Полученные результаты и их обсуждение.

Результаты психологического опроса установили, что только у 25% пациентов не было негативных впечатлений от предыдущих посещений стоматолога. У 50% обследуемых они связаны с детскими воспоминаниями, а у 25% пациентов – с болезненным стоматологическим вмешательством проведенным ранее. При исследовании причин возникновения эмоциональной напряженности нами установлено, что у 60% пациентов они связаны с визуальной реакцией (со зрительным образом шприца или бормашины), а у 28% пациентов со звуком работающей бормашины, и только 12% пациентов при посещении стоматолога не испытывали эмоциональную напряженность.

2 5 пациентов с высоким уровнем личностной тревожности (ЛТ) по тесту Спилбергера Г.Д.-Ханина Ю.Л. составили основную группу. В контрольную группу вошли 43 пациента с низким и средним уровнем ЛТ. У 80% пациентов наблюдали высокие показатели самочувствия и настроения и несколько пониженные показатели активности (тест САН) (рис.1).

Рис. 1. Результаты исследования самочувствия, активности, настроения у пациентов в основной и контрольной группах.

В основной группе испытуемых с высоким уровнем ЛТ у 32% пациентов отмечали наличие психологического стресса по тесту М. Люшера. У 53% обследованных показатели ЛТ - (48,2±3,1) преобладали над реактивной тревожностью (РТ)- (39,1±2,8) (рис. 2). У 7% обследованных выявлена стоматофобия по тесту Кораха. У 81% пациентов отметили вегетативные изменения (29±1,4 баллов при норме 15 баллов).

Рис. 2. Результаты исследования уровней личностной тревожности (ЛТ), реактивной тревожности (РТ) и вегетативных изменений.

(* - р<0,005 сравнение между группами).

По результатом теста Г. Айзенка 74% пациентов амбиверты с высокой эмоциональной впечатлительностью, т.е. это люди, прибегающие к общению когда им нужно, для которых характерно преобладание эмоциональной впечатлительности, лабильность вегетативной нервной системы, неуравновешенность нервно-психических процессов, изменчивость настроения, тревожность и мнительность.

По показателю КВБ у 81% обследуемых преобладают эрготропные тенденции, т.е. симпатический тонус.

При проведении исследования личности по тесту MMPI у пациентов с высоким уровнем ЛТ установлено повышение показателей по шкалам ипохондрии, психопатии, психастении, аутизма и гипомании, т.е. пациенты этой группы люди эмоционально неустойчивые, со смешанным типом реагирования и конфликтным сочетанием разноплановых тенденций, с преобладанием психастенических черт личности и избыточной эмоциональной напряженностью, выбирающие механизм психологической защиты по типу «бегство в болезнь» и создающего почву для психосоматических расстройств. Отмечаются повышенная тревожность как состояние личности, раздражительность, нервозность, неустойчивая самооценка, трудности в межличностных отношениях. Кодированный профиль по Уэлшу в основной группе имеет следующий вид: 784-9150/326:К-FL: (рис.3).

Рис. 3. Результаты исследования по тесту MMPI, где клинические шкалы: Hs- ипохондрии, D-депрессии, Hy-истерии, Pd-психопатии, Mf-муж/жен., Pa-паранойи, Pt-психастении, Sc-аутизма, Ma-гипомании, Si- соц.интроверсии, L, F, K (* - р<0,005 сравнение между группами).

В контрольной группе у пациентов с низким и средним уровнем ЛТ наблюдали высокие показатели самочувствия, активности и настроения (тест САН); отсутствие психологического стресса, (тест М. Люшера); небольшие вегетативные изменения (тест А.М. Вейна); средние уровни тревоги (тест Г.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина). По результатам КВБ у 68% обследуемых преобладали трофотропные тенденции, т.е. парасимпатический тонус. Кодированный профиль по Уэлшу (тест MMPI) в этой группе имеет профиль гармоничных личностей - 908/17326: K/FL: (рис. 3).

В ходе клинического собеседования пациентов просили описать характер ощущений, которые они испытывали при проведении местной анестезии.

