55. Иммунологическая несовместимость крови матери и плода/ резус конфликт, несовместимость по системе аво и другими факторами

Причины изосерологической несовместимости крови матери и плода являются различные а/генные факторы эритроцитов по системе Rh крови матери Rh- крови плода Rh+. У женщины с Rh- кровью анти Rh- а/тела указывают на сенсибилизацию к Rh=>↑развитие гемолитической болезни плода и новорожденного. Rh-система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, дифференциация которого начинается в ранние сроки ВУ развития (с 6-8 нед гестации)выделено 6 основных резус – антигенов Rh. Каждый генный комплекс состоит из 3 а/генных детерминант: Dили отсутствие D,C или с E а/генами Rh0(D)- основной а/ген системы резус, он содержится на эритроцитах. Кровь людей эритроциты которых лишены этого а/гена относятся к Rh-. Люди с Rh+ могут быть гомозиготными (DD) или гетерозиготными (Dd). Если отец гомозеготен, то доминантный ген D, всегда передается плоду =>у женщины Rh –кровью(dd) плод будет всегда Rh +. Несовместимость по Rh – 95% по системе АВО – 5%.

57. Сочетание беременности с аномалиями развития и заболеваниями половых органов (миома матки, опухоли яичников, рак матки).

59.

61 Преждевременные роды. Причины. Течение преждевременных родов, их ведение. Профилактика невынашивания.

Недонашиванием беременности называют ее прерывание в сроки 22-37 недель. Согласно рекомендациям ВОЗ, прерывание беременности в сроки от 22 до 28 недель с рождением детей с чрезвычайно низкой массой тела (от 500 до 1000 г) относят к очень ранним преждевременным родам. В нашей стране преждевременными родами считается прерывание беременности в сроки 28-37 недель беременности с массой плодов от 1000 до 2500 г, а прерывание беременности в сроки 22-27 недель относят к преждевременным родам, если новорожденный прожил более 7 дней после рождения. Если гибель произошла ранее 7 дней после рождения, то это считается поздним выкидышем.

1. Факторы риска, связанные со здоровьем женщины:

Эндокринные факторы, связанные с нарушением функции яичников, надпочечников, гипофиза, функции щитовидной железы, патология поджелудочной железы.

Инфекционные факторы, прежде всего генитальные инфекции матери: острые и хронические заболевания матки и придатков, эрозия шейки матки, бактериальный вагиноз. Велика роль хронической, порой никак себя не проявляющей, инфекции (микоплазменной, хламидийной, уреаплазменной, паравирусной, цитомегаловирусной, стрептококковой, стафилококковой и др.), а же различных негинекологических острых и хронических инфекционно-аллергических и инфекционных заболеваний (тонзиллит, вирусный гепатит). Инфицирование женщины может привести к внутриутробному инфицированию плодных оболочек, околоплодных вод, а затем и плода.

Маточные факторы, анатомические изменения половых органов: инфантилизм (недоразвитие матки), пороки развития матки (однорогая, двурогая), опухоли матки, ее повреждения при искусственном аборте и родах (рубцы, образование в полости матки сращений - синехий). Особое место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Для нее характерна несостоятельность циркулярной мускулатуры в области внутреннего зева матки, т.е. недостаточность мускула туры, закрывающей матку. ИЦН может быть функциональной, обусловленной эндокринной патологией и инфантилизмом, а также органической, посттравматической, произошедшей вследствие разрывов шейки матки во время абортов, а также после осложненных родов. По мере развития беременности шейка матки не выдерживает давления со стороны плодного яйца — она начинает раскрываться, плодный пузырь опускается, расширенный канал шейки матки, оболочки инфицируются и пузырь вскрывается. Хронические болезни матери: заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь), инсулинозависимый диабет, заболевания мочевыводящих путей, печени и др

2. Причины, связанные с состоянием плода:

пороки и аномалии развития плода;

генетические заболевания.

