2.3. Сравнительное исследование речевых,

моторных и нервно-психических проявлений

у больных заиканием

на материале 1980-х годов

Данные сравнительного анализа моторных симпто­мов, нервно-психического фона и вторичных логоневротиче-ских наслоений у детей, подростков и взрослых, страдающих заиканием, отражены в таблицах 1, 2, 3.

Таблица 1

Сравнительные данные о нарушениях речи и моторики у страдающих заиканием (в %) (1980-е годы)

Нарушения речи и моторики		Зозраст, ле	г
	2—14	15-17	18-53
Степень заикания:
легкая	14	3	7
средняя	31	16	32
тяжелая	55	81	61
Тип речевых судорог:
преобладание клонуса	36	4	8
преобладание тонуса	64	96	92
Сопутствующие движения:
отсутствуют	77	60	69
легкие	14	21	17
выраженные	9	19	14
Форма заикания:
преобладание артикуляционной	23	10	8
преобладание голосовой	7	4	6
преобладание дыхательной	9	2	5
смешанная	61	84	81
Темп речи:
нормальный	2	7	9
ускоренный	91	92	89
замедленный	7	1	2
Темп общих движений:
нормальный	4	11	8
ускоренный	90	89	91
замедленный	6	—	1
Артикуляция:
нормальная	27	39	43
нечеткая	73	61	57

5-3110

65

Заикание у больных невропатией

В данную группу вошли только дети, большинство из которых являются дошкольниками и младшими школь­никами. Такой возрастной состав можно объяснить тем, что проявления невропатии или «врожденной детской нервнос­ти» (Ковалев В. В., 1979) — повышенная возбудимость, бо­язливость, плаксивость, вегетативные нарушения, наруше­ния сна, снижение аппетита и др. — у детей, страдающих заиканием, выступают на первый план, а у заикающихся подростков и взрослых указанная симптоматика, не исчезая, во многих случаях является фоном, на котором при небла­гоприятных условиях формируются неврозы. В речевом от­ношении для этой группы больных характерно преоблада­ние тяжелой степени заикания. Речь, как правило, значи­тельно ухудшается при общении с посторонними людьми и при изменении привычных условий жизни. Но у некоторых детей дошкольного возраста, со слов родителей, заикание нередко возникает и во время игры наедине с собой, когда ребенок, сильно увлекаясь, начинает вслух разговаривать с мнимым собеседником. Общим для таких больных является значительное ухудшение речи в состоянии астенизации не­рвной системы, вызванной соматическими заболеваниями, нарушениями режима питания, сна и т. п. Речевые затруд­нения у заикающихся детей данной группы в указанных ситуациях, как правило, сопровождаются вегетативными реакциями, при значительном ухудшении речи у ряда боль­ных возникают выраженные сопутствующие движения. В спокойной обстановке речь улучшается, снижается уровень проявлений вегетативных реакций.

Заикание при неврастении и у больных, акцентуированных по астеноневротическому типу

Как видно из таблицы 2, наибольшее количество за­икающихся с неврастенией — это взрослые пациенты (20), на втором месте — подростки (15), среди детей до 14 лет мы выявили только 4 человек, страдающих этой формой невро­за, причем все четверо приближались к пубертатному возра­сту. Наибольшее количество больных, акцентуированных по

72

астеноневротическому типу, приходится на подростковый возраст (13), на втором месте — взрослые (10). Среди детей эта категория заикающихся отсутствует, так как акцентуа­ции личности (см.: Leonhard К., 1968) — это крайние вари­анты нормы, которые сказываются в заострении отдельных характерологических черт больного, могут появиться не ра­нее подросткового возраста. А. Е. Личко (1977) считал, что правильнее было бы говорить не об акцентуированных лич­ностях, а об акцентуациях характера, поскольку именно осо­бенности характера отличают эти личности от других. ..,

Заикание у указанной категории больных возникает в детстве, на фоне соматической ослабленности и нередко у детей с резидуально-органической «почвой». Оно протекает в прямой зависимости от общеневротических проявлений и при психотравмирующих условиях (острая психотравма, психотравмирующие ситуации) может перейти в стойкое ре­чевое нарушение, осложненное неврастенией. Как отмеча­ет В. В. Ковалев (1979), в этиологии неврастении у детей среднего и старшего школьного возраста основная роль при­надлежит хроническим психотравмирующим ситуациям, чаще всего связанным с конфликтами в семье и в школе. Клинические проявления неврастении (повышенная возбу­димость, утомляемость, раздражительность, колебания на­строения, неуверенность в своих силах, нарушения сна, не­вротические головные боли, неустойчивость внимания и др.), в свою очередь, еще более осложняют положение подрост­ков в учебных заведениях и в семьях, в которых к ним не­редко предъявляют завышенные требования.

Нам приходилось наблюдать старших школьников, обра­тившихся с жалобами на резкое ухудшение состояния речи, снижение памяти и работоспособности. При обследовании этих больных выяснилось, что речевыми эмоционально зна­чимыми ситуациями являются те условия, которые для них были источниками психотравматизации. И вопреки сложив­шемуся мнению о том, что заикающимся дома говорить все­гда намного легче, мы в отдельных случаях выявили почти полную невозможность речевого общения таких детей и под­ростков со своими родителями, применявшими к ним непо­мерно жесткие приемы воспитания — завышенные требо­вания, физические наказания, постоянные нравоучения и «проработки» за совершенные, с их точки зрения, проступ-

6-3116

73

ки, а также напоминания о речевом недостатке. Эти дети, вы­растая и уже не находясь в полной зависимости от своих ро­дителей, на протяжении многих лет отмечают в их присут­ствии определенную эмоциональную скованность и некоторое ухудшение речи.

Психотравма, полученная подростком в результате затя­нувшегося конфликта в учебном заведении и являющаяся причиной невроза и соответственно речевого срыва с фик­сацией на нем внимания больного, как правило, «звучит» (цит. по В. В. Ковалеву, 1979) на протяжении всей жизни человека и может привести к ухудшению речи спустя мно­го лет, когда практически здоровые в речевом отношении взрослые люди попадают в условия, напоминающие учеб­ный процесс.

Как указывают Б. Д. Карвасарский (1980), А. М. Свядощ (1982) и другие авторы, в отечественной литературе приня­то выделять три формы неврастении: гиперстеническую, переходную (состояние раздражительной слабости) и гипо-стеническую.

Для заикающихся, страдающих гиперстенической формой неврастении, которая выражается в повышенной раздражи­тельности, возбудимости, суетливости, несдержанности, по­вышенной чувствительности к незначительным раздражите­лям и изменениям окружающих условий, слезливости и т.п., характерны и определенные особенности симптоматики их речевого нарушения.

У подавляющего большинства больных этой группы заи­кание протекает на фоне значительно ускоренного темпа речи и общих движений. В состоянии возбуждения их речь резко ухудшается, становится неряшливой, нередко — пло­хо разборчивой, изобилует персеверациями отдельных зву­ков и звукосочетаний. Они обычно говорят громким, напря­женным, плохо модулированным голосом. В связи с сокра­щениями пауз между фразами или смысловыми частями фраз у них часто наблюдаются нарушения речевого дыха­ния (речь взахлеб). После вынужденной паузы, вызванной «потерей мысли», что является характерным для больных неврастенией, продолжение речи еще более затруднено, не­редко сопровождается сопутствующими движениями и вы­раженными вегетативными реакциями. Аналогичная карти­на наблюдается и в тех случаях, когда больных что-либо

возмущает, выводит из себя или когда им приходится какое-то время чего-нибудь с нетерпением ожидать.

При форме раздражительной слабости повышенная не­рвная и речевая возбудимость легко переходят в состояние вялости и апатии, что в речи заикающихся выражается не­которым замедлением темпа, снижением силы голоса, вяло­стью артикуляции, тяжелыми судорогами, преимуществен­но тонического характера в начале речевого акта. Некото­рые больные отмечают, что им в таком состоянии говорить трудно и просто не хочется. У больных с нарушениями сна вялость, чувство усталости и разбитости в утренние часы в речи проявляются аналогичным образом.

В психологическом отношении у заикающихся подрост­ков и взрослых, у которых речевое нарушение протекало на фоне неврастении, мы не наблюдали, как правило, стойкой системы логофобий, за исключением тех случаев, когда пси-хотравмирующие ситуации имели непосредственное отноше­ние к их речи. В подавляющем же большинстве случаев в сознании больного доминирующую роль играли пережива­ния, связанные с содержанием психотравмы, вызвавшей раз­витие неврастении, и, таким образом, его внимание как бы отвлекалось от мыслей о заикании. Такую же отвлекающую роль играют и соматические ощущения и расстройства, ко­торые нередко наблюдаются при этом неврозе (невротические головные боли, неприятные ощущения в области сердца, рас­стройства желудочно-кишечного тракта и др.).

Гипостеническую форму неврастении в чистом виде у заи­кающихся нам наблюдать не приходилось, так как она встре­чается редко. Как отмечает А. М. Свядощ (1982), ссылаясь на данные Л. Н. Канавец, гипостеническая форма наблюда­ется у 2,3% от общего количества всех страдающих этим

неврозом.

В. А. Ковшиков (1976), Г. А. Волкова (1985), изучая осо­бенности проявления заикания у взрослых и сопоставляя их с психоневротическим фоном, на котором оно протекает, при гипостенической форме неврастении отмечают у больных чрезмерно расслабленную во время речи мышечную сферу, сгорбленную осанку, однообразные и невыразительные позы, бедную мимику и отсутствие выразительной жестикуляции. Началу речи таких больных предшествует длительный ла­тентный период. Речь их отличается замедленным темпом,

75

сниженной силой голоса. Вялая артикуляция в сочетании с судорогами нарушает внятность произношения. Естествен­ное интонирование речи нарушено. Во многих случаях заи­кание сопровождается другими дефектами речи (полиморф­ная дислалия, функциональная риналалия), усугубляющи­ми его проявления. Сложный и стойкий симптомокомплекс заикания, протекающего у больных на фоне гипостенической формы неврастении, как указывают авторы, отрицательно влияет на осуществление важных для личности потребностей и стремлений.

Заикание у больных неврозом

навязчивых состояний и у лиц, акцентуированных

по психастеническому типу

В количественном отношении эти пациенты распре­деляются следующим образом: некоторое преобладание заи­кающихся с неврозом навязчивых состояний встречается среди подростков (табл. 2—7), акцентуации характера по психастеническому типу у подростков и взрослых наблюда­ются примерно с равной частотой.

В происхождении невроза навязчивых состояний большое значение имеют специфические тревожно-мнительные чер­ты характера (Свядощ А. М., 1982). Невроз навязчивостей более тесно связан с особенностями личности, чем другие неврозы. Такие личностные особенности, как тревожность, мнительность, нерешительность, неуверенность в своих си­лах, характерны и для заикающихся, акцентуированных по психастеническому типу.

Указанные черты характера, развиваясь в результате воз­действия комплекса этиологических факторов, ведущую роль среди которых играют условия жизни и воспитания ребен­ка, являются благоприятной почвой для возникновения ло-гоневроза и во многом определяют специфику его течения. Так, нарушение речи, возникшее в результате психотравма-тизации у боязливого, мнительного, ипохондричного ребен­ка, проявляется обычно в острой форме. При этом наиболь­шее патогенное воздействие производит психотравмирующий раздражитель, который по своему содержанию совпадает с содержанием уже сформировавшихся у ребенка страхов (бо­ялся темных помещений — наказали, закрыв в темной ком-

76

нате; боялся собак — испугала собака и т. п.). В этих случа­ях развивается заикание в тяжелой степени, с преобладани­ем тонических речевых судорог, нередко наблюдаются вы­раженные сопутствующие движения головы, конечностей. В форме заикания, как правило, представлен дыхательный компонент — зафиксированное нарушение дыхания в момент сильного испуга («перехватило дыхание»). У таких больных, не лечившихся в детстве или прошедших лечение без стой­ких положительных результатов, к подростковому возрасту появляются фобии отдельных звуков и звукосочетаний (воз­можна и боязнь отдельных слов, например собственной фа­милии), страх речевого общения в различных эмоционально значимых ситуациях (аудитория, транспорт, магазины, те­лефон и др. — см. табл. 3), оформляются защитные уловки в виде эмболофразий, подбора слов по принципу легкости произношения, возникают различные ритуальные движения. В состоянии эмоционального напряжения указанные явле­ния значительно усиливаются.

