21. Системы мед.Страхования зарубежных стран

С-ма здравоохр-я и страх-я в каждой стране все время развивается. С-мы здравоохр-я практ-ки всех стран, проходя мн-тво реформ, постоянно видоизм-тся, заимствуя друг у друга идеи.

В зав-сти от финн-ния м.выделить три с-мы здравоохр-я и страх-я:  1.Преимущ-но гос.система (Великобр.) - развивалась как направление соц.политики гос-ва. В рез-те гос-во усиливало свое влияние и контроль над деят-тью мед.и страх.орг-ций. Система здравоохр-я Велик-нии создавалась с учетом опыта СССР, к-й на протяжении 70 лет своего сущ-ния был представителем данной с-мы. Опыт орг-ции гос.системы свидет-т о ее высокой эфф-сти и доступности при отн-но низких затратах на мед.помощь. Осн.часть ср-в поступает из гос.б-та и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финн-ние позволяет сдерживать рост ст-ти лечения.     Существ.недостатком данной с-мы является ее монополизм, игнорирование прав пациентов, как правило, отсутствие возм-сти выбора врача, лечеб.учр-я. И, как следствие, снижение качества мед.услуг из-за диктата их представителя (производителя, продавца) при отсутствии возм-ти осущ-ния контроля за деят-тью мед.учр-й со стороны польз-лей, потребителей мед.услуг.

- Лучшая в 70-х гг., но если финн-тся более 5% ВВП, в – Р.по остаточному принципу. - доступность 100%, но маленький объем, жесткая центр-ция, план-ния, финн-ния и управления – по смете.

- удобно планировать. – нет стимула для медперсонала, все зарабатывают одинаково,

- инертная, не высокотехнологичная, маленькое финансирование.  2.   Преимущ-но страх.система, (Гер.,Фр.,Гол.,Австрия, Бел., Швейц.,нек.гос-ва Латин.Америки, Яп.). эта страх.система основана на принципах солидарности. Она тесно связана со всей системой соц.страх-я и рег-ся одним зак-твом. Страх-лям и застрах-ым предоставлена возм-сть осущ-ния контроля над использ-ем страх.средств, застрах-ым – возм-сть выбора врача, ЛПУ. В страх.медицине наиб.важными являются проблемы обеспеч-я равного доступа и оплаты мед.помощи, оказываемой лицам из групп повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финн.р-сов среди групп застрах-х. Фин-ние подобных систем осущ-тся из трех источников:     - страх.взносы предпринимателей - отчисления от доходов (налогов);     - заработки трудящихся - отчисления из заработной платы;     - средства гос.бюджета.

Страховая медицина(Германия, Япония): -доп. источники финансирования – работодатель отчисляет на ОМС,- достаточная мобильность;-целевой характер финансирования здравоохранения; -децентрализованный характер управления и финансирования; -относительная свобода выбора врача и реальная защита интересов пациента; - соблюдение принципа общественной солидарности

3.  Преимущ-но частная система мед.страх-я, наиб.широко представленная в США, хар-тся децентрализ-тью, высоким развитием инфраструктуры страх.орг-ций и отсутствием гос.рег-ния.

- высокое качество мед.помощи за счет финансирования (14%ВВП); -быстро реагирует на новые технологии, - платят пациенты сами через ДМС, чем больше рисков, тем дороже страховка; - недоступность, расточительность, врачи не заинтерисованы, назначают услуги, в которых нет необходимости.     Следует отметить, что в наст.время США переживают реформу в системе здравоохр-я. Администрация Президента предпринимает попытки введения в США всеобщего мед.страх-я при поддержке гос.мед.страх.программ. С внедрением закона, который, начнет действовать только с 2014 года, число американцев, имеющих мед.страховку, возрастет с 85% до 95%. Эта идея, однако, встретила мощное сопротивление в америк.обществе, в том числе, в полит. и деловых кругах страны.     В настоящий же момент мед.страх-е в Штатах представляет собой след.картину: каждый гр-н США имеет право приобрести страховку за свои деньги (не вкл-щую в себя "зубную" и "глазную" ее части - но и без этого ее ст-сть высока), но чаще - он доверяет это приобретение своему работодателю. Это при условии, что человек работает на полной занятости и работодатель предоставляет ему полный "соцпакет", в который и входит опр-ый вид страховки.     Следует отметить безусл.плюс этой с-мы. Кач-о оказываемых услуг, вне всякого сомнения, находится на высочайшем уровне.

22. ОМС.

Источники: ФЗ 29.11.2010 №326 «об ОМС»

Объекст ОМС – соц.страх.риск (либо это риск утраты заработка или несение опр.доп.расходов на лечение).

