови снижается. Ферритин является внутриклеточным белком, депонирующим железо. Печень продуцирует ферритин пропорционально концентрации доступного железа в организме (концентрация менее 12 нг/мл свидетельствует о дефиците железа).

4. Морфологическое исследование костного мозга для диагностики железодефицитной анемии может иметь значение при специальной окраске на железо для подсчета сидеробластов (эритроидные клетки костного мозга с гранулами железа), количество которых у больных с этой анемией значительно снижено.

II. Для установления причин и факторов, сопутствующих развитию анемии необходимо исследовать: кал на наличие паразитов, для установления наличия кровопотери из пищеварительного канала – кал на скрытую кровь, рентгенологически желудочно-кишечный тракт, прямой кишки для выявления геморроя, анализ кислотности желудочного сока, ФГДС, колоноскопия, гинекологическое обследование. При отсутствии явной причины железодефицита дополнительные обследования с целью поиска возможной локализации опухолевого процесса включают: УЗИ органов брюшной полости, рентген органов грудной клетки, компьютерную томографию.

Лечение железодефицитной анемии складывается из терапии, направленной на устранение ее причины, и компенсации дефицита железа:

1. Диета с повышенным содержанием железа

С пищей поступает 15-20 мг железа в сутки, в 12-перстной и проксимальных отделах тощей кишки всасывается не более 10-15% железа, содержащегося в пище. Лучше всасывается железо из продуктов животного происхождения (мясо, яйца) и значительно хуже из растительных продуктов (например, железо традиционно рекомендуемых врачами яблок практически не усваивается). Всасывание железа усиливается под влиянием желудочного сока. Самым качественным «акселератором» всасывания является аскорбиновая кислота, которая образует комплексы с железом, хорошо растворимые в кислой среде желудка, причем растворимость этого комплекса поддерживается и в щелочной среде тонкой кишки. В результате всасывание железа может увеличиваться в 20 раз. Некоторые вещества (фосфаты, танин, содержащийся в чае), наоборот, снижают всасывание железа.

2. Основной заместительной терапией при дефиците железа является применение лекарственных препаратов железа внутрь. Считается, что для быстрого восстановления уровня гемоглобина у больных железодефицитной анемией необходимая суточная доза двухвалентного железа должна составлять 100-300 мг. При хорошей переносимости препараты железа назначают перед едой с целью улучшения их всасываемости. В случае непереносимости - принимаются во время или после еды.

3. К парентеральному введению препаратов железа следует прибегать только в следующих исключительных случаях: при наличии патологии кишечника с нарушением всасывания; при абсолютной непереносимости препаратов железа при приеме внутрь.

4. Показаниями к трансфузиям эритроцитов являются выраженная анемия (уровень гемоглобина менее 40 г/л), признаки гипоксии мозга, гемодинамические нарушения. Частые переливания эритроцитов создают опасность заражения вирусным гепатитом, СПИДом, развития гемосидероза, изосенсибилизации и депрессивного влияния на эритропоэз. Повышение гемоглобина до 80-90 г/л является достаточным для устранения гипоксии тканей.

Мегалобластные анемии – обусловлены дефицитом витамина В₁₂ (цианокоболамина) или фолиевой кислоты, что приводит к нарушению синтеза ДНК и неэффективному эритропоэзу. Их распространенность увеличивается с возрастом и составляет у молодых лиц около 0,1%, у пожилых до 1%. Чаще болеют женщины.

Обмен витамина В₁₂

Витамин В₁₂ поступает в организм человека с мясом, печенью, почками, яйцами, молоком, сыром, бобовыми. В желудке витамин В₁₂ связывается с внутренним фактором Касла - гликопротеидом, вырабатываемым париетальными клетками желудка, и всасывается в подвздошной кишке. В организме содержится два кобаламиновых фермента: один участвует в метаболизме нуклеиновых кислот, и при его дефиците нарушаются митотические процессы в быстрорастущих тканях (костном мозге, эпителии желудочно-кишечного тракта), другой – в обмене жирных кислот, синтезе и регенерации миелина, при его недостатке эти процессы нарушаются, а также образуется и накапливается токсичная метилмалоновая кислота. Таким образом, дефицит цианокоболамина проявляется 3 основными симптомокомплексами: анемией; поражением пищеварительной системы; неврологическим синдромом.

Жалобы.

Помимо анемического синдрома: 1. Со стороны ЖКТ: а) чувство жжения и боль в языке, слизистой оболочке десен, губ, прямой кишки; б) диспепсические явления (снижение аппетита, отрыжка, тошнота, понос, боль в эпигастральной области после приема пищи).

