19. Показания для госпитализации и перевода больных в оитр

Сердечно Сосудистая Система

-острый период крупноочагового ИМ

-кардиогенный шок

-аритмии с гемодинамической нестабильностью *гдн* (САД<80, среднее АД<60)

-ОСН (мб с одн)

-остановка сердечной деятельности

-гидроперикард с гдн

-расслоение вневризмы БА

-полный АВ блок

-все виды шока, кроме гиповолемического с продолжающимся кровотечением

Дыхательная система

-ОДН

-легочная эмболия с гдн

-прогрессирующее нарушение внешнего дыхания у пациента приёмного покоя АРО

-массивное кровохарканье не травматического генеза

Нервная Система

-метаболическая, токсическая или гипоксемическая кома

-кома алкогольного генеза при отсутствии «+» динамики после ИТ в приёмнике в течение 1ч

-внутричерепное КИ с клиникой сдавления мозга

-менингит при нарушении сознания или дыхания

-эпистатус

-пациенты со смертью мозга, нуждающиеся в инвазивной поддержке жизни до момента забора органов

-вазоспазм

-тяжелая ЧМТ

Медикаментозные отравления

ЖКТ

-ЖК кровотечение

-ОПечН

-тяжелый панкреатит

-перфорация пищевода

Эндокринная система

-деабетический кетоацидоз с гдн и тяжелым ацидозом

-тиреотоксический криз или гипотиреоидная кома

-гиперосмолярный статус

-другие эндокринные заболевания с гдн

-тяжелая гиперкальциемия

-гипер- и гипонатриемия с судорогами и нарушением сознания

-бла-бла калиемия, магниемия, фосфатемия

Хирургические показания

-постоперационные, нуждающиеся в респираторной поддержке

-предоперационная подготовка перед обширным вмешательством

-пердоперационная подготовка у декомпенсированных больных

+ сепсис, обморожение, переохлажление, электротравма, утопление бла-бла-бла

Лабораторные показатели:

Na < 110 или > 170, K <2 или >7, PaO2 < 50, pH <7.1 или >7.7, глюкоза >10, токсический уровень медикаментов в плазме

Витальные признаки:

Пульс до 40 или за 150, САД ниже 80, среднее АД ниже 60, ДАД выше 120, дыхание больше 35/мин

+ожоги, анурия, обструкция дыхательных путей, кома, судороги, тампонада сердца

20. При больших операциях, в частности на позвоночнике, су­ществует вероятность большой кровопотери. Соответственно сле­дует надлежащим образом готовиться как к ее уменьшению, так и к возмещению. Для решения первой задачи во многих случаях может быть использован метод искусственной гипотонииПодготовка рассматриваемой категории больных к анестезии осуществляется по обычной схеме. Перед операцией, накануне, больные получают барбитураты и атарактические средства. В слу­чаях психической неустойчивости вполне оправдано назначение транквилизаторов (седуксен, фенозепам или др.). Применение опиатов нежелательно, особенно у больных с сопутствующей ды­хательной недостаточностью. В состав средств для премедикации обычно включают также холинолитик (атропин или др.) и анти-гистаминный препарат (димедрол, пипольфен или др.). При вме­шательствах по поводу костного туберкулеза показано назначение в течение 10—12 дней стрептомицина и фтивазида.

При ортопедических операциях применяются, как правило, те же методы анестезии, которые используются в других областях хирургии. Многие нетравматичные и непродолжительные операции могут быть выполнены под местной инфильтрационной анестезией. Однако неполное расслабление скелетной мускулатуры, недоста­точное обезболивание в рубцово-измененных тканях и невозмож­ность добиться анестезии костно-мозгового канала существенно ограничивают применение этого метода.

При операциях в ортопедии так же, как и в травматологии, находит некоторое применение внутрикостный метод анестезии. Для вмешательств на дистальных сегментах конечностей метод вполне приемлем. Его основной недостаток связан с наложением жгута, так как происходит быстрое восстановление болевой чувст­вительности после его снятия.

При больших операциях, в частности на позвоночнике, су­ществует вероятность большой кровопотери. Соответственно сле­дует надлежащим образом готовиться как к ее уменьшению, так и к возмещению. Для решения первой задачи во многих случаях может быть использован метод искусственной гипотонии

Подготовка рассматриваемой категории больных к анестезии осуществляется по обычной схеме. Перед операцией, накануне, больные получают барбитураты и атарактические средства. В слу­чаях психической неустойчивости вполне оправдано назначение транквилизаторов (седуксен, фенозепам или др.). Применение опиатов нежелательно, особенно у больных с сопутствующей ды­хательной недостаточностью. В состав средств для премедикации обычно включают также холинолитик (атропин или др.) и анти-гистаминный препарат (димедрол, пипольфен или др.). При вме­шательствах по поводу костного туберкулеза показано назначение в течение 10—12 дней стрептомицина и фтивазида.

При ортопедических операциях применяются, как правило, те же методы анестезии, которые используются в других областях хирургии. Многие нетравматичные и непродолжительные операции могут быть выполнены под местной инфильтрационной анестезией. Однако неполное расслабление скелетной мускулатуры, недоста­точное обезболивание в рубцово-измененных тканях и невозмож­ность добиться анестезии костно-мозгового канала существенно ограничивают применение этого метода.

При операциях в ортопедии так же, как и в травматологии, находит некоторое применение внутрикостный метод анестезии. Для вмешательств на дистальных сегментах конечностей метод вполне приемлем. Его основной недостаток связан с наложением жгута, так как происходит быстрое восстановление болевой чувст­вительности после его снятия.

