15. Клінічна характеристика синьої флегмазіЇ.

Голубая (синяя) флегмазия представляет особую форму острого венозного тромбоза, при которой имеется обширный тромбоз вен таза и илеофеморального сегмента. Заболевание протекает с молниеносно прогрессирующим массивным тотальным тромбозом поверхностных и глубоких вен, а также коллатеральных путей оттока венозной крови из пораженной конечности. Клинически синяя флегмазия характеризуется резко выраженным диффузным отеком конечности, распространяющимся на половые органы, ягодицы, переднюю стенку живота, наличием спонтанных болей в икроножных мышцах, стопе, подколенной области, скарповском треугольнике. Кожные покровы приобретают синюшный цвет, в дистальных отделах конечности – фиолетовый или черный. В течение первых трех суток на коже и подкожной клетчатке стопы и голени появляются геморрагические высыпания, происходит отслойка эпидермиса, образуются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью с неприятным запахом. В процесс вовлекаются субфасциальные структуры. Мягкие ткани конечностей становятся напряженными. Симптомы Мозеса, Ловенберга и Хоманса резко положительны. Пульсация периферических артерий не определяется. Примерно у 50% больных развивается гангрена конечности. Отмечаются повышение температура тела до 39-40°С, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Общее состояние больных быстро ухудшается вследствие развития гиповолемии, гипотензии, анурии. Летальность при синей флегмазии достигает 50-75% и связана с интоксикацией и сепсисом.

16. Клініка тромбозу нижньої порожнистої вени

І нижнього сегменту: набряк нижче пупка, синюжність, біль в попереку, напруження м'язів черевної стінки. ІІ середнього сегменту (ниркові вени) - біль в низу живота, набряк кінцівок і тулуба, нефротичний с-м. ІІІ верхнього сегменту (печінкові вени) - болі в животі, гепатомегалія, жовтяниця, асцит, кровотечі, блювота з домішками крові.

Тромбоз печiнкового сегмента. Ця патологiя вiдрiзняється вiд синдрому Бадда-Хiарi тим, що при останньому тромбоз виникає власне в печiнкових венах. Проте багато авторiв, не бачачи суттєвої рiзницi в клiнiчному перебiгу цих захворювань, обидва види тромбозу трактують як синдром Бадда-Хiарi.  При тромбозi печiнкового сегмента нижньої порожнистої вени, як i при iзольованому тромбозi печiнкових вен, спостерiгають симптоматику надпечiнкової портальної гiпертензiї. Основними симптомами в таких випадках є збiльшена печiнка, жовтяниця, асцит, венозний малюнок передньої черевної стiнки у виглядi "голови медузи".  При езофагогастроскопiї у хворих виявляють варикозно розширенi вени стравоходу i кардiї, що нерiдко служать джерелом профузних кровотеч. Лiкування тромбозу будь-якої локалiзацiї й тяжкостi перебiгу починають iз консервативної терапiї. Засоби такого характеру терапiї можна подiлити на пасивнi й активнi. Лiжковий режим повинен тривати 7-8 дiб. Саме така тривалiсть часу необхiдна для фiксацiї тромбу до судинної стiнки i зменшення ризику утворення емболiв. Тому вiд 7 до 14 доби призначають активний лiжковий режим. Спочатку призначають антикоагулянтну терапiю, основним засобом якої треба вважати гепарин, фраксипарин. Гепарин застосовують пiдшкiрно або внутрiшньовенно по 5000-1000 од., (1,0-2,0 мл) через кожнi 4-6-8 годин протягом 7-21 днiв. За 2-3 доби до вiдмiни антикоагулянтiв прямої дiї призначають антикоагулянти непрямої дiї (пелентан, неодикумарин, синкумар та iншi). Дозу непрямих антикоагулянтiв пiдбирають iндивiдуально пiд контролем протромбiнового iндекса.  Для покращання реологiчних властивостей кровi використовують реополiглюкiн, полiглюкiн, реоглюман, а з метою активiзацiї мiкроциркуляцiї тканин - нiкотинову кислоту, трентал. Таким хворим доцiльно також призначати препарати протизапальної дiї (бутадiон, реопiрин, пiробутал, вобензим та iн.).  Активнi методи консервативного лiкування нацiленi на проведення фiбринолiтичної терапiї, що буває найефективнiшою в першi 4-5 днiв вiд початку захворювання. Iз цiєю метою застосовують пробну дозу стрептокiнази - 250000-750000 ОД, яку вводять протягом 20-30 хвилин i в наступнi 3-4 доби - по 100000 ОД/год - доза пiдтримки. Для попередження кровотечi внутрiшньовенно вводять 300 000 од. трасилолу. Як безпосереднього активатора плазмiногену ефективним може бути застосування урокiнази. Початкова й оптимальна її доза - 50000-100000 IО, пiдтримуюча - 40000 IО/год.  Проведення тромболiтичної терапiї вважають недоцiльним пiсля лапаротомiї протягом 21 доби, судинних операцiй - 6 тижнiв, пологiв - 7 днiв. Певнi заперечення в цьому планi викликають виразкова хвороба шлунка i дванадцятипалої кишки, портальна гiпертензiя, гострий панкреатит, септичний ендокардит, бронхоектатична хвороба, активний туберкульоз легень.  Розрiзняють радикальнi та палiативнi оперативнi втручання. Радикальне хiрургiчне лiкування грунтується на видаленнi тромбiв катетером Фогартi з нижньої порожнистої i клубової вен. Оперативне втручання здiйснюють через позаочеревинний або абдомiнальний доступ. Для попередження емболiї вище тромбу проводять балонний катетер, яким тимчасово перекривають нижню порожнисту вену.  Палiативнi операцiї включають ряд методик: вiд перев'язки нижньої порожнистої вени, прошивання за допомогою зшиваючого апарату, накладання спецiальних клiпсiв i створення лiгатурних сiток до iмплантацiї спецiальних фiльтрiв, що попереджують макроемболiю.

