Долевые, полисегментарные и
сегментарные инфильтраты
Инфильтративный туберкулез органов дыхания характеризуется развитием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани. Данная клиническая форма является н аиболее частым проявлением вторичного туберкулеза и регистрируется у 65-75% впервые выяв ленных больных туберкулезом органов дыхания.
Различают следующие клиникорентгенологические варианты туберкулезного инфильтрата:
бронхолобулярный (захватывает 2-3 легочных дольки);
округлый;
облаковидный (сегментарный, полисегментарный);
перисциссурит (облаковидный инфильтрат по ходу главной или добавочной междолевой бороз ды);
лобит.
Долевые, полисегментарные и
сегментарные инфильтраты
В анамнезе могут быть выявлены провоцирующие факторы: контакт с больным туберкулезом (экз огенная суперинфекция), сахарный диабет, ВИЧинфекция, психоэмоциональные травмы, гиперинс оляция, естественная гормональная перестройка, лечение гормональными препаратами и другие с остояния и заболевания, снижающие приобретенный в первичном периоде иммунитет. Определен ное дифференциально-диагностическое значение может иметь безуспешность терапии антибиотик ами широкого спектра действия. Наиболее выражены интоксикационный и респираторный синдро мы при лобитах. Пальпаторно может определяться болезненность и ригидность мышц плечевого п ояса на стороне поражения (симптом Воробьева-Поттенджера). При перкуссии легких можно выяв ить укорочение перкуторного звука в зонах «тревоги» (над- и подключичные пространства, надлопа точная, межлопаточная и подмышечная области). Дыхание над зоной поражения ослабленное бро нхиальное, на высоте вдоха после покашливания можно выслушать мелкопузырчатые влажные хр ипы, над полостью распада дыхание бронхиальное и определяются средне- и крупнопузырчатые в лажные хрипы. В общем анализе крови лейкоцитоз (до 16- 18 Г/л), со сдвигом лейкоцитарной фор мулы влево, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ до 20-23 мм/ч. В биохимическом анализе к рови снижается содержание альбуминов и повышается содержание α- и -глобулинов. При выраже нной интоксикации в моче появляются белок, гиалиновые цилиндры (токсическая почка).
Долевые, полисегментарные и
сегментарные инфильтраты
Реакция Манту чаще гиперэргическая. Для верификации диагноза необходимо исследование мок роты на МБТ. При облаковидном инфильтрате, лобите в связи с выраженной тенденцией к дестру кции бактериовыделение обычно массивное. Микобактерии туберкулеза можно обнаружить у мног их больных уже методом прямой бактериоскопии после окраски мазка мокроты по ЦилюНельсену (необходимо исследовать не менее 3-х образцов мокроты). При необходимости используются люм инесцентная микроскопия и/или посев на пита- 31 тельные среды. Кроме того, могут выявляться св ежие эластические волокна, указывающие на формирование полости распада, или обызвествленн ые эластические волокна, кристаллы холестерина и соли кальция, характерные для обострения пр оцесса в зоне старых туберкулезных очагов. При отсутствии бактериовыделения в диагностически сложных случаях необходимо использовать фибробронхоскопию с браш- и пункционной биопсией, чрезбронхиальной биопсией патологического образования, современные иммунологические метод ы (Диаскинтест и др.), а также молекулярнобиологические методы обнаружения МБТ (ПЦР)
Долевые, полисегментарные и
сегментарные инфильтраты
Центральный рак легкого характеризуется поражением главного, долевого, промежуточного и сегментарных бронхов. В зависимости от характера роста выделяют три анатомические формы:
1. Эндобронхиальный рак. Опухоль растет в просвет бронха, вызывает сужение его просвета и на рушение вентиляции.
2.Перибронхиальный рак. Рост опухоли происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиля ции возникает за счет сдавливания бронхиальной стенки извне, или отсутствует.
3.Смешанная форма. Опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки.
Долевые, полисегментарные и
сегментарные инфильтраты
Первичные (локальные) симптомы наблюдаются у больных центральным раком легкого. К перв ой группе симптомов относятся кашель, боль в грудной клетке, кровохаркание, одышка и повышен ие температуры тела. В начале заболевания кашель сухой, интенсивный, позднее сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кровохаркание встречается в 30-50% случа ев в виде прожилок крови или густого окрашивания мокроты кровью. Иногда мокрота имеет цвет м алинового желе. Причинами кровохаркания могут быть: распад опухоли, изъязвление слизистой бр онхов и деструктивные изменения в ателектазе. Аррозия бронхиальных сосудов или ветвей легочн ой артерии может привести к массивному кровотечению. Боль в грудной клетке – частый симптом р ака легкого, возникающий вследствие ателектаза, смещения средостения и раздражения париетал ьной плевры. Характер и интенсивность болевых ощущений бывает различной: покалывание в гру дной клетке, остро возникающая боль, иррадиирующая в область сердца, плечо, лопатку, мышцы живота. Одышка развивается у 30-60% больных раком легкого в связи с ателектазом и смещением средостения, нарушением кровообращения, плевритом. Примерно у 30% больных центральным ра ком начало болезни острое или подострое вследствие развития обструктивного пневмонита: повы шение температуры тела до высоких цифр, озноб и проливной пот, усиление кашля, одышки, увели чение количества мокроты.
