ГЛАВА

ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

ОФТАЛЬМОЛОГУ НЕОБХОДИМЫ доста­точно глубокие знания анатомии глазницы и гистологического строения тканей, ее образую­щих. Многие кости лицевого черепа являют­ся топографическими метками при проведении различных оперативных вмешательств. Кроме того, знания особенностей строения глазницы и взаимоотношения ее с окружающими струк­турами черепа позволяют специалисту прогно­зировать характер патологического процесса и возможность его распространения на опреде­ленные структуры, окружающие глазницу.

При проведении коррекции различных форм косоглазия нельзя обойтись без знаний о стро­ении и функции наружных глазных мышц, что возможно только при достаточно точном пред­ставлении об их расположении в глазнице и точках прикрепления к костным образованиям и глазному яблоку.

Немаловажное практическое значение имеет учет особенностей иннервации содержимого глазницы. Так, нарушение функции наружных частей глазницы и век происходит в результате поражения определенных образований глазни­цы, вблизи которых проходят чувствительные и двигательные нервы. Таким образом при ана­лизе особенностей нарушения иннервации по­является возможность определения локализа­ции патологического процесса.

Нам представляется, что приведенных при­меров вполне достаточно, чтобы убедить чи­тателя в необходимости знания строения глаз­ницы.

Обычно строение орбиты излагают в так называемом классическом (анатомическом) сти­ле [175]. Первоначально описывают костную основу глазницы, а затем различные мягкоткан-ные образования (соединительнотканные обра­зования, сосуды, нервы и т. д.).

Офтальмологи, особенно офтальмохирурги [101, 102], иногда применяют другой принцип описания строения глазницы. Они подразде­ляют глазницу на ряд отделов, отличающих­ся расположением того или иного ее участ­ка относительно мышечной воронки. Затем опи-

сываются структуры, расположенные в этих отделах.

При подобном подходе выделяют простран­ство, расположенное внутри мышечной ворон­ки, а также пространство, лежащее вне ее. Пространство, расположенное вне мышечной воронки, дополнительно подразделяют на верх­нее (расположенное в верхней части глазницы) и нижнее (лежащее в нижней части глазницы). Некоторые исследователи выделяют также суб-периостальное пространство, т. е. потенциаль­ное пространство, расположенное между кост­ными стенками глазницы и надкостницей (пери-орбита).

Подобное деление глазницы имеет опреде­ленное практическое значение. От расположе­ния в том или ином вышеприведенном отде­ле глазницы зависит преобладающий тип пато­логического процесса. Так, в верхневисочном отделе глазницы наиболее часто развиваются опухоли, возникающие из имеющихся в этой области эпителиальных и лимфоидных струк­тур. В виде примера можно упомянуть о плео-морфных аденомах и карциномах слезной же­лезы (возникают из эпителиальных производ­ных) и лимфомах слезной железы (возникают из лимфоидной ткани железы).

При развитии патологического процесса внутри мышечной воронки преобладают опухо­ли зрительного нерва (глиома, менингиома) и кисты. В субпериостальном пространстве ча­ще обнаруживаются патологические процессы, распространяющиеся со стороны придаточных пазух носа и приводящие к деструкции костной ткани и последующему фиброзу.

Несмотря на большую практическую цен­ность вышеприведенного принципа описания строения глазницы, мы все же остановимся на классическом принципе, поскольку только он дает возможность подробно охарактеризовать все структуры. Такой подход обеспечивает не­обходимыми знаниями не только офтальмохи-рургов, но и нейроофтальмологов, офтальмо­логов, терапевтов и специалистов других спе­циальностей.

Костные образования глазницы

65

2.1. КОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГЛАЗНИЦЫ

2.1.1. Форма глазницы

Глазница содержит глазное яблоко, наруж­ные мышцы глаза, нервы и сосуды, жировую клетчатку, слезную железу [175]. Глазница обычно не имеет точной геометрической фор­мы, но наиболее часто напоминает четырех-

стороннюю пирамиду, основанием обращенную вперед. Вершина глазницы обращена к зритель­ному каналу (рис. 2.1.1—2.1.3).

Медиальные стенки глазницы практически параллельны, а расстояние между ними рав­няется 25 мм. Наружные стенки глазницы у взрослых располагаются относительно друг дру­га под углом в 90°. Таким образом, дивергент­ная ось глазницы равняется половине 45°, т. е. 22,5° (рис. 2.1.2).

