5. Клиническая картина и диагностика.

Пародонтит является самостоятельной нозологической формой заболевания пародонта, может локализоваться в области одного или нескольких зубов или носить генерализованный характер.

В клинике локализованный пародонтит встречается часто, но более серьезной проблемой является генерализованная его форма.

Генерализованный пародонтит. Он всегда начинается с катарального гингивита и характеризуется нарушением целостности зубодесневого соединения, разрушением связочного аппарата зуба, резорбцией костной ткани, образованием пародонтального кармана.

Пародонтит субъективно проявляется кровоточивостью, подвижностью зубов разной степени, болевыми ощущениями, гиперестезией шеек зубов (симптом непостоянен), гнойными выделениями из кармана, неприятный запах изо рта.

При объективном обследовании отмечаются кровоточивость десен, отложение поддесневого зубного камня и налета, подвижность зубов, выделение гноя при надавливании инструментом на край десны, положительная проба Шиллера. Однако основным признаком пародонтита является наличие пародонтального кармана.

Степень тяжести пародонтита определяется в основном тремя ведущими симптомами — глубиной пародонтального кармана, степенью резорбции костной ткани и как следствие этих признаков — расшатанностью зубов. Эти признаки являются основой для выбора хирургического и ортопедического лечения.

Симптомы пародонтита

- болевые ощущения;

- кровоточивость;

- подвижность зубов различной степени;

- пародонтальный карман;

- воспаление десны;

- зубной камень;

- гнойными выделениями из кармана;

- гиперестезией шеек зубов (симптом непостоянен);

-оголение корней.

Генерализованный пародонтит характеризуется симптомокомплексом ЛУКОМСКОГО И.Г. (1939):

1. Симптоматический гингивит.

2. Пародонтальный карман.

3. Резорбция альвеолярного отростка челюстей.

4. Травматическая окклюзия и ее следствие - подвижность зубов (I, II, III ст.).

5. Зубные отложения. Для пародонтита

Характерны симптомы, начинающиеся на «К»:

1. Кровоточивость.

2. Контакты между зубов (наличие диастемы).

3. Катар десен.

4. Край десны.

5. Карман.

6. Краевое прикрепление десны.

7. Камень зубной.

Для пародонтита легкой степени характерны глубина пародонтального кармана до 3,5 мм преимущественно в области межзубного промежутка, начальная степень деструкции костной ткани межзубных перегородок: разволокнение или исчезновение замыкающих пластинок, явления остеопороза, незначительное снижение высоты межзубных перегородок (менее 1/3); расшатанности зубов нет, не выражено их смещение, но имеется индуцированная кровоточивость. Обычно при легкой степени пародонтита общее состояние больного не нарушено.

Для пародонтита средней тяжести характерно следующее: глубина кармана до 5 мм; резорбция костной ткани межзубных перегородок от 1/3 до ½ патологическая подвижность зубов I—II степени, возможно смещение зубов, появление трем, травматическая окклюзия.

Для пародонтита тяжелой степени характерна разнообразная клиническая симптоматика: пародонтальный карман больше 5—6 мм, II—III степень патологической подвижности зубов, резорбция костной ткани на величину более ½ иногда полное рассасывание альвеолярной перегородки; зубы смещены; выражена травматическая артикуляция; значительные тремы; имеются дефекты зубных рядов.

При средней и тяжелой степени пародонтита часто наблюдаются гноетечение и абсцедирование.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Обследование больного начинается с изучения анамнеза жизни и заболевания. Выявляют жалобы больного, причину обращения к врачу, профессию, наличие хронических заболеваний, режим питания, наличие вредных привычек и т. д. При изучении стоматологического статуса обращают внимание на состояние преддверия полости рта и прежде всего на правильность прикрепления уздечек губ, глубину и правильность формирования преддверия. Учитывая, что местные факторы имеют большое значение в развитии воспаления в тканях маргинального пародонта, следует отмечать характер расположения зубов (аномалии положения, врожденные частичные адентии, наличие диастем и трем). Раннее удаление зубов, особенно больших коренных, часто является причиной развития травматических ситуаций (травматические узлы по Курляндскому) вследствие перемещения соседних зубов, выдвижения антагонистов и последующей перегрузки их пародонта. Обращают внимание на имеющиеся протезы, так как неправильное их изготовление нередко приводит к расшатыванию зубов.

Из парафункций особое внимание должно быть уделено нарушению акта глотания. При нормальном глотании язык не должен упираться в передние зубы. Нарушение акта глотания может быть единственной причиной выдвижения передних, особенно нижних, зубов, что приводит к нарушению артикуляции и как следствие этого — к перегрузке тканей пародонта и развитию патологического процесса.

Среди различных видов патологии прикуса особое место занимает глубокое резцовое перекрытие, при котором, как правило, развиваются патологические изменения в пародонте передних зубов верхней и нижней челюстей. Аналогичные изменения, хотя значительно реже, появляются при открытом и других аномальных прикусах.

