1. Биологические факторы:

• Постоянные и не меняющиеся (раса, пол, возраст).

• Изменчивые и подверженные влияниям (диета, физическая активность, стиль жиз­ни, прием лекарств, масса тела, курение, употребление спиртных напитков и т.д.).

• Наличие в крови липемии, иктеричности.

• Снижение устойчивости эритроцитов (гемолиз).

• Присутствие эндогенных антител (холодовыхаглютининов, криоглобулинов, гетерофильных ан­тител, аутоантител).

• Время взятия материала (циркадные ритмы, фазы менструального цикла, последний прием пищи).

• Проводимая пациенту фармакотерапия, в том числе введение инфузионных растворов (разведение крови).

• Положение тела при взятии материала для исследования.

• Различие в содержании аналитов в капиллярной, венозной и артериальной крови.

2. Лабораторные факторы:

• Способ и качество взятия материала (соответствие рекомендациям, представленным в справочниках и руководствах).

• Различия в концентрации аналитов, определяемых в плазме и сыворотке.

• Выбор пробирок, антикоагулянтов, стабилизаторов, сепарирующих гелей.

• Техника идентификации проб отдельных пациентов.

• Обеспечение необходимого количества материала (требуется забирать, приблизительно в 2-4 раза боль­ше материала, чем необходимо для выполнения данного анализа).

• Влияние времени, температуры и механических воздействий во время транспорти­ровки пробы от места забора до лаборатории.

• Степень стандартизации способов доставки в отдаленные лаборатории и условий хранения проб.

Рис. 1. Операции, входящие в состав преаналитического этапа лабораторного исследования

Источники погрешностей на преаналитическом этапе вне лаборатории

Погрешности в результатах исследования могут быть связаны с физическим, эмоциональным состоянием пациента, положением тела, воздействием лекарственных препаратов. К физиологическим факторам, определяющим уровень показателей у здоровых лиц, относятся раса, пол, возраст, тип сложения, цикл физиологической активности, время последнего приема пищи и состав рациона. К факторам окружающей среды относят влияни­е социально-бытовой среды,климата, высоты над уровнем моря, геомагнитных воздействий, состава почвы и воды в зоне обитания.

На содержание многих аналитов существенно влияют и суточные ритмы. Например, уровень соматропина в течение суток колеблется 400 раз, а пролактина – в 100 раз.

Причиной ошибочного результата лабораторного исследования может явиться поздний прием пищи. Это касается в первую очередь исследования липидов, глюкозы и ряда других аналитов, перед исследованием которых обязательно требуется голодание. К аналитам, для которых необходим 12–14 ч. период голодания перед взятием крови, относятся: дофамин, кортизол, инсулин, глюкоза, холестерин, триглицериды, свободные жирные кислоты, мочевая кислота, щелочная фосфатаза, амилаза, неорганический фосфор, калий, а также количество лейкоцитов в крови.

К токсическим и терапевтическим факторам, влияющим на результаты лабораторных тестов можно отнести: этанол, кофеин, никотин, контрацептивы, психотропные препараты, наркотические средства, а также многочисленные лекарственные препараты, так как практически все лекарства изменяют содержание тех или иных компонентов.

Источники погрешностей на преаналитическом этапе внутри лаборатории

Хранение.Одним из основных факторов, определяющих график работы лаборатории, а также возможность транспортировки и хранения проб является устойчивость аналитов.

Устойчивость - это время, в течение которого первоначальное содержание (концен­трация, активность и т.д.) аналита в пробе не изменяется при хранении пробы в строго определенных условиях. В ходе проведения исследований и их интерпретации важно иметь ввидувозможность изменения концентрации веществ при хранении пробы. Так, при отсутствии антигликолитического стабилизатора среднее снижение кон­центрации глюкозы в цельной крови в течение суток при комнатной температу­ре составляет 50% от исходной. Поэтому, для измерения концентрации глюкозы необходимо наличие опреде­ленного количества антигликолитического стабилизатора в исследуемой пробе крови. Стабилизаторы используются при исследованиях методом «мокрой химии». В том случае, если измерение глюкозы проводится с помощью глюкометра, использование антигликолитических добавок недопустимо. В этом случае исследование долж­но быть выполнено немедленно, непосредственно на месте взятия крови.

Для большинства исследований до момента центрифугирования кровь должна храниться при комнатной температуре. При хранении материала в холодильнике происходит замедление свертывания крови и образования сгустка.Как показывает опыт работы, без добавления активатора сгустка при температуре 20–25^оС время свертывания крови составляет 1-1,5 часа (с учетом случаев замедления этого процесса при патологии). Поэтому, чтобы гарантировать свертывание крови и получение сыворотки в более короткие сроки используют активатор свертывания. Такие пробирки следует центрифугировать не ранее чем через 30 минут после взятия материала.

При необходимости длительного хранения материала удобно пользоваться вакутейнерами с разделяющим гелем. В этих пробирках инертный гель находится на дне пробирки. Масса этого вещества меньше массы кровяного сгустка и больше массы сыворотки. Во время центрифугирования гель поднимается вверх и формирует стабильный барьер, отделяющий сыворотку от фибрина и форменных элементов крови. Гель обеспечивает разделение сыворотки и сгустка до 48 часов без повторного центрифугирования. Пробирки с сепарирующим гелем следует центрифугировать не позднее, чем через 2 часа после взятия крови.

Организационные мероприятия на преаналитическом этапе.

Чтобы свести к минимуму преаналитические погрешности, необходимо:

• Стандартизировать перевозку и доставку проб биологических материалов в клини­ческие лаборатории.

• Ввести определенные схемы применения пробирок для взятия биоматериалов.

