Исследование секреторной функции желудка

1. Аспирационо-зондовый метод

Исследование желудочной секреции проводится по стандартной методике, с исследованием 3 фаз секреторного цикла: натощак, базальной и стимулированной стандартными раздражителями. Характер нарушения кислотообразования существенным образом различается при язвах разной локализации. При ЯБ наблюдается следующая закономерность: чем "выше", проксимальнее находится язва в гастродуоденальной зоне, тем ниже показатели кислотообразования и секреции пепсина.

Дуоденальные язвы отличаются значительным увеличением кислотной продукции во всех фазах желудочной секреции. Наиболее часто оказывается пангиперхлоргидрический тип желудочной секреции, с повышением как базальной кислотной продукции (БКП), так и максимальной стимулированной кислотной продукции (МКП). Характерное более значительное повышение БКП, что приводит к изменению соотношения БКП: МКП - составляет 1:4-1:3 (у здоровых 1:6). Дебит соляной кислоты в базальную фазу секреции (БКП) у больных на дуоденальные язвы превышает 5-7 ммоль/ч, достигая иногда 12-15 ммоль/ч, что не встречается при других заболеваниях желудка (за исключением синдрома Золлингера-Эллисона).

Повышение кислотной продукции связано с увеличением дебита пепсина в 3-4 раза, до 100-200 мг/ч вследствие повышения количества и функциональной активности главных (пепсинообразующих) клеток слизистой оболочки желудка.

Язвы пилороантральной области характеризуются достаточно высокими показателями кислотообразования и секреторной функции желудка. Язвы пилорического канала по интенсивности кислотообразования приближаются к дуоденальным. Показатели кислотообразующей функции желудка у больных с антральными язвами обычно более низкие, чем у пациентов с язвами двенадцатиперстной кишки, но более высокие, чем у больных с язвами тела желудка и кардии.

Медиогастральные язвы сопровождаются нормальными функциональными характеристиками или изменениями по гипореактивному типу.

Язвы субкардиального и кардиального отделов отличаются сниженными показателями секреции соляной кислоты и пепсина. Тем не менее, выражена ахлоргидрия, отсутствие секреторного ответа на максимальную стимуляцию не характерно, требуют исключения первично-язвенные формы рака желудка.

2. Интрагастральная рн-метрия

Исследование разрешает осуществлять раздельное определение рН в разных отделах гастродуоденальной зоны и продолжительный мониторинг показателей.

Для пилородуоденальных язв характерный синдром непрерывного кислотообразования в желудке, который длится и в ночное время при отсутствии пищевой стимуляции. Если у здоровых в базальных условиях утром реакция в теле желудка слабокислая, рН 3,0-6,9, в среднем 4,5 ЕТ, то у больных с язвой двенадцатиперстной кишки утром базальная кислотность резко повышена, не более 2,0, достигает 0,9-1,0 ЕТ.

Второй функциональной особенностью данных язв является синдром "кислого декомпенсированного желудка" - отсутствующий нормальный градиент кислотности между пилороантральным и основным отделами желудка. У здоровых разность рН между этими отделами составляет 4,0 ЕТ и больше, при пилородуоденальных язвах отсутствует совсем ("кислый декомпенсированный желудок") или составляет 1-1,5 ЕТ ("кислый субкомпенсированный желудок"). При пилоро-фундальной разности рН 1,5-2,0 ЕТ диагностируется "кислый компенсированный желудок".

Потеря кислото-нейтрализирующей функции пилорических желез в сочетании с повышенной активностью кислотообразующих фундальных желез желудка приводит к "закислению" двенадцатиперстной кишки. У здоровых в начальном отделе duodenum оказывается слабощелочная среда (рН 7,2-8,0) с периодическими "пиками закислення" (1 за 20 секунд) при эвакуации желудочного содержимого. В больных с дуоденальными язвами наблюдается устойчивая ацидификация дуоденального среды к рН 3,4-2,8. Недостаточность ощелачивающей функции гастродуоденальной зоны подтверждается и значительным сокращением щелочного времени (ЩВ). В норме при базальных условиях секреции кислотный характер среды желудка после приема 1 г соды в 30 мл воды сохраняется 20-25 минут, в условиях пентагастриновой стимуляции - 8-10 минут. В больных с дуоденальными язвами щелочное время в базальном периоде сокращается до 7-10 минут.