Наиболее характерными условиями возникновения силь­ного эмоционального напряжения для данной группы боль­ных являются ситуации ожидания речевого срыва, когда больной не может отказаться от активной речи в трудных для него случаях (выступление на собрании, разговор по те­лефону и пр.). Эмоции ожидания речевой неудачи, болезнен­ная фиксация внимания на начале предстоящего речевого акта, вегетативные нарушения, усиливающиеся в таких ус­ловиях (затрудненное дыхание, тахикардия, потливость, по­краснение или побледнение лица, напряжение мышц тела, в том числе и мышц артикуляционного аппарата), — все это неизбежно приводит к речевому срыву, нередко задержива­ет начало речи, вызывает судорожные сопутствующие дви­жения. В таких ситуациях речь больного бывает бессвязной, отличается характерной разорванностью, страдает и ее се­мантическая сторона, так как внимание заикающегося фик­сируется на речевых затруднениях и их преодолении.

У отдельных больных на ситуативные логофобии по меха­низму условнорефлекторной связи наслаиваются в эмоциональ­но значимых ситуациях другие, близкие по содержанию на­вязчивые страхи. Нам приходилось наблюдать юношу-сту­дента, у которого страх речи в аудитории после иронической реплики сокурсницы по поводу его нарушенной речи ослож-

77

нился эрейтофобией. В момент психотравмы он смутился и сильно покраснел. В дальнейшем, зафиксировав на этом внимание, он со страхом ждал не только своего выступле­ния на групповом занятии, но и боялся в этой ситуации по­краснеть.

У нескольких заикающихся подростков и взрослых боязнь общения с посторонними лицами сопровождалась страхом гипергидроза ладоней, особенно в тех случаях, когда в офи­циальной обстановке им могли протянуть руку для рукопо­жатия. Некоторые из них всегда имели наготове платок и пытались в нужный момент незаметно обтереть ладонь.

Красивая девушка, страдающая заиканием, по специаль­ности маляр-штукатур, отказывалась от посещения диско­тек, так как боялась обнаружить в людном месте не только свой речевой недостаток, но и якобы исходящий от нее по­стоянно запах пота. Эта фобия появилась после слов сосед­ки по общежитию, сказавшей во время ссоры в присутствии нескольких человек, что больная — заика, да еще к тому же от нее всегда плохо пахнет.

В отдельных случаях нам приходилось наблюдать взрос­лых заикающихся с выраженной ситуативной логофобией и двигательными защитными ритуалами, у которых в резуль­тате дополнительной психотравматизации возникали новые по своему содержанию навязчивые страхи и опасения.

Так, у больного 3., 24 лет, инженера по профессии, отличающе­гося тревожно-мнительными чертами характера и страдающего ло-гоневрозом в тяжелой степени с логофобией и ритуальными движе­ниями, на фоне резкой астенизации после перенесенного гриппа в момент интимной близости с женой произошла преждевременная эякуляция. Жена на это отреагировала грубым замечанием. Боль­ной, удрученный своим состоянием и тяжело травмированный бес­тактностью жены, которую любил и не хотел потерять, зафикси­ровал внимание на случившемся. В течение нескольких недель он боялся продолжать супружеские отношения, ссылаясь на плохое самочувствие, а когда, сильно волнуясь, рискнул их возобновить, снова потерпел неудачу. С этого момента у него появились навязчи­вые мысли о своей неполноценности и в половом отношении. Посте­пенно эти мысли приобрели доминирующий характер. Логофобия и защитные двигательные ритуалы, связанные с речью, не исчезая, как бы ушли на второй план, уступив ведущее место более актуальным для больного навязчивым переживаниям и страхам.

78

Как видно из приведенного примера, новые по своему со­держанию навязчивые страхи не вытесняют у заикающихся данной группы болезненных переживаний, связанных с их нарушенной речью, но могут в отдельных случаях несколь­ко снизить их значимость в связи с появившимися более актуальными проблемами. В целом, появление новых фобий утяжеляет состояние больных, усиливает астеноневротиче-скую симптоматику, заостряет их личностные особенности и в итоге отрицательно сказывается на течении речевого на­рушения, затрудняя проведение лого- и психотерапевтиче­ских мероприятий.

Заикание у больных истерическим неврозом и у лиц, акцентуированных по истероидному типу

В группе заикающихся детей до 14 лет, в сравне- I нии с другими формами неврозов, этот невроз представлен несколько более широко (6 человек — см. табл. 2) и прояв­ляется в дошкольном и младшем школьном возрасте в виде истерических реакций на возникающие трудности, а ближе к подростковому возрасту при соответствующих условиях приобретает завершенные черты истерического невроза. Та­кое же количество заикающихся с этим неврозом выявлено среди подростков. У взрослых больных истерия наблюдалась в 9 случаях. Истероидная акцентуация характера, как по­казано в табл. 2, у подростков и взрослых встречается при­мерно в равных количественных отношениях.

Многие исследователи (Личко А. Е., 1977; Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин Н. Я., 1980; Свядощ А. М., 1982 и др.) отмечают, что ведущую роль в формировании истероидных черт характера у ребенка играют внешнесре-довые факторы и, прежде всего, семейное воспитание по типу «кумира семьи». В условиях вседозволенности и по­такания капризам, когда ребенку в связи с задачами вос­питания и обучения начинают предъявлять определенные требования, к выполнению которых он заранее приучен не был, в ответ у него могут развиваться различные защитные истерические реакции (рвоты, приступы удушья и др.), а при определенных предпосылках (ускоренный темп речи и общих движений, некоторая задержка речевого развития,

79

соматическая ослабленность) может остро возникнуть и за­икание.

Нередко в таких случаях заикание развивается в результа­те конфликта с близкими (заставили что-либо сделать, отказали в покупке понравившейся игрушки и пр.), после бурной исте­рики и кратковременной потери речи. Испугавшиеся родите­ли в подобных ситуациях спешат разрешить конфликт путем удовлетворения требований ребенка, и возникшее нарушение речи фиксируется по механизму «условной приятности или желательности» болезненного симптома (Свядощ А. М., 1982).

В клинической картине заикания у истероидных больных уже в детском возрасте характерна выраженная вариабель­ность степени речевого нарушения и ее прямая зависимость от конкретной ситуации. Наедине с собой эти больные не заикаются. Не испытывают они выраженных речевых за­труднений и в тех случаях, когда окружающие на их речь не обращают внимания и особого сочувствия к больным не про­являют. Но даже в условиях семьи, одной группы детского сада, школьного коллектива эти больные разговаривают по-разному. Речь ухудшается в общении с теми людьми, ко­торые в связи с заиканием жалеют больных и обычно пре­доставляют им различного рода льготы (в семье — всячески ограждают от забот, в учебном коллективе — меньше спраши­вают и т. д.). При достижении желаемого речь таких больных, как правило, улучшается. Когда же они сталкиваются с оп­ределенными препятствиями (жесткие требования без скидок на их состояние и речь), нередко осуществляется «уход в бо­лезнь», что влечет за собой резкое усиление речевой симпто­матики.

Иногда в конфликтных случаях, независимо от выражен­ности степени заикания, больные дают «отказы» от речи, ссылаясь на то, что они совершенно не могут говорить.

Заикание данной категории больных, протекающее на фоне истерии, как и другие симптомы и проявления истериче­ского невроза, обычно отличаются четкой «рациональностью» (Свядощ А. М., 1982). Например, студенту требуется справка для предоставления академического отпуска или освобожде­ние от спортивных занятий — речь его значительно ухудша­ется.

Больные указанной категории ведут себя своеобразно и на групповых логопедических занятиях. Если подавляющее

80

большинство наших пациентов — подростков и взрослых, применяя определенные логопедические приемы, на заняти­ях говорят без заикания, то заикающиеся, страдающие исте­рическим неврозом и не утратившие «условную приятность или желательность» заикания, в присутствии группы гово­рят очень плохо или совсем отказываются от речи.

На вопрос, почему вы молчите, больная Ц., 19 лет, студентка II курса технического института (родители категорически запрети­ли ей выйти замуж за немолодого человека, злоупотреблявшего ал­коголем, и больная хотела доказать им, что этим они доводят ее до тяжелой болезни), отвечала без тени заикания: «Я не могу гово­рить, потому что у меня сжимает горло и появляются боли под ло­жечкой».

Желая отвлечь больную от речевого акта, мы подробно расспро­сили ее об ощущениях, которые она испытывает. И Ц. очень охот­но и выразительно, несколько театрально, обращаясь не только к специалисту, но и ко всей группе, без малейших признаков заика­ния рассказала о том, как ей трудно говорить и что она при этом испытывает. Когда же мы, призывая в свидетели членов группы, пы­тались обратить ее внимание на то, что у нее речь в настоящий мо­мент совершенно нормальна, больная немедленно продемонстри­ровала тяжелые речевые судороги и даже сопутствующие движе­ния, непроизвольно копируя одного из самых тяжелых заикающихся

в этой группе.

Но стоило только снова отвлечь внимание больной от ее речи, заговорив о недавно просмотренном ею интересном спектакле, по­хвалив ее изысканный художественный вкус, отметив умение тонко разбираться в психологии людей, как Ц. оживлялась и, чувствуя сим­патию группы, забывала о своей речи и говорила без затруднений.

В целом для данной группы заикающихся характерна не только значительная вариабельность степени речевого нару­шения, но и определенная изменчивость форм заикания и неустойчивость моторных проявлений.

Нередко заикание протекает у них на фоне некоторых голосовых нарушений: напряженного, плохо модулирован­ного, хриплого голоса, который может в моменты сильного эмоционального напряжения пресекаться либо на какое-то время полностью исчезать.

Логофобии у этих больных носят строго избирательный характер и закрепляются по механизму «условной прият­ности и желательности» симптома (с подругой говорить

81

легко; на уроке математики, которую больная не любит и не знает, говорить совершенно не может; пойти в магазин и сделать для себя нужную покупку — нетрудно; сходить в продуктовый магазин для семьи — мешает тяжелое заи­кание и т. п.).

Таким образом, характерологические особенности этих больных, воспитанные с детства (эгоцентризм, нежелание считаться с интересами окружающих и пр.), специфика их невротического состояния полностью связаны с имеющими­ся у них речевыми нарушениями и во многом определяют их проявления, нередко превращают заикание в своеобраз­ный щит, за который бессознательно, а иногда и прямо агг-равируя речевую симптоматику, они прячутся.

Специфика возникновения и течения заикания, развив­шегося у взрослых людей на фоне истерического невроза, рассмотрена в главе 4.

Заикание у больных, страдающих эпилепсией

Большинство больных этой категории вошли в дет­скую группу (табл. 2). Среди подростков мы наблюдали двух таких заикающихся, в группу взрослых вошел один больной, у которого в анамнезе были отмечены эпилептические при­падки, прекратившиеся в результате интенсивной терапии после 17 лет.

Такое распределение больных соответствует литературным данным, указывающим на то, что эпилепсия возникает в большинстве случаев в детском и подростковом возрасте.

При сравнении причин возникновения эпилепсии и невро-зоподобного заикания обращает на себя внимание некоторая общность механизмов развития этих заболеваний, обуслов­ливающая повышенную судорожную готовность больных как в тех, так и в других случаях (Абрамович Г. В., 1968; Кры-шова Н. А., 1969), чем, очевидно, и объясняется относитель­но большое количество случаев эпилепсии среди заикающих­ся детей (4%).

