90. Направления неотложной терапии острых отравлений

1) прекращение поступления яда в организм;

2) ускоренное выведение токсичных веществ;

3) применение специфической (антидотной) фармакотерапии ( методы активной детоксикации),

4) симптоматическая терапия, направленная на защиту тех систем организма, которые преимущественно поражаются данным токсичным веществом.

ПРЕКРАЩЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ И УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ИЗ ОРГАНИЗМА

Лечебные мероприятия состоят из различных методов усиления естественных процессов очищения организма и методов искусственной детоксикации.

-экстренное промывание желудка через зонд. В коматозном состоянии с целью предотвращения аспирации рвотных масс больному промывают желудок после предварительной интубации трахеи.

-освобождение кишечника от ОО (высокиекие сифонные клизмы)

-энтеросорбенты (активированный уголь с водой в виде кашицы по 1 столовой ложке внутрь до, и после промывания желудка). Перед удалением зонда из желудка вводят солевое слабительное.

-вынести пострадавшего из пораженной атмосферы, обеспечить ИВЛ или вспомогательное дыхание, ингаляцию кислорода и т.д. (При ингаляционных отравлениях)

-промыть кожные покровы проточной водой

-при укусе змей, подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных средств местно применяют холод в течение 6-8 час, циркулярные блокады новокаином выше места попадания токсина. Не следует отсасывать яд из раны и накладывать жгуты на укушенные конечности.

УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ИЗ КРОВЕНОСНОГО РУСЛА

1. Метод форсированного диуреза (ФД) основан на проведении гидратационной терапии с параллельным введением осмотических диуретиков и салуретиков. Показан при большинстве интоксикаций, при которых выведение токсических веществ осуществляется преимущетвенно почками. Противопоказан при интоксикациях, осложненных острой и хронической недостаточностью ССС, а также при нарушении функции почек.

2. Перитонеальный диализ (ПД) ПД - метод активного интракорпорального очищения крови и внутренних сред организма, когда диализируюшей мембраной является брюшина. Различают три вида ПД: 1.Проточный. 2.Фракционный. 3.Рециркулирующий.

3. Операция замещения крови (ОЗК) проводят при ОО, сопровождающихся токсическим поражением крови. Эффективна в первые 3-5 час после отравления. Противопоказанием является нарушение гемодинамики и свертывающей системы крови шок, отек легких, тромбофлебит

4. Детоксикационная гемосорбция (ГС)

5. Детоксикационная лимфосорбция (ЛС) ЛС основана на удалении из организма лимфы (3-5 л/сут) с последующим возмещением потерь плазмокоррегирующими жидкостями.

6. Гемодиализ - активное очищение крови от эндо- и экзотоксинов при пропускании крови через устройство ( диализатор) с полупроницаемой мембраной (целлофан, гидроцеллюлозная пленка и др.) между кровью и диализирующей жидкостью. Эффективен при ОО метиловым спиртом, этиленгликолем, солями тяжелых металлов и др. Противопоказаниями являются острая дыхательная недостаточность, сниженный сердечный выброс, гиповолемия.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ (АНТИДОТНАЯ) ТЕРАПИЯ Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений. Отличается высокой специфичностью Суть: яд связать, осадить, растворить (и т.п.), выгодно изменить пути его метаболизма в организме, б/х реакции, в которые он вступает и использовать (при возможности) фармакологический антагонизм в действии на одни и те же б/х с-мы орг-ма (например антагонизм между атропином и АХ). При терминальных состояниях вызванных ОО, наибольшее значение имеют антидоты, являющиеся физиологическими антагонистами ядов.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ при острых отравлениях предусматривает лечебные мероприятия, направленные на профилактику синдромов, характерных для клинической картины ОО.

