Задача №5, 29

Больная Р., 47 лет. Находилась в гинекологическом отделении, где оперирована по поводу фибромиомы матки. Послеоперационный период осложнился тромбофлебитом вен левой ноги. Ранее жалоб со стороны сердца не было. Через 16 дней после операции утром состояние больной внезапно ухудшилось, появилась одышка, боль и чувство стеснения в груди и за грудиной. Вызван консультант-терапевт. С диагнозом инфаркт миокарда больная переведена в терапевтическое отделение.

Объективно: Состояние больной тяжелое, беспокойна. Температура 38⁰С. Выраженный диффузный цианоз, одышка до 32 дыхательных движений в минуту, отечность левой голени. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, мелкопузырчатые влажные хрипы по всей поверхности легких. Пульс 120 в минуту, ритмичен, нитевидный. АД 80/50 мм рт.ст. Тоны сердца глухие, чистые. Язык сухой. Живот вздут, болезнен в правом подреберье, печень выступает на 6 см из под края реберной дуги, мягкой консистенции, болезненная. Селезенка не увеличена. Стул был. Анализ крови и мочи без особенностей. МНО 0,5.

Эталон ответа к задаче № 5

1. ДЗ: Флеботромбоз нижних конечностей. Тромбоэмболия средних ветвей легочной артерии. Острое легочное сердце.

2. Тактика

Медикаментозное лечение:

Тромболизис (через периферическую вену) - стрептокиназа

Эндоваскулярные вмешательства:

1.Трансвенозная эмболэктомия (аспирация тромба)

2. Разрушение тромба с помощью ангиографического катетера или катетера Свана-Ганца

3. Дробление тромба с помощью ротационного катетера

4. Местный тромболизис (через легочную артерию)

5. Баллонная ангиопластика (при хронической постэмболической легочной гипертензии)

Хирургические вмешательства:

1. Эмболэктомия (при ТЭЛА)

2. Тромбэндартериэктомия (при хронической постэмболической легочной гипертензии).

Назначить антикоагулянты – гепарин или низкомолекулярный гепарин (Эноксапарин) с последующим переводом больного на непрямые антикоагулянты.

Дальнейшая тактика – Варфарин под контролем МНО (2 – 3); профилактика хронического легочного сердца (иАПФ, антагонисты кальция).

Задача № 6, 30

Больная С., 65 лет, поступила в приемный покой терапии с жалобами на учащенное сердцебиение, тошноту, вздутие живота. Приступ возник впервые в жизни, начался внезапно 3 часа назад. Через 30 минут после начала приступа появилось обильное учащенное мочеиспускание прозрачной светлой мочой.

Объективно - состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски, повышенной влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, учащены, ЧСС 200 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме.

Эталон ответа к задаче №6

1. ДЗ: ИБС. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

2. Тактика:

1. Повышение тонуса блуждающего нерва: проба Ашнера (надавливание на глазные яблока в течение 10-15 секунд); натуживание на высоте глубокого вдоха; массаж каротидного синуса с одной стороны в течение 20-30 секунд.*

2. При отсутствии эффекта: фосфобион (АТФ) (амп. 1%-1 мл; 10 мг) в дозе 6 мг (0,6 мл) в/в струйно в теч. 1-3 сек.через 2 мин. – 1,2 млчерез 2 мин. – 1,2 мл

3. В дальнейшем тактика зависит от ширины QRS на ЭКГ, уровня АД:

Если QRS < 0,11

• при нормальном или повышенном уровне АД вводят раствор верапамила (амп. 0,25%-2 мл; 5 мг) вводить в/в струйно по 1 амп.  повторно через 20-30 мин. 5-10 мг (1-2 амп.).

• При неэффективности через 20-30 мин. – метопролол (амп. 0,1%-5 мл; 5 мг) по 1 амп. или анаприлин (амп. 0,25%-1 мл; 2,5 мг) по 1 амп. в/в струйно, предварительно разведя в 20 мл 5% р-ра глюкозы. Метопролол или анаприлин вводят при суправентрикулярной тахикардии, с повышенным артериальным давлением, при отсутствии признаков сердечной недостаточности.

• У больных с исходной ХСН целесообразно ввести дигоксин (0,025%-1 мл; 0,25 мг) вводить в/в медленно по 1-2 амп., предварительно разведя в 20 мл 5% р-ра глюкозы.

• При неэффективности медикаментозной терапии проводят синхронизированную электро-импульсную терапию (ЭИТ). Мощность электро-импульсных разрядов последовательно 100 Дж  200 Дж  300 Дж  360 Дж с интервалом 1-2 мин.

При широком QRS (>0,11)

• начинают с введения лидокаина (амп. 2%-2 мл; 40 мг) вводить в/в струйно по 2-3 ампулы препарата.

• При неэффективности целесообразно ввести новокаинамид (амп. 10%-5 мл; 500 мг) вводить с помощью инфузомата по 2,5 амп. со скоростью 20-30 мг/мин. Введение 1200 мг препарата со скоростью 20 мг/мин. займет 60-70 мин., т.е. 12,5 мл 10% р-ра новокаинамида (2½ амп., 1200 мг) следует вводить с помощью инфузомата примерно по 0,2 мл в 1 мин., чтобы обеспечить введение препарата в течение 60-70 мин. При отсутствии инфузомата развести 2½ ампулы новокаинамида в 180 мл 5% р-ра глюкозы и ввести внутривенно капельно со скоростью 3 мл/мин. (60 кап./мин.).

4. При неэффективности проводят синхронизированную электроимпульсную терапию.

Дальнейшая тактика – устранение провоцирующих факторов, выяснение причины (наличие дополнительных путей проведения, эктопических очагов - ЭФИ; кардиосклероза и т.д.), медикаментозная терапия – БАБ под контролем ЧСС.