33. Врачебные ошибки. Ятрогенные заболевания.

Под врачебной ошибкой понимается заблуждение врача при добросовестном, профессионально грамотном исполнении служебных обязанностей. При этом в конкретной деятельности врача, совершившего врачебную ошибку, должны отсутствовать элементы халатности, небрежности и недобросовестности.

Врачебная ошибка - это невиновное неправомерное деяние врача, причиняющее вред здоровью и/или жизни пациента, с наличием причинно-следственной связи между неправомерным деянием и наступившим вредом.

Причинами появления врачебных ошибок являются: 1) атипичный характер заболевания или внезапное появление какого-то патологического процесса; 2) комбинированное, особо сложное заболевание; 3) врожденные аномалии внутренних органов, сосудистой и нервной систем; 4) особо трудные объективные внешние условия при врачебном вмешательстве; 5) общее несовершенство медицинской науки и практики.

врачебные ошибки делятся на три группы:- диагностические (нераспознавание или ошибочное распознавание болезни);- тактические (неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор времени и объема операции);- технические (неправильное использование мед.техники, оставление при операции инородных тел в полостях и ранах и т.д.).

Следовательно, с медицинской точки зрения врачебная ошибка хар-тся нев-тью установления правильного диагноза и проведения надлежащего лечения в связи с объективными и субъек-ми трудностями диагностики заболевания и его лечения.

При ВО не наблюдается признаков умысла и неосторожности, а имеется заблуждение, связанное с различными причинами.

Причинение вреда при невозможности установления правильного диагноза и назначения соотв-щего лечения по объективным причинам юр.не предусматривает вины врача, то есть врачом им были предприняты все меры для оказания надлежащей помощи (должная заботливость и необходимая осмотрительность, которая требовалась по характеру проф.деятельности). Хотя деяния врачей были объективно неправильными и противоправными, но врачи не осознавали и не имели возможности осознать неправомерность своих деяний. Отсутствие такого осознания своих неправильных (неправомерных) деяний свидетельствует об отсутствии вины как психического отношения к своему деянию в виде умысла (прямого и/или косвенного) или неосторожности (легкомыслия и/или небрежности).

Ненадлежащее же исполнение медицинских обязанностей - это виновное неправомерное деяние врача, повлекшее причинение вреда здоровью либо смерть пациента и имеющее причинно-следственную связь между неправомерным деянием и наступившими последствиями.

Однако ограничить врачебную ошибку от правонарушения в виде неосторожного виновного деяния (действия или бездействия) бывает весьма трудно, тем более что размытость определений ошибки в медицине, отсутствие правовой нормы о юридической и фактической ошибках, неопределенность условий наступления ответственности (дисциплинарной, административной, гражданско-правовой, уголовной) очень затрудняют правоприменительную практику. Хотя признаваемая ныне возможность наступления неблагоприятных исходов при врачебной ошибке не может быть использована для оправдания виновных деяний врача.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать следующие выводы:

1. Ошибки, имеющие объективные причины (добросовестное заблуждение врача из-за атипического течения болезни, кратковременности пребывания или тяжести состояния, недостатка диагностических материальных ресурсов и др.), должны называться врачебными ошибками, без возникновения у врачей юридической ответственности.

2. Так называемое добросовестное заблуждение врача, связанное с субъективными причинами (недостаток знаний, непроведение или неполное проведение необходимых методов обследования при имеющейся возможности, плохо выполненная работа и др.), является виновным деянием врача. В этом случае врачебная ошибка перестает быть ошибкой и должна обозначаться термином "медицинский деликт", предложенным А.З. Виноградовым, как виновное противоправное деяние врача, причиняющее вред здоровью и/или жизни пациента и имеющее прямую причинно-следственную связь между противоправным поведением и причиненным вредом, с возникновением юридической ответственности.

В случае если данное виновное противоправное деяние врача повлекло причинение тяжкого вреда здоровью либо причинение смерти по неосторожности, то такое деяние в зависимости от наступивших последствий должно квалифицироваться соответственно по ч. 2 ст. 118 либо по ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Ятрогения - Значение этого термина (буквально - происхождение от врача) и его юридический аспект позволяют отнести к ятрогениям только те патологические процессы, возникновение которых было обусловлено неквалифицированным (непоказанным и технически неправильным) действием или бездействием медицинского работника, если они влияли на ухудш сост или наступление летального исхода.

