Задача № 24

Больной, 45 лет, жалуется на внезапно возникшие сильные боли в поясничной области справа, распространяющиеся в паховую область, правое бедро, учащенное мочеиспускание, рези при мочеиспускании.

Объективно: состояние тяжелое. Больной стонет, кричит, мечется от боли. Кожные покровы нормальной окраски, повышенной влажности. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области. В легких хрипов нет. Тоны сердца чистые, ритмичные, учащенные. ЧСС 90 в минуту. АД 150/80 мм рт.ст. Печень не пальпируется. Справа положительный симптом Пастернацкого. В моче обнаружен белок 0,66 г/л, эритроциты свежие до 60 в поле зрения, лейкоциты 10-15 в поле зрения, аморфные фосфаты в большом количестве.

Мкб. Почеч колика.

Задача № 25

Больной К., 50 лет. Жалуется на удушье и сильную головную боль в затылочной области. Из анамнеза: в течение15 лет периодическое повышение АД. Сегодня утром отмечено появление и быстрое усиление головной боли в затылочной области, мелькание "мушек" перед глазами. Затем стала нарастать одышка. Была вызвана скорая помощь.

Состояние крайне тяжелое. Выраженная одышка, клокочущее дыхание. У угла рта пенистая кровянистая мокрота. Диффузный цианоз лица. При аускультации в легких выслушивается большое количество влажных крупнокалиберных хрипов. Число дыханий 26 в 1 минуту. Левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ослабленные. Пульс ритмичный. ЧСС 114 в минуту. АД 190/140 мм рт.ст. Печень не пальпируется.

Гб 2. Гк. Олжн. Отек легких.

Задача №35

Больной С., 50 лет. При обращении в приемный покой терапии жалуется на приступы давящих болей за грудиной, которые возникают при ускорении темпа ходьбы, при подъеме на 2 пролета лестницы, при волнении. Продолжительность болевого приступа 4-7 минут. Последние 2 дня стали появляться подобные приступы по ночам. Впервые приступ возник 3 недели назад, не лечился. До прихода к врачу снял ЭКГ. В момент осмотра у больного появился приступ, аналогичный вышеописанным.

Из анамнеза в течение 10 лет у больного отмечается периодическое повышение АД до 150/100 мм рт.ст. Курит более 30 лет до 1 пачки сигарет в день.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски. Нормального питания, нормостенического телосложения. В легких небольшое количество рассеянных сухих хрипов. ЧД – 18 в минуту. Левая граница сердца по среднеключичной линии. Тоны сердца несколько ослаблены, ритмичные, ЧСС – 76 в минуту. АД – 140/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Больному сделана ингаляция нитроспрея. Через 1 минуту приступ купирован. Но через 10 минут опять повторился.

Эталон ответа к задаче №35

3. ДЗ: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 2 ст, 4 ст. риска.

4. Тактика

Аспирин (табл. 0,5) разжевать ½-1 таб (250-500 мг) препарата, не покрытого оболочкой. + клопидогрель (табл. 75 мг) – 4 табл. (300 мг) нагрузочная доза, затем в последующие сутки по 1 табл. (75 мг) 1 р/сут.

Нитроглицерин (табл. 0,15 мг). По 1 табл. под язык или аэрозоль (нитрокор, нитроспрей) 1 доза под язык, при необходимости повторно через 5 минут (не более 3 доз в течение 15 минут).

Купирование болевого синдрома - при сильной, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина, боли – морфин (амп. 1%-1 мл; 10 мг) разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вводить в/в медленно 4-8 мг (начальная доза), при необходимости введение повторяют по 2 мг, каждые 5-10 минут до исчезновения боли или суммарной дозы 10 мг.

Антикоагулянты

• НМГ – эноксапарин (клексан) (шприцы по 0,2 мл; 20мг, 0,4 мл; 40мг, 0,6 мл; 60мг, 0,8 мл; 80 мг). Вводить п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов, 2-8 суток. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение 30 мг препарата.

• НФГ – гепарин (фл. 5 мл; 1 мл – 5.000 ЕД). Вводить болюсно 60-80 ЕД/кг (не более 5000 Ед), затем 12-18 ЕД/кг/час (не более 1250 ЕД/кг/час), с последующим определением через 6 часов АЧТВ и коррекции скорости инфузии препарата по номограмме в течение 2-5 суток. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на подкожное введение 12.500 ЕД 2 р/день на 1-3 дня для избежания феномена отмены.

Антиишемические средства

• Нитроглицерин (амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл). Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл –20 кап.), вводить в/в в виде постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин – 0,2 мл/мин инфузоматом или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные интервалы.

Бета-блокаторы – принцип дозирования – титрование дозы до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС (50-60 в мин.) Атенолол – начальная доза в/в 5мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1- 2 часа 50-100мг внутрь с последующим приемом 50-100 мг 1-2 р/день.

Статины с первых дней госпитализации, если концентрация ХС-ЛПНП  2,6 ммоль/л.

• Аторвастатин (липтонорм) (табл. 10 и 20 мг). Принимать по 1 табл. (10 мг) 1 р/день

• Ингибиторы АПФ – пероральный прием с первых дней возникновения ИМ. Противопоказание - САД меньше 100 мм рт. ст.

• Эналаприл (рениприл) (табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг). Начальная доза 2,5 мг, с последующим титрованием дозы, еженедельным пересмотром её при тщательном контроле АД, концентрации креатинина, электролитов крови.

Реперфузионная терапия.

Способы восстановления проходимости коронарной артерии:

• 1.тромболитическая терапия (ТЛТ) Стрептокиназа (фл. 1.500.000 МЕ) – вводить в/в 1,5 млн. МЕ за 30 - 60 мин. Повторно препарат не применяют уже через 5 дней и далее в течение 6-12 мес. после первой инфузии.

и/или

2.первичное коронарное вмешательство (ПКВ), включающее проведение коронарографии, ангиопластики, установки стента.

3 Дальнейшее ведение – Аспирин, Клопидогрель, БАБ, иАПФ, статины.