3. Дальнейшее ведение

Поддержание синусового ритма:

Соталол (табл. 0,08; 0,16) – по 120 - 240- 320 мг/сут.

Кордарон (табл. 0,2) по схеме: 800 мг/сут. - 2 недели, 400 мг/сут. – 4 недели, 200 мг/сут. - длительно.

Пропафенон (табл. 150 и 300 мг) внутрь по 150-300 мг 3 р/сут. длительно (применяется у пациентов без органического поражения сердца)

Задача №9, 33, 41

Больной, 40 лет, доставлен в больницу в тяжелом состоянии с жалобами на рвоту кровью, резкую общую слабость, головокружение, периодическое потемнение в глазах, жажду. Болен около 5 лет, когда впервые появились боли в подложечной области, которые возникали через 1-2 часа после приема пищи. Обычно хуже себя чувствует весной и осенью. Последнюю неделю чувствует себя плохо, беспокоит слабость, тошнота, темного цвета стул. Два часа тому назад после приема пищи появилась рвота сначала съеденной пищей, а потом обильная темными массами, содержащими сгустки крови.

Объективно: общее состояние тяжелое, резкая бледность кожных покровов, кожа холодная. Больной беспокоен. В легких хрипов нет, ЧД 26 в мин. Сердце – границы нормальные, тоны громкие, частые. Пульс 120 в минуту, малый. АД – 100/50 мм рт.ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот мягкий, при пальпации отмечается умеренная болезненность в подложечной области. При пальцевом исследовании прямой кишки на пальце черные каловые массы. Анализ крови: Нb – 70 г/л, эритроциты 2,5х10¹²/л, гематокрит – 30%.

Яб 12пк, жкк, 2 ст тяж. Ост.постгеморр анемия. Голод,экстр эндоскопия, /реместин вв по 2 мл с послед введен 1 или 2 мкг кажд 4-6 ч 3 суток+октреотид 50мкг вв болюс, 500мкг вв кап. Если кровот остан/эндоск гемостаз вв омепразол 40 мг кажд 6 ч.

Задача №10, 34

Больной В., 54 лет, который лечился в терапевтическом отделении по поводу нестабильной стенокардии, внезапно во время обхода врача потерял сознание. Появились клонические и тонические судороги. Лицо диффузно цианотично. Пульс на сонных артериях не определяется Зрачки широкие, равномерно расширены, на свет не реагируют. Дыхание: редкие вдохи без экскурсии грудной клетки с частотой 3 - 4 в минуту.

Эталон к задаче № 10

1. ДЗ: ИБС. Внезапная коронарная смерть

. 2. Тактика. немедленное начало реанимационных мероприятий, включающих:

1. Проведение дефибрилляции до 3-х раз с возрастающей энергией разряда – 200Дж- 300Дж – 360Дж на выдохе с минимальным временным интервалом между разрядами, необходимыми для контроля за эффективностью дефибрилляции. Одновременно проводится непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких на период зарядки дефибриллятора.

2. При невозможности срочного выполнения дефибрилляции нанести прекордиальный удар и сразу начинать непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, после обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей.

3. При сохранении фибрилляции желудочков необходимо:

*продолжить сердечно-легочную реанимацию, интубировать трахею, катетеризировать центральную вену; при невозможности обеспечения доступа лекарства в вену возможно его введение через интубационную трубку или путем пункции перстне-щитовидной мембраны (в двойной дозе в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида)

*внутривенно, струйно Адреналин (амп. 0,1%-1 мл; 1 мг) после введения 1 мг Адреналина повторить 7-10раз цикл сердечно-легочной реанимации (5компрессий/1вдувание), затем дефибрилляция разрядом 360ДЖ трижды и вновь повторить 3 мероприятия (введение Адреналина– сердечно-легочная реанимация- дефибрилляция)

*при неэффективности проводимых мероприятий - Лидокаин (амп. 2% - 2 мл; 40 мг) вводить внутривенно струйно 1-2 мг/кг, повторяя через 3-5 минут до суммарной дозы 3 мг/кг.

*При восстановлении гемодинамически эффективного ритма продолжить введение Лидокаина внутривенно капельно на 400 мл поляризующего раствора со скоростью введения 2мг/мин

*При неэффективности лидокаина целесообразно использовать Магния сульфат (амп. 25%-5 мл; 1250 мг) вводить 1-2 мг/кг внутривенно струйно в течение 1-2 минут

Примечание: Через 30-60 сек. после введения каждой дозы препарата проводится дефибрилляция с мощностью разряда 360 Дж, действуя по схеме: лекарство-дефибрилляция-лекарство-дефибрилляция

*Введение 4,2% раствора Натрия гидрокарбоната в дозе 2 мг/кг показано, если:

-после 3-х циклов адреналин- сердечно-легочная реанимация- ЭИТ

-отмечалась исходно гиперкалиемия

-остановке сердца предшествовала передозировка трициклическими антидепрессантами

-восстановление кровообращения произошло после клинической смерти

*Кальция хлорид 2-4 мг/кг, внутривенно, медленно применяется в случае передозировки антагонистов кальция, гиперкалиемии, гипокальциемии