У 7 обследованных заикающихся (6 мужчин, 1 женщи­на), страдавших эпилепсией, речевое нарушение возникло в дошкольном возрасте. Появление эпилептических припадков предшествовало возникновению заикания, которое у 5 чело­век развилось постепенно, без видимой причины; в двух слу-

82

чаях родители называли испуг, возможно, как традиционную . причину заикания.

У двух заикающихся из детской группы после появления в возрасте 1 года и 2 лет эпилептических припадков наблюда­лась некоторая задержка психофизического и речевого разви­тия. Дети начали отставать от своих сверстников в росте и весе, задерживалось развитие двигательных навыков (особенно тон­ких движений рук), запас знаний и представлений возрасту не соответствовал, наблюдалось отставание речевого развития в лексическом, грамматическом и фонетическом отноше­нии. Фразовая речь появилась к 3 годам.

В период формирования фразовой речи без видимых при­чин у детей возникло заикание, которое в короткий срок приобрело признаки тяжелого речевого нарушения. К осо­бенностям проявления заикания у этих детей можно отнес­ти замедленный темп речи, нечеткость артикуляции, моно­тонность голоса, застревание на отдельных слогах и словах, повторы слов и словосочетаний, персеверации слогов. При этом «трудных» звуков и звукосочетаний, на которых ребе­нок фиксировал бы свое внимание, у них не наблюдалось. В форме заикания преобладал артикуляторно-голосовой ком­понент, выражающийся преимущественно тонико-клониче-скими речевыми судорогами. Ритуальные движения отсут­ствовали, в момент наиболее выраженных речевых затруд­нений появлялись сопутствующие движения головы и рук.

Наиболее характерным для этих больных является то, что выраженность их речевого нарушения не связана с какими-либо определенными внешнесредовыми ситуациями, а обус­ловливается их состоянием. При снижении частоты припад­ков и улучшении общего состояния улучшалась и их речь, если припадки учащались — усиливались и речевые судороги.

У четырех больных (двое младших школьников и двое подростков) заикание развилось в дошкольном возрасте на фоне типичных малых припадков и психомоторных паро­ксизмов. В этих случаях задержки психофизического и ре­чевого развития у детей не наблюдалось.

Речь этих заикающихся, в целом отличаясь указанными выше особенностями, была лишена характерного отпечатка, который накладывает на заикание задержка психофизиче­ского и речевого развития: словарный запас, грамматический строй, звукопроизношение были в пределах нормы.

83

У большинства болыых, входивших в группу детей и под­ростков, замедленный темп речи, обусловленный тугоподвижностью мыслительных процессов, плохим переклю­чением общемоторных и речевых движений, сочетался с пе­риодами двигательной расторможенности, склонностью к аффективным вспышкам. В этих случаях речевые судоро­ги протекают на фоне ускоренного темпа речи, ухудшения артикуляции, сокращения пауз между фразами и их смыс­ловыми частями, что щиводит нередко к нарушению рече­вого дыхания.

Характерные для больных эпилепсией изменения психи­ки, усиливающиеся к подростковому возрасту (жестокость, агрессивность, черствость, эгоистичность, угодливость, за­острение на отрицательных эмоциях, неустойчивость настро­ения, плохое усвоение грограммного материала и др.), ста­вят этих детей в учебном коллективе в особое положение, нередко провоцируют конфликтные ситуации. Конфликты, не влияя непосредственно на течение заикания, могут ухуд­шить общее состояние (ольных, что, как уже указывалось выше, в свою очередь, может отрицательно сказаться на со­стоянии их речи.

Заикающиеся этой группы в силу перечисленных особен­ностей большой заинтересованности в преодолении речевого нарушения не проявлял*: логопедический кабинет диспан­сера посещали благодаря инициативе и усилиям родителей, самостоятельно над речло практически не работали. В тех случаях, когда все же удавалось добиться в результате заня­тий некоторой автоматизации навыков улучшенной речи, после очередного припека эти навыки у больного в значи­тельной мере утрачивалась.

Заикание у больных, страдающих психопатией

Психопатия, п< определению ряда авторов, ~— фор­ма психической патологга, которая клинически проявляет­ся в патологических чертах характера, в неуравновешенно­сти и дисгармонии личности.

Многими исследователями (Личко А. Е., 1977; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980 ИДР-) в происхождении психопатий выделяются три основньх этиологических фактора: наслед­ственный, экзогенно-оринический и социально-средовый.

84

Последнему в литературе нередко придается ведущее значе­ние.

В зависимости от особенностей возникновения и течения этого заболевания больные психопатией подразделяются на различные типы (возбудимые, эпилептоидные, истероидные, неустойчивые, тормозимые, шизоидные и др.).

Среди обследованных нами пациентов психопатия наблю­далась у четырех заикающихся (один ребенок 12 лет с неус­тойчивым типом психопатии, один 16-летний подросток с эпилептоидной психопатией и двое взрослых больных, у ко­торых заикание протекало на фоне психопатий возбудимого

типа).

У трех больных заикание развивалось постепенно, без ви­димых причин, и у одного мальчика — по подражанию. Для всех больных характерно отсутствие глубокой невротической переработки речевого нарушения. В тех случаях, когда осу­ществлялась фиксация внимания на дефекте речи, она но­сила специфический характер, вытекающий из личностных особенностей пациентов.

Приведем примеры.

Больной А., 12 лет, ученик 4 класса массовой школы. Отец — инженер, мать — торговый работник. Ребенок — единственный, от первой беременности. Во время беременности мать находилась в течение нескольких месяцев в состоянии сильного эмоционального напряжения, так как ревизией на ее работе были вскрыты злоупот­ребления. Несколько сотрудников понесли наказание в уголовном порядке, она проходила по делу свидетелем.

Ребенок родился семимесячным. Роды — без патологии. Масса тела при рождении — 2100 г, рост — 47 см. Грудное вскармлива­ние — три месяца. Психофизическое развитие до года — в преде­лах нормы, но ребенок отличался повышенной возбудимостью, пло­хо засыпал, по ночам часто просыпался.

Речевое развитие протекало нормально, к полутора годам маль­чик говорил развернутыми фразами. Темп речи и общих движений был значительно ускорен.

Из заболеваний перенес грипп (в 3 года), ветряную оспу (в 5 лет), дважды — пневмонию (в 6 и 7 лет), частые ОРЗ.

Мальчик рос непослушным, непоседливым; спокойные настоль­ные игры, рисование, конструктор — игнорировал. Очень любил подарки, но быстро к купленной игрушке охладевал, настойчиво требуя новых игрушек.

85

По характеру был общительным, безудержно-болтливым, склон­ным к лживости. Уже в детском саду обратил на себя внимание воспитателей как ребенок, плохо укладывающийся в режим дош­кольного учреждения, не умеющий сосредоточиваться на играх и проводимых занятиях. В отношениях с детьми, к которым тянулся, всегда был подчиняемым. Мальчика легко можно было спровоци­ровать на любые шалости и проказы, которые он совершал, не за­думываясь о последствиях. Когда же его уличали в проступке, он, несмотря на очевидные доказательства вины, очень «правдиво» убеждал воспитателей и родителей, что это сделал не он. На нака­зания иногда реагировал бурными аффектами: плакал, кричал, то­пал ногами, употреблял бранные выражения, совершенно не чув­ствуя дистанции между собой и взрослыми. Успокаивался быстро, очень искренне давал обещания исправиться, вести себя хорошо, но тут же с легкостью мог повторить все сызнова.

В семье, несмотря на внешнее благополучие, обстановка мало способствовала нормальному воспитанию ребенка. Отец — по ха­рактеру своему человек угрюмый, неразговорчивый, занятый своими делами — сыну внимания не уделял. Мать, женщина нервная, крик­ливая, скорая на расправу, всегда находилась с сыном в состоянии конфликта, постоянно его ругала, нередко наказывала физически. Но на мальчика эти «воспитательные» меры особого впечатления не производили, все его поступки отличались легковесностью, стремле­нием только к получению одних удовольствий, нежеланием привы­кать даже к элементарному труду (убирать постель, мыть посуду). В отношениях с родителями и окружающими он постоянно лгал, изво­рачивался, придумывал всякого рода небылицы.

В младших классах школы указанные черты характера стали более выраженными. Мальчик почти не работал на уроках и дома, но, обладая неплохой памятью, все же кое-как дотянул до 3 клас­са. Однако программу 3 класса в связи с полным нежеланием за­ниматься и неудовлетворительным поведением (драки, мелкое во­ровство в столовой, нежелание подчиняться школьным правилам, прогулы уроков и т. п.) пришлось повторить. Повторное прохожде­ние программы успеваемости не улучшило.

Заикание у ребенка появилось в 11-летнем возрасте, видимо, по подражанию. Он общался на улице с подростком, страдавшим этим речевым нарушением. Подросток, державшийся как «настоя­щий мужчина» (употреблял нецензурные выражения, курил), очень нравился А., и больной, копируя манеры своего старшего прияте­ля, бессознательно скопировал и его речь.

К нам больной был направлен в 12-летнем возрасте детским пси­хиатром, у которого состоял на учете в течение года.

86

При логопедическом обследовании выявлено следующее: заи­кание в средней степени, артикуляторно-голосовая форма, тонико-клонический тип речевых судорог. Сопутствующих и ритуальных движений не наблюдается. Темп речи значительно ускорен, артику­ляция, звукопроизношение — в пределах нормы. В возбужденном состоянии проскальзывают персеверации отдельных слогов. Ораль­ный праксис — в пределах нормы, динамический праксис — персе­верации в пробе «кулак — ребро — ладонь». Внимание на речи не фиксирует. Общителен, доброжелателен, словоохотлив. Установки на лечение не имеет.

Клинический диагноз: психопатия (неустойчивый тип).

Курс лечения прервал в самом начале.

В случаях заикания у взрослых больных, страдающих возбудимым типом психопатии, обращает на себя внимание прежде всего то, что они в логотерапевтический кабинет, по сути дела, попали случайно. В обоих случаях их привели пожилые родители с просьбой: «Пожалуйста, полечите. Мо­жет, он у нас такой, потому что заикается». И в одном, и в другом случае родители причины заикания указать не мог­ли («наверное, чего-то испугался»). Больных привели в наи­более тяжелые минуты их жизни — один не удерживался ни на одной работе, от другого ушла жена, прожив с ним пол­года. Оба заикающихся, не имея установки на лечение, о своем речевом нарушении говорили неохотно, жалоб, харак­терных для больных логоневрозом, не предъявляли, во всех своих бедах обвиняли окружающих.

У больного К., 28 лет (последнее место работы — разнорабо­чий продуктового магазина), при логопедическом обследовании было выявлено заикание в тяжелой степени, осложненное наруше­нием звукопроизношения по типу стертой дизартрии, тонико-кло-нический тип речевых судорог, смешанная форма, невыраженные сопутствующие движения головы. Темп речи в пределах нормы, артикуляция смазанная, голос напряженный, плохо модулирован­ный. Со слов родителей, в моменты аффективных вспышек, «когда он может натворить все, что угодно», больной говорит громко и быстро, почти совсем не заикается. Состояние гневливости возни­кает по малейшему поводу и без всякого повода, как дома, так и на работе. За драку, учиненную в таком состоянии, больной был с последней работы уволен и искать новую работу не хотел, так как «никому не желает кланяться».

87

Больной Ф., 33 года, работает оператором ТЭЦ. Видимо, под влиянием матери считает, что жена от него ушла из-за того, что он заикается. Из беседы с больным и его матерью выяснилось, что Ф. с 16-летнего возраста злоупотребляет алкоголем. В состоянии ал­когольного опьянения и «с похмелья» обычно бывает злобным, аг­рессивным, ко всем «цепляется» и устраивает скандалы. Но, рабо­тая по сменам (по 12 часов подряд, сутки дома), на работу старает­ся ходить трезвым, «ведет там себя очень хорошо, начальство очень уважает». Скандалы обычно устраивает дома, с соседями по квар­тире, на улице. Когда для выпивки денег нет, готов все с себя про­дать, только чтобы выпить. В недлительных промежутках между выпивками обычно бывает раздражительным, угрюмым, всегда чем-нибудь недоволен, молчит или начинает ворчать, придираться к хозяйственным мелочам, «все ему не так поставлено и положено», скандалы дома затевает и в трезвом состоянии.

