Глава 2. Глазница и вспомогательный аппарат глаза

идите. Воспалительный процесс нередко завер­шается фиброзом капсулы.

Снаружи тенонова капсула соединяется с системой фиброзных тяжей и прослоек, разде­ляющих жировую клетчатку глазницы на доль­ки (рис. 2.3.12). Глаз таким образом плотно соединен с окружающей жировой клетчаткой, но при этом сохраняет способность вращаться в различных плоскостях. Этому способствует и наличие в окружающей тенонову капсулу со­единительной ткани эластических волокон.

Через тенонову капсулу проникают четы­ре мышцы (рис. 2.3.14). Это происходит при­близительно на расстоянии 10 мм от лимба. При прохождении через тенонову капсулу в мышцу отходят фиброзные прослойки (меж­мышечные септы). Глазное яблоко покрыто те-ноновой капсулой лишь позади прикрепления прямых мышц. Таким образом, спереди от мес­та присоединения мышц к глазному яблоку обнаруживается три тканевых слоя: наиболее поверхностный — конъюнктива, затем теноно­ва капсула и наиболее внутренний — внутри­мышечная перегородка (септа). Офтальмологу важно помнить об этих образованиях, особенно во время проведения оперативного вмешатель­ства на мышцах. В случаях рассечения теноно-вой капсулы на расстоянии более 10 мм от лимба жировая клетчатка глазницы выпирает вперед, приводя к пролапсу глазницы.

ловои кости, а от наружной прямой мышцы к слезной кости.

Между верхней прямой мышцей и апоневро­зом леватора верхнего века также существует множество фасциальных тяжей, которые ко­ординируют движение глаза и века. В случае удаления этих соединительнотканных тяжей, что бывает при проведении резекции леватора по поводу птоза, может развиться гипотропия (косоглазие книзу).

Фасциальные оболочки наружных мышц гла­за тонкие, особенно в задних участках. Кпереди они значительно утолщаются.

Как указано несколько выше, от наружных мышц глаза отходят направляющиеся к стен­кам глазницы фиброзные тяжи. По мере их удаления от мышц они все более и более четко обозначаются как анатомические образования. Называются эти фиброзные тяжи подвешиваю­щими связками. Наиболее мощными являются связки, которые берут свое начало от прямых мышц (внутренней и наружной) (рис. 2.1.12, 2.1.15). Наружная подвешивающая связка бо­лее мощная. Она начинается на задней поверх­ности латерального глазничного возвышения (бугорка Витнелла) и направляется в сторо­ну наружного свода конъюнктивы и наружной части глазничной перегородки (рис. 2.1.15).

Внутренняя подвешивающая связка берет свое начало несколько позади заднего слезного

12

Рис. 2.1.14. Задняя часть теноновой капсулы:

На рисунке видна часть теноновой капсулы правой глазницы после удаления глазного яблока (/ — конъюнктива; 2— наруж­ная прямая мышца; 3— верхняя прямая мышца; 4 — зритель­ный нерв; 5 — верхняя косая мышца; 6 — устья мейбомие-вых желез; 7 — слезная точка; 8— внутренняя прямая мышца, 9 — слезное мясцо; 10— тенонова капсула; // — нижняя косая мышца; 12—нижняя прямая мышца)

Тенонова капсула образует ряд фациальных образований. В горизонтальной плоскости кап­сула простирается от внутренней прямой мыш­цы к месту прикрепления к надкостнице ску-

Рис. 2.1.15. Распределение фасциальных оболочек пра­вой глазницы (вид сзади):

1 — верхняя часть фасции леватора верхнего века (центральная часть верхней поперечной связки); 2 — общая часть фасции ле­ватора верхнего века и верхней прямой мышцы; 3—медиаль­ная связка слезной железы; 4 — верхняя поперечная связка (вместе с / и 2); 5 — межмышечные мембраны; 6 — слезная железа; 7 — нижняя поперечная связка; 8 — задний слезный гребешок, 9 — медиальная капсулярная связка («сторожевая» связка); 10 — латеральный бугорок глазницы (связка Витнелла); //—латеральная капсулярная («сторожевая») связка; 12 — те­нонова капсула (задняя часть); 13 — сухожилие верхней косой мышцы и блок

Костные образования глазницы.

75

гребешка и направляется к латеральной части глазничной перегородки, слезному мясцу и по­лулунной складке конъюнктивы.

