49.Оксибутират натрия и его применение в анестезиологии и реаниматологии.

Натрия оксибутират относится к классу жирных кислот. Это белый или белый с кремовым оттенком кристаллический сильно гигроскопичный порошок. хорошо растворимый в воде и изотоническом растворе натрия хлорида выпускается в порошке и в ампулах по 10 мл 20% раствора.

Методика наркоза. В клинической практике нашли широкое применение 2 способа введения натрия оксибутирата: техника медленного струйного или капельного введения и техника быстрого введения препарата в смеси с внутривенными анестетиками короткого и ультракороткого действия.

Быстрое введение «чистого» натрия оксибутирата в преобладающем большинстве случаев сопровождается выраженным мышечным напряжением. Препарат угнетает в первую очередь кортикальные и таламокаудальные структуры. Торможение подкорковых образований вторично и наблюдается при постепенном увеличении концентрации натрия оксибутирата в крови и цереброспинальной жидкости. В связи с этим медленное введение препарата вызывает нарастающее, но умеренное торможение активности кортикальных структур и параллельно (хотя несколько запаздывающее по времени и интенсивности) угнетение подкорковых образований. Возбуждения при этом не наблюдается. Быстрое же введение натрия оксибутирата способствует подавлению активности преимущественно коры головного мозга при сохранившейся активности подкорковых образований и вследствие этого бурно развивающемуся возбуждению больного. Некоторые авторы [Осипова НА, 1975] относят натрия оксибутират к так называемым веществам судорожного типа, которые в определенной стадии воздействия на ЦНС вызывают ее судорожное возбуждение, что и приводит к развитию мышечной гиперактивности, судорогам. По-видимому, возбуждение ЦНС более выражено при быстром нарастании концентрации натрия оксибутирата в крови и может клинически не проявляться при постепенном ее увеличении.

Техника медленной инъекции натрия оксибутирата заключается в следующем: 20% раствор вводят шприцем фракционно через систему для внутривенных вливаний со скоростью 1-2 мл/мин (20-40 мг препарата в минуту). В связи с тем что индивидуальная чувствительность пациентов к натрия колеблется в широких пределах, установить оптимальную дозу препарата до начала анестезии практически невозможно Эффективная доза обычно составляет 70-150 мг/кг и зависит от пола, возраста, состояния больного. У женщин, лип пожилого и старческого возраста, ослабленных больных натрия оксибутират применяют в минимальных дозах.

Клиническая картина наркоза натрия оксибутиратом весьма оригинальна и характеризуется медленным, постепенным развитием с четкой фазностью. Согласно классификации, различают 5 клинических стадий наркоза натрия оксибутиратом.

Хирургическая стадия наркоза

При однократном введении препарата пробуждение наступает через 1 ч 30 мин - I ч 40 мин от начала воздействия. Осложнения и побочные эффекты наркоза натрия оксибутиратом немногочисленны и не опасны для больного. Наиболее частыми осложнениями являются мышечная гиперактивность, тонические судороги. Эти явления легко купируются внутривенным введением транквилизаторов, нейролептиков, опиондных анальгетиков, барбитуратов в субнаркотических дозах (гексенал).

В стадии возбуждения возможно угнетение дыхания, обусловленное нарушением ритма и глубины дыхания. Такие нарушения непродолжительны и проходят самостоятельно Лишь в единичных случаях они могут привести к наруще. нню газообмена, в связи с чем требуется ВВЛ или ИВЛ.

Показания к применению: Натрия оксибутират используют для проведения мононаркоза с сохранением спонтанного дыхания, вводного и базис-наркоза.

Абсолютных противопоказаний к применению натрия оксибутирата нет. Учитывая его способность снижать концентрацию калия в плазме, относительным противопоказанием можно считать наличие у больного гипокалиемии.

Клиническая картина наркоза не зависит от способа введения натрия оксибутирата. Последний влияет лишь на скорость достижения наркотического эффекта. Наркоз наступает в палате через 40—60 мин после приема препарата. Необходимо отметить; что при оральном методе анестезии стадия возбуждения клинически не проявляется. После засыпания наступает полная амнезия, которая распространяется также на ближайший послеоперационный период.

51. Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполяризацией, что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро гидролизуются холинэстеразой; антихолинэстеразные препараты усиливают их действие. Представителем этой группы является сукцинилхолин (дитилин, листенон).

В зависимости от длительности вызываемого нервно-мышечного блока, миорелаксанты подразделяются на 3 группы:

А) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду (в течение 1 мин), но с коротким периодом действия (до 15 мин) – сукцинилхолин.

В) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду со средней продолжительностью действия (15-30 мин) – норкурон, тракриум, нимбекс.

С) вызывающие нервно-мышечную блокаду с длительным периодом действия (30-150 мин) – ардуан,павулон.

Миорелаксанты должны применяться только при выключенном сознании больного.

Дитилин. Вводят внутривенно. Для интубации и для полного расслабления скелетных и дыхательных мышц во время операции вводят препарат в дозе 1,5 - 2 мг/кг. Для длительного расслабления мускулатуры в течение всей операции можно вводить препарат фракционно через 5 - 7 мин по 0,5 - 1 мг/кг. Повторные дозы дитилина действуют более продолжительно. Осложнений при применении дитилина обычно не наблюдается. Дитилин противопоказан детям грудного возраста и при глаукоме. С осторожностью следует применять дитилин при тяжелых заболеваниях печени, анемии, кахексии, при беременности (препарат проходит через плацентарный барьер). Фармакологические свойства дитилина позволяют применять его у больных миастенией.

52. Недеполяризующие миорелаксанты. К ним относятся тракриум, павулон, ардуан, норкурон, нимбекс. Они парализуют нервно-мышечную передачу вследствие того, что уменьшают чувствительность Н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами. Фармакологическими антагонистами этих соединений являются антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин): угнетая активность холинэстеразы, они приводят к накоплению в области синапсов ацетилхолина, который с повышением концентрации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецепторами и восстанавливает нервно-мышечную передачу.

Ардуан. Применяют для релаксации мышц при хирургических вмешательствах разного типа, в том числе при операциях на сердце, а также при акушерско-гинекологических операциях. Вводят ардуан внутривенно. Доза для интубации составляет 0,04 - 0,08 мг/кг. При дозе 0,08 мг/кг оптимальные условия для интубации наступают через 2 -3 мин. Для мышечной релаксации при наркозе применяют препарат в дозах от 0,02 до 0,08 мг/кг (чаще 0,04 - 0,05 мг/кг). При этих дозах наступает полная релаксация длительностью около 50 мин. При необходимости удлинения эффекта применяют 1/4 часть начальной дозы. При недостаточной функции почек не следует вводить более 0,04 мг/кг. Применять ардуан можно при разных видах наркоза (фторотаном, эфиром, закисью азота и др.) обязательно при эндотрахеальной интубации больного.

Тракриум. Режим дозирования: Взрослым и детям старше 1 мес для расслабления скелетной мускулатуры Тракриум вводят в/в струйно в дозе 300-600 мкг/кг. Показания: Релаксация скелетной мускулатуры для проведения эндотрахеальной интубации при общей анестезии, хирургических операциях, ИВЛ.