В основной группе с высоким уровнем ЛТ во время проведения инъекции без силитопа 30% пациентов ощутили острую боль, которую они оценили по шкале «ВАШ боли» в 3-4 балла и описали как «болезненный, неприятный толчок, пугающий, давящий и пронзающий». 70% пациентов чувствовали себя эмоционально комфортно и испытали неопределённую тупую боль силой 1-2 балла и описали ее как «слабый толчок, давящий, не беспокоящий». По шкале эффективности обезболивания (Сохов С.Т. 1982) 3 пациента (30%) испытывали незначительную болезненность (1 балл), 1 пациенту (10%) потребовалось дополнительное обезболивание (2 балла); остальные 60% пациентов констатировали достаточное обезболивание (0 баллов).

Инъекцию с силитопом все пациенты описывали как «безразличный давящий толчок» силой в 1 балл. По шкале эффективности обезболивания 3 пациента испытывали незначительную болезненность (1 балл), 4 пациентам потребовалось дополнительное обезболивание (2 балла); остальные констатировали достаточное обезболивание (0 баллов).

В контрольной группе во время проведения инъекции 93% пациентов чувствовали себя эмоционально комфортно и не испытывали боль. Саму инъекцию без силитопа они оценивали по шкале «ВАШ боли» в 1 балл и описывали как «слабый удар, не беспокоящий, безразличный». 3 пациента (7%) во время инъекции испытывали небольшой дискомфорт и описывали как «сильный тупой удар, давящий, отвлекающий». Достаточную эффективность анестезии (0 баллов) отмечали все пациенты.

Инъекцию с силитопом все пациенты оценивали по шкале «ВАШ боли» в 0 баллов и описывали как «полностью безболезненный, слабый толчок, не беспокоящий». По шкале эффективности обезболивания 7 пациентов испытывали незначительную болезненность (1 балл), 7 пациентам потребовалось дополнительное обезболивание (2 балла); 19 констатировали достаточное обезболивание (0 баллов).

В результате исследований было выявлено, что инъекция местноанестезирующих растворов с помощью безыгольного шприца «INJEX» вызывала снижение болевой чувствительности твердых тканей зубов. Однако эффективность местной анестезии зависела от применения силитопа. Это выражалось как в разной степени увеличения, так и в динамике ПБЧ после инъекции. В целом эффективность местной анестезии была меньше в случае применения силитопа, чем без него.

Рис. 4. Влияние силитопа на эффективность местной анестезии 4% раствором артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 безыгольным инъектором INJEX у пациентов с низкой личностной тревожностью.

Обозначения: «без силитопа» – динамика порога боли зуба после местной анестезии безыгольным инъектором INJEX без силитопа, «с силитопом» – динамика порога боли зуба после местной анестезии безыгольным инъектором INJEX с силитопом.

На рис.4 представлены варианты ПБЧ после местной анестезии 4% раствором артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 у пациентов с низкой личностной тревожностью, выполненные безыгольным инъектором INJEX без силитопа и с силитопом. Без силитопа у пациентов наблюдали значительное и продолжительное снижение ПБ, что при нанесении даже максимально возможного тока (2 мА), у пациентов не возникали болевые ощущения и ПБЧ превышал эти значения. Известно, что местные анестетики в большей степени действуют на немиелинизированные волокна, чем на миелинизированные (С.А.Рабинович и др., 2005). Такой глубокий обезболивающий эффект продолжался 30 минут. После 40-й минуты ПБ у пациентов стали снижаться, приближаясь к исходным значениям.

Рис.5. Влияние силитопа на эффективность местной анестезии безыгольным инъектором INJEX у пациентов с высокой личностной тревожностью.

Обозначения: «без силитопа» – динамика порога боли зуба после местной анестезии безыгольным инъектором INJEX без силитопа, «с силитопом» – динамика порога боли зуба после местной анестезии безыгольным инъектором INJEX с силитопом.

На рис. 5. представлены варианты ПБЧ после местной анестезии 4% раствором артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 у пациентов с высокой личностной тревожностью, выполненные безыгольным инъектором INJEX без силитопа и с силитопом. По результатам исследования установлено, что на эффективность анестезии влияет не только использование силитопа (обезболивание не достигает максимального уровня и продолжительность действия его значительно короче), но и высокий уровень личностной тревожности также влияет на глубину и длительность анестезии.

Рис. 6. Влияние тревожности на эффективность местной анестезии 4% раствором артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 безыгольным инъектором INJEX с силитопом.

