Индивидуальный план ухода

Проблемы пациента	Цель/ ожидаемые результаты	Сестринские вмешательства	Оценка эффективности ухода
			Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Угроза аспирации рвотных масс.	Отсутствие риска асфиксии в результате организации профилактических мероприятий.	1. Придать безопасное положение пациенту (повернуть голову на бок). 2. Застелить грудь и плечо пациента пеленкой, поставить лоток к щеке пациента. 3. Следить за дыханием, наличием предвестников рвоты. При наличии рвоты оказать помощь. 4. Выполнить за короткие сроки транспортировку пациента в отделение для промывания желудка и проведения медикаментозной терапии.	Постоянный контроль на протяжении всего угрожающего пациенту периода.	Наличие свободного дыхания. Отсутствие рвоты.	Цель достигнута.

Ситуационная задача № 20

Пациент на амбулаторном приеме поделился своим горем. Он тяжело переживает утрату своего имущества (пожар на даче). Прошло несколько месяцев, а ощущение страдания не покидают его. Появилась бессонница, чисто механически, без аппетита принимает пищу. Понимает, что надо взять себя в руки и жить дальше, иначе начнутся проблемы со здоровьем, но ничего с собой сделать не может. Он неоднократно отмечал появление неприятных давящих ощущений в области сердца и страх при их появлении.

Задание:

1. Определите, какие потребности нарушены у мужчины.

2. Определите проблемы.

3. Составьте план действий, дайте рекомендации.

Возможный вариант ответа

Нарушены потребности:

• в безопасности;

• в сне и отдыхе;

• в пище;

• комфортного состояния.

Проблемы пациента:

• Дисфункциональное переживание горя, проявляющееся в виде бессонницы, снижения аппетита и появлении неприятных ощущений за грудиной.

Индивидуальный план ухода

Проблемы пациента	Цель/ ожидаемые результаты	Сестринские вмешательства	Оценка эффективности ухода
			Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Дисфункциональное переживание горя, проявляющееся в виде бессонницы, снижения аппетита и появлении неприятных ощущений за грудиной.	Примет ситуацию как свершившийся факт, восстановит силы для преодоления постигшего горя.	1. Провести беседу для выявления уровня тревожности пациента. 2. Осуществить ЭКГ-исследование сердца по назначению врача. 3. Дать рекомендации относительно коррекции режима питания и отдыха. 4. Посоветовать расширить круг общения, не замыкаться в себе. 5. Рекомендовать при необходимости консультацию психоневролога.	Ежедневно	Наличие полноценного сна и аппетита. Отсутствие неприятных ощущений в области грудины. Адекватная реакция на произошедшую потерю.	Цель достигнута. У пациента отсутствуют жалобы на изменение физического и психоэмоционального состояния.

1. При проведении пациенту полной санитарной обработки, медсестра обнаружила у него педикулез. Какую документацию она должна оформить в этом случае?

2. Палатная медсестра получила лист назначений от врача. В нем отмечены следующие медикаментозные назначения:

анальгин в\м – ежедневно

димедрол – на ночь

ампициллин 0,25 – 4 раза в день

в какие документы медсестра запишет назначения.

3.При взвешивании пациента, медсестра попросила его разуться и встать босиком на площадку весов. Взвесив пациента, она отметила результат в температурном листе и стала взвешивать следующего пациента. Оцените правильность действия медсестры.

4.Медсестру вызвали в палату к больному. Она увидела, что он лежит на правом боку, прижав колени к животу, больной стонет, жалуется на боль в животе. Дайте характеристику положения больного?

5.Пациент бледен, пульс ритмичный, частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление 70/20 мм.рт.ст. Как называется такой пульс?

6.Пациент бледен. Кожные покровы влажные. АД 80/40 мм.рт.ст. дайте оценку артериального давления.

7.Выполняя манипуляцию «измерение температуры», медсестра при осмотре подмышечной области больного обнаружила наличие гиперемии. Протерев насухо подмышечную область больного, она поместила резервуар термометра в подмышечную впадину так, чтобы он полностью соприкасался с кожей. Оцените действия медсестры

8.Дежурная медсестра была занята с тяжелобольным и не провела термометрию больным с 17 -19 час. Она решила исправить положение и после ужина провела измерение температуры. Как Вы оцениваете данную ситуацию?

9.Больному Х. назначены горчичники. Но к вечеру у него поднялась температура до 39 градусов С. Больной уговаривает медсестру поставить ему горчичники. Как поступить?