В ОМС соц.страх.риск – это предполагаемое событие, при наступлении к-го возн-ет необх-сть осущ-ния р/х на оплату мед.помощи, оказываемой застрах-му лицу.

Страх.случаи:1-заболеванеи застрах-го лица,2-травма застрах-го лица,3-иное сотояние застрах-го лица,4-профилакт-кие мероприятия.

ОМС – вид обяз.соц.страх-ния, представляющий собой с-му мер, направленных на обеспечение при наступлении страх.случая гарантий бесплатного оказания застрах-му лицу мед.помощи.

Субъекты отношений по ОМС:

1-субъекты ОМС: А-застрах-ные лица, Б-страхователи, В-страховщики, 2-участники ОМС: А-тер.фонды ОМС, Б-страх.мед.орг-ции, В-мед.орг-ции

Застрахованные лица:1.занятые или работающие гр-не, 2.неработающие гр-не => ОМС имеет всеобщий х-р.

Занятые – лица, работающие по труд.д-ру; лица, работающие по гражданск.д-ру, предметом к-го является выпл-е работ, оказание услуг; это субъекты, к-е самост-но обеспечивающие себя работой(самозаянтые гр-не: ИП, адвокаты, нотариусы, арбитр.управляющие); члены КФХ; члены семейных родовых общин малочисленных народов крайнего севера, сибири и дальн.востока.

Неработающие гр-не: все те, кто не относится к работающим, за искл-ем военнослужащих и лиц, приравненных к ним (лица, проходящие службу в правоохранительных органах) по усл-ям оказания мед.помощи.

Страхователи:1.для работающих гр-н:А) работодатели и приравненные к ним категории страх-лей,Б) самозанятые гр-не

2.для неработающих:А) органы исп.власти субъектов РФ,Б) фед.орг-ции (орг-ции, к-е имеют дислоцированные за пределами тер-рии рФ подразделения в виде воинских формирований, воен.судов, прокуратур и следств.органов) в отношении членов семей военнослужащих таких подразделений и гражданского персонала.

Страховщик – только фед.фонд ОМС

Участники ОМС:

1.Тер.фонды ОМС осущ-ет отд.полномочия страховщика: осн.и доп полномочия. Осн.полномочия - тер.фонд ОМС обеспечивает орг-цию на тер-рии субъекта РФ тер-ной программы ОМС в пределах баз. программы ОМС. Доп.полномочия состоят в том, что фонд обесп-ет реал-цию: 1- доп.объемов мед.помощи по тем страх.случаям, к-е есть в баз.программе, 2-доп.мед.помощи по страх.случаям, видам мед.помощи, условиям ее оказания, к-х нет в баз.программе.

2. Страх.мед.орг-ции: 1.Страх.орг-ция д.обладать лицензией на осущ-ние страх.деят-сти, 2.она д.б. включена в реестр страх.мед.орг-ций, осущ-щих деят-сть в сфере ОМС (реестр ведется тер.фонд ОМС по заявлению страх.мед.орг-ции, поданным до 1 сент года, предшествующего году начала стрх.мед.деят-сти). 3.она также осущ-ет отдельные полномочия страховщика, 4.она не вправе осущ-ть иную деят-сть за искл-нием деят-сти по ОМС и ДМС.

3. Мед.страх.орг-ция д.иметь два договора:

1-д-р о финн.обеспечении ОМС, он закл-тся с тер.фондом ОМС и на его основании мед.страх.орг-ция получает из тер.фонда ОМС ден.ср-тва для оплаты мед.помощи. 2.д-р на оказание и оплату мед.помощи, он закл-тся с мед.орг-цией, на его основании мед.страх.орг-ция оплачивает р/х на оказание мед.помощи мед.орг-ции.

Если ни одна орг-ция в реестр не включена, то ее функции берет на себя тер.фонд ОМС

Осн.функции мед.страх.орг-ций:

1-оплата мед.помощи, оказанной застрах-му лицу мед.орг-цией,

2-выдача полисов ОМС,

3-участие в ведении персонифицированного учета в с-ме ОМС,

4-осущние контроля объемов, кач-тва и сроков и условий предоставления мед.помощи,

5-информирование застрах-х лиц об их правах и обяз-стях в с-ме ОМС, о видах мед помощи, оказываемой за счет ср-тв ОМС и др.инф-ции.