Долевые, полисегментарные и
сегментарные инфильтраты
Симптомы местно-распространенного рака наблюдаются у больных с метастатическим по ражением лимфатических узлов средостения или при непосредственной инвазии опухоли в о рганы и ткани грудной полости. Все клинические признаки данной группы – поздние и свидете льствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания.
Симптомы диссеминации опухоли: снижение массы тела, неврологическая симптоматика, боли в костях.
Паранеопластические синдромы: неопластическая гиперкальциемия, гипертрофическая ос теоартропатия.
Физикальные данные скудные. При аускультации на стороне поражения может отмечаться о слабление везикулярного дыхания, обусловленное ателектазом.
Долевые, полисегментарные и
сегментарные инфильтраты
Рентгенологическая диагностика. У больных с преимущественно эндобронхиальной формой рака тень опухоли часто не выявляется, а рентгенологические изменения обусловлены нарушением вентиляции. Вначале, когда нет полного стеноза бронха, возникает локальная эмфизема, обусловленн
ая задержкой воздуха в отделах легкого дистальнее карциномы. Когда опухоль полностью перекрывает просвет бронха, формируется ателектаз: участок интенсивного гомогенного затемнения с четкими кон
турами в соответствующем легочном поле. Сегментарные и долевые ателектазы обычно имеют треугол ьную форму с основанием, обращенным к периферии. У больных с ателектазом всего легкого выявляет ся массивное затемнение гемиторакса со смещением средостения в сторону поражения.
При перибронхиальной форме рака на рентгенограмме выявляется затемнение с нечеткими контурами в проекции опухолевого узла. Нарушения бронхиальной проходимости могут оказаться незначительным и или полностью отсутствовать. Наиболее труден для первичной диагностики вариант перибронхиальн ого роста, когда опухоль стелется вдоль бронхов, непосредственно не визуализируется и не сопровожд ается гиповентиляцией. В подобных случаях рентгенологически определяются тяжистые тени, расходя щиеся от корня по направлению к периферическим отделам легкого.
Развитие обструктивного пневмонита в ателектазе рентгенологически проявляется участками просв етления, которые соответствуют полостям деструкции. Нередко при рентгенографии выявляется плевр альный выпот, который может быть вызван воспалением в ателектазе, сдавливанием крупных сосудист ых стволов или же диссеминацией опухоли по листкам плевры и перикарду.
Долевые, полисегментарные и
сегментарные инфильтраты
Обтурационный ателектаз (уплотнение легочной ткани невоспалительной природы) – это спадение л егкого или его части, наблюдаемое при прекращении доступа воздуха в альвеолы. Помимо злокачественн ых опухолей легких причинами обтурационного ателектаза могут стать: туберкулез (в результате сдавлени я бронха увеличенными лимфатическими узлами или вследствие прорыва в бронх казеозных масс с закуп оркой просвета бронха), склеротический бронхит, инородные тела, послеоперационный период (вследстви
е закупорки бронха слизью при нарушении дренажной функции бронхов на фоне поверхностного дыхания) Клиника: жалобы на инспираторную одышку и кашель, сухой и свистящий вначале, а затем надсадный и
мучительный.
Данные физикального обследования зависят от величины спавшегося участка легкого. При значительн ой величине ателектаза пораженная сторона может быть уменьшена в размерах, отстает при дыхании, ме жреберные промежутки втянуты и сужены, цианоз кожных покровов. Голосовое дрожание ослаблено или н е определяется. Над зоной ателектаза определяется тупой перкуторный звук, смещение границ относител
ьной сердечной тупости в пораженную сторону вследствие смещения сердца и средостения. Дыхание резк о ослаблено или не проводится. Рентгенологически – гомогенное затемнение соответствующее всей до
ле, отдельным сегментам или долькам, суженные межреберья, смещение средостения в пораженную стор ону, более высокое стояние диафрагмы по отношению к здоровому легкому, смещение сердца на вдохе в сторону ателектаза, а на выдохе - в здоровую (симптом Гольцкнехта-Якобсона). При компьютерной томогр афии, ателектаз характеризуется четкими вогнутыми контурами, имеет форму пораженной структурной ед иницы легкого, выявляется сужение или полная обтурация бронха.
