1.Невідкладна допомога при астматичному статусі І стадія - при передозуванні симпатоміметиків на догоспітальному рівні - заборонити користуватися інгалятором. Адреналін не вводити! Якщо передозування не було, а частота пульсу не більше 120 в хвилину, правильний ритм І немає гіпертензії, можна ввести п/ш адреналін 0,1% - 0,3 мл. Якщо вираженого ефекту не досягнуто, то більше адреналіну не в в од йти.Замість адреналіну краще ввести в/м або п/ш алупент 0,05% - 0,5 мл. - в/ввнне введення еуфіліну (на добу 1,5-2 г); - при виражених симптомах дегідратації кількість рідини, яка повинна бути введена в/в, досягає 3-4 л/добу (ізотонічний розчин МаСІ, 5% глюкоза, поліглюкін, реополіглюкін), потім знижується до 1-1,5 л); - кортикостероїди вводяться в/в струменево (гідрокортизон - 200 мг, преднізолон 60 мг кожні 4-6 год., дексаметазон - 8-16 мг.При необхідності дози можуть бути збільшені). При досягненні ефекту і відсутності гормонзалежності кортикостероїди відміняють через 7-8 днів; - різні відкашлюючі і муколітичні середники (трипсин, хімо-трипсин, дезоксирибонуклеаза в аерозолях, бромгексин 8 мг 3 р./ або бісольвін 8 мг/З р., мукосольвін 20% по 2-5 мл для інгаляції; - киснево-парові інгаляції; - вібраційний масаж грудної клітки; - зволожений кисень; - серцеві глікозиди часто вводяться в/в разом з еуфіліном; - антибактеріальна терапія за суворими показами; - седативні препарати І група морфію протипоказана через небезпеку пригнічення дихального центру І кашльового рефлексу; - діуретини призначають при вираженій серцевій недост. II стадія. Лікування починають із застосування комплексу заходів, які використовувались в І стадії. При наявності гіперканН І ацидозу широко використовують внутрішньовенне введення гідрокарбонату натрію 5% - 50-100 мл, вдих. гелІйкисневої суміші, бронхо-скопічний лаваж. Для сниження набряку слизової бронхів (за рахунок зниження активності калекреін-кінінової системи крові) вводять контрикал 1000 од/кг. Вся добова доза ділиться на 4 частини, кожну частину розводять 250 мл Ізотонічного розчину натрію хлориду або глюкози 5% і вводять в/в крапельно. Для покращення реологічних властивостей крові призначають гепарин 5000-10000 од. внутрішньом'язево протягом 2-3 днів, курантил 0,025 г 3 рази в день протягом 2-3 тижні, реополіглюкіи 400 мл внутрішньовенна крапельно. III стадія. Штучна вентиляція легень з промиванням дихальних шляхів через інтубаційну трубку кожні 20-30 хв. антисептиками, Ізотонічним розчином натрію хлориду, продовжуючи інфузійну терапію (гемодез, реополіглюкін), враховуючи об'єм діурезу, а також введення глюкокортикоїдів, кисневі інгаляції.
2. 17. Невідкладна терапія і лікувальна тактика при шлунково-кишкових кровотечах. ЕФГС дозволяє не тільки виявити джерело кровотеч із верхніх відділів, але і виконати лікувальні маніпуляції (зрошення ділянки кровотечі охолодженими рідинами ЕАКК 5%, хлориду кальцію 10%, новокаїну 5% з адреналіном, обробка виразки плівкоутворюючими засобами, лазерна, фотокоагуляція, термокоагуляція). З гемостатичною метою призначають препарати крові і кровозамінники (фібріноген 1-2 г, поліглюкіп 400 мл, женатиноль 450 мл, амінокровін 450 мл, фібриносал 450 мл). Призначають засоби, що гальмують шлункову секрецію (циметидин, ранітидин, піренцепін), анатциди і адсорбенти (альмагель, фосфальгель). При кровотечі із варикознопоширених вен стравоходу - зонд БлекМора, соматостатин, пітуітрін 10 од. в фіз. розчині в/в.
3. 24. Невідкладна допомога при кровотечах у хворих на гемофілію. 1) Замісна терапія препаратами, що містять фактор VIII (при гемофілії А) – антигемофільна плазма, кріопреципітат, концентрат фактора VIII; та фактор ІХ (при гемофілії В) – бебулін, гемофактор, свіжозаморожена плазма, суха донорська плазма, концентрат протромбінового комплексу. 2) неспецифічна терапія геморагічного синдрому і локальна гемостатична терапія: епсилон-амінокапронова кислота – перорально 8-10 г/д, в/в крапельно 5% р-н 150 мл При невеликих ранах може бути ефективна локальна гемостатично терапія – аплікації на кровоточиву поверхню гемостатичної губки з тромбіном, зрошеня її охолодженим 5% р-ном амінокапронової кислоти, застосування колагенової гемостатичної губки. (Вікасол і препарати кальцію не ефективні і не застосовуються!)