Виды ятрогений, обусловленных действиями медицинского работника - случаи недиагностированного или поздно диагностированного основного заболевания или его клинически важного осложнения, которые обусловили предпосылки к наступлению смерти.

Таким образом, к ятрогениям следует относить случаи, в которых возникновение нового патологического процесса доказательно обусловлено медицинским действием (бездействием) и оказало влияние на наступление неблагоприятного исхода (инвалидизация, летальный исход).

Ятрогенная патология может быть отражена в диагнозе как самостоятельное заболевание или в составе комбинированного основного заболевания (конкурирующего, сочетанного или фонового заболевания). Ятрогенная патология может быть отнесена и к сопутствующей патологии.

34. Несчастный случай в медицине. - это неблагоприятный исход травмы, заболевания, оперативного вмешательства, обусловленный случайным стечением обстоятельств, которые невозможно было предвидеть и предотвратить. Для обоснования и док-тва несчастного случая необх-мо полностью исключить возможность проф. небрежности и недобросовестности.

НС в медицине - это дефект оказания мед.помощи, связанный со случайным стечением обст-тв, к-е врач, действуя правомерно, в рамках должн.инструкций и в соответствии с принятыми в медицине м-дами и способами лечения (диагностики), не мог предвидеть и предотвратить.

Важным фактором при этом является обст-во, в соотв-ии с к-м отв-сть медика в силу объективных обс-тв не наступает. Основанием освобождения от отв-сти мед работников при НС является отсутствие вины, поскольку при самом добросовестном отношении к выполнению обязанностей врач не предвидел и не мог предвидеть возм-сти наступления неблагопр.последствий.

Хар-зуя примеры несчастных случаев в мед.практике, можно отметить наиболее типичные. К ним относятся:- необычное анатомическое строение или врожденные аномалии строения того или иного органа;- атипичное течение заболевания у конкретного пациента, связанное с индивид.особенностями организма;- аллергические и токсические реакции на диагностические манипуляции и введение лекарственных средств;- внезапные изменения показателей артериального давления (шок, коллапс) в результате индивидуальной психологической или эмоциональной реакции на оперативное вмешательство (манипуляцию) и др.

Важность изучения и анализа несчастного случая в практике медицины связана с необходимостью определения правомерности действий медиков и оценки их влияния на неблагоприятный исход вмешательства.

При этом отличие несчастных случаев от врачебных ошибок - правильность и своевременность действий врача, в полном соответствии с положениями руководящих документов.

Под ВО понимается заблуждение врача при добросовестном, профессионально грамотном исполнении служебных обязанностей. При этом в конкр.деят-ти врача, совершившего врачебную ошибку, должны отсутствовать элементы халатности, небрежности и недобросов-сти. ВО - это невиновное неправомерное деяние врача, причиняющее вред здоровью и/или жизни пациента, с наличием причинно-следственной связи между неправомерным деянием и наступившим вредом.

Однако, как представляется, разбираться до установления сущности дефекта оказания МП несчастные случаи должны как врачебные ошибки. Объясняется это невозможностью в краткие сроки определить причину дефекта, то есть основное звено, приведшее к неблагоприятному исходу.

"Судебная практика свидетельствует о том, что при несчастных случаях возмещения материального ущерба и морального вреда не наступает.. Данное обстоятельство в сочетании с общим отсутствием отв-сти медика заставляет правоведов более пристально рассматривать несчастные случаи. Ситуация, при которой любой дефект оказания медицинской помощи, любой неблагопр.исход мед.вмешательства будет выдаваться за несчас.случай, представляется недопустимой.

Объективно ошибочные действия бездействия) врача = Дефекты могут иметь объективные и субъективные причины. Объективные связаны с общими условиями деятельности и естественными ограничениями существующих методов транспортировки, диагностики и лечения больных. К ним относят недостатки в организации лечебно-проф. мероприятий и в проведении диспансерного обследования; недостатки в работе различных врачебных комиссий, а также другие объективные трудности в проведении лечебно-проф.мероприятий, например, обусловленные тяжестью состояния больного (пострадавшего), а также его отказом от обследования.

