Профессиональная задача № 25

Больной Г., 35 лет. В течение двух недель беспокоит слабость, утомляемость, потливость, одышка, боли в правом боку при дыхании, повышение температуры тела 38,0-38,4С. При поступлении в приемное отделение: пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 100/60 мм рт.ст. ЧДД - 28 в минуту. Правая половина грудной клетки о тстает при дыхании. При перкуссии легких - интенсивное притупление перкуторного звука справа. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание справа внизу не проводится. При аускультации: дыхание над нижними отделами правого легкого ослаблено. При перкуссии сердца: левая граница сердца смещена влево. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, патологических шумов нет. В анализе крови: лейкоциты 12 10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 13%, сегментоядерные - 65%, лимфоциты - 13%, моноциты- 9%, СОЭ - 38 мм/ч.

ВОПРОСЫ:

1.Каков предварительный диагноз?

б) экссудативный плеврит справа.

2.Каковы наиболее частые причины данного заболевания?

г) парапневмонический, туберкулезный, опухолевый

3. Какие диагностические мероприятия необходимо провести?

д) Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: белок и его фракции, серомукоид, фибриноген, сиаловые кислоты, рентгенография (в прямой и боковой проекции) и рентгеноскопия грудной клетки, исследование плевральной жидкости (удельный вес, количество белка, проба Ривальта, цитология осадка, анализ на БК, атипичные клетки, волчаночные клетки), УЗИ грудной клетки. Плевроскопия и плевробиопсия.

4. Что характерно для туберкулезной этиологии процесса?

б) в экссудате преобладают лимфоциты, а также возможно обнаружение БК.

5. Основные принципы лечения.

б) лечебно-диагностические плевральные пункции, дренирование плевральной полости, назначение специфической антибактериальной терапии, а также специфических противотуберкулезных и противоопухолевых препаратов (при установлении туберкулезной или опухолевой этиологии плевритов).

П рофессиональная задача № 26

Больной К., 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на выраженную одышку, отеки ног, кашель, преимущественно сухой, периодически с отделением мокроты, плохой сон, общую слабость.

Из анамнеза: курит на протяжении 35 лет по 1,5 пачки папирос в день (последний месяц по 1 пачке в день). Кашель появился около 20 лет назад, сначала беспокоил, в основном, по утрам. 15 лет назад появилась одышка при физической нагрузке, последние 5 лет – в покое. За медицинской помощью не обращался, лечился народными средствами, при резком ухудшении состояния принимал антибиотики.

О бъективно: состояние средней степени тяжести. Отмечается пульсация сосудов шеи, пульсация в эпигастральной области, под мечевидным отростком. Кожные покровы теплые на ощупь, диффузный серо-пепельный цианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При перкуссии: над областью легких коробочный звук, сердце увеличено влево (на 1 см влево от срединно-ключичной линии). При аускультации легких – рассеянные сухие свистящие хрипы по всем легочным полям. ЧДД – 23 в мин. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичны, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС – 104 уд./мин. АД 120/70 мм рт. ст. на обеих руках. При пальпации живота – мягкий, безболезненный, нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см (мягкий, эластичный, безболезненный). При осмотре выявлена отечность голеней обеих ног.

Рис.1 Внешний вид больного. Рис. 2 . ЭКГ пациента.

При рентгенографии легких: признаки эмфиземы, пульмосклероза, выбухание дуги легочной артерии. Общий анализ крови: эритроциты – 6,5•10¹² /л, лейкоциты – 6•10¹² /л, гемоглобин – 185 г/л, СОЭ – 2 мм/ч. Гематокрит – 0,55%. Анализ мочи без патологии.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

б) ХОБЛ III ст., обострение. Эмфизема легких. Пульмосклероз. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации. Дыхательная недостаточность 3 ст.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз?

в) бронхиальная астма, альвеолит

3. Каков план обследований больного?

г) Общий анализ мочи; Биохимическое исследование крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АлАт, АсАт, билирубин, общий белок; ЭКГ; Спирография + тест с бронхолитиками; Эхо-КГ; Пульсоксиметрия, отказ от курения

4. Основные принципы терапии этого больного.

д) Постоянно бронхолитики короткого действия (Беродуал, Атровент) и пролонгированные (Спирива, Форадил, Сальметерол, Теопек) в комбинации; ГКС ингаляционно или внутрь при ОФВ1 < 50%. Кислородотерапия (ДОТ); препараты, снижающие давление в сосудах малого круга кровообращения (Спиронолактон, Фуросемид; антагонисты кальция (Нифедипин, Верапамил, Амлодипин), нитраты (Нитрогранулонг), ингибиторы АПФ (Рамиприл, Диротон, Квинаприл), ингибиторы к АГ2 (теветен, атаканд и др.); антиаггреганты (Тромбо Асс, Кардиомагнил, Трентал, Курантил), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан, варфарин).