При логопедическом обследовании выявлено заикание в сред­ней степени на фоне тахилалии, смешанная форма, тонико-клони-ческий тип речевых судорог. Сопутствующих и ритуальных движе­ний не наблюдается. Артикуляция смазанная, речь неразборчивая. Внимание на речи не фиксирует. Со слов матери, «выпивши, гово­рит хорошо». В трезвом состоянии, «когда нервничает и ругается, начинает сильно заикаться».

На наш вопрос, усиливается ли заикание, когда больной очень ругается и дерется, мать, подумав, сказала, что не знает, так как в эти минуты не до его заикания.

Оба больных — и К., и Ф. — после проведенных обследований, как и ожидалось, в кабинете больше не появились.

Из приведенных историй болезни видно, что во втором случае заикание протекало не только на фоне психопатии, но и хронического алкоголизма, который развился у Ф. в подростковом возрасте.

Многие авторы отмечают взаимосвязь психопатий с алкого­лизмом. В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин (1980) указывают на то, что в группе подростков значительно чаще, чем у взрос­лых алкоголиков, отмечаются доалкогольные (преморбидные) психопатические и невротические симптомы, вегетососудис-тая и эндокринная недостаточность. При наличии преморбид-ной патологической отягощенности у подростков пубертатный период протекает особенно бурно и принимает затяжной ха­рактер, что способствует наиболее злокачественному течению алкоголизма в тех случаях, когда начало злоупотребления алкоголем совпадает с указанным периодом.

88

С другой стороны, при алкоголизме подростков и юношей особенно быстро наступает психопатизация — с возбудимос­тью, раздражительностью, вспыльчивостью, злобностью, аг­рессивностью, грубостью, частыми колебаниями настроения.

Заикание, развившееся у таких больных в детстве на фоне ослабленной нервной системы и нарастающих пси­хопатических изменений личности, иногда может служить удобным объяснением особенностей поведения и ранней алкоголизации больного (история болезни Ф.). Но, как по­казывают наблюдения, речевое нарушение, входя в общую структуру нервно-психической патологии больных и обла­дая особенностями, вытекающими из этой патологии, само по себе не имеет существенного значения в системе отно­шений личности с окружающей средой и уходит как бы на второй план, играя нередко роль своеобразного психо­логического прикрытия.

Видимо, заикающихся, страдающих психопатией, значи­тельно больше, чем мы наблюдали в числе исследованных больных. В силу отсутствия фиксации внимания на речевом нарушении, обусловленном их патохарактерологическими особенностями, они в логотерапевтические кабинеты попа­дают редко. Заикание, протекающее на фоне других типов психопатий (шизоидного, истероидного, астенического и др.), нам наблюдать не приходилось. Мы не имели также возмож­ности наблюдать речь больных психопатией, истории болез­ни которых приводятся выше, в состоянии аффективных реакций, а особенности проявления у них заикания в такие моменты были зафиксированы со слов больных и их родите­лей. Поэтому, когда родственники говорят о том, что в со­стоянии возбуждения или аффекта речь у одного заикающе­гося улучшается, а у другого становится хуже, здесь возмож­ны определенные неточности.

В этих случаях, видимо, уровень речевых затруднений зависит от степени возбуждения больного. Состояние раз­дражительности, недовольства, т. е. невысокая степень воз­буждения, может дать ухудшение речи, а аффективное со­стояние, как высшее проявление возбуждения, в определен­ной мере может улучшить речь заикающегося за счет резкого усиления голоса, улучшения артикуляции и эмо­циональной разрядки, которая происходит в подобные мо­менты.

89

Заикание у больных, страдающих психическими заболеваниями

В эту малочисленную группу вошли три челове­ка: один ребенок дошкольного возраста и 19-летний юно­ша, страдающие шизофренией, а также больной 23-х лет, у которого в результате острой психотравмы развился реактив­ный психоз (реактивный параноид).

Особенности течения заикания у данной группы больных во многом зависят как от клинических проявлений психи­ческого заболевания, так и от возраста, в котором это забо­левание развивается.

Характеризуя клинические особенности шизофрении дет­ского возраста, необходимо отметить, что одним из ранних симптомов этого заболевания являются расстройства речи. Дети мало пользуются ею, иногда у них возникает электив­ный мутизм как проявление нарушения контакта с окружа­ющими или рудиментарные кататонические расстройства. При более длительном течении болезни могут наблюдаться неравномерность речевого развития, нарушения темпа, вы­чурность интонации, монотонность голоса.

На фоне характерной двигательной неловкости либо растор-моженности, сопровождающейся изменениями речевого темпа и ритма, в отдельных случаях может развиться и заикание.

В качестве примера приведем историю болезни больного М., 6 лет, вошедшего в данную группу заикающихся.

Ребенок от первой беременности, которая протекала на всем протяжении с тяжелым токсикозом. Роды срочные. Масса тела при рождении — 2800 г, рост — 49 см. Закричал сразу. Грудное вскар­мливание — один месяц, потом в связи с тяжелым маститом у ма­тери мальчик был полностью переведен на искусственное питание.

Мать — зубной врач, отец — инженер. Матери к моменту рож­дения сына было 36 лет, отцу — 52 года. Наследственность отяго­щенная: родная тетка отца, с которым мать разошлась вскоре пос­ле рождеьия сына, болела шизофренией.

Физическое развитие: первые зубы появились к 4 месяцам, си­деть начал в 7 месяцев, ходить — к 1 году 4 месяцам.

Речевое развитие: гуление — с 4 месяцев, первые слова начал про­износить после года, фразовая речь появилась к 1 году 7 месяцам.

До трех с половиной лет поведение ребенка не отличалось ка-кими-либс особенностями. Он был очень привязан к матери, которая, считая себя виноватой в том, что мальчик лишен отца, всю свою жизнь посвящала сыну. Детский сад М. не посещал, в отсутствие матери оставался с бабушкой и всегда с нетерпением ждал возвра­щения матери с работы.

Когда мальчику исполнилось три с половиной года, мать в свя­зи со сложным переломом ноги попала на длительное время в боль­ницу. М. очень тяжело переносил разлуку с ней. Часто плакал, поте­рял аппетит, заметно перестал интересоваться игрушками. Появились ночные страхи. Первое время, по рассказам бабушки, содержание страхов совпадало с психотравмирующей ситуацией: мальчику не­сколько раз представлялось, как Баба-Яга уносит из дома мать. Затем страхи приобрели отвлеченный, не связанный с психотрав­мой характер. Ребенок начал бояться скульптурного портрета Льва Толстого. Когда бабушка спрятала скульптуру, мальчику начало казаться, что кто-то смотрит на него из угла, находится под крова­тью. Присутствие рядом бабушки ребенка успокаивало не сразу.

В этот период поведение мальчика изменилось. На улице он почти не играл с детьми, подолгу в одиночестве катал найденную где-то самодельную маленькую тачку на подшипнике, забросил свои ранее любимые игрушки. Привлечь его внимание к чему-либо ста­ло очень трудно, так как он все время был сосредоточен на своих мыслях. Разговоры бабушки о матери оставляли М. равнодушным.

Вернувшаяся из больницы через полгода мать не узнала своего сына — ребенок к ней полностью охладел. По ее словам, мальчик, наверное, от нее отвык.

Постепенно изменилась и речевая активность больного. Маль­чик преимущественно говорил только тогда, когда к нему обраща­лись окружающие. Речь его стала более упрощенной, он все реже использовал развернутые фразы. На вопросы отвечал нехотя, слов­но отвлекался от какого-то важного дела, в которое ушел с головой.

В б лет у М. на фоне указанных особенностей без видимой при­чины постепенно начало развиваться заикание, в связи с чем он и попал к нам на консультацию.

При логопедическом обследовании выявлено заикание в сред­ней степени, артикуляторно-голосовая форма, тонико-клонический тип речевых судорог. Темп речи замедлен, артикуляция вялая, го­лос монотонный, тихий. Наблюдается нарушение звукопроизноше-ния по типу стертой дизартрии (ротацизм, ламбдацизм). Сопутству­ющие и ритуальные движения отсутствуют. Речь во время обследо­вания односложная. Активный словарь возрасту не соответствует. Обращенную речь понимает удовлетворительно (некоторые смыс­ловые оттенки не улавливает), внимание ребенка удается сконцен­трировать с трудом. Выраженные речевые затруднения возникают

91

в начале речи, когда больной произносит первые слова, как бы преодолевая речевую вязкость. К игрушкам, картинкам, логопеди­ческим инструментам относится безразлично. Внимания на речевых затруднениях не фиксирует. Диагноз: шизофрения.

В случаях развития психического заболевания у взрослых людей при условии, что заикание появилось у них в детстве, речевое нарушение, особенно когда оно значительно выра­жено, может в течение ряда лет протекать как логоневроз.

У таких больных могут наблюдаться вторичные логонев-ротические наслоения, ситуативный страх речи, звукофобии и т. п. Но при появлении первых признаков психического заболевания отношение больного к дефекту речи начинает меняться. Психогенное значение заикания постепенно утра­чивается, и по мере нарастания психопатической симптома­тики речевое нарушение перестает играть в жизни больного заметную роль.

Приведем пример.

Больной О., 19 лет, студент II курса технического вуза. Иного­родний, живет в общежитии.

Обратился к специалистам с жалобами на заикание, которое появилось в 5 лет, возможно, по подражанию, так как он общался с заикающимися детьми. Заикание развивалось постепенно. В анам­незе — корь, эпидемический паротит; травмы черепа отрицаются. Сведениями, относящимися к раннему психофизическому и рече­вому развитию, больной не располагает. Со слов больного, наслед­ственность не отягощена. Родители (отец — офицер, мать — по спе­циальности бухгалтер, не работает), брат и сестры здоровы; пси­хических заболеваний, нарушений речи в семье и у ближайших родственников нет. За несколько месяцев до поступления на амбу­латорное лечение к нам в кабинет лечился в Ленинградской клини­ке неврозов им. акад. И. П. Павлова по поводу неврастении. Перед госпитализацией жаловался на сильные головные боли, раздражи­тельность, слезливость, повышенную утомляемость, плохую память, невозможность сосредоточиться во время лекций и занятий. После курса лечения состояние больного в течение двух месяцев было удовлетворительным, затем снова резко ухудшилось, в связи с чем он в институте был вынужден взять академический отпуск.

Внимание на речи начал фиксировать в 12—13-летнем возрас­те. Ранее по поводу заикания лечился у логопеда в Караганде. На­блюдалось кратковременное улучшение речи.

К моменту начала лечения в кабинете испытывал боязнь речи в ситуации выступлений на групповых занятиях в институте, трудно общался с незнакомыми людьми, речь значительно ухудшалась в магазинах, когда приходилось стоять в очереди (со страхом ждал речевого срыва в начале речи).

При логопедическом обследовании выявлено заикание в тяже­лой степени, артикуляторно-дыхательная форма, тонико-клоничес-кий тип речевых судорог. Темп речи в пределах нормы, артикуля­ция вялая, незначительно нарушено звукопроизношение (ротацизм), голос тихий, несколько напряженный. Наблюдается эмбалофра-зия ~~ «ну», «вот». Оральный и динамический праксис — с невы­раженными нарушениями.

Диагноз психотерапевта: неврастения.

В процессе лечения больной регулярно посещал кабинет, вы­полнял все назначения и рекомендации специалистов, самостоятель­но активно работал над речью. К концу курса лечения у О. наблюда­лось значительное улучшение речи и некоторое улучшение общего состояния — прекратились головные боли, почти восстановилась ра­ботоспособность. Он возобновил занятия в институте.

