Стандарты качества (Временные протоколы) диагностики и лечения больных:

Введены приказом МЗ РБ от 19 мая 2005 г. № 274 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных», содержат перечень своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, применяемых в типовых клинических ситуациях, и предназначены для унификации и стандартизации диагностики и лечения. Стандарты качества (СК) разрабатываются для получения эффективных конечных результатов и удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи. СК регламентируют качество диагностики и лечения (по законченным случаям) в амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационарах, а также качество диспансерного наблюдения. Таким образом, они отражают адекватность выбранной врачом медицинской технологии, степень ее соблюдения, объем диагностических и лечебных мероприятий.

Стандарты качества разрабатываются для больных, состоящих на диспансерном учете; для стационарной клинико-статистической группы; для каждого заболевания при лечении в поликлинике; для больных острыми и хроническими заболеваниями. При нарушении стандартов качества к исполнителю применяются штрафные экономические санкции.

Стандарты качества включают три компонента: стандарт обследования, стандарт лечения и стандарт состояния больного, закончившего лечение.

Содержание модели конечных результатов В целях повышения эффективности и качества работы организаций здравоохранения республики, объективной оценки деятельности здравоохранения административных территорий, осуществления оперативного контроля за показателями состояния здоровья населения и деятельности организаций здравоохранения, а также сокращения дефектов в оказании медицинской помощи населению ежегодно утверждается Модель конечных результатов деятельности здравоохранения административных территорий Республики Беларусь.

Модель конечных результатов составляется по каждой службе (отделению), часть показателей которой включаются в модель конечных результатов учреждения здравоохранения. Включаются:

I. Набор показателей, характеризующих результаты деятельности:

1. Показатели результативности (ПР), отражающие состояние здоровья населения (заболеваемость, смертность, младенческая смертность, временная нетрудоспособность, первичная инвалидность и т.д.).

2. Показатели результативности (ПР), характеризующие деятельность медицинского учреждения (состояние иммунизации взрослого населения, реабилитация инвалидов, частота абортов, летальность от инфаркта миокарда и др.).

3. Показатели дефектов (ПД) деятельности (обоснованные жалобы, расхождение клинико-анатомического диагнозов, материнская смертность и т.д.).

II. Нормативные значения основных показателей.

Ш. Оценочная шкала. Она предназначена для численной оценки результатов деятельности.

Содержание модели конечных результатов

Показатели деятельности и здоровья

1) Показатель общей смертности = [число умерших за год / среднегодовая численность населения] х 1000

2) Младенческая смертность (без учета младенцев массой 500–999 г) = [число умерших детей (0-12 месяцев) / (1/5 родившихся живыми в прошлом году + 4/5 родившихся живыми в отчетном году)] х 1000

3) Перинатальная смертность (без учета младенцев массой 500–999 г) = [(число детей, родившихся мертвыми + число умерших новорожденных в возрасте 0-6 суток) / (число детей, родившихся живыми + число детей, родившихся мертвыми)] х 1000

4) Показатель фетоинфантильных потерь = [(число детей, родившихся мертвыми + число детей, умерших до 1 года) / (число детей, родившихся живыми + число детей, родившихся мертвыми)] х 1000

5) Коэффициент детской смертности в возрасте до 4 лет 11 мес. 29 дн. = [число умерших детей в возрасте до 4 лет 11 мес. 29 дней / число детей, родившихся живыми] х 1000

6) Временная нетрудоспособность (по данным Фонда социальной защиты) = [число оплаченных дней временной нетрудоспособности / средняя численность работающих за отчетный период] х 100

7) Удельный вес острых кишечных инфекций с установленным возбудителем = [число зарегистрированных случаев заболевания ОКИ с установленным возбудителем / число зарегистрированных случаев заболевания ОКИ х 100%

8) Выявляемость больных алкоголизмом = [число случаев с впервые в жизни установленным диагнозом «Алкоголизм» / среднегодовая численность населения] х 100000

9) Первичный выход на инвалидность в трудоспособном возрасте = [число лиц трудоспособного возраста, впервые признанные инвалидами за отчетный период / среднегодовая численность населения трудоспособного возраста за отчетный период] х 10000

10) Реабилитация инвалидов полная = [число лиц, которым после переосвидетельствования группа инвалидности не была установлена / число лиц, прошедших переосвидетельствование] х 100

11) Аборты (включая вакуум-аспирации) =[число абортов (включая вакуум-аспирации / число родов] х 100

12) 5-летняя выживаемость онкологических больных = [число лиц, проживших 5 и более лет с момента установления диагноза / общее число лиц, состоящих на учете по поводу злокачественных новообразований за отчетный период] х 100%

13) Деятельность скорой медицинской помощи = [число выездов бригад скорой медицинской помощи / среднегодовая численность населения] х 1000

