Глава 1 анатомия тазового региона

Особенность биомеханики крестцово-подвздошного сочленения связана с особенностью его функции: равномерное распределение статической и динамической нагрузки от позвоночного столба в каудо-латеральном и в кранио-медиальном от тазобедренных суставов направлении.

Выполнение поставленных задач реализуется посредством анатомических особенностей строения крестца, правого и левого полутаза, а также формой их суставных поверхностей.

Таз, как единое целое имеет суставы: пояснично-крестцовый, два тазобедренных и крестцово-копчиковый.

 

Пояснично-крестцовый сустав представляет собой сочленение между крестцом и V поясничным позвонком посредством межпозвонкового диска. Таз наклонен от поясничного позвонка на 25^о-35^о по Fentry (1995). Данное строение позволяет пятому поясничному позвонку совершать линейные смещения и угловые движения вокруг всех трех осей относительно крестца.

 

Тазобедренные суставы представлены вогнутой шаровидной поверхностью вертлужной впадины и шаровидной формой головки бедренной кости, позволяющей совершать угловые движения во всех направлениях.

 

Крестцово-копчиковое соединение - крестцово-копчиковый синхондроз образован между пятым крестцовым и первым копчиковым суставом.

Таз состоит из двух полутазов (левого и правого) и крестца.

Оба полутаза (тазовые кости) симметрично расположены с правой и левой сторон крестца. Каждый полутаз состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей, соединенных до 17-летнего возраста  при  помощи хряща, который (по Р.Д. Синельникову, 1978) окостеневает позднее. Тела всех трех костей полутаза образуют вертлужную впадину для сочленения с головкой тазобедренной кости. Между собой оба полутаза соединяются на уровне лобковых костей - лобковый симфиз. Кроме того, каждая подвздошная кость образует крестцово-подвздошное сочленение с боковой поверхностью крестца.

 

Крестец состоит из 5-6 крестцовых позвонков, образующих у взрослого крестцовую кость. Он имеет треугольную форму выпуклую дорзально и вогнутую вентрально. При этом его проксимальная часть имеет максимальный размер по горизонтальной и фронтальной оси, равномерно уменьшающийся  каудально так, что в каудальной части он имеет минимальные размеры.

Некоторые авторы [175] представляют крестец в виде двух частей - вертикальной и горизонтальной, соединенных друг с другом на уровне II крестцового позвонка. При этом у вертикальной части вентральная поверхность крестца  уже, чем дорзальная, а у горизонтальной - дорзальная уже, вентральной.

Суставные плоскости крестца в каудо - краниальном направлении изменяют свою форму относительно трех плоскостей: во фронтальной (они смещаются медио - латерально), всагиттальной плоскости - дорзо-вентрально, в горизонтальной плоскости оба сустава (особенно в краниальной части) ротируются кнаружи [176}.При этом на крестце суставная поверхность короче и шире, относительно суставной поверхности подвздошной кости [175]. Обе поверхности покрыты синовиальной оболочкой и имеют хрящевидные включения.

Суставная поверхность подвздошно-крестцового сочленения функционально разделена на три отдела:

- в краниальном отделе крестец имеет выпуклую поверхность, а подвздошная кость вогнутую;

- в средней части подвздошно-крестцового сочленения крестец имеет двояковыпуклую поверхность в виде буквы “S”, а подвздошная кость - двояковогнутую;

- в каудальной части подвздошно-крестцового сочленения крестец имеет вогнутую поверхность, а подвздошная кость - выпуклую [177].

Такое функциональное разделение суставной поверхности способствует выполнению разнонаправленных движений в трех частях подвздошно-крестцового сочленения. Так суставная поверхность краниальной части сустава обеспечивает возможность выполнения ротации подвздошной кости относительно крестца. Форма суставной поверхности нижней части суставапредрасполагает к выполнению ротации крестца относительно подвздошной кости и крестцом.  Зигзагообразное строение суставной поверхности среднего отдела подвздошно-крестцового сочленения создает возможность сочетания смещения вдоль вертикальной оси (краниального или каудального) со скольжением одной суставной поверхности относительно другой вентро-латерально или дорзо-медиально.