4. Шлунково-кишкова кровотеча - одне з найбільш частих і серйозних ускладнень виразки шлунка та 12перстной кишки. Приблизно у 20% хворих з виразкою шлунка - виникає кровотеча. Гастродуоденальні кровотечі часто виникають раптово. Початку кровотечі може передувати посилення болю, печія за 3-4 дні до кровотечі, слабкість, серцебиття. Важкість стану залежить від масивності і швидкості крововтрати. Клініка залежить від тяжкості крововтрати і стадії геморагічного шоку.
^ Крововтрата буває: Легкий ступінь (компенсована) дефіцит ОЦК 20% (до 1000 мл) Р 1 - до 100 уд в 1 хв, АТ 100/60 мм рт.ст, гемоглобін 110-80 г / л, гематокрит 0.4-0.31 (Ht), еритроцити - 4,0-3,1 * 10 12 / л. Загальний стан задовільний, одноразова блювота з кров'ю або одноразовий баріться стілець. Середня ступінь (субкомпенсована) дефіцит ОЦК - до 30% (1500 мл), Р 1 - 120 в хв, АТ - 80/60 мм рт.ст. Hb - 80-60 г / л, гематокрит (Ht - 0.3-0.21), еритроцити - 3,0-2,5 * 10 12 / л. Загальний стан середньої тяжкості, слабкість, запаморочення, повторна блювота, баріться стілець. Важкий ступінь (декомпенсована) -> 30%, (понад 2000 мл), Р 1 - до 140 в хв, АТ - до 60/40 мм рт.ст., Hb - нижче 60 г / л, Ht - 0.20, еритроцити - 2,4 * 10 12 / л. Критичною точкою цього ступеня крововтрати є одночасна блювота і мелена, чергуються з мимовільним стільцем рідкої незміненій кров'ю. Хворий без свідомості, загальний стан вкрай важкий. Пульс на артеріях кінцівок не визначається. Основною ознакою гастродуоденальної кровотечі є кривава блювота (гематемезис). Часто при кровотечі із стравоходу та шлунку може бути блювота незміненою кров'ю, при повільному закінчення крові - блювота "кавової гущі", тому що при впливі на кров шлункового соку утворюється солянокислий гематін. Кровотечі з 12перстной кишки рідко супроводжується кривавою блювотою. Другим частим симптомом є наявність дегтеобразного стільця (мелена) - під впливом ферментів утворюється з Hb - сульфат заліза. Виділення мелени може бути одноразовим або тривати протягом декількох днів. При профузний кровотечах з виразки 12перстной кишки в калових масах може бути присутнім свіжа кров. У деяких випадках кривава блювота і мелена можуть поєднуватися. Прихована кров у калі може бути встановлена тільки за допомогою лабораторних реакцій (аналіз калу на приховану кров). Хворі відзначають слабкість, запаморочення, сонливість, непритомний стан, спрагу, холодний липкий піт, миготіння мушок перед очима. Відзначається блідість шкірних покривів, порушення слуху, зору, болі в області серця. Часто хворі відзначають зникнення болю в епігастрії (с-м Бергмана) після кровотечі. Невідкладна допомога:
Укласти пацієнта горизонтально
Холод на епігастральну область
Прийом кубиків льоду per os
Прийом реч. О 9: 10% р-р CaCI 2, 5% р-ра амінокапронової кислоти, 0.2% р-ра тромбіну
10% - 10 мл CaCI 2 в / в
1% - 1.2 мл вікасолу в / м
5% р-р 100 мл E-амінокапронової кислоти в / в крапельно
госпіталізація в хірургічний стаціонар
Діагностика: крім збору анамнезу, об'єктивних даних (АТ, ЧД, пульс), лабораторної діагностики, пальцевого ректального дослідження проводиться екстрена ФГДС, яка дозволяє визначити джерело кровотечі, його локалізацію, ознаки триваючого кровотечі, відбувся кровотечі з високим ризиком рецидиву (інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу є протипоказанням до ФГДС). Якщо не можна провести детальний огляд шлунка та 12-палої кишки через наявність великої кількості вмісту, проводиться промивання холодною водою ч-з шлунковий зонд з наступною ФГДС.
ректоскопія і колоно дозволяють встановити причину кровотечі з прямої і товстої кишки.
Селективна ангіографія - целіанографія, рентгенологічне контрастне дослідження судин черевної порожнини
Ro-скопія стравоходу, шлунка, 12перстной кишки
Іригоскопія
УЗД.
Лікування: при легкому ступені крововтрати - лікування консервативне, при профузном триваючому кровотечі - оперативне.