14) Средний срок пребывания на койке = [число койко-дней, проведенных больными за отчетный период / число пролеченных больных]

15) Уровень госпитализации = [число пролеченных больных / среднегодовая численность населения] х 100%

16) Патологоанатомические вскрытия в стационаре = [число патолого-анатомических вскрытий в стационаре / (число умерших в стационаре – число вскрытий в судмедэкспертизе] х 100

17) Выполнение целевого показателя темпа роста платных медицинских услуг, доведенного Минздравом = [объем платных медицинских услуг на конец отчетного года / объем платных медицинских услуг на конец предыдущего года] / индекс роста цен

18) Выполнение целевого показателя по энергосбережению = [(количество тонн условного топлива с начала года / количество тонн условного топлива за соответствующий период предыдущего года) - 1] х 100%

Показатели дефектов:

1) Выявление больных в далеко зашедших стадиях онкологических заболеваний (III–IV стадии) = [число зарегистрированных случаев 3-4 стадии заболевания / всего зарегистрировано онколог8ических заболеваний] х 100

2) Выявление больных в далеко зашедших стадиях рака молочной железы (III–IV стадии) = [число зарегистрированных случаев 3-4 стадии заболевания / всего зарегистрировано заболевания] х 100

3) Морфологическое неподтверждение злокачественного новообразования = [число зарегистрированных случаев злокачественных новообразований, не подтвержденных морфологически / число зарегистрированных случаев злокачественных новообразований] х 100

4) Заболеваемость активным туберкулезом медработников противотуберкулезных организаций (количество случаев)

5) Заболеваемость активным туберкулезом контактных лиц из очагов туберкулезной инфекции (количество случаев)

6) Материнская смертность (количество случаев)

7) Досуточная летальность детей до 1 года в стационарах = [число детей до 1 года, умерших в стационаре в первые 24 часа пребывания / число детей до 1 года, умерших в стационаре] х 100

8) Послеоперационная летальность при острых заболеваниях органов брюшной полости = [число умерших среди оперированных в стационарах по поводу острых заболеваний органов брюшной полости / число оперированных в стационарах по поводу острых заболеваний органов брюшной полости] х 100

9) Больничная летальность от острого инфаркта миокарда случаев на 100 выбывших больных с установленным диагнозом = [число умерших в стационарах от острого инфаркта миокарда / общее количество выбывших из стационара больных с диагнозом «острый инфаркт миокарда»] х 100

10) Летальность от острой пневмонии = [число умерших в стационарах от острой пневмонии / общее количество выбывших из стационара больных с диагнозом «острая пневмония»] х 100

11) Случай заболевания внутрибольничной инфекцией в ЛПО (число случаев)

12) Удельный вес несовпадений патологоанатомических и клинических диагнозов (по основному заболеванию) = [число расхождений патологоанатомических диагнозов с клиническими по 1-3 группе несовпадений / количество вскрытий] х 100

13) Производственный травматизм со смертельным исходом работников органов и организаций здравоохранения по вине нанимателя (число случаев)

14) Обоснованные жалобы = [число обоснованных жалоб / среднегодовая численность населения] х 10000

15) Дефекты в достоверности статистической информации по МКР, установленные в результате выездных проверок (число случаев)

Деятельность здравоохранения административных территорий по пунктам 2, 3, 4, 7, 9–11, 13–16, 18 показателей здоровья и деятельности по пунктам 1–6, 10, 11, 14 показателей дефектов анализируются ежеквартально. По остальным показателям – 1 раз в год.

Модель конечных результатов составляется в виде таблицы и содержит следующую информацию: наименование показателя и его единицу измерения, норматив показателя, оценку норматива в баллах, отклонение и его знак, достигнутый результат (фактический и его оценку в баллах) и абсолютные цифры (числитель и знаменатель). Для оценки показателей результативности и получения численной оценки каждому показателю результативности присваивается нормативное значение в баллах - от 1 до 10 баллов (обычно используются значения от 3 до 6). Оно определяет относительную важность данного показателя среди других показателей результативности. Значение устанавливается экспертным путем. Каждый показатель результативности также имеет знак отклонения "+" или "-" и оценку в баллах отклонения показателя на единицу в ту или иную сторону. Знак "-" предполагает, что при увеличении фактического значения показателя относительно планового, оценка его в баллах будет уменьшаться и наоборот. Положительный знак ("+") показывает, что при увеличении фактического значения показателя относительно планового, оценка его в баллах также будет увеличиваться и, соответственно, наоборот. Плановые значения показателей результативности устанавливаются вышестоящим органом здравоохранения.

Показатели дефектов в норме должны быть равны нулю, поэтому плановых значений для них нет. Каждый показатель дефектов имеет только отрицательный знак отклонения и оценку в баллах отклонения показателя на единицу.

Коэффициент достижения результата (КДР) и его практическое применение.