При сборе анамнестических данных следует фиксировать особое внимание на бруксизме.

Воспалительные явления в десне оценивают по следующим признакам: гиперемия, отечность, кровоточивость, десквамация, изъязвление. Кроме этих признаков, отмечают атрофические и гиперпластические процессы. В истории болезни тщательно фиксируют наличие отложений наддесневого зубного камня, налета (бляшка), поддесневого зубного камня. Для выявления зубных отложений прибегают к окраске их с помощью пробы Шиллера, метиленовым синим. Для этой цели используют и специальные таблетки с эритрозином, которые, растворяясь в слюне, окрашивают зубные отложения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

Способы оценки хронического воспаления десен, гноетечения из пародонтальных карманов

1. Проба Шиллера-Писарева.

2. Исследование содержимого пародонтальных карманов:

- бактериологическое;

- количество десневой жидкости.

3. Бензидиновая проба.

4. Термометрия десен и пародонтальных карманов.

5. Йодное число Свракова.

Способы оценки нарушений в микроциркуляторном русле пародонта, изменений тканевого метаболизма.

1. Определение кровоточивости.

2. Реопародонтография.

3. Фотоплетизмография.

4. Фотопародонтограмма.

5. Проба Кулаженко.

6. Полярография.

7. Окислительно-восстановительный потенциал.

8. Насыщенность тканей аскорбиновой кислотой:

- способом Роттера;

- пробой Giza и Weclawowicz.

9. Проба на скрытый отек (Мак-Клюра-Олдрича).

10. Использование радиоактивных изотопов: натрия, йода, криптона и ксенона.

Способы оценки местной иммунологической реактивности, резистентности тканей пародонта и полости рта.

1. Определение наличия в полости рта кишечной палочки.

2. Эксфолиативная цитология.

3. Исследование защитных факторов (электролиты, белки, антитела, ферменты).

4. Проба Ясиновского.

5. Проба Кавецкого-Базарновой.

6. Определение уровня лизоцима в слюне;

7. Реакция адсорбции микроорганизмов (РАМ);

8. Изучение клеточного состава, биохимических и иммунологических показателей крови, взятой из сосудов пародонта.

Методы выявления и оценки клинических карманов.

1. Зондирование.

2. Рентгенография с контрастными веществами, вводимыми в карманы.

3. Компьютерная томографии.

Способы выявления над- и поддесневых назубных отложений

1. Окраска.

2. Зондирование.

Способы оценки состояния костной ткани.

1. Рентгенография.

- внутриротовая;

- панорамная рентгенография;

- панорамная рентгенография.

2. Эхоостеометрия.

3. Денситометрический анализ рентгенограмм.

4. Биохимические исследования:

- определение содержания лимонной кислоты в сыворотке кров;

- оценка суточной экскреции оксипролина с мочой и его содержание в плазме кровь;

- уровень фосфатаз в сыворотке крови.

Способы оценки подвижности зубов, нарушений окклюзии.

1. Пальпаторно.

2. При помощи специальных аппаратов.

3. Окклюдограмма при помощи воска.

4. Пародонтограмма

Способы оценки гиперестезии шеек зубов.

I степень — ткани зуба реагируют на температурные раздражители;

II степень — болезненность от температурных и химических раздражителей;

III степень – боли от температурных, химических и механических раздражителей.

Способы выявления изменений со стороны других органов и систем. Оценка эндогенной интоксикации организма.

1. Общий анализ крови.

2. Анализ крови на сахар.

3. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) (Кальф-Калифа).

4. Сорбционная способность эритроцитов (ССЭ).

5. Электрокинетическая подвижность ядер клеток буккального эпителия (ЭКПЯКБЭ).

ИНДЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА.

При помощи обратимых индексов оценивают динамику заболевания пародонта, эффективность лечебных мероприятий. Эти индексы характеризуют выраженность таких симптомов, как воспаление и кровоточивость десен, подвижность зубов, глубину десневых и пародонтальных карманов. Наиболее распространенные из них:

1. Индекс РМА;

2. Пародонтальный индекс Рассела;

3. Гигиенические индексы (Федорова-Володкиной, Green-Vermillion, Ramfjord).

4. Индекс десневой рецессии.

5. Индекс Рассела – Пародонтальный индекс (ПИ).

6. Индекс CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Needs).

Реопародонтограмма — видны уменьшение объемного кровотока в тканях пародонта, явления застоя в венозном русле, затруднение кровотока, органические изменения в стенках сосудов и др.

Эхо- и лазероостеометрия - уменьшение плотности костной ткани.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

Рентгенологический метод — один из важных в диагностике и планировании лечения заболеваний пародонта. Он не является главным, поскольку не всегда выявляет начавшуюся деструкцию костной ткани альвеолярного отростка, особенно с вестибулярной его поверхности, не позволяет оценивать состояние мягких тканей периодонта и уровень эпителиального прикрепления.

