Патогенез, морфогенез и пути эволюции злокачественных опухолей

Выделяют четыре основные стадии развития незрелых злокачественных опухолей: стадии малигнизации, предынвазивной опухоли, инвазии и метастазирования.

1. Стадия малигнизации – трансформация нормальной клетки в злокачественную (на первом этапе – этапе инициации – происходит соматическая мутация, в результате которой в геноме малигнизирующихся клеток появляются онкогены; на втором – этапе промоции – начинается пролиферация инициированных клеток). Онкогенами (onc) называют любые гены, непосредственно вызывающие трансформацию нормальной клетки в злокачественную или способствующие этому превращению. Онкогены в зависимости от их происхождения делят на две группы: клеточные онкогены (c-onc) и вирусные онкогены (v-onc). Клеточные онкогены формируются из нормальных генов клетки, получивших название протоонкогенов. Типичным примером клеточного онкогена является ген белка р53 – ген нормального («дикого») р53 играет роль одного из активных антионкогенов; его мутация приводит к образованию онкогена (ген «мутантного» р53). Продукты экспрессии онкогенов называются онкопротеинами (онкобелками).

2. Стадия предынвазивной опухоли – состояние незрелой злокачественной опухоли до начала инвазии (в случае рака для этой стадии использовался термин carcinoma in situ).

3. Стадия инвазии – инвазивный рост злокачественной опухоли.

4. Стадия метастазирования.

Морфогенез злокачественных опухолей. 1. Развитие опухоли de novo («скачкообразная» эволюция), – без предшествующих видимых преопухолевых изменений. 2. Стадийный канцерогенез – развитие опухоли на месте предопухолевых изменений (в случае рака для обозначения предопухолевых изменений используется термин предрак).

Выделяют две формы предрака: 1. облигатный предрак – предрак, рано или позно обязательно трансформирующийся в рак (например, изменения кожи при пигментной ксеродерме), 2. факультативный предрак – предрак, необязательно трансформирующийся в рак (например, лейкоплакия).

Пути эволюции злокачественных опухолей. 1. Прогрессия опухоли – усиление с течением времени её злокачественного потенциала. 2. Регресс опухоли (редкое явление) – спонтанное (без лечения) исчезновение опухоли.

33. Опухоли нервной системы и меланинобразующей ткани. Классификация. Морфологическая характеристика нейроэктодермальных и менингососудистых опухолей

Опухоли нервной системы различают по расположению: 1) опухоли мозга, 2)вегетативной и 3) периферической нервной системы.

Зрелые опухоли – доброкачественные, незрелые – злокачественные (анапластические). Но клинически все опухоли головного и спинного мозга злокачественны. Они могут сдавливать и разрушать жизненно важные отделы мозга, нарушать отток ликвора, развивается гидроцефалия – водянка мозга, внутричерепная гипертензия. Имеются большие трудности при удалении опухолей.

Опухоли нервной системы чаще других развиваются из эмбриональных скоплений клеток, то есть являются дизонтогенетическими.

У эмбриона из эктодермы – нервной пластинки – развиваются нервная трубка и нервный гребешок. Нейроэпителиальные клетки нервной трубки – медуллобласты – дифференцируются 1) в нейробласты, превращаясь в нейроны, 2) глиобласты (свободные спонгиобласты), из которых образуются олигодендроглия (вырабатывают миелин) и астроциты – опорная глия, которая поддерживает нервные клетки, так как в головном и спинном мозге нет стромы, 3) клетки эпендимы, выстилают полость нервной трубки, позднее – желудочки мозга. Соединительная ткань в ЦНС встречается только около кровеносных сосудов, которые снабжают нервную ткань кислородом, питательными веществами. Опухоли центральной нервной системы развиваются из остаточных скоплений клеток – предшественников зрелых элементов ЦНС. Заболевают опухолями 4-5 человек на 100.000 населения. На 1 месте – 4,7-8% - нейроэктодермальные опухоли, располагающиеся на выпуклой - конвекситальной поверхности и на основании мозга – базальные. На 2 месте – менинго-сосудистые опухоли – 30%, на 3 месте опухоли гипофиза, эпифиза.

Доброкачественные опухоли из нервных клеток – ганглионевромы – образуются чаще в подкорковых узлах полушарий головного мозга, вегетативных ганглиях, продолговатом мозге. Состоят из крупных ганглиозных клеток, окружённых капсулой, узел опухоли беловатого цвета, не имеет капсулы, встречаются редко. Злокачественная ганглионеврома – ещё реже. Злокачественные опухоли из нервных клеток чаще возникают у детей. Медуллобластома состоит из зародышевых клеток нервной трубки – медуллобластов, располагается в области червя мозжечка, чаще у мальчиков 2-7 лет. Растёт быстро, метастазы по ликворным путям в большие полушария головного мозга, спинной мозг. Нейробластома – высокозлокачественная опухоль из мелких клеток с небольшим ядром, узким ободком цитоплазмы, метастазирует по желудочкам и субарахноидальным пространствам.

Самые частые опухоли мозга – глиомы. Доброкачественные опухоли – астроцитомы, олигодендроглиомы чаще растут в белом веществе полушарий медленно, экспансивно, в них развиваются некрозы, кисты.