Обозначения: «Высокая ЛТ» – динамика порога боли зуба у пациента с высокой личностной тревожностью, «Низкая ЛТ» – динамика порога боли зуба у пациента с низкой личностной тревожностью.

На рис.6 представлены варианты ПБЧ после местной анестезии 4% раствором артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 у пациентов с высокой и низкой личностной тревожностью, выполненные безыгольным инъектором INJEX с силитопом. Результаты исследования подтвердили влияние личностной тревожности на глубину и продолжительность анестезии. У пациентов с высоким уровнем ЛТ происходило менее продолжительное и не очень выраженное снижение чувствительности.

Увеличение ПБ наблюдали до 12-й минуты, как после инфильтрационной анестезии, проводимой обычным игольным шприцом. Однако уже после 20-й минуты эффект местной анестезии значительно снизился. Такой непродолжительный и не очень выраженный эффект местной анестезии при введении артикаинсодержащих препаратов может быть обусловлен небольшим количеством вводимого раствора, а также его утечкой из-под силиконовой прокладки.

Рис. 7. Влияние тревожности на эффективность местной анестезии 4% раствором артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 безыгольным инъектором INJEX без силитопа.

Обозначения: «Высокая ЛТ» – динамика порога боли зуба у пациента с высокой личностной тревожностью, «Низкая ЛТ» – динамика порога боли зуба у пациента с низкой личностной тревожностью.

Глубокий обезболивающий эффект мы наблюдали 30 и более минут, что соответствует наиболее выраженному эффекту, описанному для местной анестезии артикаинсодержащими препаратами (С.А.Рабинович и др., 2005). В соответствии с этими данными можно считать, что введение даже небольшого количества местного анестетика (0,2-0,3 мл) безыгольным шприцем без силитопа позволяет достигнуть глубокого и продолжительного снижения возбудимости нервных волокон группы С. После 35-й минуты у всех пациентов ПБЧ стали возвращаться к исходным значениям.

Однако у пациентов с высоким уровнем ЛТ (рис.7) продолжительность анестезии была значительно короче (на 30-40%).

Сопоставление динамики ПБЧ при проведении инъекции безыгольным шприцем без силитопа и с силитопом позволяет отметить еще одну особенность. Использование силитопа приводит не только снижению эффективности и сокращению продолжительности местной анестезии, но и к увеличению времени развития ее действия. Данные литературы свидетельствуют о том, что при введении раствора под действием мышечного усилия с помощью обычного шприца максимальный эффект не развивается раньше, чем через 10-15 минут. Анализ имеющихся данных позволяет считать, что без силитопа инъекция безыгольным шприцем приводит к возникновению максимального эффекта уже на 3-ей минуте. Такое ускорение развития местноанестезирующего действия может быть связано с особенностями распространения раствора в тканях пародонта при высоком гидравлическом давлении или другими эффектами, составляющими характерные отличия этой техники местной анестезии.

Со слов пациентов инъекция с силитопом переносится более комфортно потому, что твердая поверхность рабочей карпулы injex покрыта силиконовым протектором. Но качество анестезии снижалось: она была малоэффективна и непродолжительна. Осложнения после инъекции с протектором были значительно больше чем без него. Иногда после проведения анестезии у пациента наблюдалась болезненность и кровотечение.

Одним из факторов осложнений является несовершенство конструкции протектора. Протектор выполнен из мягкого силикона. На внутренней поверхности протектора и на карпуле имеется винтовая резьба для фиксации протектора. При выполнении анестезии мы плотно прижимаем рабочую карпулу покрытую протектором к слизистой оболочке, делаем анестезию, анестетик выходит из инъектора под давлением 210 атмосфер и часть анестетика в результате высокого давления и мягкости силиконового протектора выбивается между протектором и рабочей карпулой в ротовую полость. То есть, депонируется уже не 0.3ml анестетика, а значительно меньше, чего иногда не хватает для полного обезболивания.

После введения анестетика безыгольным способом через 1-3 минуты переходили к стоматологическому лечению, так как действие анестетика наступало практически сразу после введения. Обезболивающий эффект сохранялся в течение 35- 40 минут. После проведения лечения пациенту предлагалось определить свои ощущения по «шкале оценки эффективности обезболивания».

Э ффективность анестезии без силитопа наблюдали в 95,4% случаев. В 4.6% случаев анестезия была не эффективной и требовалось дополнительное обезболивание (рис.8).