Фармако-секреторные пробы, которые проводятся во время мониторинга рН, разрешают выяснить особенности механизма гиперсекреции у данного пациента. При рефлекторной вагусзависимой гиперсекреции наблюдается положительный хлорозиловый (атропиновый) тест - после введения подкожно стандартной дозы М-холинолитика (1 мл) кислотообразование частично блокируется, интрагастральное значение рН повышаются на 1,5-2,5 ОТ. В лечении этих больных целесообразно использовать М-холинолитики.

У больных с пилородуоденальными язвами более информативно исследование базальной секреции - показатели рН, величина щелочного времени при проведении стимулирующих проб (гистаминовой, пентагастриновой) изменяются незначительно, так как секреторный аппарат постоянно функционирует на границе своих возможностей, значительное увеличение кислотообразования уже невозможно.

При медиогастральных и кардиальных язвах, наоборот, более точно состояние секреторных процессов отображает исследование в условиях гистаминовой или пентагастриновой стимуляции. Базальная секреция у этих больных может быть нормальной или незначительно повышенной (рН 2,0-4,0), или умеренно сниженной к рН 4,5-6,0. Для язв любой локализации не характерна истинная анацидность с рН больше 6,0. Результаты интрагастральной рН-метрии отображают в развернутом клиническом диагнозе. Критерии основных вариантов состояния секреции желудка после стандартной стимуляции: рН 0,9-1,2 - выраженная гиперацидность; рН 1,3-1,5 - гиперацидность; рН 1,6-2,2 - нормоацидность; рН 2,5-3,5 - воздержанная гипоацидность; рН 3,6-6,0 - выраженная гипоацидность; рН больше 6,0 - анацидность.

ЭЛЕКТРОГАСТРОГРАФИЯ

Дуоденальные язвы характеризуются гипердискинетическим состоянием гастродуоденальной зоны. При электрогастрографии оказывается учащение волн желудочных сокращений (свыше 3 имп/мин), увеличение средней амплитуды перистальтических волн (свыше 300 мкв) и суммарной мощности биопотенциалов желудка (свыше 900 мкв/мин), кривые гастрограммы асимметрические.

При медиогастральных язвах наоборот, наблюдается гипокинез и гиподискинез желудка.

РАДИОИЗОТОПНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Наиболее информативным и доступным методом оценки эвакуаторной функции желудка есть радионуклидное исследование - сканирование желудка после дачи "пробного завтрака" из каши, которая содержит триолеатглицерин, меченный И-131.

У больных с дуоденальными язвами эвакуация из желудка неравномерная - ускоренная на протяжении первого часа, через 75 минут замедляется, возможно, вследствие реактивного пилороспазма. При медиогастральних язвах наблюдается тенденция к замедлению эвакуаторной функции желудка.

Исследования дополняют фармакологическими пробами, которые разрешают проявить ведущий механизм моторно-эвакуаторных нарушений и прогнозировать эффективность терапии этих нарушений.

Положительный хлорозиловый (атропиновый) тест - замедление эвакуации с нормализацией ритма - типичный для больных дуоденальными язвами с ведущим вагусным механизмом патогенеза. В этих случаях М-холинолитики проявляют стойкий лечебный эффект. При отрицательном тесте наблюдается резистентнность к лечению этими препаратами. При медиогастральных язвах, как правило, положительные пробы с метоклопрамидом (церукалом), блокатором рецепторов дофамина. Препарат стимулирует и нормализует моторику гастродуоденальной зоны.