10.У больного кардиологического отделения разболелся живот. Он обратился к медсестре с просьбой сделать ему очистительную клизму, так как такое состояние не впервые. Он всегда при этом пользуется клизмой. Какова тактика медсестры?

11.При введении толстого желудочного зонда (для промывания желудка) больной начинает синеть, задыхается. В чем причина данного осложнения? Какова тактика медсестры.

12.При постановке очистительной клизмы, через несколько минут из кишечника выделилась только вода. Как расценить эффективность клизмы? Что предпринять.

13.Больной жалуется на вздутие живота. Введение газоотводной трубки из –за скопления в кишечнике плотных каловых масс, затруднено. Как поступить?

14.Медсестра, зайдя в палату, увидела, что пациент, которого готовят к колоноскопии – ест бутерброд, ржаной хлеб, мясо, свежий огурец. Тактика медсестры?

15.Во время взвешивания больного с отеками, больной сказал (и продемонстрировал медсестре), что он умеет сам пользоваться весами. На это медсестра предложила больному взвешиваться самостоятельно каждые 3 дня, о результатах взвешивания сообщать ей. Права ли медсестра? Почему?

16.Больному назначено исследование мочи по Зимницкому. Медсестра разбудила больного в 7 часов утра и он помочился в 1-й флакон (6-9ч.). В чем ошибка?

17.Пациент обратился к медсестре с просьбой дать ему грелку, так как у него острая боль в животе. Пациент страдает язвенной болезнью желудка. Медсестра приложила грелку пациенту к животу. Правильно ли она поступила?

18.Медсестра выполняет процедуру – постановка согревающего компресса: смочила салфетку в полуспиртовом растворе, хорошо отжала и приложила к телу. Покрыла салфетку ватой, затем вощеной бумагой и забинтовала. Правильно ли она выполнила процедуру?

19.Из- за отсутствия иглы нужного размера процедурная медсестра сделала внутримышечную инъекцию 50% раствора анальгина иглой для подкожной инъекции. Что может стать результатом таких действий.

20.В приемное отделение больницы случайным транспортом доставлена молодая женщина, пострадавшая в автомобильной катастрофе на загородной трассе,30 минут назад. Дежурная медсестра констатировала смерть в связи с отсутствием пульса на сонных артериях и сочла нецелесообразным проведение реанимационных мероприятий. Оцените действия медсестры? Тактика медсестры.

Эталоны ответов

1.Необходимо сделать отметку в истории болезни, заполнить экстренное извещение в СЭС,

2. Инъекции необходимо записывать в журнал назначений процедурного кабинета, остальные назначения выполнит палатная медсестра.

3.Необходимо перед взвешиванием пациента постелить на площадку весов клеенку, а после взвешивания обработать её дезинфицирующим раствором.

4.Пациент занимает вынужденное положение, которое приносит ему облегчение.

5. Нитевидный.

6. Артериальная гипотензия.

7. Измерять температуру при изменениях в подмышечной впадине (покраснение) нельзя. Необходимо измерить температуру в другом месте.

8. Температура измеряется после отдыха и перед едой. Если нарушить эти условия, то показания будут другие.

9. Лихорадка является противопоказанием для постановки горчичников.

10. Необходимо поднять кружку выше или изменить положение наконечника, если это не помогает, то нужно вынуть наконечник и промыть его под сильной струей воды.

11. Это означает, что зонд попал не в пищевод, а в гортань или трахею. Следует немедленно извлечь и ввести снова.

12.Клизма неэффективна, следует больному сделать послабляющую клизму.

13. Поставить больному очистительную клизму.

14. Объяснить пациенту, что ржаной хлеб и огурцы способствуют газообразованию в кишечнике, а значит не должны употребляться в период подготовки к исследованию.

15. Нет не права. Больной не знает, что необходимо взвешивать в одно и то же время, натощак, опорожнив кишечник и мочевой пузырь. в нижнем белье. Кроме того, клеенка на весах должна протираться 2-х кратно 1% раствором хлорамина.

16. Медсестра должна была разбудить пациента и предложить ему помочиться в 6 утра в унитаз.

17. Медсестра совершила грубую ошибку. При болях в животе без осмотра врача грелку ему применять нельзя.

18. Медсестра поступила неправильно. Второй слой компресса – вощеная бумага.

19. Может образоваться инфильтрат, даже абсцесс.

20. Действия медсестры неверны. Ей было известно только время катастрофы, когда же наступила смерть неизвестно. При отсутствии признаков биологической смерти, она должна была немедленно приступить к проведению реанимационных мероприятий и одновременно вызвать врача.