 

Симфиз представлен сочленением двух концов лобковых костей, между которыми расположен хрящевой диск и фиксирован верхней и круговой связками симфиза. Данная форма суставных поверхностей позволяет суставу совершать линейные смещения во всех плоскостях (вдоль горизонтальной, сагиттальной и вертикальной осей и торзию вокруг горизонтальной оси).

Своеобразие расположения суставных поверхностей подвздошно-крестцового сочленения, а именно - форма крестца пирамида, сужающаяся в каудальном направлении - формирует сочетание движений в каудо-медиальном и кранио-латеральном направлениях.

Верхняя часть крестца имеет форму пирамиды, сужающейся в дорзальном направлении, способствуя сочетанию кранио-латерального смещения с дорзальным. Сочетанию этих движений также способствует форма суставов, имеющих ушковидную форму.

Особенностью движений в сочленениях тазового региона является то, что они всегда возникают как следствие движения в соседних с тазом суставах: люмбо - сакральном и тазобедренных [180]. Авторы связывают эту особенность биомеханики таза с отсутствием собственных мышц тазового пояса. При этом отмечается, что паттерны движения между крестцом и подвздошной костью и между сочленениями симфиза всегда находятся во взаимосвязи.

В литературе [180] описано более 10 вариантов расположения осей взаимного движения между крестцом, тазовыми костями и сочленениями симфиза. Наиболее распространенные из них следующие (рис.1.4).

 

 

 

А. Вертикальные оси.

    ось, проходящая через середину крестца;

    ось, проходящая через середину подвздошной кости.

Вокруг и вдоль этих осей происходит ротация, а также краниальное или каудальное смещение.

Б. Горизонтальные оси.

    верхняя горизонтальная ось (рис.1.4), проходящая на уровне средины расстояния между первым и вторым сакральными сегментами. Вокруг нее происходит  движение крестца в виде флексии и экстензии. Автор связывает эту особенность расположения оси с формой суставных поверхностей суставов. На этом уровне суставная поверхность крестца имеет выпуклую форму, а суставная поверхность подвздошной кости - вогнутую. 

    средняя горизонтальная ось (респираторная ось) по G. Satherland [181] кранио-сакрального механизма проходит [3] на уровне второго сакрального сегмента. Вокруг нее происходит колебательное движение крестца в направлении флексии и экстензии. Особенность расположения этой оси связана с тем, что именно на этом уровне происходит прикрепление передней и задней частей твердой мозговой оболочки и вследствие попеременного их натяжения формируется флексия и экстензия крестца.

    нижняя горизонтальная ось - илео-сакральная (рис. 1.4) проходит на уровне

III - IV крестцового позвонка. Вокруг нее зарегистрировано возникновение флексии, и экстензии подвздошной кости относительно крестца. Особенность расположения этой оси связывают с формой прилегающих суставных поверхностей. Именно на этом уровне суставная поверхность крестца имеет вогнутую форму, а суставная поверхность подвздошной кости - выпуклую.

 

В. Сагиттальные оси.

    сагиттальная ось [5] (рис.4а), проходящая на уровне II-III сегмента. Вокруг нее совершается латерофлексия вправо и влево (рис. 4б).

Г. Косые оси.

    косые оси [178] - это оси, расположенные под углом к горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскости.

    левая косая ось - проходит через вентро-краниальный край левого сакро-илиакального сустава и дорзо-каудальный край сакро-илиакального сустава (рис.1.4,1.5,1.6).

    правая косая ось - проходит через вентро-краниальный край правого сакро-илиакального сустава и дорзо-каудальный край левого сакро-илиакального сустава (рис.1.4,1.5,1.6).

    

Данные косые оси были обнаружены при анализе движения тазовой кости при ходьбе пациента. При этом каждая подвздошная кость выполняла свой вариант движения - флексии и экстензии в сочетании с латерофлексией и ротацией в противоположные стороны. Кроме описания угловых движений авторы приводят появление каудального, краниального, латерального, вентрального и дорзального смещения и варианты их комбинации с угловыми движениями. Кроме того зарегистрирована возможность совершения движения тазовой кости в изолированных направлениях: ротации, флексии, краниальном, вентральном смещениях.

Полученные данные противоречат пространственному расположению осей вдоль, и вокруг которых происходят эти движения.

