19. Консервативне лікування тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок

Методи консервативного лiкування. Лiкування тромбозу будь-якої локалiзацiї й тяжкостi перебiгу починають iз консервативної терапiї. Засоби такого характеру терапiї можна подiлити на пасивнi й активнi. Лiжковий режим повинен тривати 7-8 дiб. Саме така тривалiсть часу необхiдна для фiксацiї тромбу до судинної стiнки i зменшення ризику утворення емболiв. Тому вiд 7 до 14 доби призначають активний лiжковий режим. Спочатку призначають антикоагулянтну терапiю, основним засобом якої треба вважати гепарин, фраксипарин. Гепарин застосовують пiдшкiрно або внутрiшньовенно по 5000-1000 од., (1,0-2,0 мл) через кожнi 4-6-8 годин протягом 7-21 днiв. За 2-3 доби до вiдмiни антикоагулянтiв прямої дiї призначають антикоагулянти непрямої дiї (пелентан, неодикумарин, синкумар та iншi). Дозу непрямих антикоагулянтiв пiдбирають iндивiдуально пiд контролем протромбiнового iндекса.  Для покращання реологiчних властивостей кровi використовують реополiглюкiн, полiглюкiн, реоглюман, а з метою активiзацiї мiкроциркуляцiї тканин - нiкотинову кислоту, трентал. Таким хворим доцiльно також призначати препарати протизапальної дiї (бутадiон, реопiрин, пiробутал, вобензим та iн.).  Активнi методи консервативного лiкування нацiленi на проведення фiбринолiтичної терапiї, що буває найефективнiшою в першi 4-5 днiв вiд початку захворювання. Iз цiєю метою застосовують пробну дозу стрептокiнази - 250000-750000 ОД, яку вводять протягом 20-30 хвилин i в наступнi 3-4 доби - по 100000 ОД/год - доза пiдтримки. Для попередження кровотечi внутрiшньовенно вводять 300 000 од. трасилолу. Як безпосереднього активатора плазмiногену ефективним може бути застосування урокiнази. Початкова й оптимальна її доза - 50000-100000 IО, пiдтримуюча - 40000 IО/год.

?20. Особливості хірургічного лікування ілеофеморального тромбозу

Лечение илеофеморального тромбоза – такое же как и других тромбозов глубоких вен. Проводится в стационаре, включает в себя назначение антикоагулянтов, антиагрегантов, противовоспалительных средств. На ранних стадиях возможно применение методик, растворяющих тромб – тромболизис. При угрозе тромбоэмболии легочных артерий ставят кава-фильтр или проводят хирургическое вмешательство – пликацию нижней полой вены.