На первую контрольную проверку речи, которая назначается через месяц после окончания курса лечения, больной не явился. Позднее на приеме сообщил, что был болен гриппом. Состояние речи и здоровья резко ухудшилось. Учиться в институте больше не может и не хочет, так как не видит в этом смысла. В ближайшее время уезжает домой к родителям, где постарается найти какую-нибудь работу, не требующую больших затрат энергии, а в свобод­ное время будет заниматься самообразованием и совершенствовать свой характер.

На вопрос, что больному не нравится в его характере, ответил: «Это я сейчас тщательно обдумываю, а когда обдумаю до конца, составлю план работы над собой. Если хотите, я сделаю копию и вам пришлю».

Мы рекомендовали О. в связи с его плохим самочувствием по приезде домой обратиться в психоневрологический диспансер. Об этом же письмом уведомили его родителей.

Больной выполнил свое обещание и, спустя несколько месяцев, мы получили от него письмо на 36 тетрадных страницах, в котором он очень подробно излагал план всей своей жизни, рассчитанный на ближайшие десять лет. В плане было предусмотрено изучение психологии и логики (эти науки должны были помочь О. лучше раз­бираться в людях), физиологии человека (цель — глубокое позна­ние особенностей собственного организма), математического ана­лиза (с помощью этого предмета больной собирался с математической достоверностью подводить итоги своей разносторонней де­ятельности). Самостоятельная работа над собой также предусмат­ривала чтение художественных произведений, посвященных изоб­ражению «сильных личностей», так как О. хотел на их примере выработать у себя твердый мужской характер, сильную волю. Спортивные занятия по плану предусматривали совершенствование в медленном беге как универсальном виде спорта, который, кроме того, должен был служить цели подавления полового влечения. Общение с девушками больной планировал начать через 10 лет, когда претворит в жизнь свою программу.

План самостоятельной работы был характерно оформлен. Он изобиловал различными схемами, зашифрованными названиями (например, МПППВ — меры по подавлению полового влечения), поражая нелепым указанием точных дат претворения в жизнь тех или иных пунктов плана. О заикании и работе над речью в письме не было ни слова. О. немного беспокоило только то, что осуществ­лению плана мешают плохие отношения с отцом, который оказал­ся «злым человеком», не желающим понять собственного сына. Между прочим больной сообщил о своих посещениях психоневро­логического диспансера и беседах с лечащим врачом. По запросу из диспансера мы получили медсведения, в которых был указан новый диагноз больного — шизофрения.

Приведем еще один случай, вошедший в число исследо­ванных историй болезни.

При невыраженном заикании, возникшем в детстве, и от­сутствии значительных логоневротических наслоений в ре­зультате психотравмы у взрослого заикающегося не толь­ко ухудшилась речь, но и развилось острое психопатическое реактивное состояние. В этом случае дальнейшее течение речевого нарушения также определялось особенностями про­явления развившегося заболевания.

Больной С, 23 года, по специальности — художник-оформитель. Окончил Ленинградское высшее художественно-промышленное учи­лище им. В. Мухиной.

Обратился в логотерапевтический кабинет в связи с усилением заикания, которое впервые появилось в 4 года в результате испуга. Дефект речи практически больному не мешал, так как был слабо выражен. По поводу заикания ранее нигде не лечился.

Больной женат на женщине, которая старше его на три года. Жену любит. Имеет годовалого сына, к которому очень привязан. Живет с семьей в маленькой комнате трехкомнатной квартиры сво-

94

их родителей. Атмосфера в доме напряженная. Отец больного зло­употребляет алкоголем. Мать к невестке относится плохо, считая, что она женила на себе ее слабохарактерного сына. Невестка пла­тит ей тем же, не позволяя подходить к ребенку, которого в связи со сложными отношениями отдали в ясли.

Отношения между супругами в последнее время ухудшились. Жена начала упрекать С. в том, что он мало зарабатывает, тогда как другие с его специальностью зарабатывают очень хорошо, не может обеспечить семью нормальной жилплощадью, вынуждает жить ее со своими родителями и т. п. Также она неоднократно го­ворила, что он — «мальчишка» и что замуж нужно выходить за солидных, самостоятельных мужчин. В течение последнего месяца жена отказывала больному в супружеской близости. В связи со сло­жившейся ситуацией С. находился в состоянии сильного эмоцио­нального напряжения, уговаривал жену потерпеть, уверял, что их материальное положение изменится.

Накануне прихода С. в диспансер жена заявила ему, что нашла другого мужчину — «не сопляка», который может обеспечить ее и ребенка, и что она уже длительное время находится с ним в близ­ких отношениях. С, не помня себя от отчаяния и обиды, ударил жену. В ответ на это она забрала сына и уехала за город к своей матери. С. всю ночь проплакал. Морально поддержать его было некому. Родители уехали отдыхать, и он находился дома один.

Утром, когда С. покупал хлеб, оказалось, что он разговаривать практически не может. Вместо работы больной пошел в логотера­певтический кабинет.

При логопедическом обследовании было выявлено заикание в тяжелой степени, смешанная форма, выраженное преобладание тонического типа речевых судорог, сопутствующие движения голо­вы. Темп речи ускорен, голос напряженный, артикуляция — в пре­делах нормы. Оральный и динамический праксис — без нарушений.

С больным была проведена психотерапевтическая беседа и вве­ден на двое суток охранительный режим, психотерапевтом были назначены успокаивающие и противосудорожные препараты.

С. явился в кабинет уже на следующий день. Больной был не брит, в измятой, запачканной одежде, все время озирался по сто­ронам, находился в состоянии сильного возбуждения. Хотел сооб­щить что-то очень важное, но его речь была затруднена настолько, что мы предложили ему на вопросы отвечать письменно. Он напи­сал следующее: «Я своей жене больше не нужен. Я мало зараба­тываю, а она — племянница американского миллионера и привык­ла жить очень хорошо. Она подкупила мафию, и теперь меня хотят убить. Они выслеживают меня из дома напротив. Ходят за мной по

95

-улице. Стрелять они будут из автоматической винтовки с оптичес­ким прицелом».

Когда больной пытался говорить, понять можно было только отдельные слова. Артикуляторный тонус, дыхательные явления еще более усилились, напряженный, громкий голос часто пресе­кался. Он говорил возбужденно и быстро, брызгая слюной, со­вершенно не фиксируя внимания на речи. Отвечать на вопросы письменно у него не хватало терпения (писал вкривь и вкось), но зато он активно пользовался мимикой и жестикуляцией, вырази­тельно показывая, как в него целятся из винтовки. На вопросы, связанные с речевыми затруднениями, отвечал неадекватно ситу­ации. Так, когда мы спросили у него, мешает ли ему в настоящий момент его речь, удивленно пожал плечами и отрицательно пока­чал головой. Отвлечь его хотя бы ненадолго от мысли о пресле­довании не удавалось.

С приема больной был госпитализирован в психиатрическую больницу с диагнозом: реактивный психоз (реактивный параноид).

В больнице С. пробыл около месяца. Через несколько дней пос­ле выписки он пришел к нам в кабинет вместе с женой и сыном. Супруги, немного смущаясь, сообщили, что они помирились и про­сили извинить их за причиненное беспокойство.

С. в поведении был совершенно упорядочен, настроение у него было хорошее, речь — с незначительным затруднением. От лече­ния заикания он отказался. Беседуя отдельно с женой, мы узнали, что она дорожит благополучием семьи и любит мужа, никогда ему не изменяла, просто решила его попугать, чтобы он стал энергич­нее добиваться прочного материального положения. Теперь она понимает свою ошибку и очень жалеет о случившемся. Родители С. также решили пойти навстречу супругам и выделить им отдельную жилплощадь.

Из приведенных примеров видно, что заикающиеся, у кото­рых развилось психическое заболевание, в силу отсутствия критического отношения к своему состоянию и в том чис­ле к речевому нарушению, не фиксируют внимания на ре­чевом затруднении, даже если оно значительно выражено. Лечение заикания у таких больных не только утрачивает смысл, но и становится невозможным. Устранение психо­патической симптоматики или улучшение психического со­стояния больного в одних случаях, как это было показано в истории болезни С, улучшает речь заикающихся, в других случаях, видимо, возможно некоторое усиление фиксации

96

внимания на речи в связи с возвращением к больному утра­ченной критики. Только при этом условии появляются пред­посылки для проведения с больным логотерапевтической работы.

Физиологическое заикание

Эта группа больных, как и предыдущая, малочис­ленна. В нее вошло трое детей в возрасте от 3 до 4 лет; под­ростки и взрослые в указанной группе отсутствуют.

По данным обследования детского психиатра, явных пред­располагающих и производящих причин заикания, отклоне­ний от нормы в состоянии нервной системы у этих детей не выявлено.

Специфика речевого нарушения заключается в том, что оно протекает в легкой степени. Наблюдается преимуще­ственно клонический тип речевых судорог артикуляторной локализации, темп речи в пределах нормы. У двоих детей выявлено невыраженное физиологическое нарушение звуко-произношения, сопутствующих движений не наблюдалось. Наряду с клонусом отдельных речевых звуков отмечались частые повторы слогов, слов, а иногда и небольших словосо­четаний.

Выполнение рекомендаций по организации правильного речевого режима способствовало в этих случаях полному уст­ранению заикания. Длительные катамнестические наблюде­ния показали, что достигнутые результаты были стойкими.

Особенности возникновения и симптоматики недостатка речи у данной группы детей позволяют, видимо, квалифи­цировать этот вид заикания как физиологические итерации (от латинского слова iterare — повторение). В. И. Селивер­стов (1979) указывает, что М. Зееман рассматривает часто встречающиеся повторения в детской речи как признак не болезненный, а физиологический, характерный для опреде­ленного периода развития речи ребенка. Некоторые авторы (Johnson W., 1955 и др.) считают, что итерация свойственна 80% детей в период активного формирования у них фразо­вой речи, физиологические запинки — это следствие того, что развитие мышления опережает развитие речевых воз­можностей ребенка. Одни авторы (Seeman M., 1965 и др.) видят в итерации самостоятельное речевое отклонение, дру-

97

гие (Gutsman A., 1898; Фрешельс Э., 1931; Пайкин М.И., 1932) считают итерацию начальным этапом заикания.

На основании трех случаев, вошедших в 100 исследован­ных детских историй болезни (см. табл. 2), а также исходя из наблюдений других заикающихся детей, которые встреча­лись в нашей практике, мы считаем, что провести четкую границу между физиологическим заиканием и начальной ста­дией судорожного речевого нарушения, несмотря на указан­ную специфику итераций, все же достаточно трудно. Исчез­нет ли бесследно физиологическое заикание, или оно перей­дет в стойкую патологию речи, очевидно, зависит от многих факторов и прежде всего от внешнесредовых условий, в ко­торых растут и воспитываются дети.

Заикающиеся, не знающие о своем речевом нарушении

Эти больные за логотерапевтической помощью к нам не обращались. Мы наблюдали их в разное время на клини­ческих разборах в клинике неврозов им. акад. И. П. Павло­ва, где они лечились по поводу неврастении. В данную груп­пу вошли трое мужчин в возрасте от 24 до 32 лет.

Не желая привлекать внимания больных к их речи, в про­цессе разборов мы не задавали им вопросов об их речевом нарушении. Поэтому данными о причинах заикания, разви­тии и особенностях течения недостатков речи у этой катего­рии заикающихся мы не располагаем.

Общей особенностью этих больных является то, что они, предъявляя жалобы, характерные для страдающих неврасте­нией, и полностью фиксируясь на психогениях, вызвавших это заболевание, совершенно не обращали внимания на свое речевое нарушение. Из беседы с ними стало ясно, что недо­статка речи они не замечали и ранее.

В речевом отношении для этих пациентов оказались харак­терными следующие особенности: заикание у них было слабо выражено (легкая степень), по типу заикания преобладала не­выраженная тоническая речевая судорога, преимущественно артикуляторной локализации, темп речи у двух пациентов был ускорен, у одного — в пределах нормы. Звукопроизношение, голос, артикуляция — без выраженных особенностей. Сопут-

98

ствующих и ритуальных движений не наблюдалось. Оральный и динамический праксис — не нарушены.