Верхнюю поперечную связку Витнелла многие авторы рассматривают как верхнюю подвешивающую связку.

Lockwood [149] в свое время описал гамако-подобную структуру, распространяющуюся под глазным яблоком от внутренней стенки глазни­цы к наружной стенке. Образована она сраще­нием фасций нижней прямой и нижней косой мышц. Эта связка может поддерживать глаз даже после удаления верхней челюсти и дна глазницы. Более мощной она является впереди нижней косой мышцы.

В фасциальной оболочке всех наружных мышц глаза можно обнаружить различное ко­личество гладкомышечных волокон. Более все­го их в фасциях верхней и нижней прямых мышц.

Плотная соединительная ткань, окружаю­щая наружные мышцы глаза, формирует во­ронку, верхушка которой располагается в цин-новом кольце. Передняя граница мышечной воронки лежит на расстоянии 1 мм от места прикрепления наружных мышц глаза к склере.

Все тяжи фиброзной ткани глазницы, вклю­чая фиброзные прослойки долек жировой ткани, относятся к фасцикулярной системе глазницы. Эта плотная соединительная ткань может подвергаться патологическому пораже­нию типа узловатого фасциита, воспалительной псевдоопухоли.

Дополнительные сведения о фасциальных образованиях глазницы можно найти в разделе, посвященном описанию наружных мышц глаза.

Жировая клетчатка глазницы. Все про­странства глазницы, не содержащие глазного яблока, фасций, нервов, сосудов или железис­тых структур, выполнены жировой клетчаткой (рис. 2.1.11). Жировая клетчатка является как бы амортизатором для глазного яблока и дру­гих структур глазницы.

В передней части глазницы в жировой клет­чатке преобладает волокнистая соединительная ткань, в то время как в задних отделах — жи­ровые дольки.

Жировая клетчатка глазницы разделяется соединительнотканной септой на две части — центральную и периферическую. Центральная часть лежит в мышечной воронке. В передней своей части она ограничена задней поверхнос­тью глаза, покрытой теноновой капсулой. Пе­риферическая часть жировой клетчатки глазни­цы ограничена надкостницей стенок глазницы и глазничной перегородкой.

При раскрытии глазничной перегородки в области верхнего века прямо в центре вид­на преапоневротическая жировая подушка. Внутрь и ниже блока расположена внутренняя жировая подушка верхнего века. Она светлее и более плотная. В этой же области распола-

гается подблоковый нерв (п. intratrochlearis) и конечная ветвь глазной артерии.

Основным клеточным компонентом жировых долек является липоцит, цитоплазма которого выполнена нейтральными свободными и связан­ными жирами. Скопления липоцитов окружены соединительной тканью, содержащей многочис­ленные кровеносные сосуды.

Несмотря на наличие большого количества жировой клетчатки, в глазнице опухоли, источ­ником которых может стать жировая ткань, встречаются исключительно редко (липома, ли-посаркома). Предполагают, что липосаркома глазницы вообще развивается не из липоцитов, а из клеток эктомезенхимы.

Наиболее часто жировая клетчатка задейст­вована при развитии воспалительных псевдо­опухолей глазницы, являясь ее структурным компонентом. В процессе прогрессии заболева­ния липоциты разрушаются, высвобождая сво­бодные липиды. Свободные, внеклеточно распо­ложенные липиды в свою очередь усиливают воспалительный процесс, вызывая гранулема-тозную реакцию. Завершает такой воспалитель­ный процесс фиброз пораженных и окружаю­щих тканей. Подобное состояние оценивается как липогранулема. К развитию липогранулемы может привести травма глазницы, сопровожда­ющаяся некрозом жировой клетчатки.

Практически все патологические процессы гранулематозного характера (микозы, грануле-матоз Вегенера и др.) включают жировую ткань.

2.2. ПОЛОСТЬ НОСА

И ЕГО ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ

Костные пластинки, образующие крышу, дно и внутреннюю стенку глазницы, интимно связаны с полостью носа. Эти кости пневмоти-зированы и образуют пазухи, сообщающиеся с полостью носа. Офтальмологу всегда необходи­мо помнить о значении полости носа и его па­зух в развитии патологических процессов, а также досконально знать их строение, особенно при проведении хирургического вмешательства на глазнице.