строгий постільний режим
дієта (Мейленграхта) - висококалорійна, механічно оброблена
холод на епігастральній ділянці
промивання шлунка крижаною водою
введення в шлунок по зонду 0,1% - 4 мл адреналіну з 5% амінокапронової кислотою 100-150 мл
лікувальна ендоскопія - обколювання кровоточити. посудини 0,1% р-ром адреналіну
електрокоагуляція, діатермокоагуляція
лазерна фотокоагуляція, аплікація МК 6,7,8, МІК-Т, Мірко
прошивання судини металевою кліпсою
введення в джерело кровотечі етоксісклерола
Інфузійна терапія:
заповнення ОЦК, переливання компонентів крові - нативної, замороженої, сухої плазми, декстранів, альбуміну, кристалоїдів
відновлення мікроциркуляції: реополіглюкін - 400 мл в / в, трентал - 5-15 мл на 250 мл фізрозчину
серцеві ср-ва: кофеїн, кордіамін 10% - 1 мл
1% р-р вікасолу 3 мл в / м
10% - 10 мл розчину СаСl 2
5% - 100 мл амінакроновой кислоти в / в крапельно
При неуспішною комплексної гемостатичної терапії - оперативне лікування, яке може бути екстреним (2-5 год від надходження в стаціонар), терміновим (6-48 год), плановим (індивідуальний підхід до пацієнта) Операції: секторальне висічення або прошивання судини, резекція шлунка, ваготомія (селективна проксимальна ваготомія - СПВ) з висіченням виразки або виведенням її за межі травного каналу. Консервативному лікуванню підлягають:
хворі відмовилися від хірургічного лікування при стійкому гемостазі
б-ні з важкими супутніми захворюваннями
б-ні молодого віку з ефективним гемостазом
б-ні з виразками невеликого розміру, якщо кровотеча не загрожує життю
5. Печінкова енцефалопатія: клінічна картина і діагностика.
Прояви печінкової енцефалопатії різноманітні; можливі будь неврологічні симптоми, в тому числі осередкові. При гострій енцефалопатії після усунення провокуючого фактора і відновлення функції печінки неврологічні порушення зникають, але при хронічної енцефалопатії вони можуть стати необоротними і прогресувати. Часто розвивається набряк мозку, що ускладнює стан хворого і підвищує летальність як при гострій, так і при хронічній енцефалопатії.
Печінкова енцефалопатія вірогідна при наявності наступних ознак:
- Гостра або хронічна хвороба печінки з портокавальним шунтуванням (по природним або штучним портокавальним анастомозах);
- Порушення свідомості і порушення інтелекту, прогресуюче від зниження пам’яті до сопору і коми;
- Мінливі поєднання неврологічних симптомів – астеріксіса, м’язової ригідності, гіперрефлексії, патологічних розгинальних рефлексів і, зрідка, епілептичних припадків;
- Повільний (2-5 Гц) симетричний Високоамплітудний ритм на ЕЕГ (частий, але неспецифічний ознака).
Астеріксіс – це неритмічні асиметричні посмикування при тонічному напруженні м’язів кінцівок, шиї та тулуба. Щоб виявити його, хворого просять витягнути руки і максимально розігнути кисті. Астеріксіс виникає тільки при довільному скороченні м’язів, тому його не буває при комі. Астеріксіс – це неспецифічний ознака метаболічної енцефалопатії будь-якого походження.
Один з ранніх симптомів печінкової енцефалопатії – порушення циклу сон-неспання. Крім того, можуть спостерігатися зміни особистості, емоційні розлади, сплутаність свідомості, втрата навичок самообслуговування, погіршення почерку, денна сонливість. На різних стадіях печінкової енцефалопатії може з’являтися печінковий запах – специфічний затхлий запах видихуваного повітря та сечі; вважається, що так пахнуть меркаптани.
У деяких хворих печінкова енцефалопатія протікає як хронічна гепатоцеребральная дегенерація, для якої характерні поступове зниження інтелекту, тремор, мозочкова атаксія, хореоатетоз і психічні розлади. Діагноз зазвичай ставлять методом виключення.
Зміни біохімічних показників неспецифічні; на користь енцефалопатії може говорити підвищення рівня аміаку в поєднанні з характерною клінічною картиною. Дослідження СМЖ і КТ голови неінформативні.
Диференціальний діагноз проводять з алкогольною інтоксикацією, проявами алкоголізму (алкогольним делірієм, енцефалопатією Верніке, корсаковський синдромом), передозуванням транквілізаторів, субдуральної гематомою, менінгітом, а також гіпоглікемією та іншими причинами метаболічної енцефалопатії (особливо на фоні алкогольного цирозу печінки).
У молодих хворих з ураженням печінки і неврологічними розладами виключають хвороба Вільсона.
Виділення стадій печінкової енцефалопатії допомагає оцінити її перебіг і ефективність лікування.
Таблиця 6. Лікування печінкової енцефалопатії. |
|