Что же явилось причиной того, что эти больные на протя­жении, видимо, многих лет не замечали своего речевого не­достатка и соответственно избежали связанных с ним вто­ричных невротических наслоений?

Можно предположить, что в указанных случаях, которые следует рассматривать как исключение из общего правила, заикание с момента возникновения, несмотря на определенную предрасположенность больных к функциональным заболевани­ям нервной системы, не имея тенденции к прогрессированию, оставалось слабо выраженным и, вероятно, протекало без свой­ственной этому речевому нарушению цикличности. Но реша­ющую роль в отсутствии фиксации внимания на заикании и развитии вторичных невротических наслоений у этих больных, по всей вероятности, сыграло правильное отношение окружа­ющих людей, и прежде всего родных, к их речевому дефекту.

Нам удалось побеседовать с женами двух пациентов, ко­торые на вопросы, касающиеся заикания их мужей, ответи­ли примерно одно и то же: они замечали, что мужья слегка заикаются, но, как и все близкие, никогда об этом с ними

не говорили.

Помимо указанных случаев, нам приходилось на приеме наблюдать легкие запинки у матери тяжело заикающегося подростка, которого она привела на лечение. Выясняя при­чину возникновения недостатка речи у больного, мы спро­сили у матери, не было ли в семье заикающихся. Она уве­ренно ответила, что ни в роду, ни в семье у них заиканием никто не страдал.

Совершенно очевидно, что заикающиеся этой категории ни в каком логотерапевтическом лечении не нуждаются. За­дача окружающих, а тем более педагогов и медицинских работников, должна сводиться к тому, чтобы случайно не зафиксировать их внимание на речевом дефекте.

Эмоционально значимые ситуации

В литературе по заиканию значительное внимание уделяется вопросу о вторичных невротических наслоениях, которые в большинстве случаев развиваются у больных, стра­дающих этим речевым нарушением.

99

Так, в работах Ю. А. Флоренской (1949), В. И. Селивер­стова (1979), К.-П. Беккер, М. Совак (1981) имеются указа­ния на тяжелые вторичные реактивные наслоения, отмечен­ные авторами у некоторых заикающихся детей.

И. Ю. Лавкай (1972), В. А. Ковшиков (1976), В. М. Шклов­ский (1966, 1979, 1985, 1994) и другие авторы отмечают у подростков и взрослых, страдающих заиканием, логофобии, ситуативный страх речи, личностные реакции больных на свой речевой дефект и в связи с ним — на окружающую среду.

Специально вопросу изучения «трудных» ситуаций, свя­занных с речевым общением заикающихся, посвящена работа Талат М. Габрияла (1972), в которой автор выделил 10 ситуа­ций, усиливающих речевую судорожность у обследованной им группы больных. В целом правильно отмечая реакции своих пациентов на изменения условий речевого общения, исследователь не дифференцирует личностные и нервно-пси­хические особенности заикающихся и тем самым не вскры­вает причин ухудшения речи больных в трудных для них случаях. «Ситуационный феномен» заикания в клинике это­го речевого нарушения отмечает и Е. Ю. Pay (1994).

Анализируя жалобы, анамнез жизни и болезни наших пациентов, данные опроса их близких родственников, а также изучая специальные биографии заикающихся (са­мостоятельные описания затруднений, связанных с речевым общением), мы выделили 104 основные ситуации, часто от­мечаемые больными как наиболее трудные. В зависимос­ти от того, с кем, где и в каком состоянии общается боль­ной, эмоционально значимые ситуации были подразделе­ны на девять групп. При оценке речи учитывалось полное исчезновение речевого дефекта, его ослабление, усиление и отсутствие изменений в речевом состоянии заикающего­ся (табл. 3).

1-я группа. Речь наедине с собой

В этой группе выделено 2 ситуации речевого общения.

У подростков и взрослых во внимание принималась прежде всего тренировочная самостоятельная и стихотворная речь, чтение прозаических отрывков, подготовка вслух устных уроков; у детей младшего школьного и дошкольного возрас­та (по наблюдениям родителей) — речь в процессе самостоя­тельной игровой деятельности. У детей оценивалась как спо-

100

койная, так и несколько возбужденная речь, обусловленная

увлечением игрой.

Приведенный цифровой материал (табл. 3), указывая на наибольшее количество случаев исчезновения заикания на­едине с собой в группе подростков, свидетельствует об их большей эмоциональной неустойчивости и более выражен­ной зависимости в речевом отношении от окружающих лю­дей. В меньшей степени эта зависимость проявляется у де­тей. Взрослые занимают промежуточное положение. Каче­ство речи в данной ситуации почти не зависит от обычной для больного выраженности речевого дефекта.

Приведем наиболее характерный пример.

Больной Ф., 16 лет, ученик массовой школы: «Когда я нахожусь дома один, я читаю и пересказываю уроки без всякого заикания. Мне нравится такая речь. Я каждый раз даю себе слово так же го­ворить в школе. Но как только меня вызывают к доске, я уже по дороге начинаю очень волноваться, а потом долго не могу начать говорить, а когда начинаю, говорю с сильным заиканием...».

2-я группа. Общение в домашних условиях

В этой группе выделено 14 ситуаций речевого общения, зависящих от того, с кем и в каком состоянии разговарива­ет больной (отец, мать, дети, братья, сестры, мужья, жены, соседи и др.; общение в спокойном состоянии и в конфликт­ной ситуации).

Анализ исследованных случаев показывает, что состояние речи заикающихся в данных условиях зависит как от выра­женности речевого нарушения, так и, в большей степени, от характера отношений, сложившихся между домашними (от­ношения в семье, отношения между членами семьи и боль­ным).

В доме, в котором относятся друг к другу заботливо и доб­рожелательно, ровно и тактично, наши больные отмечают значительное улучшение речи. Когда же в семье постоянно царит атмосфера недоброжелательности, крикливости, вза­имных упреков и т. п., речь заикающегося в лучшую сторо­ну не меняется, в ситуации конфликта возможно значитель­ное ухудшение речи. Особенно в таких случаях страдает речь детей и подростков как наиболее зависимых и легко рани­мых членов семейного коллектива. По данным, приведенным

101

в таблице 3, заикание усиливается в трех возрастных груп­пах следующим образом: дети — 9, подростки — 8, взрос­лые — 5. Состояние речи не меняется в большинстве случа­ев у детей: дети — 57, подростки — 24, взрослые — 8. По улучшению речи в домашней обстановке первое место зани­мают взрослые — 81, промежуточное положение подрост­ки — 66, и на третьем месте дети — 34.

Ухудшение речи в семье, как правило, обусловливается не страхом больного обнаружить свой речевой дефект, не логофо-биями, а усилением общеневротической симптоматики, выз­ванной затяжными психотравмирующими ситуациями. Но в отдельных случаях у детей и подростков речь ухудшается и на фоне постоянной фиксации их внимания на речевом наруше­нии, которое провоцируется родными, не обладающими не­обходимыми сведениями о том, как нужно вести себя с заи­кающимся. С другой стороны, случаи, когда дети разгова­ривают дома с заиканием, можно объяснить отсутствием либо ослаблением самоконтроля в домашней обстановке и излишне щепетильным отношением некоторых родителей к заикающемуся ребенку, нежеланием лишний раз его «трав­мировать» напоминаниями о необходимости контролировать свою речь.

3-я группа. Общение на улице

В эту группу вошло 11 ситуаций речевого общения боль­ных (с ровесниками, старшими и младшими детьми, взрос­лыми, знакомыми и незнакомыми и др.; общение в игре, при обращении подростков и взрослых к людям противополож­ного пола и к детям, общение в спокойном состоянии и в состоянии конфликта).

Как видно из таблицы 3, не дают отрицательной эмоцио­нальной реакции в указанных ситуациях примерно 50% де­тей и взрослых (51 и 50), в подростковой группе этот пока­затель снижается до 34. По усилению заикания на первом месте подростки — 30, взрослые занимают промежуточное положение — 21, количество детей, у которых ухудшается речь, снижается до 15.

Приведенный цифровой материал свидетельствует о том, что в наиболее трудном положении в 3-й группе оказывают­ся подростки, на втором месте — взрослые, и несколько улуч­шается положение у детей.

102

Выявленную закономерность можно, очевидно, объяснить следующими факторами: дети в большинстве случаев обща­ются со своими сверстниками на улице в процессе игровой деятельности, отвлекающей ребенка от речевых затрудне­ний. С посторонними взрослыми детям в указанных ситуа­циях приходится разговаривать реже, чем с товарищами. (Случаи ухудшения речи у детей, приближающихся к пу­бертатному возрасту, в основном отмечаются в ситуациях общения со взрослыми.)

В группе подростков в сравнении с детьми резко сокраща­ются игровые ситуации, расширяется круг общения с по­сторонними взрослыми людьми и ровесниками противопо­ложного пола (эта ситуация часто отмечается заикающимися как эмоционально значимая), а также в сравнении с детьми и взрослыми несколько увеличивается количество конфлик­тных ситуаций. Нервно-психические особенности подростко­вого возраста, обусловливающие приведенные выше измене­ния в поведении и речи подростков, и являются причиной наиболее выраженного ухудшения речи у этой возрастной категории заикающихся.

Некоторое улучшение речи взрослых, входящих в 3-ю группу, в сравнении с подростками, видимо, можно объяс­нить определенной психологической адаптацией к указан­ным ситуациям и более узким кругом речевого общения в условиях улицы.

4-я группа. Речь в дошкольных учреждениях, в средних и высших учебных заведениях

В этой группе выделяются 25 эмоционально значимых ситуаций, обусловленных общением наших пациентов с пе­дагогическим персоналом и товарищами: игровая деятель­ность, общение во внеурочное время, речь в классе и в ауди­тории во время занятий, активность на собраниях, вечерах отдыха, речь в условиях зачетов и экзаменов, при защите дипломных работ и пр.

При оценке выраженности речевых затруднений в указан­ных ситуациях (анализ биографий и данные опроса больных) учитывались степень владения учебным материалом, уровень сложившихся отношений между заикающимся, педагогами и коллективом, условия общения в тех или иных конкрет­ных обстоятельствах.

103

Из таблицы 3 видно, что подростки и взрослые, входя­щие в 4-ю группу, по выраженности речевых затруднений находятся почти в равном положении с незначительным преобладанием ухудшения речи у подростков (усиление за­икания: подростки — 89, взрослые — 86). Несколько в ином положении находятся дети: показатель усиления заикания снижается до 68, а количество детей, у которых речь улуч­шается в указанных ситуациях, несколько преобладает над другими возрастными категориями больных (ослабление за­икания: дети — 9, подростки — 5, взрослые — 6).

Анализ данных историй болезни позволяет отметить, что незначительное улучшение показателей в детской группе происходит за счет детей дошкольного возраста. Младшие школьники и дети, приближающиеся к пубертату, находят­ся примерно в таком же положении, как и заикающиеся подростки и взрослые. Некоторое улучшение показателей в детской группе можно объяснить не только возрастными особенностями заикающихся дошкольников, предохраня­ющими их от развития выраженной фиксации внимания на речевом дефекте, но и условиями детских садов, в ко­торых при желании и умении воспитателей легче осуще­ствить индивидуальный подход к больному ребенку, орга­низовать необходимый режим, обеспечить здоровую в пси­хологическом отношении атмосферу. Вместе с тем известно большое количество случаев психической травматизации именно в дошкольных учреждениях, не только спровоциро­вавшей вторичные наслоения при уже имеющемся заикании, но и явившейся непосредственной причиной возникновения этого речевого нарушения (Миссуловин Л. Я., 1988).

С началом школьной жизни резко возрастает влияние на ребенка внешней среды. Уже с первых дней обучения пер­вокласснику приходится решать многочисленные, нередко трудные задачи, связанные с учебным процессом и определен­ными нормами поведения в школьном коллективе. Детский мозг, еще относительно незрелый, начинает подвергаться зна­чительной нагрузке по восприятию и переработке достаточ­но сложной для него новой информации. Усложнившаяся жизнь ребенка является своего рода испытанием и его эмо­ционально-волевой сферы.