21. В амбулаторной анестезиологии используются точно такие же, как и при обычных операциях, стандартны мониторинга пациента и анестезиологическое оборудование. Нарушение этих общепринятых правил считается абсолютно недопустимым.

При выборе препаратов для анестезии в амбулаторной хирургии предпочтение отдаётся лекарственным препаратам с коротким периодом полураспада - мидазолам, пропофол, ингаляционные анестетики (севофлюран, десфлюран), фентанил, альфентанил, ремифентанил.

Анальгезия должна быть комплексной, направленной на различные звенья ноцицептивной системы. Желательно комбинировать различные виды анестезии, например, общая анестезия не исключает инфильтрации тканей местным анестетиком. Также рекомендуется комбинировать препараты с разными механизмами действия, к примеру, парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кеторолак).

При возможности в амбулаторной анестезиологии следует избегать использования миорелаксантов.

Если при проведении анестезии в амбулаторной хирургии для обеспечения проходимости дыхательных путей может быть использована ларингеальная маска, то использование интубационной трубки считается нецелесообразным.

22. Анестезию начинают с предварительной легочной оксигенации. Для индукции анестезии применяют различные комбинации лекарственных средств. Нередко используют бензодиазепины (диазепим, 0,15 мг/кг или мидозалам, 0,03 мг/кг), наркотические анальгетики (фентанил, 5-7 мкг/кг) и барбитураты (тиопентал натрия, 3-5 мг/кг). Они приводят к быстрому и спокойному наступлению наркоза. На кафедре торакальной хирургии ВМедА разработана и длительное время с успехом применяется схема введения в анестезию, которая предусматривает одновременное (в одном шприце) введение кетамина (1,5-2,0 мг/кг), фентанила (5-7 ммкг/кг) и ардуана (0,04-0,06 мг/кг).

При прогнозировании трудной интубации трахеи предпочтительнее применять мышечные релаксанты деполяризующего действия (листенон, 1,0-1,5 мг/кг). После введения в анестезию больному придают определенное положение. Резекцию легкого выполняют чаще в положении больного на боку.

Поддержание анестезии осуществляют комплексом средств, поскольку операция на легком весьма травматична. Наиболее рационально сочетание общей анестезии и эпидуральной блокады (уровень Th4 - Th7). Регионарная блокада обеспечивает надежную защиту от ноцицептивной импульсации из зоны операции, а заранее установленный эпидуральный катетер в последующем используют для послеоперационного обезболивания. С этой же целью применяют субплевральную блокаду межреберных нервов местными анестетиками. Общую анестезию часто обеспечивают комбинацией средств для атаралгезии и закиси азота. Однако некоторые авторы не рекомендуют при пульмонэктомии использовать закись азота, ссылаясь на ее негативные эффекты: значительное снижение фракционной концентрации кислорода в дыхательной смеси, подавление гипоксической легочной вазоконстрикции, провоцирование развития легочной гипертензии. Вместо закиси азота наркотический компонент анестезии можно поддерживать кетамином. Эффективным методом анестезии является комбинированное применение мощных галогенированных ингаляционных анестетиков (фторотан, изофлюран, энфлюран) и наркотических анальгетиков (фентанил, ремифентанил). Галогенированные ингаляционные анестетики обладают мощным аналгетическим и бронходилатирующим эффектами, подавляют секрецию слизистой трахеи и бронхов, тормозят рефлексы с дыхательных путей. Кроме того, они позволяют быстро и легко управлять глубиной анестезии и, что очень существенно, в отличие от наркотических анальгетиков не оказывают выраженного влияния на гипоксическую легочную вазоконстрикцию. Вместе с тем, галогенированные анестетики обладают выраженным кардиодепрессивным действием, что при кровопотере и гиповолемии может привести к тяжелым нарушениям кровообращения. Общую анестезию поддерживают на III1-III2 уровнях.

Следует строго контролировать объем и темп кровопотери. Для ее восполнения используют кристаллоидные, коллоидные плазмозаменители и компоненты крови (эритромасса, свезезамороженная плазма). Кровь и ее эритросодержащие компоненты переливают при кровопотере объемом более 20% ОЦК и снижении гемоглобина ниже 80 г/л. Объем инфузионно-трансфузионной терапии должен строго соответствовать потерям жидкости и крови. Избыточное введение жидкости создает перегрузку малого круга кровообращения, что при однолегочной вентиляции опасно увеличением внутрилегочного шунта и развитием отека легкого.

25. ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ - основана на введении общих ингаляционных анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшем насыщении тканей с развитием состояния наркоза. Чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем дыхания, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Основным преимуществом ингаляционной анестезии является его управляемость и возможность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. Относительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты).

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) - это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, при которой отсутствует двигательная реакция у 50% пациентов в ответ на стандартный раздражитель (кожный разрез).

Все ингаляционные агенты характеризуются по четырем основным физическим параметрам.

1. Растворимость и потребление.

Растворимость в крови характеризуется коэффициентом отношения кровь/газ. Коэффициент является простым соотношением количества газа, растворенного в крови, к его количеству, контактирующему с кровью. Агент с большой растворимостью в крови (высокий коэффициент) обладает более медленным началом действия, т.е. больной медленнее засыпает. Таким образом, хорошо растворимые препараты (например, эфир) растворяются в большом количестве крови до того, как мозговая концентрация станет достаточной для получения анестезии.

2. Летучесть.

Анестетик с низкой точкой кипения легко испаряется и поэтому быстрее достигает цели, чем препараты с более высокой точкой кипения

3. Мощность (сила).

Определяется МАК (см выше). 

МАК любого анестетика определяется его растворимостью в жирах: чем лучше его растворимость, тем выше мощность.

4. Фармакологические эффекты.