Используя МКР следует определять КДР как показатель работы учреждений здравоохранения. Коэффициент показывает, насколько деятельность оцениваемого коллектива соответствует предъявляемым к нему требованиям.

Расчет КДР и оценку деятельности медучреждений (подразделений) на основе МКР осуществляют по следующим этапам:

1. Оценка показателей результативности - сравнение реально достигнутых показателей с запланированными значениями.

2. Оценка показателей дефектов.

3. Определение бального результативного коэффициента - сумма оценок показателей результативности в баллах.

4. Вычисление бального нормативного коэффициента - сумма оценок нормативных значений показателей результативности.

5. Определение бального дефектного коэффициента - сумма оценок показателей дефектов в баллах.

6. Расчет коэффициента достижения результата.

Таким образом, для определения КДР необходимо иметь информацию о разности сумм показателей результативности и дефектов, а также сумму оценок нормативных значений в баллах.

В результате расчета КДР необходимо сделать вывод о его соответствии с градациями.

Градация коэффициента достижения результата.

1. Низкий уровень КДР - от 0 до 0,19 включительно.

2. Ниже среднего - от 0,20 до 0,39 включительно.

3. Средний уровень - от 0,40 до 0,59 включительно.

4. Выше среднего - от 0,60 до 0,79 включительно.

5. Высокий уровень КДР - от 0,80 до 0,99 включительно.

Градуирование величин КДР позволит проводить сравнение степени достижения конечных результатов деятельности различными лечебно-профилактическими учреждениями, осуществлять контроль их работы и принимать в результате его проведения конкретные управленческие решения с целью повышения качества медицинской помощи.

В настоящее время КДР может учитываться при распределении премиального фонда среди лечебных учреждений или среди подразделений внутри самого учреждения и имеет важное значение для определения единого фонда финансовых средств. При КРД = 0,79 и ниже, работники подразделения депремируются на 100%. При предоставлении неправильно рассчитанных данных снимается 1 балл за каждый показатель.

Содержание модели конечных результатов

Методика оценки выполнения стандартов качества в ЛПУ основана на вычислении уровня качества. Он определяется путем оценки отклонений от СК. Это дает возможность непосредственно увязать УК с размером материального стимулирования. Оценка уровня качества выполнения стандартов входит в число показателей результативности (ПР) модели конечных результатов. Методика включает определение показателей качества работы врачей: уровня качества лечения (УКЛ) и уровня качества диспансеризации (УКД).

Экспертным путем (на первой ступени контроля - заведующим отделением) производится оценка набора мероприятий (OHM), т.е. объема обследования и лечения пациентов с учетом установленных требований. Отдельно дается экспертная оценка качества (ОК), в ходе которой определяется состояние больного при выписке из стационара или при проведении (завершении этапа) диспансеризации в поликлинике. Общая оценка уровня качества и лечения, и диспансеризации вычисляется по формуле:

У К =ОНМ+ОК/2

Схема организации контроля качества медицинской помощи предполагает определение ступени контроля, решение вопроса, при какой структуре ЛПУ или органе управления создается. Это будет один эксперт или комиссия. Определяется периодичность работы, объем контроля (источник информации), объем выборки для контроля, параметры оценки. Методика контроля качества оказания медицинской помощи предполагает определение уровней медицинской помощи (врач-больной, структурное подразделение учреждения (отделение), ЛПУ, территориальное медицинское объединение (ТМО)), а также ступеней контроля (1-я - зав. структурным подразделением, 11-ая - зам. главного врача ЛПУ по лечебным вопросам, 111-я - экспертная комиссия ЛПУ, IV-я - экспертная комиссия при городском управлении здравоохранения или при ТМО, V-я - экспертная комиссия при управлении здравоохранения).

Содержание модели конечных результатов (МКР). Оценка деятельности учреждений здравоохранения должна основываться на показателях, отражающих качество лечебно-профилактической работы. К таким показателям могут быть отнесены снижение заболеваемости, инвалидности, смертности, улучшение санитарно-эпидемического состояния территории, повышение эффективности использования ресурсов, наличие удовлетворенности населения качеством получаемых медицинских услуг и др. Конечный результат в медицине и здравоохранении необходим и используется для оценки медицинской деятельности. Фактически, показатели здоровья людей являются критериями конечного результата. Для их улучшения нужны тщательно разработанные и продуманные медицинские и медико-социальные технологии, которые обеспечат качество лечебно-профилактического процесса. Под медицинской технологией следует понимать наравне с инструментальным, лабораторным, медикаментозным обеспечением, так же и организационно-методическое обеспечение (т.е. консультативная помощь, конференции и т.д.). И все вышесказанное должно быть обязательно завязано в единый динамический комплекс.

К показателям результативности МКР могут быть также отнесены: распространенность отдельных заболеваний, уровень качества лечения, средняя длительность случая заболевания, уровень качества диспансеризации.