Осложнения беременности:

гестоз (в этом случае страдают жизненно важные органы и системы матери и состояние плода): плацентарная недостаточность, при которой плод недополучает кислород и питательные вещества;

предлежание плаценты, когда плацента перекрывает выход из матки;

преждевременная отслойка плаценты; неправильное положение плода (поперечное, косое); тазовое предлежание. многоводие и многоплодие, преждевременное излитие вод.

Стадии преждевременных родов

Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Для диагностики стадии родов имеет значение наличие сократительной активности матки, состояние родовых путей и плодного пузыря.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются наличием тянущих, ноющих болей внизу живота и пояснице, напряжением матки, наличием сокращений матки, которые женщина может определить сама, положив руки на живот; иногда отмечается повышенная двигательная активность плода, возможно появление сукровичных выделений из половых путей. При появлении таких признаков следует срочно обратиться к врачу.

Увеличение маточной активности в течение 24-48 часов перед преждевременными родами часто остается незамеченным. При внутреннем влагалищном исследовании обнаруживают, что шейка матки сохранена, наружный зев ее закрыт, а у повторнородящих наружный зев может пропускать кончик пальца.

Начинающиеся преждевременные роды характеризуются жалобами на выраженные боли схваткообразного характера внизу живота, отхождение слизистой пробки, сукровичные выделения из половых путей, часто наблюдается преждевременное излитие вод. При влагалищном исследовании отмечается укорочение шейки матки, раскрытие маточного зева на 1-2 см, то есть в матке происходят изменения, характерные для начала родов.

Начавшиеся преждевременные роды характеризуются регулярной родовой деятельностью - схваткообразными болями внизу живота чаще, чем через 10 минут, сглаживанием шейки матки и раскрытием маточного зева более 2-4 см. Часто имеется разрыв плодных оболочек, сукровичные выделения из половых путей, предлежащая часть плода находится низко у входа в таз.

Меры по сохранению беременности

При поступлении беременной с невынашиванием в акушерский стационар выясняют возможную причину наступления преждевременных родов, устанавливают срок беременности, предполагаемую массу плода, его положение, определяют стадию развития преждевременных родов, наличие или отсутствие плодного пузыря, инфекции, наличие и характер кровотечения, что позволяет определить тактику ведения преждевременных родов. При отсутствии противопоказаний к продлению беременности со стороны матери и плода предпочтение отдается консервативно-выжидательной тактике перед активной. Дело в том, что при преждевременных родах каждая неделя, на которую можно продлить беременность, имеет существенное значение, поскольку смертность и заболеваемость новорожденных снижается по мере увеличения срока беременности и развития плода. Консервативные мероприятия при угрожающи преждевременных родах проводятся до 36 недель беременности по следующим направлениям:

снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки;

повышение жизнедеятельности плода и созревание;

лечение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов.

Для женщины важен постельный режим, физический и сексуальный покой.

Так как у женщин с невынашиванием отмечается чувство беспокойства, неврастении, при угрожающих преждевременных родах проводят психотерапию, назначают седативные средства: настойку пустырника, валерианы, ТРИОКСАЗИН, МАГНЕ В6 (обладает седативным эффектом, уменьшает болевой фактор, активность матки, нормализует функцию кишечника). При невынашивании применяют и спазмолитические средства: НО-ШПУ, ПАПАВЕРИН, БАРАЛГИН.

укорочение средней продолжительности родов на 2-3 часа по сравнению со своевременными.

Аномалии родовой деятельности при преждевременных родах диагностируются в каждом третьем случае.

Быстрые и стремительные преждевременные роды характеризуются чрезмерной родовой деятельностью. При таких родах схватки болезненные частые (5-6 за 10 минут), нередко частота схваток достигает опасного для плода уровня (6-8 схваток за 10 минут), продолжительность пауз между схватками сокращается в 2 раза. Средняя продолжительность быстрых родов в 2 раза короче, чем продолжительность «физиологических» преждевременных родов.