Рис.8. Эффективность местной анестезии с применением силитопа и без него.

Эффективность анестезии с силитопом отмечали в 88.3% случаев. В 11.7% случаев анестезия была не эффективна и требовалось дополнительное обезболивание. Клинически мы это связываем с тем, что при использовании силитопа в момент инъекции происходила утечка раствора в месте прикрепления силитопа к рабочей ампуле «injex».Это приводило к понижению количества инъецируемого раствора и, как следствие, понижению эффективности анестезии.

Клинические наблюдения показали, что при использовании силитопа проведение анестезии более комфортно для пациента. Однако тяжесть местных осложнений была больше выражена: т.е. капиллярное кровотечение более обширное, постинъекционная гематома больше. В постинъекционный период болезненность была более продолжительная. Для объективной оценки влияния безыгольного метода введения анестетика на пороги боли и уровень выносливости боли необходимо учитывать исходный психоэмоциональный статус пациента. Эффект местной анестезии зависит и от исходного функционального состояния тканей пародонта. У пациентов с ухудшенным функциональным состоянием тканей пародонта (пожилой возраст, вредные привычки, заболевания пародонта и др.) применение высокого давления в шприце нецелесообразно, так как ведёт к излишнему распространению раствора местного анестетика в тканях и снижению эффективности и продолжительности местной анестезии.

Результатом проведения работы явилась модернизация методики, разработка показаний и противопоказаний к применению инъектора «Injex».

Показания: 1)Лечение резцов, клыков и премоляров по поводу кариеса. 2)Эндодонтическое лечение зубов. 3)Хирургическая санация полости рта по поводу хронического периодонтита.4) Препарирование твердых тканей зуба под ортопедические конструкции.

Противопоказания: 1)Заболевания слизистой оболочки полости рта. 2)Острый периодонтит или обострение хронического периодонтита. 3)Периостит. 4)Экзостозы в области инъекции. 5)Лечение моляров из-за невозможности установить инъектор под углом 90 градусов к альвеолярному отростку.

Проведенные клинические и психо-физиологические исследования безыгольного инъектора «Injex» показали, что данный метод достаточно безопасен и эффективен для применения в амбулаторной стоматологической практике. Однако необходимо учитывать показания, противопоказания и строго соблюдать методику проведения безыгольной инъекции, включающую информирование пациента, выбор анестетика, подготовку инъектора к работе, полное и последовательное выполнение техники проведения инъекции с применением силиконовой насадки.

Таким образом, при тщательном соблюдении методики использования шприца обеспечивается высокая эффективность обезболивания достаточная для проведения любых видов амбулаторной стоматологической помощи

Кроме того, применение безыгольного инъектора “Injex” оказывало положительное влияние на психоэмоциональное состояния пациента, снижая страх перед инъекцией и вмешательством, достоверно не изменяя физиологические параметры, что особенно важно для пациентов с сопутствующей патологией.

ВЫВОДЫ

1. Применение безыгольного инъектора нового поколения “Injex” безопасно и эффективно (до 95.4%) при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств на фронтальных отделах полости рта в стоматологической практике (лечение по поводу кариеса, эндодонтическое лечение, операция удаления зуба).

2. Психоэмоциональное состояние и тип нервной системы пациентов оказывают влияние на эффективность (глубину и продолжительность) местной анестезии. При повышенном уровне личностной тревожности продолжительность анестезии снижается (на 30-40%).

Применение безыгольного инъектора “Injex” положительно влияет на психоэмоциональное состояния пациента, снижая фактор страха перед инъекцией и вмешательством (снижение реактивной тревожности на 25-30%), достоверно не изменяя физиологические параметры, что важно для пациентов с сопутствующей патологией.

3. Усовершенствование техники проведение анестезии с использованием силиконового протектора (силитопа) более комфортно для пациента, однако эффективность обезболивания снижается с 95.4% (анестезия выполнена без силиконового протектора) до 88.3%.

4. Применение инъектора показано при амбулаторных стоматологических вмешательствах во фронтальном отделе зубов верхней челюсти от 1.5 до 2.5 и нижней челюсти от 3.5 до 4.5. Противопоказаниями является наличие заболеваний слизистой оболочки полости рта, острые воспалительные заболевания или обострения хронических. Анестезии трудно проводить при наличии экзастозов в области инъекции, и при лечении моляров.