Тромбоз ниркового сегмента. Ця локалiзацiя тромбозу нижньої порожнистої вени перебiгає надзвичайно тяжко i без хiрургiчного втручання найчастiше закiнчується летально. Клiнiчними симптомами в таких хворих виступають iнтенсивний бiль у попереку, олiгурiя, анурiя, блювота. У сечi спостерiгають мiкрогематурiю та протеїнурiю. Наростають ознаки ниркової недостатностi. Вмiст сечовини, креатинiну й калiю в плазмi кровi зростає. Через 2-3 днi розвивається уремiя з летальним кiнцем. Лише в окремих випадках явища уремiї можуть зменшуватися, анурiя переходить у полiурiю i хворий видужує.  Лiкування тромбозу будь-якої локалiзацiї й тяжкостi перебiгу починають iз консервативної терапiї. Засоби такого характеру терапiї можна подiлити на пасивнi й активнi. Лiжковий режим повинен тривати 7-8 дiб. Саме така тривалiсть часу необхiдна для фiксацiї тромбу до судинної стiнки i зменшення ризику утворення емболiв. Тому вiд 7 до 14 доби призначають активний лiжковий режим. Спочатку призначають антикоагулянтну терапiю, основним засобом якої треба вважати гепарин, фраксипарин. Гепарин застосовують пiдшкiрно або внутрiшньовенно по 5000-1000 од., (1,0-2,0 мл) через кожнi 4-6-8 годин протягом 7-21 днiв. За 2-3 доби до вiдмiни антикоагулянтiв прямої дiї призначають антикоагулянти непрямої дiї (пелентан, неодикумарин, синкумар та iншi). Дозу непрямих антикоагулянтiв пiдбирають iндивiдуально пiд контролем протромбiнового iндекса.  Для покращання реологiчних властивостей кровi використовують реополiглюкiн, полiглюкiн, реоглюман, а з метою активiзацiї мiкроциркуляцiї тканин - нiкотинову кислоту, трентал. Таким хворим доцiльно також призначати препарати протизапальної дiї (бутадiон, реопiрин, пiробутал, вобензим та iн.).  Активнi методи консервативного лiкування нацiленi на проведення фiбринолiтичної терапiї, що буває найефективнiшою в першi 4-5 днiв вiд початку захворювання. Iз цiєю метою застосовують пробну дозу стрептокiнази - 250000-750000 ОД, яку вводять протягом 20-30 хвилин i в наступнi 3-4 доби - по 100000 ОД/год - доза пiдтримки. Для попередження кровотечi внутрiшньовенно вводять 300 000 од. трасилолу. Як безпосереднього активатора плазмiногену ефективним може бути застосування урокiнази. Початкова й оптимальна її доза - 50000-100000 IО, пiдтримуюча - 40000 IО/год.  Проведення тромболiтичної терапiї вважають недоцiльним пiсля лапаротомiї протягом 21 доби, судинних операцiй - 6 тижнiв, пологiв - 7 днiв. Певнi заперечення в цьому планi викликають виразкова хвороба шлунка i дванадцятипалої кишки, портальна гiпертензiя, гострий панкреатит, септичний ендокардит, бронхоектатична хвороба, активний туберкульоз легень.  Розрiзняють радикальнi та палiативнi оперативнi втручання. Радикальне хiрургiчне лiкування грунтується на видаленнi тромбiв катетером Фогартi з нижньої порожнистої i клубової вен. Оперативне втручання здiйснюють через позаочеревинний або абдомiнальний доступ. Для попередження емболiї вище тромбу проводять балонний катетер, яким тимчасово перекривають нижню порожнисту вену.  Палiативнi операцiї включають ряд методик: вiд перев'язки нижньої порожнистої вени, прошивання за допомогою зшиваючого апарату, накладання спецiальних клiпсiв i створення лiгатурних сiток до iмплантацiї спецiальних фiльтрiв, що попереджують макроемболiю.