2. Со стороны нервной системы: картина периферической полинейропатии: чувство онемения, ползания мурашек; ощущение «ватных» ног, нарушение чувствительности, боль и похолодание конечностей; этот симптомокомплекс носит название «фуникулярный миелоз».

При сборе анамнеза следует выяснить возможную причину заболевания: 1) Снижение синтеза внутреннего фактора Касла обкладочными клетками желудка или неспособность высвобождать кобаламин из пищи - атрофический гастрит, рак желудка, гастрэктомия. 2) Прекращение поступления витамина В₁₂ с пищей. 3) Нарушение всасывания - хронические энтериты, резекции тонкого кишечника, рак тонкого кишечника. 4) Потребление витамина В₁₂ микрофлорой кишечника для синтеза ДНК: синдром «слепой кишки»; дивертикулез; глистные инвазии; дисбактериоз. 5) влияние медикаментов: цитостатики, противосудорожные препараты, оральные контрацептивы, НПВС, некоторые противодиабетические препараты, колхицин.

Объективные данные.

1) При внешнем осмотре – бледность с лимонным оттенком

2) Со стороны желудочно- кишечного тракта: глоссит - воспалительно-атрофические изменения языка и слизистой оболочки полости рта («лакированный» язык с участками воспаления ярко-красного цвета и изъязвлениями); у половины больных возможно увеличение печени и селезенки.

3) Со стороны нервной системы – фуникулярный миелоз боковых и задних рогов спинного мозга: нарушение чувствительности в дистальных отделах нижних и верхних конечностей; понижение сухожильных рефлексов; в тяжелых случаях парезы и параличи.

План обследования и возможные результаты. Наиболее чувствительной к нарушениям синтеза ДНК в костном мозге являются полипотентные клетки-предшественницы, являющиеся материнскими для трех ростков кроветворения – эритроидного, гранулоцитарного и тромбоцитарного, в результате чего может развиваться трехростковая цитопения. Одновременно качественно изменяются форма и структура клеток - эритроидные созревающие предшественники становятся очень крупными (мегалобласты).

1. Анализ крови: А) увеличение размеров эритроцитов – макроцитоз; Б) гиперхромия - увеличение цветового показателя; в) кольца Кебота и тельца Жолли; - остатки ядерных субстанций, г) количество лейкоцитов и тромбоцитов может быть снижено;

2. Миелограмма: в костном мозге появляется большое количество мегалобластов – крупных эритроидных клеток с нежной структурой крупного ядра и «синей» цитоплазмой (синий костный мозг), в них содержится много гемоглобина. Образующиеся эритроидные клетки в большинстве своем не «доживают» до зрелого состояния и гибнут (неэффективный эритропоэз и внутрикостномозговой гемолиз).

3. Этим гемолизом обусловлено появление гипербилирубинемии за счет непрямой его фракции и легкой желтушности кожи и склер.

4. В специализированных лабораториях возможно определение уровня цианокоболамина в сыворотке крови.

5. Анализ желудочного сока – ахилия вследствие атрофии слизистой.

6. Ирригоскопия для диагностики поражения кишечника.

7. Копрограмма (наличие паразитов).

Лечение.

1. Цианокоболамин 200 –1000 мкг в сутки в зависимости от тяжести состояния на протяжении 4-6 недель. Затем проводится поддерживающая терапия.

К лечению В₁₂-дефицитной анемии можно приступать только после установления диагноза с помощью миелограммы. Даже 1-2 инъекции не устраняя синдром анемии могут трансформировать мегалобластное кроветворение в нормобластное и сделать стернальную пункцию не информативной.

Гемолитические анемии – группа заболеваний, характеризующихся повышенным внутриклеточным (в клетках фагоцитарной системы) или внутрисосудистым (в сосудистом русле) разрушением (гемолизом) эритроцитов и уменьшением продолжительности их жизни (менее 120 дней). Основная масса эритроцитов разрушается в макрофагах селезенки, меньше печени и костного мозга. В селезенке имеется открытый кровоток, и эритроциты, выходя за пределы сосудистого русла, проходят через паренхиму, плотно соприкасаясь с содержащимися в ней клетками. При нарушениях структуры эритроцитов процесс их гемолиза усиливается.

Классификация. По патогенетическим признакам выделяют 2 основные группы гемолитических анемий.

1. Наследственные гемолитические анемии, обусловленные дефектом:

А) мембраны – болезнь Минковского-Шоффара (наследственный микросфероцитоз), наследственный овалоцитоз;

Б) ферментных систем эритроцитов (энзимопатии) – дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, дефекты гликолитического пути;

В) структуры гемоглобина или его синтеза (гемоглобинопатии) – серповидно-клеточная анемия, талассемии.

