Дистанционные лекции / Алкогольная б-нь печени

Алкогольный гепатит

Желтушный вариант

Желтушный вариант – самый частый вариант ОАГ. Он характеризуется следующей клинико-лабораторной симптоматикой:

- больные жалуются на резко выраженную общую слабость, полное отсутствие аппетита, довольно интенсивные боли в области правого подреберья постоянного характера, тошноту, рвоту, значительное снижение массы тела; иногда болевой синдром способен имитировать картину «острого живота»;

- появляется выраженная желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом;

- наблюдается ремиттирующая или постоянная лихорадка, продолжающаяся не менее двух недель;

- у некоторых больных определяется спленомегалия, кожные телеангиэктазии, пальмарная эритема, в отдельных случаях развивается асцит, который при выраженном фиброзе и обструкции центральных вен может быть резистентным к диуретической терапии;

Алкогольный гепатит

Желтушный вариант

- при тяжелом течении заболевания возможно появление симптомов печеночной энцефалопатии (астериксис – порхающий тремор кистей рук, нарушения психики);

- часто отмечаются сопутствующие бактериальные инфекции: пневмония, пиелонефрит, грамотрицательные септицемии;

- общий анализ крови: лейкоцитоз с увеличением количества нейтрофильных лейкоцитов и палочкоядерным сдвигом;

- биохимия крови: гипербилирубинемия с преобладанием конъюгированной фракции, повышение активности в сыворотке крови аминотрансфераз (преимущественно аспарагиновой),

щелочной фосфатазы, γ-глютамилтранспептидазы, снижение содержания альбуминов и повышение γ–глобулинов;

Алкогольный гепатит

Холестатический гепатит

Этот вариант ОАГ встречается в 5-13% случаев, сопровождается симптомами внутрипеченочного холестаза:

- интенсивный кожный зуд;

- желтуха;

- темная моча;

- светлый кал (ахолия);

- может быть повышение температуры тела;

- В крови значительно повышено содержание билирубина за счет конъюгированной фракции, холестерина, триглицеридов, щелочной фосфатазы, γ-глютамилтранспептидазы; наряду с этим повышение активности аминотрансфераз невелико.

У ряда больных острым алкогольным гепатитом наблюдается синдром, трудно отличимый от острого холангита или механической

желтухи: лихорадка, боль в правом подреберье, иногда с мышечной защитой, выраженный лейкоцитоз, значительное повышение активности щелочной фосфатазы.

Хронический алкогольный гепатит

 Можно выделить две формы хронического алкогольного гепатита: хронический персистирующий и хронический активный. Морфологически

хронический персистирующий алкогольный гепатит сочетает характерные черты алкогольного гепатита с умеренным перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом в третьей зоне ацинарной печеночной дольки, расширением портальных протоков, портальным фиброзом, небольшой портальной инфильтрацией. В клинической картине отмечаются снижение аппетита, неинтенсивные боли в области печени, отрыжка, общая слабость, небольшое увеличение печени, нерезкое повышение активности в сыворотке крови γ-глютамилтранспептидазы.

Хронический алкогольный гепатит

 Хронический алкогольный активный гепатит

гистологически сочетает признаки алкогольного гепатита с активным фиброзом и гиалиновым некрозом в печеночных дольках, возможны мостовидные и мультилобулярные некрозы при высокой активности патологического процесса. Гистологическая картина ткани печени при алкогольном гепатите характеризуется сочетанием крупнокапельного стеатоза, баллонной дистрофии гепатоцитов (признак повреждения клеток), фокального некроза, а также инфильтрацией печеночной дольки преимущественно нейтрофилами; визуализируются тельца Мэллори, при электронной микроскопии можно выявить гигантские митохондрии; можно обнаружить фиброз различной степени выраженности с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон, нередко — внутрипеченочный холестаз.

Хронический алкогольный гепатит

 Клинические проявления характеризуются выраженной слабостью, отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой, болями в области печени, желтухой, увеличенной, плотной и болезненной печенью. Можно выявить гинекомастию, гипогонадизм, контрактуру Дюпюитрена, периферическую полинейропатию, пальмарную эритему, сосудистые звездочки, увеличение околоушных слюнных желез, атрофию мышц плечевого пояса. У пациентов с алкогольным гепатитом могут отмечаться признаки печеночной энцефалопатии разной степени выраженности и геморрагического синдрома (синяки, кровоточивость слизистых оболочек, желудочно-кишечные кровотечения) в рамках клинических проявлений печеночной недостаточности. При осмотре живота можно обнаружить расширение вен передней брюшной стенки, отеки, асцит, увеличенную, иногда болезненную при пальпации печень. При массивном воспалительном отеке печени возможно развитие обратимой портальной гипертензии с асцитом и спленомегалией. Иногда формируется внутрипеченочный холестаз с повышением активности щелочной фосфатазы.

Хронический алкогольный гепатит

В лабораторных показателях можно обнаружить признаки системного воспалительного ответа: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение уровня С- реактивного белка, увеличение СОЭ; диспротеинемию, повышение уровня фибриногена и ферритина; воспалительную реакцию со стороны паренхимы печени: повышение активности АсАТ, АлАТ, билирубина (обычно за счет его обеих фракций), коэффициент Де Ритиса ≥1; признаки

печеночной недостаточности: снижение уровня сывороточного альбумина, увеличение протромбинового времени и международного нормализованного отношения (МНО).

Хронический алкогольный гепатит

 Выявляется положительная реакция на С- реактивный белок, наличие антинуклеарного фактора, повышение концентрации иммунных комплексов, определяется активность комплемента СН-50, С3-, С4-компонентов комплемента. Для

определяемого по комбинации протромбинового индекса, γ-глютамилтранспептидазы и АроА-1.

Оценка тяжести течения алкогольного гепатита

Для оценки тяжести течения алкогольного

гепатита применяют следующие

прогностические индексы: индекс Мэддрея,

шкалу Глазго, шкалу MELD.

- индекс Мэддрея представляет собой

дискриминантную функцию (DF):

DF= 4,6х (ПВбольного – ПВконтроля) +СБ, где

ПВ – протромбиновое время (с); СБ – уровень

сывороточного билирубина (мг/дл);

 Интерпретация результатов: значение DF>32

принято в качестве критерия тяжелого

алкогольного гепатита.

Оценка тяжести течения алкогольного гепатита

Шкала Глазго даёт возможность оценить состояние пациента с учетом его возраста,

количества лейкоцитов в крови, МНО, уровня

общего билирубина и мочевины в сыворотке

крови.

Интерпретация результатов: 8 баллов –

неблагоприятный прогноз для жизни; 9

баллов и более - выживаемость к 28-му дню

составляет 46%.