Субъект.причины, как правило, обусловлены личностно-психологическими качествами мед.состава: установками на авторитетность и безошибочность своего диагноза, предвзятостью мнения, повышенным самолюбием, тщеславием, избыточной самоуверенностью, другими индивидуальными особ-ями х-ра мед.работника (в частности, склонностью к пессимизму или к излишнему оптимизму). К ним относят: невнимательное отношение к больному; нарушение деонтологических принципов; недостаточная квалификация мед.работника, самоустранение врача от осмотра и (или) лечения; отказ от консультаций спец-тов и консилиумов врачей.

36. Уг.отв-сть мед.работников за совершение проф Пт-ий.

Юр.ответственность - это правоотношение, в котором дееспособные субъекты выполняют правовые веления, вытекающие из прав.запретов (юр.обязанностей) и правовых возможностей, сочетаемые с соответствующими штрафными и поощрительными санкциями

Уг.отв-сть является правовым последствием совершения мед.работником или должн.лицом мед.учреждения преступления, предусм-го Особ.частью УК РФ, заключ-мся в применении к виновному госу.принуждения в форме уг.наказания.

Специ.нормы, предусматривающей уг.ответ-сть мед.работников за совершение проф.преступлений, в действующем УК РФ нет.

согласно общим нормам УК РФ, к уг.отв-сти мб привлечен медицинский работник за:- причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих проф.обязанностей; - причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей,

Наказание: ограничение свободы, принудит. работами с лишением права занимать опр.должности или заниматься опр.деятельностью.

УК РФ предусматривает уг.отв-ть мед.работников за следующие виды проф.преступлений:- причинение смерти по неосторожности;- принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации;- заражение ВИЧ-инфекцией;- незаконное производство аборта,- неоказание помощи больном;- незаконное помещение в психиат.стационар;- торговля несовершеннолетними;- подмена ребенка;- разглашение тайны усыновления;- незаконное обращение с радиоактивными материалами;- незаконн.изготовление, приобретение, хранение, пересылка, сбыт наркот.средств или психотр.веществ;- хищение либо вымогательство наркот.средств или психотр. веществ;- незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотр. веществ;- незаконный оборот СДЯВ в целях сбыта;- незаконное занятие частной мед.практикой или частной фарм.деятельностью;- нарушение санитарно-эпидемиол.правил;- сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей;- нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами.

К проф.преступлениям медицинских работников необходимо отнести стерилизацию мужчин и женщин без мед.показаний, рассматриваемую как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью. Недопустимые эксперименты на людях также относятся к проф.правонарушениям в медицине, так как в случае неблагопр.исхода речь может пойти о причинении смерти по неосторожности или умышленном причинении тяжкого или средней тяжести вреда здоровью. Кроме того, в мед.среде возможны должностные преступления: злоупотребление должн.полномочиями , превышение должн.полномочий, получение взятки, служебный подлог, халатность , преступления против правосудия, например, заведомо ложное заключение эксперта, преступления в сфере экономики (например, вымогательство. Следует упомянуть в этом ряду и ответственность за разглашение врачебной тайны.

В российской судебной практике при рассмотрении проф.преступлений, совершенных мед.работниками, не используется понятие "должностное лицо".

Однако, это не позволяет четко определить предмет доказывания, так как под ненадлежащим исполнением лицом своих проф. обязанностей понимается совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Круг обязанностей конкретно врача установлен трудовым договором, должн.обязанностями, в к-х точно д.б. указано, с использованием каких нормативных актов, инструкций и правил необходимо выполнять труд.ф-цию.

С целью четкого определения предмета доказывания по проф.преступлениям, совершенным мед.работниками, следует внести изменения в УК РФ, в частности выделить в отдельную норму проф.преступления мед.работников: "Статья 109.1. Причинение смерти по неосторожности медицинским работником при осуществлении своих профессиональных обязанностей.