При более подробном рассмотрении косых осей, вокруг и вдоль которых совершается движение таза относительно крестца установлено, что правая и левая оси расположены под углом друг к другу во всех трех плоскостях: во фронтальной  они смещены в латеро-краниальном вправо и латеро-краниальном направлении влево (см. рис.1.5), в горизонтальной - расходятся вентро-латерально влево и вентро-латерально вправо, а в сагиттальной обе оси направлены вентро-краниально (см. рис.1.6).

Таким образом, установлено, что движение подвздошных костей происходит вдоль и вокруг осей, расположенных под углом ко всем трем плоскостям одномоментно.

 

Движение в сочленении лобковых костей представлено следующими вариантами:

 

    обе лобковые кости [181] совершают движение в направлении друг к другу в виде движения флексии с наружной ротацией и экстензии с внутренней ротацией (место расположения оси не приведено);

    скручивающее движение лобковых костей навстречу друг другу - в виде сочетания флексии с латеральным смещением и экстензии с медиальным смещением [179]

    линейное смещение в краниальном и латеральном направлении [182].

Движения крестца и тазовых костей относительно друг друга.

1.   Движение крестца как следствие ротации позвоночника. В результате ротации позвоночника по данным автора возникает ротация крестца в одноименную сторону в сочетании с его латерофлексией - в противоположную [179].

 

2.   Движение крестца вследствие латерофлексии позвоночника [180]. В результате латерофлексии позвоночника формируется латерофлексия и ротация крестца в одноименную сторону.

 

3.   Движение крестца вследствие флексии и экстензии поясничного отдела [183]. В результате флексии позвоночника возникает флексия крестца в сочетании с его ротацией (направление не указано) с одновременным его каудальным смещением. Данная комбинация движений названа по K.Mitchel (1972)  нутацией. В результате экстензии позвоночника возникает экстензия крестца в сочетании с его ротацией и одновременным каудальным смещением. Данная комбинация движений названа антинутацией [178].

 

4.   Движение крестца вследствие движения тазовых костей. При ходьбе каждая тазовая кость (179) совершает движение вокруг одноименной косой оси. При этом крестец испытывает скручивающее движение, соответственно направлениям движения. По данным G.Satherland (1936) тазовые кости выполняют при ходьбе комбинированные движения: флексия сочетается с внутренней ротацией, а экстензия - с наружной. В то же время, по мнению S.Shiowitz (1985) необходимо учитывать, что при внутренней ротации тазовой кости одновременно возникает ее дорзальное смещение, а при наружной - вентральное

 

5.   Движение тазовых костей вследствие движения флексии и экстензии крестца [181]. В результате флексии крестца возникает наружная ротация обеих тазовых костей в сочетании с латеральным смещением лобковых костей (дистракция симфиза). В результате экстензии крестца возникает внутренняя ротация обеих тазовых костей в сочетании с медиальным смещением лобковых костей (компрессия симфиза). J.E.Upledger (1983) связывает возникновение этого движения с компрессионным натяжением передней и задней частей твердой мозговой оболочки вследствие давления спинномозговой жидкости в кранио-сакральной системе при ее ритмическом колебании.

 

6.   Движение тазовых костей вследствие движений крестца по данным S.Schoiwitz (1991):

    избыточное давление L _v на вентральный край крестца, вызывает его флексию. Флексия крестца при своем движении по косой линии сопровождается его латерофлексией и ротацией. Эти движения способствуют формированию флексии одной тазовой кости и экстензии - другой;

 

    по результатам C.Cramer (1967) флексия крестца совершается с одновременной его латерофлексией, вызывая флексию одной тазовой кости и наружную ротацию - другой. Это движение, по мнению S.Schiowitz (1991) сопровождается наружной ротацией обеих тазовых костей, а по данным DiGiovanna (1991) одновременно вызывает расхождение лобковых костей с формированием ступенчатой деформации симфиза.

 

В то же время И.П.Норецом (1995) установлено, что при флексии крестца возникает сужение верхней части подвздошно-крестцового сочленения и расширение верхней, а при экстензии -  сужение нижних отделов и расширение - верхних.

 

Это указывает на одновременное возникновение флексии (экстензии) крестца с приведением и отведением подвздошных костей.