Линейные и объемные размеры глазницы колеблются у разных людей в довольно широ-

а 6

Рис. 2.1.1. Вид правой и левой глазниц спереди (а) и сбоку под углом 35 градусов (б) (по Henderson, 1973):

а — фотокамера размещена вдоль срединной оси черепа. Правое зрительное отверстие слегка прикрыто медиальной стенкой глаз­ницы. Левое зрительное отверстие немного видно в виде небольшого углубления (маленькая стрелка). Большая стрелка указывает на верхнеглазничную щель; б— фотокамера размещена под углом 35 градусов относительно срединной линии. Четко видны зритель­ный канал (маленькая стрелка) и верхнеглазничная щель (большая стрелка).

к их пределах. Тем не менее усредненные пока­затели представляют собой следующие величи­ны. Наиболее широкая часть глазницы располо­жена на расстоянии 1 см от переднего своего края и равняется 40 мм. Наибольшая высо­та равна примерно 35 мм, а глубина — 45 мм. Таким образом, у взрослого человека объем глазницы составляет примерно 30 см³.

Формирует глазницу семь костей: решетча­тая кость (os ethmoidale), лобная кость (os frontale), слезная кость (os lacrimale), верхне­челюстная кость (maxilla), небная кость (os palatinum), клиновидная кость (os sphenoidale) и скуловая кость (os zigomaticum). Взаимо­отношения между костями и их вклад в образо­вание глазницы приведены на рис. 2.1.1—2.1.7.

Глазнич­ная ось

У взрослого форма края глазницы (margo Рис. 2.1.2. Глазная и глазничная оси и их отношение orbitalis) представляет собой четырехугольник

2.1.2. Края глазницы

66

Глава 2. Глазница и вспомогательный аппарат глаза

с горизонтальным размером, равным 40 мм, а вертикальным — 32 мм (рис. 2.1.3).

Наибольшую часть наружного края (margo lateralis) и наружную половину нижнего края (margo infraorbitalis) глазницы формирует ску­ловая кость. Наружный край глазницы доволь­но толстый и выдерживает большие механи­ческие нагрузки. При возникновении перелома кости в этой области он обычно проходит по

Рис. 2.1.3. Кости, формирующие глазницу:

/ — глазничный отросток скуловой кости; 2 — скуловая кость; 3 — лобно-клиновидный отросток скуловой кости; 4 — глазнич­ная поверхность большого крыла клиновидной кости; 5 — боль­шое крыло клиновидной кости; 6 — латеральный отросток лобной кости; 7 — ямка слезной железы; 8 — лобная кость; 9 — зритель­ное отверстие; 10 — надглазничная выемка; // — блоковая ямка; 12 — решетчатая кость; 13 — носовая кость; 14 — лобный отрос­ток верхней челюсти; 15 — слезная кость; 16 — верхняя челюсть; 17 — подглазничное отверстие; 18 — небная кость; 19 — нижне­глазничная борозда; 20 — нижнеглазничная щель; 21—скуло-лицевое отверстие; 22—верхнеглазничная щель

линии распространения швов. При этом пере­лом возникает как по линии скуловерхнече-люстного шва в направлении вниз или вниз— наружу по линии скулолобного шва. Направле­ние перелома зависит от места приложения травмирующей силы.

Лобная кость образует верхний край глаз­ницы (margo supraorbitalis), а ее наружная и внутренняя части участвуют в образовании наружного и внутреннего краев глазницы со­ответственно. У новорожденных верхний край острый. Острым он остается у женщин на про­тяжении всей жизни, а у мужчин с возрастом округляется. На верхнем крае глазницы с меди­альной стороны видна надглазничная выемка (incisura frontalis), содержащая надглазничный нерв (п. supraorbitalis) и сосуды. Спереди от артерии и нерва и слегка наружу относительно надглазничной выемки располагается неболь­шое надглазничное отверстие (foramen supra­orbitalis), через которое в лобную пазуху и губ­чатую часть кости проникает одноименная ар­терия (arteria supraorbitalis).

Внутренний край глазницы (margo medialis orbitae) в передних отделах образован верхне­челюстной костью, отдающей отросток к лоб­ной кости.

Конфигурация внутреннего края глазницы усложняется наличием в этой области слез­ных гребешков. По этой причине Whitnall [265] предлагает рассматривать форму внутреннего края в виде волнообразной спирали (рис. 2.1.3).

Нижний край глазницы (margo inferior or­bitae) образован наполовину верхнечелюстной и наполовину скуловой костями. Через нижний край глазницы с внутренней стороны проходят подглазничный нерв (п. infraorbitalis) и одно­именная артерия. Они выходят на поверхность черепа через подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis), расположенное несколько кнут-ри и ниже нижнего края глазницы.