В таких условиях отсутствие у отдельных педагогов пред­ставления о заикании как болезни, а порой и просто недоста-

104

точно тактичное отношение к своему заикающемуся учени­ку, для детей впечатлительных, легкоранимых, застенчи­вых, отличающихся тревожно-мнительными чертами харак­тера, является в ряде случаев причиной обострения речево­го дефекта и развития вторичных невротических наслоений с выраженной логофобией, которая непосредственно связана с учебным процессом.

Психогенным фактором также является неправильное по­ведение здоровых детей по отношению к своему заикающе­муся товарищу: насмешки, передразнивания, а в некоторых случаях проявление излишнего сочувствия. Эти внутрикласс-ные отношения опять-таки во многом зависят от учителя, который может вносить в них свои коррективы.

В трудах В. И. Селиверстова (1979), К.-П. Беккер, М. Со-вака (1981), в монографии «Заикание» (под ред. Н. А. Вла­совой, К.-П. Беккер, 1983) и в ряде других работ имеются указания на случаи усиления этого нарушения речи и вто­ричных невротических наслоений, обусловленных психо-травмирующими ситуациями, нередко возникающими в учеб­ных заведениях.

Мы обследовали 250 взрослых людей и школьников, стра­дающих заиканием и состоящих на учете в Городском логоте-рапевтическом центре Санкт-Петербурга. При этом оказалось, что у 50 из них, т. е. у 20%, заикание резко усилилось за пе­риод обучения в школе (Миссуловин Л. Я., Первова В. В.,

1975).

Анализ историй болезни, в которых у пациентов-школь­ников не отмечалось ухудшения состояния речи либо в ряде случаев наблюдалось снижение выраженности заикания, показал, что это произошло не только в результате логоте-рапевтического лечения и спокойных домашних условий, но прежде всего благодаря здоровому психологическому микроклимату, созданному в учебном заведении, правиль­ному отношению к заикающемуся товарищей по классу и педагогов. Многие школьники, страдающие заиканием, глу­боко благодарны учителям, понявшим их состояние. Такие педагоги на протяжении многих лет поддерживают своих за­икающихся учеников, внушают им чувство собственного дос­тоинства и веру в свои силы, приобщают их к интересному делу. Тем не менее еще нередко приходится сталкиваться с нежелательными фактами педагогической практики, по-

105

следствия которых сказываются на дальнейшей судьбе боль­ного, страдающего логоневрозом, и определяют для него круг эмоционально значимых ситуаций, связанных с усло­виями учебного процесса.

В числе наиболее «трудных» ситуаций речевого общения как в средних учебных заведениях, так и в вузах заикаю­щиеся называют, прежде всего, ответы и выступления на групповых занятиях и различного рода собраниях, перед экзаменационными комиссиями, при разборах в официаль­ной обстановке конфликтных обстоятельств.

К факторам, ухудшающим речь больных в указанных си­туациях, помимо перечисленных выше, относятся нетвердое владение учебным материалом, сознание своей вины или ошибки, по поводу которых нужно дать объяснения коллек­тиву, педагогам или администрации.

Общение с товарищами и педагогами вне официальной обстановки (перемены, беседы и консультации во внеурочное время, вечера отдыха и пр.), как правило, положительно вли­яют на речь больных. Но даже в этих условиях многие под­ростки, юноши и девушки, отличающиеся тревожно-мнитель­ными чертами характера, испытывающие в связи с речевым дефектом чувство неполноценности, отмечают боязнь и ухуд­шение речи при общении со своими одноклассниками или сокурсниками противоположного пола. В этой связи просле­живается четкая закономерность: чем больше нравится заи­кающемуся лицо противоположного пола, тем труднее всту­пать с ним в речевое общение.

5-я группа. Общение на работе

В эту группу (12 ситуаций) вошли работающие подростки и взрослые. Как показано в таблице 3, в условиях производ­ственных коллективов ухудшение речи отмечается у взрос­лых чаще, чем у подростков (усиление заикания: подростки — 66, взрослые — 77). Вместе с тем в условиях работы у взрос­лых в сравнении с подростками значительно преобладает показатель улучшения состояния речи (ослабление заикания: подростки — 2, взрослые — 9), а отсутствие выраженных эмо­циональных реакций и соответственно изменений в состоянии речи примерно в два раза чаще наблюдается у подростков.

Анализ историй болезни заикающихся, вошедших в 5-ю группу, дает возможность объяснить приведенные цифровые

106

данные следующим образом. В производственных коллекти­вах обязанности и задачи, стоящие перед взрослыми, значи­тельно сложнее, чем у подростков. Намного шире у взрос­лых людей и круг речевого общения с окружающими. При этом один и тот же человек нередко является по отношению к тем или иным группам сотрудников либо отдельным ли­цам — руководителем, подчиненным, коллегой по работе. Такое положение определяет особенности ролевого поведения и обусловливает изменения эмоциональных реакций и усло­вий речевого общения. Кроме того, взрослым намного чаще, чем подросткам, приходится выступать на различных собра­ниях, производственных совещаниях, конференциях и т. п.

Специалистам, работающим со взрослыми больными, ча­сто приходится слышать от своих пациентов, отличающих­ся тревожно-мнительными чертами характера, боязливос­тью, нерешительностью, что у них речь значительно ухуд­шается, когда им надо поговорить с руководителем, особенно если во время беседы необходимо защищать свою точку зре­ния или отвечать за какие-либо допущенные ошибки, т. е. в напряженной в эмоциональном отношении обстановке.

Речь, как правило, несколько улучшается при общении с подчиненными в обычных рабочих условиях. Но при прове­дении собрания в качестве руководителя многие больные также отмечают значительное волнение, связанное с бояз­нью лишний раз обнаружить в аудитории свой речевой де­фект и, как следствие, возникающее в этих ситуациях ухуд­шение речи. В тех же случаях, когда у взрослых пациентов речь на работе не ухудшается, а у отдельных заикающихся наблюдается и улучшение речи, больные обычно в своем коллективе являются высококвалифицированными, автори­тетными работниками, всеми уважаемыми людьми, чувству­ющими себя свободно и уверенно. Однако у этой же катего­рии заикающихся в других условиях не исключаются «труд­ные» речевые ситуации.

Подростки, как правило, на любом производстве являют­ся учениками или начинающими работниками, недавно во­шедшими в коллектив. В силу возрастных особенностей, отсутствия необходимого профессионального опыта и поло­жения новичков, к которым окружающие присматриваются, эти больные чувствуют себя недостаточно уверенно, нередко встречаются с определенными трудностями, возникающими

107

при овладении специальностью, боятся совершить ту или иную ошибку. В этих условиях речь большинства заикаю­щихся указанной возрастной категории ухудшается.

В ряде случаев, когда начало производственной деятель­ности не вызывает отрицательных реакций и соответствен­но ухудшения речи, эти больные большей частью принадле­жат к числу добросовестных, ответственно относящихся к порученному делу людей. Они быстро завоевывают призна­ние старших и становятся полноправными членами коллек­тива. Отсутствие изменений в состоянии речи данной кате­гории больных объясняется их безразличным отношением к выполняемой работе и производственному коллективу. При­чины возможны различные: например, характерологические особенности больного, связанные с некоторой психической инфантильностью, нежелание оставаться на данной работе, ощущение временности пребывания в коллективе в связи с предстоящим призывом в армию и пр.

К 4-й и 5-й группам примыкают и немногочисленные слу­чаи речевого общения заикающихся в условиях военной служ­бы. Они касаются курсантов военных училищ и военнослужа­щих, у которых к моменту поступления в учебное заведение либо началу службы в армии наблюдалось легкое, малозамет­ное заикание, позволившее им беспрепятственно пройти ме­дицинские комиссии.

В этой связи были выделены следующие ситуации рече­вого общения: отдача рапорта и команды, доклад команди­ру, общение с подчиненными, проведение занятий и ответы на занятиях в аудитории, речь в условиях боевой обстанов­ки и пр.

Ухудшение речи в указанных ситуациях отмечалось при­мерно у трети пациентов этой категории заикающихся (на­иболее характерные жалобы — трудности, возникающие при отдаче рапорта, а также в конфликтных ситуациях), у трети — изменений в состоянии речи не возникало, и у оставшейся трети в условиях военной службы речь улуч­шалась.

В основе ухудшения речи лежат причины, аналогичные тем, которые были указаны в связи с речевыми нарушения­ми у заикающихся в эмоционально значимых ситуациях 4-й и 5-й групп. Изменений речи не наблюдалось у легко заика­ющихся военнослужащих, находившихся в благоприятных

108

условиях и не фиксировавших внимания на речевом недостат­ке. Случаи улучшения речи были зафиксированы у лиц, в характере которых до военной службы отмечались такие чер­ты, как нерешительность, неуверенность в своих силах, не­достаточная организованность, неумение четко планировать свое время. Благоприятные условия службы в армии (что в последние годы наблюдается нечасто): твердый распорядок дня, спортивные занятия, физическое закаливание, воспита­ние внутренней самодисциплины и воли — все это в некото­рых случаях благотворно отражалось на характере юношей, их физических и нервно-психических особенностях и соответ­ственно улучшало их речь.

6-я группа. Общение в учреждениях сферы обслуживания Как показывают жалобы больных, наиболее выраженные затруднения возникают при общении с продавцами и касси­рами магазинов, в кассах театров и кинотеатров, в библио­теках, в различного рода ателье, в регистратуре лечебных учреждений и в других аналогичных условиях (всего 11 си­туаций).

В этой группе наибольшие трудности возникают у подро­стков (81), наименьшие — у детей (33), взрослые занимают промежуточное положение (68). Исчезновения и ослабления заикания не наблюдается, без изменений состояния речи отмечены дети — 61, подростки — 19, взрослые — 32.

Указанное распределение больных по возрастным груп­пам можно объяснить следующими причинами. Наиболь­шее количество затруднений у подростков обусловлено осо­бенностями этого возраста (эмоциональная неустойчивость, повышенная ранимость и впечатлительность, недостаточ­ный житейский опыт). Дети, у которых ухудшается речь в данных условиях, приближаются к пубертату; отсутствие выраженных затруднений наблюдается у большинства де­тей младшего школьного возраста, что, очевидно, объяс­няется более суженным кругом перечисленных ситуаций (например, только булочная, киоск) и менее сложными конкретными задачами, самостоятельно решаемыми эти­ми детьми. Некоторое улучшение речи у взрослых в срав­нении с подростками, видимо, обусловливается определен­ной адаптацией части пациентов к данным условиям об­щения.

109

Анализ историй болезни заикающихся, испытывающих речевые затруднения в учреждениях сферы обслуживания, показывает, что ухудшение речи протекает большей частью на фоне различных форм неврозов и акцентуаций личности у людей с тревожно-мнительными чертами характера, по­вышенной раздражительностью, впечатлительностью, сенси-тивностью. В этой связи в клинической картине заикающих­ся немаловажную роль играют фобии отдельных речевых звуков, звукосочетаний, некоторых слов, а в отдельных случаях устойчивых словосочетаний (например, «скажите, пожалуйста», «сколько стоит?» и др.)- Выраженность ло-гофобий и речевых затруднений у одних и тех же больных зависит, как правило, от конкретных условий. Подавляю­щее большинство пациентов, входящих в эту группу, от­мечают, что говорить значительно труднее в тех случаях, когда приходится постоять к продавцу либо к кассиру в очереди. В таких ситуациях у многих заикающихся появ­ляется сложная гамма ощущений: боязнь обнаружить пе­ред публикой дефект речи, боязнь задержать очередь и со­трудника учреждения, боязнь вызвать у сотрудника раздра­жение и нетактичное замечание и пр. В тех случаях, когда очередь отсутствует и у больного нет времени для привыч­ных размышлений по поводу своей речи, начало речевого акта менее затруднено в связи со снижением уровня отри­цательных эмоций ожидания неудачи.