• Ввести стандартизированную маркировку лабораторных проб биологических мате­риалов.

• Применять первичные пробы биожидкостей, в том числе пробы в специальных про­бирках с сепарирующими гелями и идентифицирующими этикетками.

• Автоматизировать преаналитическую стадию.

• Проводить контроль за соблюдением и выполнением принципов преаналитической стадии .

Порядок подготовки пациентов к лабораторному обследованию

В ходе многолетнего опыта работы лабораторий были выработаны определенные требования к процессу забора биологического материала на исследование, они следующие:

• время взятия с 7 до 9 утра;

• взятие крови проводится натощак;

• исключить значительные физические нагрузки за 3 дня до исследования;

• исключить приём алкоголя;

• исключить приём лекарств, если они даются не по жизненным показаниями и могут оказать влияние на результаты, при этом продолжительность исключения лекарства зависит от периода выведения его из организма;

• за 5 минут до сдачи крови обследуемый должен находиться в покое (сидеть или лежать);

• время наложения жгута не должно превышать 1 минуту;

• пальцы руки при венепункции не следует сжимать и разжимать;

• не похлопывать ладонью по месту взятия с целью увеличения притока крови к нему;

• придерживаться определённых мест для взятия крови (локтевая вена, вены предплечья, тыльной стороны кисти) и соблюдать методику взятия;

• для исследования плазмы или форменных элементов, кровь забирают самотеком в пробиркис предварительно внесеннымантикоагулянтом; эти пробиркиобязательнодолжны иметь метку, до которой следует набрать кровь;

• тотчас после взятия крови необходимо закрыть пробирку пробкой и, не взбалтывая её, несколько раз тщательно перемешать кровь, опрокидывая пробирку сначала пробкой вниз, затем пробкой вверх;

• сыворотка и плазма должны быть свободны от гемолиза.

Порядок забора крови в вакутейнеры

При взятии крови в несколько вакутейнеров на разные виды лабораторных исследований порядок взятия крови должен быть следующим:

• кровь для микробиологических исследований;

• нативная кровь, без антикоагулянтов и других добавок для получения сыворотки (для большинства компонентов биохимических исследований);

• цитратная кровь (для коагулогических исследований);

• кровь с ЭДТА (для гематологических исследований);

• кровь с ингибиторами гликолиза (фториды и т.д.) для исследования глюкозы.

Основной алгоритм выбора пробирок – кровь, которая берётся в пробирку без антикоагулянтов, должна быть взята до крови с антикоагулянтами во избежание загрязненияпоследними. Пробирка для коагулогических исследований должна набираться второй, чтобы исключить попадание в нее тканевых факторов свертывания.

Гемолиз и меры, по его предотвращению

Все вещества, находящиеся в исследуемой сыворотке или плазме, поглощают проходящий через пробу свет и в той или иной степени мешают определению исследуемых аналитов. Наиболее сильное влияние на конечный результат оказывает наличие в пробе продуктов гемолиза, билирубина и липидов сыворотки.

Уменьшение концентрации продуктов гемолиза эритроцитов добиваются следующими мерами:

• соразмерное давление тканей плеча при накладывании жгута;

• точный контроль времени наложения жгута (не более 1 мин);

• взятие крови из вен острыми иглами с коротким срезом, достаточно большого диаметра;

• кровь должна вытекать в пробирку для сбора по её стенкам самотёком, исключить аспирацию, выдувание крови, прерывание тока крови;

• взятие крови в химически чистые сухие пробирки, без примесей детергентов и моющих средств;

• целесообразно применение вакуумных пробирок;

• контролировать, чтобы пробирка была заполнена до метки (+ 10%) для исключения неправильного соотношения кровь/антикоагулянт;

• аккуратно перевернуть пробирку 6-8 раз для перемешивания с антикоагулянтом, исключая ее встряхивание и слишком интенсивное перемешивание;

• исключить сильное нагревание илизамораживание образцов;

• соблюдать сроки обработки крови;

• при центрифугировании не превышать скорость осаждения и время центрифугирования;

• в ходе получения сыворотки или плазмы добиваться полного отделения форменных элементов.

В случае возникновения гемолиза гемолизированные образцы не должны учитываться или подвергаться лабораторному исследованию (за исключением редких, «вынужденных» случаев).

Мутность пробы должна быть оценена, документирована и помечена в бланке анализа. Гомогенная мутность может указывать на гипертриглицеридемию, отчетливый сливкообразный слой, плавающий над прозрачным слоем биологической жидкости после центифугирования и хранения свыше 12 часов в холодильнике, указывает на наличие в образце хиломикронов.

Биологический материал, как правило, сохраняют до окончания выполнения всех анализов, что позволяет в случае необходимости повторить исследование.

Стандартная процедура получения плазмы и сыворотки из цельной венозной крови

Сыворотку получают из спонтанно свернувшейся цельной крови. Она не содержит факторов свертывания, кроме кальция. В нормальной крови сгусток образуется при комнатной температуре в течение 20–60 мин.Если это время не соблюдать, то может иметь место латентное (запоздалое) свертывание, что может привести к затруднению пипетирования и закупорке проточных элементов приборов (особенно в анализаторах).

Плазму получают из крови путем отделения форменных элементов при центрифугировании пробы крови. Плазма, в отличие от сыворотки, содержит факторы свертывания.

Преимуществами плазмы по сравнению с сывороткой являются:

• меньшая опасность возникновения гемолиза;

• более быстрое получение материала для исследования в связи с выключением этапа образования сгустка, что особенно важно при выполнении срочных анализов;

• исключение потери части метаболитов за счет их разрушения при инкубации, необходимой при получении сгустка