91. Общие принципы лечения отравлений.Показаниями для госпитализации пациентов с острыми отравлениями в ОРИТ являются отсутствие сознания, тяжелый судорожный синдром, ОДН (РаСО2 более 45 мм рт. ст., РаО2 менее 50 мм рт. ст. на фоне спонтанного дыхания атмосферным воздухом), артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 80-90 мм рт. ст.), тахикардия более 125 в минуту, удлинение комплекса QRS до 0,12 с. Общие принципы лечения острых отравлений. Промывание желудка. После введения зонда в желудок (у больных в бессознательном состоянии обязательна интубация трахеи) промьюают желудок путем фракционного введения 300-400 мл теплой воды до тех пор, пока вытекающая из зонда жидкость не становится чистой. Обычно требуется 6-10 л воды. Промывание желудка в первые сутки после тяжелых отравлений осуществляется 3-4 раза. Вызов рвоты. Вызов рвоты путем раздражения задней стенки глотки или энтерального приема больным максимально возможного количества воды допустим только у пациентов, находящихся в сознании. В случае отравления едкими веществами и выраженной артериальной гипертензии этот метод противопоказан. После промывания желудка для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсического вещества по кишечнику рекомендуется использование адсорбирующих веществ и слабительных средств. В качестве адсорбирующего вещества, наиболее эффективного в течение первого часа отравления, используется активированный уголь, который вводится через зонд в начальной дозе 1 г/кг массы тела, а затем по 50 г каждые 4 часа до его появления в экскрементах. Активированный уголь хорошо адсорбирует бензодиазепины, снотворные, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, антидепрессанты. При отравлении алкоголем, кислотами, щелочами, препаратами железа, фосфорорганическими соединениями эффективность угля значительно ниже. К слабительным средствам, используемым при отравлениях, относится 25% раствор сульфата магния, применяемый в объеме 100-150 мл и вазелиновое масло (150 мл), которое, не всасываясь в ЖКТ, активно связывает жирорастворимые токсические вещества. Наряду со слабительными средствами при отравлениях используют сифонные клизмы. Эффективным, но значительно более трудоемким является очрпцение ЖКТ методом кишечного лаважа. Для выполнения этой процедуры под контролем фиброгастроскопа на 50 см за связку Трейца вводится двухпросветный зонд. В один просвет зонда вводится подогретый до 40 °С солевой раствор, содержащрш 2,5 г однозамещенного фосфата натрия, 3,4 г хлорида натрия, 2,9 г ацетата натрры, и 2 г хлорида калия на 1000 мл воды, а также 150 мл 25% раствора сульфата магния. Инфузия раствора осуществляется со скоростью 100 мл в мршуту. Через некоторое время от начала инфузии по второму просвету зонда начинает отходить кишечное содержимое, а спустя 60—90 минут у больного появляется жидкий стул. Для полного очищения кишечника трубуется введение 25-30 л солевого раствора (400-450 мл/кг). Для усиления элиминации яда из организма, особенно при отравлении водорастворимыми лекарственными веществами, весьма эффективен метод форсированного диуреза. Метод применяется почти при всех видах отравлений, но особенно эффективен при экзогенной интоксикации барбитуратами, опиоидами, фосфорорганическими соединениями, солями тяжелых металлов. В ряде случаев достаточно эффективной является проведение антидотной терапии. Токсические вещества и антидоты к ним представлены на таблице. Наиболее распространенными методами эфферентной терапии острых отравлений являются гемодиализ и гемосорбция. Гемодиализ показан при отравлениях лекарственными веществами с небольшой молекулярной массой, низкими белковым связыванием и жирорастворримостью: барбитуратами, солями тяжелых металлов, мышьяка, фосфороорганическими соединениями, хинином, метанолом, салицилатами. Хорошую эффективность гемодиализ показал при отравлениях анилином, атропином, противотуберкулезными препаратами, уксусной эссенцией. Гемосорбция (1,5-2,0 ОЦК), выполненная в первые 10 часов от отравления, эффективно купирует экзогенную интоксикацию барбитуратами, пахикарпином, хинином, фосфорорганическими соединениями, эуфиллином. 94. Перитонеальный диализ (анат. peritoneum брюшина: греч. dialysis разложение, отделение) — метод очищения крови от эндогенных и экзогенных токсинов с одновременной коррекцией водно-солевого баланса путем диффузии и фильтрации растворов веществ через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану.Перитонеальный диализ относится к интракорпоральным методам очищения крови. Он основан на принципе уравновешивания концентраций веществ в растворах, разделенных полупроницаемой мембраной: при введении в брюшную полость изотонического раствора солей и глюкозы вещества, концентрация которых в крови выше, чем в растворе, диффундируют из крови и межклеточной жидкости в раствор до тех пор, пока их концентрация по обе стороны мембраны не станет одинаковой, после чего они вместе с раствором могут быть удалены из организма. Одновременно в организм могут быть введены полезные вещества путем создания более высокой их концентрации в растворе, чем в крови. Показания к П. д. в сущности такие же, как и к гемодиализу. Основными из них являются острая и хроническая почечная недостаточность, отравления диализирующими ядами, опасные нарушения солевого состава крови (гиперкальциемия, гипермагниемия), декомпенсированный метаболический ацидоз, гипергидратация. П. д. имеет предпочтение перед гемодиализом при высоком риске осложнений от введения гепарина (например, в случае обширных травматических повреждений скелета и мягких тканей), у больных с низкой механической резистентностью эритроцитов, при трудностях в создании долговременного сосудистого доступа.96. Энтеросорбция (от греческого - кишка, кишечник и латинского sorbeo — поглощаю, всасываю) — метод детоксикации содержимого желудочно-кишечного тракта и внутренней среды организма от токсических веществ экзо- и эндогенной природы путём перорального применения сорбентов. Показания для энтеросорбции: отравления и эндогенные интоксикации, токсикоинфекции пищевые, аллергические и аутоиммунные заболевания, ранние и поздние токсикозы беременных, печёночная и почечная недо-статочность, ишемическая болезнь сердца, диабет сахарный. Противопоказаний для энтеросорбции не установлено, но необходимо следить за регулярностью стула. Для энтеросорбции используются углеродные микросферические сорбенты типа СКН и СКС, обладающие способностью поглощать или нейтрализовать токсические вещества, попавшие в кишечник с пищей, очищать от них пищеварительные соки, регулировать реакцию кишечного содержимого, его микробный, электролитный и ферментный состав. Гранулы сорбента имеют на своей поверхности определённый электрический заряд, что способствует улучшению переваривания сложных тканевых и клеточных структур пищи вследствие катализа.Приём сорбента стимулирует мембранное пищеварение, ускоряет процессы окисления промежуточных метаболитов, особенно ди- и полипептидов, обладающих выраженным токсическим действием. Одновременно удаляются токсические вещества, образующиеся в самом кишечнике: мндолы, фенолы, меркаптан, аммиак-бактериальные токсины. Это уменьшает функциональную нагрузку на печень, повышает её дезинтоксикационную способность. Диурез форсированный — метод дезинтоксикационной терапии, основанный на искусственной стимуляции мочеотделения путем одновременного введения в организм жидкости и мочегонных средств с целью ускорения выделения с мочой из организма токсических веществ. Скорость образования мочи, составляющая в норме у здорового взрослого 0,7—1,3 мл/мин, увеличивается при Д. ф. до 8—10 мл/мин. Дезинтоксикационный эффект Д. ф. обусловлен, в основном, ускоренным выведением токсина вследствие повышенного образования клубочкового ультрафильтрата (первичной мочи) и быстрого его продвижения по почечным канальцам, что сокращает реабсорбцию токсина в канальцах, увеличивая его выведение с мочой. Основным показанием к применению Д. ф. являются отравления веществами, выделяемыми из организма преимущественно с мочой. Редко его используют при инфекционной интоксикации.Метод Д. ф. применяют в условиях стационара. Начинают его проведение с катетеризации или пункции крупной вены (подключичной или локтевой); катетеризируют также мочевой пузырь для визуальной оценки скорости мочевыделения. Внутривенно вначале вводят гипертонический, обычно 20% или 40% раствор глюкозы (соответственно 800 или 400 мл) либо 20% раствор маннита (из расчета 1 г/кг массы тела больного) для получения осмотического диуреза, затем с целью гемодилюции полиионный изотонический раствор, содержащий натрий, калий, кальций и магний для поддержания концентрации этих электролитов в плазме крови. Такой раствор могут составить, например, 6 флаконов по 400 мл 0,85% раствора натрия хлорида и 400 мл 5% раствора глюкозы с добавлением в них 15 мл 10% раствора калия хлорида, 5 мл 10% раствора кальция хлорида, 3 мл 25% раствора магния сульфата. Для направленного изменения рН мочи используют также растворы либо натрия гидрокарбоната (1—2 флакона по 200 мл 4% раствора), либо аммония хлорида (100—200 мл 1% раствора). Подщелачивание мочи до рН 7,8—8,5 целесообразно для лечения с помощью Д. ф. среднетяжелых отравлений метиловым, этиловым, изопропиловым и другими спиртами, барбитуратами среднего и длительного действия, сульфаниламидами, салицилатами, этиленгликолем.