Нередко приходится слышать от пациентов, что их состо­яние и речь в учреждениях сферы обслуживания часто за­висят от того, какое, например, лицо у кассира — доброе или злое, какие люди стоят сзади — спокойные или нетерпели­вые, а также от содержания вопроса или просьбы, с которой обращается к сотруднику учреждения больной (например: количество покупок, простой или запутанный вопрос, воз­можность отказа в просьбе, т. е. возникновение ситуации с оттенком конфликтности, и т. п.).

Фобии отдельных звуков или звукосочетаний иногда при­водят к тому, что заикающийся, например, вместо трехсот граммов масла просит продавца взвесить двести и отдельным весом — еще сто граммов (наиболее распространенная фобия сочетания звуков «тр»). Приходилось сталкиваться и с пол­ным отказом заикающихся посещать учреждения сферы об­служивания. Из торговых предприятий в подобных случаях

110

больные посещают только магазины самообслуживания, в ко­торых можно молча предъявить кассиру выбранный товар и заплатить деньги.

7-я группа. Общение в транспорте

В этой группе, так же как и в 6-й, выделено 11 ситуаций речевого общения заикающихся. Они обусловлены общени­ем наших пациентов с пассажирами городского транспорта и транспорта дальнего следования в различных условиях (диалог, монолог в присутствии нескольких пассажиров, наедине с одним пассажиром, с транспортным служащим, в спокойном состоянии, в обстановке конфликта, при сильном шуме двигателя и пр.).

Как и в предыдущей группе, наибольшее количество за­труднений отмечено у подростков — 78, у взрослых — 59, у детей этот показатель снижается до 19. Улучшение речи у взрослых наблюдается чаще, чем у подростков (взрослые — 12, подростки — 5). Речь остается без изменений в подавля­ющем большинстве случаев у детей (дети — 81, подростки — 17, взрослые — 29). Указанное распределение больных по возрастным категориям объясняется теми же причинами, которые были приведены по аналогичному поводу для заи­кающихся 6-й группы.

В качестве наиболее распространенных трудных ситуаций подростки и взрослые, отличающиеся повышенной стесни­тельностью, раздражительностью, тревожностью и мнитель­ностью, боязнью обнаружить заикание в присутствии боль­шого количества посторонних людей, отмечают общение с пассажирами городского транспорта в тех случаях, когда необходимо спросить у взрослого человека, будет ли он вы­ходить на следующей остановке. Нам приходилось слышать от пациентов, страдающих тяжелым заиканием и выражен­ным страхом речи (3-я группа, по Шкловскому В. М., 1967, 1994), что иногда они предпочитают проехать свою останов­ку, чем заговорить с впереди стоящим пассажиром. Конф­ликтные ситуации, которые могут возникнуть в обществен­ном транспорте, особенно в часы пик, на состоянии речи больных отражаются по-разному. У людей боязливых, роб­ких, стеснительных речь значительно ухудшается. Заикаю­щиеся с истероидными чертами характера, раздраженные сложившейся обстановкой, обычно громко, без всякого стес-

111

нения и выраженных затруднений заявляют свои претензии. В этих случаях условия окружающей среды являются для больного раздражителем, отвлекающим внимание заикающе­гося от его речевого недостатка.

В транспорте дальнего следования, как и в других обще­ственных местах, многие подростки и взрослые отмечают ухудшение речи в присутствии нескольких посторонних людей или в присутствии родных в сочетании с посторонни­ми. Ухудшается речь и в конфликтных ситуациях.

В ряде случаев было отмечено, что наедине с незнакомым человеком, который не знает, что больной заикается, при мысли о кратковременности предстоящего общения и при располагающем поведении случайного попутчика у некото­рых больных повышается речевая активность и значитель­но улучшается речь.

В числе других факторов, облегчающих общение в транс­порте, отдельные заикающиеся называют шум двигателя, заглушающего речь и заставляющего больного усилить го­лос (тем самым создаются условия для внятной и улучшен­ной речи), а также тряску и качку, которые, видимо, можно расценивать, с одной стороны, как отвлекающие моменты, с другой — как определенные раздражители, растормажива­ющие в известной мере нарушенную речевую функцию.

8-я группа. Речь по телефону

В этой группе учитывались следующие ситуации речево­го общения: телефонный звонок, исходящий от больного, и ответ на звонок; междугородный разговор; официальный разговор; разговор с родными и близкими; разговор в усло­виях конфликта; справочные службы; вызов врача, такси, скорой помощи и т. п. — всего 9 ситуаций.

Как видно из таблицы 3, распределение больных этой группы по возрастным категориям примерно такое же, как в 6-й и 7-й группах. Анализ историй болезни показывает, что причина указанного распределения заикающихся, их нервно-психические и характерологические особенности в подавляющем большинстве случаев для 6, 7, 8-й групп одни и те же.

В числе наиболее трудных ситуаций при общении по теле­фону большинство заикающихся подростков и взрослых на­зывают звонки в официальные инстанции, справочные

112

службы, междугородные переговоры, т. е. речь идет о таких условиях, при которых больной заранее понимает, что ему нужно говорить четко и без задержки, иначе его могут не понять, а иногда и просто не выслушать. В связи с этим за­икающиеся, обладающие тревожно-мнительными чертами характера, прежде чем воспользоваться телефоном, долго настраивают себя, подготавливая к предстоящему разгово­ру, и чем дольше они это делают, тем тяжелее им этот разго­вор начать или вообще осуществить. При малейшей возмож­ности такие больные стараются от своего звонка отказаться либо его отложить на какое-то время. Вместе с тем некото­рые лица, относящиеся к этой же категории больных и име­ющие дома или на своем служебном столе телефон, указы­вают, что на звонок им обычно отвечать нетрудно. В этих случаях не только облегчается начало разговора, но и весь телефонный диалог протекает более спокойно, без выражен­ных затруднений.

Объяснить это явление легко. В подобных случаях заика­ющиеся не успевают сосредоточить внимание на предстоя­щих привычных речевых трудностях, что значительно сни­жает уровень эмоций ожидания заикания в начале первой фразы. Происходит быстрое переключение на содержание разговора, и чем разговор ответственнее, тем больше сосре­доточивается больной на его смысловой стороне, которая в этих случаях выполняет функцию отвлекающего сигнала. В этой связи междугородный разговор, независимо от того, сам ли больной звонит куда-либо, или ждет вызова на переговор­ном телефонном пункте либо у себя дома, предупрежденный телефонисткой о междугороднем звонке, представляет для заи­кающихся значительные трудности (за исключением одной си­туации: звонок-вызов без предупреждения по автоматической телефонной линии). В этих условиях к обычным эмоциям ожи­дания речевой неудачи прибавляется еще ряд отрицательных эмоций: боязнь плохой слышимости в связи со значительной географической удаленностью собеседника, ограниченное вре­мя разговора, волнение, связанное с целью и конечными резуль­татами предстоящей беседы, и т. п.

Когда в условиях общения по телефону заикающиеся трех возрастных групп не отмечают ухудшения речи (дети — 82, подростки — 18, взрослые — 33), возможны следующие ва­рианты, обусловленные различными причинами.

113

Изменений в состоянии речи не наблюдается у большин­ства детей младшего школьного возраста, так как общаться по телефону им в основном приходится с близкими родствен­никами и товарищами, а при редких официальных разго­ворах в силу возрастных особенностей у них отсутствует стойкая фиксация внимания на неудачах в данной речевой ситуации. У подростков в сравнении со взрослыми также не­сколько сужен круг официальных телефонных разговоров. От отдельных подростков нам приходилось слышать, что в спра­вочные службы им звонить нетрудно, так как они собеседни­ка не знают и собеседник их никогда не узнает, а поэтому им все равно, что о них подумают, даже если они будут заикать­ся. Такого рода размышления снижают уровень эмоциональ­ной напряженности в данной ситуации.

Значительный процент взрослых, не испытывающих при разговоре по телефону усиления заикания, можно объяснить, видимо, определенной психологической адаптацией к ука­занным условиям общения, возникшей в результате накоп­ленного в этой области в силу необходимости большого жиз­ненного опыта.

Улучшение речи по телефону, наступающее у незначитель­ного числа заикающихся (подростки — 7, взрослые — 9), от­мечается больными, которые стесняются не только своей на­рушенной речи, но и по ряду других причин (искажающая лицо судорога, разбрызгивание во время речи слюны, гипер­гидроз ладоней, повышенная потливость, боязнь покраснеть и пр.) тяготятся непосредственными контактами с окружаю­щими. Также приходилось слышать от пациентов, что в стрес­совых ситуациях (пожар, угроза жизни близких, особенно детей, и т. п.) при вызове по телефону соответствующих служб заикание полностью исчезало.

9-я группа. Общение в условиях, когда окружающие об­ращают внимание на заикание

В этой группе были выделены следующие ситуации рече­вого общения: собеседник дал понять больному, что обраща­ет внимание на его нарушенную речь; спросили о заикании в неофициальной обстановке; в официальной обстановке по­торопили в связи с речевыми затруднениями; сделали заме­чание с целью оказать помощь; грубо одернули; бестактно пожалели; из-за нарушенной речи отстранили от участия в

114

каких-либо мероприятиях; высмеяли наедине и в присут­ствии группы людей и пр. (всего 9 ситуаций).

В указанных ситуациях наиболее ранимыми вследствие возрастных особенностей оказались подростки — 88, наи­меньшее количество случаев усиления заикания наблюдает­ся у детей — 63, взрослые занимают промежуточное поло­жение — 71.

Когда окружающие, в основном близкие родственники и педагоги, в доброжелательной форме, умело помогают заи­кающимся преодолеть речевое затруднение, в некоторых случаях больные отмечают улучшение речи. В количествен­ном отношении первое место занимают дети — 30, на вто­ром месте взрослые — 15, наименьшее количество случаев приходится на подростковую группу— 9.

При неблагоприятном влиянии окружающих, отмеченном в 9-й группе, видимо, в силу сложившегося жизненного опы­та и определенной системы психологической защиты наибо­лее устойчивыми в речевом отношении оказываются взрос­лые (14), наименьшее количество случаев, когда изменений в состоянии речи в силу указанных выше причин не наблю­дается, среди подростков (3), промежуточное положение за­нимают дети (7).

В беседах с пациентами и их родственниками нередко при­ходится слышать, что впервые больной зафиксировал внима­ние на своем речевом дефекте с последующим ухудшением речи уже в детстве (старшие дошкольники, младшие школь­ники), когда педагоги в присутствии ребенка говорили его родителям либо своим коллегам о невозможности использо­вать больного в каком-либо мероприятии в связи с его нару­шенной речью. Также часто приходится слышать о грубых выходках здоровых детей, а иногда и взрослых (насмешки, передразнивания, обидные прозвища), касающихся речи за­икающегося ребенка. Дети впечатлительные, обидчивые, легкоранимые могут незамедлительно прореагировать на по­добные психотравмирующие раздражители значительным ухудшением речи и появлением некоторых особенностей по­ведения — замкнутости, плаксивости, а в ряде случаев — аг­рессивности.

У подростков и взрослых в сравнении с детьми круг ситу­аций, указанных в 9-й группе, значительно расширяется. Наиболее часто больные жалуются на ухудшение речи в тех

115

случаях, когда окружающие неожиданно спрашивают их о заикании, дают обывательские советы, как от него излечить­ся, бестактно в присутствии посторонних людей разглаголь­ствуют о бедственном положении больного, выказывают по­казное сочувствие.

Нередки случаи, когда больные вследствие повышенной мнительности и обидчивости неправильно истолковывают некоторые замечания или жесты (взгляды, улыбки) окружа­ющих, ошибочно расценивая их как насмешку над своей нарушенной речью. Такие случаи не только являются при­чиной ухудшения речи в данный момент, но

могут приво­дить к конфликтным ситуациям и неоправданному ослож­нению взаимоотношений больного с окружающими людьми.