Мед.орг-ция: 1.это орг-ция любой ОПФ или ИП, частно-практикующие врачи,2.наличие лицензии на осущ-ние мед.деят-сти,3.она д.б. включены в реестр мед.орг-ций, участвующих в мед.деят-сти на тер-рии субъекта РФ, реестр также ведется тер.фондом ОМС. Все то же.4.мед.орг-ция д. заключить д-р на оказание и оплату мед.помощи со страх.мед.орг-цией, при этом страх.мед.орг-ция не м.отказать в закл-нии такого д-ра.

Функции мед.оргции:

1-оказание мед.помощи застрах-му лицу в рамках программы ОМС, 2-участие в ведении персонифицир-го учета в с-ме ОМС, 3-информирование застрах-х лиц по вопросам ОМС.

Уплата взносов по ОМС. По ФЗ от 24.07.2009 №212 «о страх.взносах в ПФ РФ, ФСС РФ, фед.фонд ОМС»

Все взносы уплачиваются в фед.фонд.ОМС. Контроль за уплатой взносов осущ-ет пенс.фонд РФ.

Плательщики взносов=страхователи: 1-лица, к-е производят выплаты в пользу др.физ.лиц (ЮЛ, ИП,ФЛ, не признаваемые ИП), 2-самозанятые гр-не(адвокаты и др),

1я категория плат-ков – у них есть объект обложения взносов, это выплаты и вознаграждения в пользу др.лиц, к-е уплачиваются по труд.д-рам, гражд-прав.д-рам и по д-рам, опосредующим создание произведений лит-ры, науки и искусства).

База обложения взносами – сумма выплат и иных вознаграждений в пользу застрах-х лиц, к-е являются объектом обложения за расч.п-д (календ.год).

За каждое застрах-ное лицо взносы платятся отдельно и уплачиваются ежемесячными обяз-ми равными платежами не позднее 15 числа след.календ. месяца.

5,1% 0 ст.12 ФЗ№ 212.

Особ-сти уплаты взносов самозанятыми.

Объект обложения, база обложения и необлагаемые выплаты отсутствуют,

Уплата производится фиксированными платежами, ен позднее 31 дек.текущего года. Взносы не уплачиваются за указанные в законе отдельные п-ды неосущ-ния деят-сти.

Расчет: фиксир-го платежа в ФОМС:

МРОТ*тариф*12 месяцев=в 2013 г= 5205*5,1%*12=3185, 46 руб.

Уплата взносов на ОМС за неработающее население = тариф * числь-сть нераб.гр-н(см ниже) = год.объем бюдж.ассигнований на ОМС, к-й д.закладываться на неработающее население в рег.бюджете, это 1/12 годового объема ежемесячно в ФОМС.

Тариф: размер и порядок его расчета уст-тся спец.з-ном с 2015г 18 864 р в год, ФЗ 354 от 30.11.11)

Числ-сть неработающих застрах-х лиц в субъекте РФ по сост-ю на 1 апр.года, предшествующего очередному.

Обеспечение ОМС= Мед.помощь в объемах, установленных программами ОМС

Права и обяз-сти застрах-х лиц в с-ме ОМС:

Права (ст.16 ФЗ): 1)права общего х-ра,2)права, связ-е с оказанием мед.помощи,3) права, связ-е с орг-цией оказания мед.помощи.

Право общ.х-ра:1.право на получение от уч-ка ОМС инф-ции о видах, условиях предост-ния мед.помощи и ее кач-тве.2.право на защиту персон.данных, необх-х для ведения персониф.учета в с-ме ОМС,3.право на защиту закон.интересов в сфере ОМС

Право, связ-е с оказанием мед.помощи:

1.право на бесплатное получения мед.помощи при наступлении страх.случая. при этом на всей тер-рии РФ в объемах, установленной баз.программой ОМС, на тер-рии субъекта, где выдан полис в объеме, установленном тер.программой ОМС,2.право на выбор мед.орг-ции из числа участвующих в реал-ции программы ОМС3.право на выбор врача,4.право на возмещение ущерба, причиненного в связи с ненадлежащим оказанием мед.помощи.

Право, связ-е с орг-цией оказания мед.помощи: 1.право не выбор страх.мед.орг-ции, 2.право на замену страх.мед.орг-ции (м.поменять не чаще 1 р в год, не позднее 1 нояб. Чаще м. только в случае смены места жит-тва или в случае прекращения у СМО д-ра о финн.обеспечении ОМС). 3.право на возмещение СМОущерба в связи с ненадл.исполнением страх.орг-цией своих обяз-стей.

Обяз-сти застрах-го лица:1.Предъявить полис ОМС,кроме случаев оказания экстренной помощи.2.Подать заявление на выбор СМО,3.Уведомить СМО об изм-нии данных( в теч-е 1 месяца),4.Выбрать СМО при переезде, если на новом месте жит-тва отсутствует прежняя СМО.