2.1.3. Кости, стенки и отверстия глазницы

Как указано выше, глазницу формируют всего семь костей, участвующих и в образова­нии лицевого черепа [175].

Медиальные стенки глазниц параллельны. Они отделены друг от друга пазухами решетча­той и клиновидной костей. Латеральные стенки отделяют глазницу от средней черепной ямки сзади и от височной ямки — спереди. Глазни­ца расположена непосредственно под перед­ней черепной ямкой и над верхнечелюстной па­зухой.

Верхняя стенка глазницы (Paries superior orbitae) (рис. 2.1.4).

Верхняя стенка глазницы прилежит к лоб­ной пазухе и к передней черепной ямке. Сфор­мирована она глазничной частью лобной кости, а сзади — малым крылом клиновидной кости.

Костные образования глазницы

67

Рис. 2.1.4. Верхняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):

/ — глазничная стенка лобной .кости; 2— ямка слезной железы; 3 — переднее решетчатое отверстие; 4 — большое крыло клино­видной кости; 5 — верхнеглазничная щель; 6 — латеральный глазничный бугорок; 7 — блоковая ямка; 8— задний гребешок слезной кости; 9 — передний гребешок слезной кости; 10 — sutura notra

Между этими костями проходит клиновидно-лобный шов (sutura sphenofrontalis).

На верхней стенке глазницы существует большое количество образований, играющих роль «меток», используемых при оперативных вмешательствах. В переднелатеральной части лобной кости располагается ямка слезной же­лезы (fossa glandulae lacrimalis). Ямка содер­жит не только слезную железу, но также и небольшое количество жировой клетчатки, пре­имущественно в задней части (добавочная ямка Рош Довиньё (Roch on-Duvigneaud)). Снизу ямка ограничена скулолобным швом (s. fronto-zigomatica).

Поверхность кости в области слезной ямки обычно гладкая, но иногда определяется шеро­ховатость в месте прикрепления поддерживаю­щей связки слезной железы.

В переднемедиальной части, приблизительно на расстоянии 5 мм от края, расположены бло­ковая ямка и блоковая ость (fovea trochlearis et spina trochlearis), на сухожильном кольце которой прикрепляется верхняя косая мышца.

Через надглазничную выемку, расположен­ную на верхнем крае лобной кости, проходит надглазничный нерв, являющийся ветвью лоб­ного ответвления тройничного нерва.

У вершины глазницы, непосредственно у ма­лого крыла клиновидной кости, расположено зрительное отверстие — вход в зрительный ка­нал (canalis opticus).

Верхняя стенка глазницы тонкая и хрупкая. Утолщается она до 3 мм в месте формирова­ния ее малым крылом клиновидной кости (ala minor os sphenoidale).

Наибольшее истончение стенки наблюдается в тех случаях, когда исключительно сильно раз­вита лобная пазуха. Иногда с возрастом насту­пает резорбция костной ткани верхней стенки. При этом периорбита контактирует с твердой мозговой оболочкой передней черепной ямки.

Поскольку верхняя стенка тонкая, именно в этой области при травме возникает перелом кости с образованием острых костных облом­ков. Через верхнюю стенку распространяются в глазницу различные патологические процессы (воспаление, опухоли), развивающиеся в лоб­ной пазухе. Необходимо обратить внимание и на то, что верхняя стенка находится на границе с передней черепной ямкой. Это обстоятель­ство имееет большое практическое значение, поскольку травмы верхней стенки глазницы не­редко сочетаются с повреждением головного мозга.

Внутренняя стенка глазницы (Paries me-dialis orbitae) (рис. 2.1.5).

Внутренняя стенка глазницы является наи­более тонкой (толщиной 0,2—0,4 мм). Обра­зована она 4 костями: глазничной пластинкой решетчатой кости (lamina orbitalis os ethmoi-dale), лобным отростком верхней челюсти (pro-cessus frontalis os zigomaticum), слезной кос-

Рис. 2.1.5. Внутренняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):

1 — передний слезный гребешок и лобный отросток верхней челюсти; 2— слезная ямка; 3 — задний слезный гребешок; 4— lamina papyracea решетчатой кости; 5 — переднее решетчатое отверстие; 6—зрительное отверстие и канал, верхнеглазничная щель и spina recti lateralis; 7 — латеральный ангулярный отрос­ток лобной кости; 8— нижнеглазничный край со скуло-лицевым отверстием, расположенным справа

68