Диагностика

Открытые повреждения шеи опасны вероятным ранением крупных кровеносных сосудов с возникновением профузного кровотечения, а также ранением глотки, гортани, трахеи и пищевода. Иногда быстро нарастающая гематома в области шеи при наличии узкого раневого канала (колотая, колото-резаная рана) выполняет спасительную роль биологического тампона, прекращающего истечение крови. Расположение раны в проекции сосудистого пучка, обширная, зачастую пульсирующая гематома, над которой при аускультации выслушивается систолический шум “волчка” — это наиболее достоверные признаки, указывающие на повреждение крупных сосудов.

Повреждение гортани и трахеи обнаруживается при выделении из раны воздуха, истечении пенистой крови, при наличии подкожной эмфиземы и кровохарканья. Скопление крови в дыхательных путях может привести к асфиксии. Основными моментами в диагностике повреждения пищевода являются затруднения при глотании, наличие небольшого количества крови во рту при срыгивании, появление в ране красящих растворов или пищи, введенных через рот.

Неотложная помощь

1. Остановка кровотечения. При ранении сонной артерии эффективно пальцевое прижатие артерии и тугая тампонада раны стерильными салфетками. Можно воспользоваться приемом сдавления сонной артерии с помощью пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью эластического бинта или жгута Эсмарха. Чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны, бинтование следует производить через плечо противоположной стороны, приведенное к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе верхней конечности и использовать для этих же целей шину Крамера, моделированную по форме головы и шеи.

2. При кровотечении из подключичной артерии наиболее эффективным способом является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток. При этом движении артерия пережимается между ребром и ключицей. Менее эффективно прижатие подключичной артерии к ребру.

3. Остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих повреждений крупных сосудов осуществляется путем наложения давящей повязки.

4. При ранениях или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией - после удаления сгустков при больших размерах раны не забывать о возможной интубации трахеи через рану.

5. Обезболивание – анальгин (метамизол натрия) 2 мл 50% раствора или 1 мл 2% раствора промедола (тримеперидина) — внутримышечно.

6. При ранении пищевода - ничего не давать через рот. Наложить повязку на рану.

7. Госпитализация в хирургическое отделение.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Закрытые повреждения груди

Травмогенез

Основными причинами являются:

— транспортная травма (чаще автодорожная);

— падение с высоты — кататравма;

— удары в грудь ногами;

В понятие закрытая или тупая травма груди входят:

— переломы ребер;

— повреждение легкого с образованием напряженного пневмоторакса и гемоторакса;

— эмфизема средостения;

— ушиб сердца.

Диагностика

Тяжелая травма груди часто сопровождается множественными переломами ребер. Большое значение имеет оценка характера травмогенеза и времени, прошедшего с момента травмы.

Ведущие симптомы:

— боль в груди, усиливающаяся при дыхании вплоть до появления симптома “оборванного вдоха”, одышка, цианоз кожи и слизистых, тахикардия;

— неравномерное участие (отставание) в дыхании одной из половин грудной клетки;

— деформация грудной клетки, локализованная боль и болезненность, а также возможная патологическая подвижность и костная крепитация являются признаками множественных переломов ребер;

— наличие подкожной эмфиземы в области предполагаемого перелома ребер является признаком повреждения легкого; быстрое нарастание подкожной эмфиземы может говорить об избыточном положительном давлении в полости плевры, что характерно для напряженного пневмоторакса.

Для напряженного пневмоторакса характерно:

— резкое ухудшение общего состояния;

— увеличение одышки;

— нарастание цианоза;

— нарастание тахикардии;

— повышение артериального давления за счет гиперкапнии.

При исследовании голосового дрожания — его снижение или отсутствие на стороне повреждения.

При перкуссии — появление коробчатого звука.

При аускультации — отсутствие дыхательных шумов или быстрая динамика от дыхания с грубыми шумами, характерными для разрыва легкого вплоть до отсутствия дыхательных шумов.

Набухание яремных вен и возможное смещение трахеи в здоровую сторону также говорит о напряженном пневмотораксе со смещением средостения.

Эмфизема средостения

Встречается при тяжелой закрытой травме груди, когда при возникшем повреждении легких и напряженном пневмотораксе имеется повреждение медиастенальной плевры и воздух под давлением поступает в средостение. Может возникнуть и при внеплевральном повреждении бронхов и трахеи.

Диагностика:

— нарастающее оглушение (осиплость) голоса;

— быстрое нарастание подкожной эмфиземы: появление ее на шее (увеличение объема шеи), голове, лице;

— венозный застой (быстро нарастающий цианоз верхней половины тела, набухание яремных вен);

— быстро нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность и ОДН, вплоть до остановки сердца за счет экстракоронарной тампонады сердца.

Неотложная помощь

1. Обезболивание:

— применение ненаркотических анальгетиков (50% раствор анальгина ( метамизола натрия ) или седуксен (диазепам) + кетамин (кеталар) из расчета: седуксен (диазепам) в дозе 0,15—0,20 мг/кг веса и кетамин в дозе 2 мг/кг (внутримышечно или внутривенно в инфузионную систему), орувель (кетопрофен) 100 мг внутривенно или внутримышечно);

— при множественных переломах ребер — односторонняя (на стороне большего повреждения) паравертебральная блокада делается из 2-х точек на уровне 2—3 и 7—8 межреберий. Отступя от соответствующего остистого отростка латерально в сторону повреждения на расстояние 1 см, игла для внутримышечных введений вводится перпендикулярно к плоскости спины вплоть до упора в поперечный отросток. Слегка отойдя от последнего, вводится 0,5% раствора новокаина (прокаина) — по 40 мл в каждую точку.

2. Транспортировка в полусидячем положении.

3. Грудную клетку не бинтовать!

4. При больших (больше 2-х ребер) окончатых переломах — “западение” грудной клетки должно быть выполнено мягким ватно-марлевым пеллотом, фиксированным к коже несколькими лейкопластырными полосами.

5. При напряженном пневмотораксе — плевральная пункция во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра).

6. При нарастающей эмфиземе средостения — экстренная передняя медиастинотомия — разрез длиной 4—5 см над рукояткой грудины, клетчатка средостения вскрывается введением указательного пальца за грудину на глубину 3—4 см с последующим дренированием.

Открытые повреждения груди