При пародонтите рентгенологические изменения не совпадают с клиническим проявлением заболевания, следовательно, не могут являться способом ранней диагностики патологий.

Для получения полноценной рентгенологической картины при отсутствии ортопантомографа должно быть произведено не менее 4—6 снимков. Делать снимки лучше по определенной схеме, а именно в области зубов: 16, 15, 21, 25, 26, 35, 36, 41, 45, 46 что, с одной стороны, дает возможность изучить изменения костной ткани в области всех групп зубов, а с другой — получить информацию о симметричности поражения.

Глубину кармана измеряют с помощью специальной градуированного зонда ВОЗ, штифтов, контрастных растворов, а степень подвижности — по Е. Е. Платонову.

Выделяют 3 степени подвижности зуба.

-При I степени отмечается подвижность по отношению к коронке соседнего зуба в щечно-язычном (небном) или губноязычном (небном) направлениях не более чем 1 мм;

-II степень — подвижность более чем на 1 мм в тех же направлениях; появляется подвижность и в небно-дистальном направлении;

-III степень — зуб подвижен во всех направлениях; зуб может наклоняться в сторону отсутствующего соседнего и т. д.

Штифты имеют преимущество перед растворами и пластическим материалом. Наиболее безопасными являются гуттаперчевые штифты. Штифты вводят в карман в осевом направлении до появления упругого сопротивления, которое расценивается как дно кармана. При наличии костных карманов штифт вводят до их дна.

Активный процесс в пародонте характеризуется изменениями всех структурных его компонентов. Степень изменения тканей имеет прямую корреляцию со степенью тяжести заболевания.

Рентгенологические признаки воспаления пародонта:

-Нарушение целостности компактной пластинки вершины межзубной перегородки.

-Расширение периодонтальной щели у шейки зуба.

-Остеопороз межзубных перегородок.

-Неравномерная резорбция альвеолярного отростка челюсти.

- Деструкция межзубных перегородок.

Нарушение целостности компактной пластинки вершины межзубной перегородки. Прерывистость и нечеткость контура кортикальной пластинки является одним из ранних признаков пародонтита, свидетельствует о начавшемся апикальном снижении эпителиального прикрепления, воспалительном процессе в костной ткани и формировании патологического кармана. Исчезновение кортикальной пластинки в первую очередь отмечается на медиальной или дистальной поверхностях перегородки, затем — в области вершины перегородки.

Расширение периодонтальной щели в области шейки зуба, в виде клина, с медиальной и дистальной поверхностей ее поверхности, также свидетельствует о появлении пародонтального кармана. Вершина клина всегда направлена к корню зуба.

Остеопороз межзубных перегородок. Остеопороз может быть очаговым, захватывать только вершины межзубных перегородок, или диффузным, охватывающим альвеолярный отросток.

Диффузный или системный остеопороз характеризуется следующими признаками: сужение (исчезновение) просвета в периодонтальной щели; истончение кортикальных пластинок лунок зубов; "смазанность" костного рисунка.

Деструкция межзубных перегородок. Межзубные перегородки выглядят неравномерно усеченными. Могут иметь вид ступенек и называются "ступеньки Евдокимова". Такая картина наблюдается чаще при наличии костного пародонтального кармана. Важным в диагностировании карманов и наличии травматических узлов является выявление их причины. Причиной глубоких костных карманов могут быть: поддесневой зубной камень, нависающие края пломбы, искусственные коронки, смещение зубов, особенности прикуса. Структура костной ткани становится менее четкой, расплывчата. Костномозговые пространства расширены, что создает впечатление появления крупноячеистого структурирования ткани. Костные балки местами исчезают.

Появление вертикальных темных («пальцевидных») полос в центре межзубных перегородок обусловлено глубоким проникновением воспалительного процесса в кость. Такое проявление может быть за счет деструкции костных балок. Такое состояние называют по имени автора - " интерсептальные щели Евдокимова". Они обнаруживается при значительном снижении высоты межзубных перегородок и остеопорозе.

В тех случаях, когда имеются другие факторы, провоцирующие воспаление в пародонте (травматическая окклюзия, нависающий край коронки, пломбы, отсутствие контактного пункта и т.д.), более типичным является вертикальный тип резорбции межзубных перегородок. Это У-образной формы тень, локализующаяся с одной или двух поверхностей корня зуба, который является одной из стенок такого дефекта. Клинически всегда обнаруживается костный карман.

Неравномерная резорбция альвеолярного отростка челюсти. Для пародонтита характерно неравномерная резорбция альвеолярного отростка. Уровень снижения и их высота в разных отделах челюсти могут быть разными, и зависят от выраженности воспалительного процесса. Клинически такой тип резорбции соответствует образованию патологических карманов. Участки резорбции могут указывать на наличие травматических узлов.

При необходимости следует прибегать к общеклиническим методам исследования (анализ крови, мочи, глюкозурический профиль, УЗИ и др.) и обследования у специалистов (гастроэнтеролог, кардиолог, эндокринолог, терапевт и др.).