Злокачественная опухоль из глии – мультиформная глиобластома на втором месте после астроцитом, в любом возрасте, до 25% опухолей головного мозга. Опухоль растёт быстро, некротизируется, в ней образуются кровоизлияния, опухоль имеет пёстрый вид. Метастазирует по ликворным путям, реже – вне головного мозга – в лёгкие.

Доброкачественные опухоли из глии желудочков – эпендимомы, растут экзофитно, часто на ножке, удаляются при операциях даже из IV желудочка. Злокачественная анапластическая составляет 69%, растёт инфильтрирующим ростом, быстро.

Из эпителия, покрывающего сосудистое сплетение мозга возникает ворсинчатая опухоль – хориоид-папиллома в 0,5-0,8%, а при озлокачествлении в 0,1% опухолей мозга, чаще у детей развивается хориоид-карцинома. Ее надо дифференцировать с метастазами папиллярного рака в головной мозга.

Опухоли из оболочек мозга – менингиомы – имеют мезенхимальное происхождение; узел опухоли из арахноидальной оболочки, не отделившейся от твёрдой, называется арахноидэндотелиомой, плотной консистенции, на ножке, он сдавливает ткань головного мозга, вызывает атрофию от давления. Злокачественный вариант – менингеальная саркома.

Опухоли из вегетативных ганглиев чаще наблюдаются у детей, располагаются в средостении, забрюшинно: доброкачественные ганглионевромы и злокачественные ганглионевромы.

Опухоли параганглиев возникают из гломусов (glomus – шар) сонных артерий, ярёмных вен, аорты, клетки их содержат гранулы серотонина и катехоламинов; опухоль в виде узлов белого, бурого цвета (кровоизлияния, пигмент меланин), это опухоли APUD – системы – параганглиомы (хемодектомы) доброкачественные и злокачественный вариант – злокачественная хемодектома с инфильтрирующим ростом, с клеточным полиморфизмом и атипизмом.

Опухоли из хромаффинной ткани надпочечника – феохромоцитомы (клетки мозгового слоя содержат гранулы, окрашивающиеся хромовыми солями в бурый цвет, выделяют адреналин). У больных наблюдаются гипертонические кризы.

Опухоли из шванновских клеток периферических нервов доброкачественные и злокачественные неврилеммомы (шванномы). Ядра их могут образовывать ритмическое расположение в виде палисадов («тельца Верокаи»). Опухоли из нервных волокон и соединительной ткани называются нейрофибромами. Если образуется множество нейрофибром, это болезнь Реклингхаузена – периферический или центральный нейрофиброматоз.

Опухоли из пигментных тканей развиваются из меланоцитов, имеющих нейрогенное происхождение. По мнению Массона (1926 г) они являются пороками развития нейроэктодермы, возникают из шванновской оболочки периферических нервов. Опухолеподобные образования в коже называются невусами, развиваются из меланоцитов эпидермиса или дермы.

Различают невусы: 1)пограничный, в котором гнезда невусных клеток располагаются на границе эпидермиса и дермы, 2) внутридермальный (простой) – встречается чаще всех, располагается только в дерме, 3) сложный (смешанный – см. выше) сочетаются признаки 1 и 2 невусов, 4) эпителиоидный, веретеноклеточный, встречается чаще у детей – ювенильный невус, 5) голубой у людей 30-40 лет встречается в дерме области ягодиц, конечностей.

Диспластический невус состоит из мелких пролиферирующих клеток, это доброкачественное поражение кожи, вокруг невусных комплексов располагается неспецифический воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток. На фоне диспластического невуса может развиваться меланома от 0,2:100.000 в Японии до 40:100.000 населения в Квинсленде (Австралия).

Злокачественная опухоль из пигментной ткани – меланома – одна из самых злокачественных опухолей человека, быстро растет, источником опухоли может быть кожа, оболочки глаза, мозговой слой надпочечников, твердая мозговая оболочка, слизистые оболочки эктодермального происхождения – рта, ануса. Метастазирует рано как гематогенно, так и лимфогенно. Меланома бывает пигментная и беспигментная. По Кларку (1969) для прогноза определяют 5 стадий инвазивного роста: 1 – эпидермальный, 2 – в сосочковом слое кожи – 72 – 80% 5-летней выживаемости, 3 – до ретикулярного слоя – 46-65%, 4 – врастает в ретикулярный слой – 31-49%, 5 – подкожно-жировой слой – 12-29%.

Тератомы развиваются при дроблении бластоцисты при развитии плодного яйца, отщеплении одной из бластомер, могут состоять из бластомер, могут состоять из одной или нескольких тканей.

До 50% тератомы встречаются у детей. Если происходит отщепление одного бластомера – унидермома, гистиоидная тератома (ангиомы, невусы), двух – бидермома, органоидная тератома (дермоидные кисты), трех – тридермомы, организмоидные опухоли, где наряду с эпителиальными, мезенхимальными элементами встречается нервная ткань, сформированные зубы.

Опухоли доброкачественные, растут вместе с хозяином. Чаще локализованы в яичках, яичниках, средостении, челюстно-лицевой области.

Злокачественные опухоли содержат незрелые ткани – тератобластомы, растут быстро, дают метастазы, чаще в тератоме возникает рак – злокачественная опухоль из эпителия.