2. Приобретенные гемолитические анемии в большинстве случаев (за исключением болезни Маркиафавы-Микели) обусловлены наличием внеэритроцитарных факторов, вызывающих разрушение нормальных эритроцитов.

При всем разнообразии клинико-гематологической картины заболевания можно выделить ряд признаков, указывающих на гемолиз: анемический синдром с нормохромной анемией; желтушность кожи и слизистых оболочек; увеличение печени и селезенки, обусловленные гиперплазией фагоцитирующих клеток; увеличение образование уробилиногена и выделение его с мочой, что обусловливает ее темный цвет; увеличение выделения стеркобилиногена в калом; ретикулоцитоз; гипербилирубинемия за счет непрямой фракции; низкий уровень гаптоглобина (это α-глобулин, который находится в высоких концентрациях в плазме. Он специфически связывается с глобином в гемоглобине. Комплекс гемоглобин-гаптоглобин быстро фагоцитируется мононуклеарно-фагоцтарной системой); повышение уровня сывороточного железа, связанное с деструкцией эритроцитов; снижение продолжительности жизни меченных эритроцитов; в костном мозге компенсаторная гиперплазия красного ростка.

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные изменениями мембраны эритроцитов.

Болезнь Минковского-Шоффара – наследственное заболевание, обусловленное дефектом белков мембраны эритроцитов. Сфероциты образуются, когда эритроциты проходят через селезенку, теряя при этом часть клеточной мембраны и приобретая сферическую форму вместо двояковогнутой. Эти клетки утрачивают способность к деформации при прохождении в узких местах кровотока и массивно разрушаются в селезенке. Для диагностики наследственных гемолитических анемий важное значений имеет тщательно собранный семейный анамнез.

Объективные данные.

Помимо перечисленных выше признаков, наблюдаются:

1. конституциональные деформации скелета (башенный череп, высокое небо, широкая переносица и другие), связанные с компенсаторным и постоянным расширением плацдарма кроветворения в период роста костей (островки кроветворения находятся в основном в плоских костях);

2. повышенное выделение билирубина с желчью (плейохромия) часто вызывает образование камней в желчном пузыре и желчных протоках.

Осложнения.

1. Острый гемолитический криз - это синдром, характеризующийся резким обострением клинических и лабораторных признаков гемолиза эритроцитов. Его клиническими признаками являются резкое ухудшение состояния, усиление желтухи, лихорадка, озноб, боль в пояснице (поражение почек), в животе (болезненность селезенки и печени), нарушение сознания, шок. Быстро нарастает тяжесть анемии, ретикулоцитоз, лйкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, уробилинурия. Это состояние требует срочной госпитализации пациента

2. Апластический криз, как результат резкого снижения эритропоэза в костном мозге.

3. Желчно-каменная болезнь с приступами печеночной колики и развитием механической желтухи, билиарный гепатит, цирроз

План обследования. Помимо перечисленных выше признаков

1. в крови преобладание микросфероцитов;

2. снижение осмотической стойкости эритроцитов. Гемолиз начинается при концентрации хлорида натрия, близкой к изотоническому (начало – 0,75-0,8%, конец – 0,5-0,6%). В норме при помещении эритроцитов в раствор хлорида натрия гемолиз начинается при концентрации 0,48%, а 100% эритроцитов разрушаются при 0,32%.

3. Проба Кумбса (на наличие антител) отрицательная. При прямой пробе Кумбса наличие антител на поверхности эритроцитов приводит к связыванию добавляемых антител и агглютинации, при непрямой – антитела, находящиеся в крови больного преципитируют эритроциты сенсибилизированного барана.

Лечение. Наиболее эффективным методом лечения является спленэктомия. В результате этой операции удаляется орган, в котором образуются и разрушаются сфероциты. Отсутствие эффекта от спленэктомии может быть связано или с неправильным диагнозом, или с наличием дополнительной селезенки.

Лечение гемолитического криза.

1. Возмещение ОЦК – реополиглюкин, физиологический раствор. Эти средства не только увеличивают ОЦК, но и снижают ее вязкость, предупреждают агрегацию форменных элементов крови, внутрисосудистую коагуляцию, нейтрализуют токсические продукты гемолиза, способствуют их выведению.

2. Нейтрализация токсических продуктов и стимуляция диуреза - фуросемид в/в

3. Ликвидация ацидоза - NaHCO3 4% – предупреждает образование в почечных канальцах солянокислого гематина.

4. Плазмаферез и гемодиализ

5. Глюкокортикостероиды в/в 1-1,5 мг/кг

6. Переливание эритроцитарной массы (только трижды отмытые для удаления сенсибилизирующих факторов).