?21. Шляхи запобігання ТЕЛА при хірургічному лікуванні ілеофеморального тромбозу

У переважної більшості хворих з тромбозом глибоких вен проводиться консервативне лікування.  В умовах стаціонару хворий повинен бути обмежений постільною режимом з підведеною ураженої кінцівкою, приблизно на 15-20 градусів вище рівня серця. Підвищена позиція збільшує венозне повернення, інгібує утворення нових тромбів, зменшує набряк і біль. Постільний режим повинен дотримуватися, принаймні протягом 7-8 днів, так як до цього часу тромби стають фіксованими до венозної стінки. Постільний режим повинен бути продовжений поки є біль, набряк і болючість в ураженій кінцівці.  Поступове розширення режиму дозволяється з компресійної еластичної підтримкою, стояння та сидіння з опущеними ногами повинні бути виключені, оскільки викликають підвищення венозного тиску, посилюють набряк і дискомфорт. Використання еластичної підтримки та обмеження у стоянні і сидінні потрібні протягом 3-6 міс, поки не настане реканалізація тромбірованних вен і не утворюються колатералі.  Лікарське лікування включає застосування антикоагулянтів, якщо немає специфічних протипоказань. Антитромботичну терапію гепарином слід розпочинати негайно. Початкова доза розраховується з ідеального ваги хворого (це дозволяє уникнути передозування препарату у огрядних хворих) і становить 500 ОД / кг / добу (30 000 ОД на добу). Гепарин вводять внутрішньовенно через кожні 4-6 годин або безперервно крапельно щодобово під контролем активованого часткового протромбірованного часу (АЧТЧ). Тривалість курсу лікування гепарином зазвичай лежить в предалах 7-10 днів (до 2-3 тижнів). Цей час потрібний для міцної фіксації тромбу до венозної стінки. Останнім часом вважається оптимальним використання низькомолекулярного гепарину (НМГ) у підібраною за масою тіла дозі. Якщо до кінця цього часу болі і болючість нижньої кінцівки зберігаються, гепаринотерапія повинна бути продовжена до їх дозволу.  Пероральне лікування препаратами кумарину (варфарин) у дозі 10-20 мг / добу починають за 5-7 днів до скасування або зниження дози гепарину, тому що дія їх починається через 3-4 дні від початку лікування. Протромбіновий час має бути вище контрольного не більше ніж у 1,5-2 рази. При цьому враховується такийпоказник як Міжнародне нормативне відношення (MHO) кожні 10-14 днів. Лікування гепарином повинно бути припинено, коли MHO знаходиться в межах терапевтичних кордонів (від 2 до 3). Оральні антикоагулянти використовуються протягом, принаймні, трьох місяців.  Тромболітична терапія стрептокіназою або урокіназою у поєднанні з антикоагулянтами показано в перші 24-48 годин від початку заболеваенія. Зазвичай тромби частково або повністю розсмоктуються, що дозволяє зберегти анатомічна будова вен, їх клапанів і запобігти розвитку хронічної венозної недостатності. Перед призначенням тромболітиків необхідно встановити точний діагноз гострого тромбозу глибоких вен за допомогою венографії і враховувати протипоказання до їх застосування.  Туалетною кімнатою при проведеної антикоагулянтної терапії дозволено користуватися. Після зменшення або спадання набряку вимірюють окружність ноги і підбирають жорсткий еластичний панчіх III компресійного класу. Хворий повинен носити еластичний панчіх, коли перебуває у вертикальному положенні.  ?22. Профілактика тромбозу глибоких вен н/к в ранньому п\о періоді

Профілактика тромбоутворення включає три обов’язкових компоненти:

• рання активізація хворого в післяопераційному періоді. Пацієнта піднімають з ліжка на 1-2 добу після операції. Якщо не неможливо – застосовують апарати імітованого ходіння;

• медикаментозна профілактика. В післяопераційному періоді пацієнтам з груп ризику призначають профілактичні дози клексану (20 мг) чи фраксипарину (0,3 мл);

• компресійна профілактика. Застосовують еластичне бинтування нижніх кінцівок або використовують спеціальні протиемболійні панчохи.

Существует несколько основных методов профилактики ТГВ и ТЭЛА, и традиционно их принято разделять на медикаментозные и немедикаментозные, или физические (последние включают в себя также хирургические методы). Целесо­ образность выбора того или иного метода основывается на определении индивидуальной степени риска развития ТЭО для каждого больного и отнесении его к низкой, средней или высокой категории риска тромбообразования.

А . Немедикаментозная профилактика

Ранний переход на амбулаторное лечение и отказ от длительной иммобилизации с целью стимуляции мышечного аппарата голени является самым простым и наи­более древним методом профилактики венозного застоя, и его, по возможности, рекомендуют всем пациентам, у которых двигательная активность была существенно снижена вследствие оперативного вмешательства, инфаркта миокарда, инсульта, паралича и т.д. Эластическое бинтование и градуированная компрессия позволяют уменьшить венозный застой в покое. Перемежающаяся (переменная, интермиттирующая) пневматическая компрессия, обеспечивающая ритмическую наружную компрессию голеней или голеней и бедер, также способствует снижению риска ТГВ. Хирургические методы профилактики включают, в первую очередь, имплантацию кава-фильтров, которую чаще применяют не для проведения первичной профилактики, а лишь по особым показаниям. Съемные кава-фильтры устанавливают при угрозе отрыва флоттирующего тромба, либо при ТЭЛА с неустановленным источником (как правило, сроком на две недели), а постоянные - при отсутствии ответа на антикоагулянты, при наличии абсолютных противопоказаний со стороны пациента к их применению, а также по некоторым другим специальным показаниям, например, при рецидивировании тромбоэмболии. Кава-фильтры, таким образом, обеспечивают эндоваскулярную профилактику при возникновении опасности ТЭЛА. Подробнее о кава-фильтрах - см. Учебно-методические рекомендации «Диагностика и лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей» (Ю. М. Стойко, А. И. Лобаков, М. Н. Замятин и соавт., М. 2006).