Слабость родовой деятельности при преждевременных родах характеризуется уменьшением частоты, длительности и интенсивности схваток, замедлением скорости раскрытия шейки матки. Дискоординированная родовая деятельность при преждевременных родах чаще встречается при и индукции (то есть при искусственно вызванных родах), т.к. вынужденное родовозбуждение предпринимается нередко при недостаточно зрелых родовых путях. При преждевременных родах на фоне аномалий родовой деятельности в 5 раз чаще увеличивается риск гибели плодов и новорожденных от асфиксии, нарушение мозгового кровообращения наблюдается у недоношенных детей в 2 чаще, чем после «физиологических» преждевременных родов. Вот почему при ведении преждевременных родов требуется тщательный контрою за характером родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки, за состоянием плода, своевременная коррекция отклонений в родовой деятельности.

При таких родах широко применяют спазмолитические средства и обезболивание. При обезболивании в первом периоде родов используют БАРАЛГИН, АНАЛЬГИН, закись азота, эпидуральную анестезию (введение анестетика в пространство над твердой мозговой оболочкой, которая окутывает спинной мозг). От применения ПРОМЕДОЛА врачи стараются воздержаться, т.к. он угнетает дыхательный центр плода.

С целью регуляции чрезмерной родовой деятельности при быстрых и стремительных родах, а также при дискоординированной родовой деятельности широко применяют препараты, устраняющие сократительную деятельность матки. Такие лекарства вводят вплоть до 8-9 см раскрытия шейки матки и отменяют за 30-40 минут до конца родов.

С целью лечения слабости родовой деятельности применяют вещества, способствующие активации сократительной деятельности матки - простагландины, окситоцин. Родостимулируюшую терапию проводят очень осторожно, при нормализации родовой деятельности от нее отказываются.

Защита плода во время родов

Преждевременные роды сопровождаются гипоксией плода разной степени выраженности, т.к. имеет место плацентарная недостаточность, преждевременное старение плаценты. Роды проводятся под кардиомониторным контролем (КТГ) на фоне лечения гипоксии плода. Для недоношенного плода в начале родов характерно некоторое учащение сердцебиения, в конце родов - умеренное урежение, ритм в родах в среднем 120-160 ударов в минуту. Выраженное урежение сердечного ритма у плода, аритмия, монотонность ритма указывают на его патологическое состояние. При ведении преждевременных родов в сроки 28-34 недели с целью ускорения созревания легких плода вводят глюкокортикоиды. В исходе преждевременных родов для новорожденного второй период родов является решающим. У малыша могут возникать родовые травмы: внутричерепные кровоизлияния, травмы шейного отдела позвоночника. Это обусловлено несовершенством структур сосудов головного мозга у недоношенных плодов, ломкостью сосудистой стенки. Кроме того, череп еще «мягкий», размеры головки очень маленькие, не соответствуют размерам таза матери, а во время родов на головку оказывается значительное давление. С целью профилактики таких осложнений у плода в периоде изгнания роженица лежит на боку, противоположном спинке плода. При хорошей растяжимости ткани промежности принимающий роды вводит пальцы во влагалище и растягивает Бульварное кольцо, способствуя рождению головки плода. В других случаях применяется рассечение промежности, чтобы облегчить рождение головки.

Во время преждевременных родов обязательно вызывается неонатолог (микро-педиатр), ребенок выкладывается на теплые пеленки вровень с промежностью матери (чтобы кровь не утекла к плаценте, пуповина пересекается в течение первой минуты). Реанимация при необходимости оказывается сразу под лучистым теплом, в кювезе, где поддерживается оптимальная температура. Процент выживания новорожденных, извлеченных путем операции кесарева сечения, не оказывается выше, чем среди недоношенных детей, родившихся через естественные родовые пути. Кесарево сечение при преждевременных родах производится в основном по жизненным показаниям со стороны матери при любом сроке, а также в случаях тяжелой акушерской патологии.

До сих пор нет единого мнения о ведении преждевременных родов при тазовом предлежании. Есть рекомендации проводить родоразрешение путем кесарева сечения плодов в тазовом предлежании с массой плодов менее 1500г при наличии хорошей неонатологической службы.

Все преждевременные роды связаны с высоким риском как для матери, так для плода и новорожденного. Поэтому желательно, чтобы такие женщины госпитализировались в специализированные родовспомогательные учреждения.