Клинические варианты яб

Желудочные и дуоденальные язвы разнообразной локализации имеют существенные отличия в клинической симптоматике, различную определимость основными диагностическими методами, характеризуются разными секреторными и моторными отклонениями. Учет этих особенностей обязателен для правильной диагностики и лечение ЯБ.

ЯЗВЫ КАРДИАЛЬНОГО И СУБКАРДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

Язвы кардиального отдела желудка располагаются на 2-3 см ниже границы между эпителием пищевода и желудка, язвы субкардиального отдела - на 0,5-5 см ниже. Язвы данной локализации объединяют в единую группу, их частота составляет 3-5% среди всех форм ЯБ. Данная область желудка имеет мощный мышечный пласт, при спазме которого появляется интенсивная боль, которая имеет сжимающий, давящий, жгучий, распирающий характер, нередко имитирует стенокардию. Вызвать появление боли, можно переведя больного в горизонтальное положение - при этом увеличивается время контакта пищевого химуса с язвенным дефектом. Боли локализованы на уровне мечевидного отростка, за грудиной или левее, нередко отдают в предкардиальную область, появляются через 15-30 минут после приема пищи. Прием антацидов содействует уменьшению боли.

При язвах кардиального и субкардиального отдела желудка нарушается запирающая функция кардиального жома ("недостаточность кардии"), что определяет характер диспепсических явлений - типичными признаками гастродуоденального рефлюкса являются: изжога, отрыжка, тошнота. Характерным для язв данной локализации является снижение секреторной функции желудка.

Рентгенологическая и эндоскопическая диагностика язв кардиального и субкардиального отдела желудка осложнена. Экранирование реберной дугой и мечевидным отростком, быстрое стекание бариевой суспензии обуславливают значительное количество недостоверно-негативных результатов при рентгеноскопии желудка. Необходимо исследование в вертикальном и горизонтальном положениях больного, в косых и боковых проекциях, с предоставлением дополнительных порций контраста и выполнением серии снимков для следующего изучения.

Язвы субкардиального отдела отличаются быстрым рубцеванием и продолжительными периодами ремиссии, тем не менее, высокий риск малигнизации (8% случаев) и желудочно-кишечных кровотечений (18%), которые бывают значительной интенсивности.

ЯЗВЫ МАЛОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА (МЕДИОГАСТРАЛЬНЫЕ)

Наиболее распространенные желудочные язвы - 40-68% случаев, локализуются большей частью в средней трети или в углу желудка.

Для медиогастриальных язв характерная нечеткая взаимосвязь с приемом пищи - возможные эпизоды как ранней, так и поздней, голодной и ночной боли, хотя доминирующей формой болевого синдрома является боль через 1-1,5 часа после приема пищи. Боль имеет ноющий характер, умеренную интенсивность, локализуется в эпигастральной области слева от срединной линии, нередко отдает в левую половину грудной клетки, правое и левое подреберья, поясничную область (в 1/3 больных). Обострение ЯБ и также язвенные боли имеют выраженную сезонную зависимость. При возникновении осложнений язвенной болезни характер боли изменяется, обычная взаимосвязь с пищевыми ритмами исчезает.

Часто наблюдаются диспепсические явления рефлюксного генеза - изжога, отрыжка, реже рвота, тошнота. Кислотообразование нормальное или сниженное, поэтому возможно снижение аппетита и массы тела. Типичным является объединение с атрофичным антральным гастритом. Наиболее частое осложнение - кровотечение (14%), нередко наблюдается пенетрация язвы в малый сальник.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз язвенной болезни проводится с рядом заболеваний желудочно-кишечного тракта и других органов.

- 1. Рак желудка.

- 2. Синдром Меллори-Вэйса.

- 3. Варикозное расширение вен пищевода и желудка.

- 4. Хронический гастрит.

- 5. Хронический гастродуоденит.

- 6. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

- 7. Хронический холецистит.

- 8. Хронический панкреатит.

- 9. Хронический энтероколит.

- 10. Инфаркт миокарда.

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Кровотечение

2. Перфорация

3. Пенетрация

4. Стеноз

5. Малигнизация

6. Перигастрит и перидуоденит

ОСОБЕННОСТИ ХОДА ЯБ

В большинстве случаев ход ЯБ отличается выраженной цикличностью, что разрешает выделить активную и неактивную стадии заболевания. Фазность более четко выражена при дуоденальных язвах. Активная стадия условно делится на 3 фазы: острую и подострую фазы рецидива и фазу неполной ремиссии.

ОСТРАЯ ФАЗА активной стадии характеризуется выраженной клинической симптоматикой обострения, локальной болезненностью при пальпации и перкуссии, резистентностью брюшной стенки. При эндоскопии - язвенный дефект, окруженный воспалительным валом, сопутствующий гастрит, дуоденит. Средняя продолжительность фазы - 10-14 дней.

ПОДОСТРАЯ ФАЗА рецидива язвенной болезни отличается редукцией проявлений болевого и диспепсического синдромов, отсутствием изменений при функциональном обследовании. Эндоскопично - уменьшение размеров и глубины язвы, исчезновение воспалительного вала, разрастание грануляционной ткани. Продолжительность фазы также в среднем 10-14 дней.

ФАЗА НЕПОЛНОЙ РЕМИССИИ характеризуется полным отсутствием клинических симптомов ЯБ при наличии эндоскопических изменений, соответствующих фазе красного рубца.

НЕАКТИВНАЯ СТАДИЯ сопровождается полной клинико-анатомической ремиссией.

СТЕПЕНЬ тяжести заболевания - легкая, среднетяжелая и тяжелая.

ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ характеризуется редкими обострениями (раз на 2-3 года) с невыраженной клинической симптоматикой, небольшой и неглубокой язвой (до 0,5-1,5 см в диаметре), которая рубцуется на протяжении 4-6 недель. В стадии ремиссии трудоспособность не затронута.

СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ отмечается более частыми рецидивами (каждый год, 1-2 раза на год), которые перебегают с выраженной клинической симптоматикой, диаметр язвы свыше 1,5 см. Рубцевание язвы происходит через 6-8 недель стационарного лечения, продолжительная фаза неполной ремиссии с ограничением трудоспособности.

ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ сопровождается частыми рецидивами с практическим отсутствием стойких полных ремиссий. Клинические проявления и функциональные нарушения выражены и устойчивые. Характерны резистентность к консервативному лечению и наличие осложнений, значительное снижение трудоспособности.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯБ

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЯБ

1. ЭТИОЛОГИЯ

А. ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки.

Б. Симптоматичные гастродуоденальные язвы:

1) вызванные стрессом (при распространенных ожогах; при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в мозг; при остром инфаркте миокарда);

2) эндокринные (при синдроме Золлигера-Эллисона; при гиперпаратиреозе);

3) дисциркуляторНо-гипоксические (при острых и хронических заболеваниях сердца и легких, которые перебегают с недостаточностью кровообращения и дыхательной недостаточностью; при циррозе печени с портальной гипертензией);

4) токсические (при хронической почечной недостаточности);

5) медикаментозные (при приеме ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, индометацина, резерпина и других);

6) другие (панкреатогенные, гепатогенные, при эритремии, ревматоидном артрите).

2.КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

1. Пилородуоденальные язвы (пилорического канала, антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки).

2. Медиогастральные язвы (тела, субкардиального и кардиального отделов желудка).

3. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

1. Хронические рецидивирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (большей частью при ЯБ).

2. Острые гастродуоденальные язвы (большей частью симптоматические).

3. Рубцовые изменения желудка и двенадцатиперстной кишки (послеязвенные деформации).

4. Объединение с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки хронического гастродуоденита, дуоденита, гастрита с наличием кампилобактерного инфицирования или без него.

4. ЛОКАЛИЗАЦИЯ

1. Желудок: кардиальный и субкардиальный отделы; тело желудка; антральний и пилорический отделы; малая и большая кривизна; передняя и задняя стенки.

2. Двенадцатиперстная кишка: луковица (передняя стенка, задняя стенка; малая и большая кривизны); внелуковичные (выше или ниже большого дуоденального соска).

3. Объединенные язвы (желудок и двенадцатиперстная кишка); множественные язвы.

5. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

1. Болевой синдром (типичный, атипический, выраженность).

2. Диспепсический синдром (выраженный, отсутствующий).

3. Функциональные нарушения (характер и выраженность секреторных и двигательных разладов желудка и двенадцатиперстной кишки).

6. ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Острое гастродуоденальное кровотечение.

2. Пенетрация язвы в соседние органы

3. Перфорация язвы.

4. Пилородуоденальный рубцовый стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный).

5. Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит).

6. Малигнизация (рис. 4.2.9).

Международная классификация болезней 10- го просмотра

- К25 Язва желудка

- Включено: эрозия (острая) желудка

- язва (пептическая):

- пилорической части желудка

Исключено: острый геморрагический эрозионный гастрит (К29.0)

- пептическая язва БДВ (К27.)

- К26 Язва двенадцатиперстной кишки

- Включено: эрозия (острая) двенадцатиперстной кишки:

- -язва (пептическая) двенадцатиперстной кишки

- -пилорической части

- Исключено: пептическая язва БДВ (К27.)

- К27 Пептическая язва неуточненной локализации

- Включено: гастродуоденальная язва БДВ

- пептическая язва БДВ

- Исключено: пептическая язва новорожденного (Р78.8)

- К28 Гастроеюнальная язва

Включено: язва (пептическая) или эрозия:

" анастомоза

" гастро-ободочнокишечная

" гастро-тонкокишечная

" гастро-полокишечная

" еюнальная (пустая)

" краевая

" соустье

Исключено: первичная язва тонкой кишки (К63.3)

ЛЕЧЕНИЕ ЯБ

ДИЕТА

В фазе резкого обострения ЯБ на 2-3 дня назначается диета №1А, после этого - диета №1Б. При снижении выраженности обострения, обычно через 5-6 дней после начала лечения, пациента переводят на диету №1.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