1.Перинатология. Пути снижения перинатальной смертности.

Перинатология (др.-греч. peri — «вокруг» и лат. natus — рождение) — наука, которая изучает перинатальный период беременности. Она находится на стыке акушерства и педиатрии. Перинатальный период — период от 28 недели беременности, включающий период родов и заканчивающийся через 168 часов после рождения. Исследования, проводимые в пренатальном периоде с привлечени­ем генетических, биохимических и ультразвуковых методов, позволили выявлять врожденную и наследственную патологию плода в ранние сроки беременности и по показаниям прерывать ее. Не менее важен интранатальный период. Объективный диагностический контроль состояния матери, родовой деятельности и состояния плода дал возможность глубже понять физиологию и патофизиологию родового акта с более точной оценкой акушерской ситуации и оптимизации способов родоразрешения. По мере развития перинатологии временные параметры перинатального периода расширились — стали выделять пренатальное (дородовое) развитие зародыша и плода, начиная с процессов оплодотворения до 28 недели беременности. Таким образом, перинатология стала включать все периоды внутриутробного развития человека.

Пути снижения. l.Bce беременные и особенно группы высокого риска в отношении ВНП подлежат скрининговому обследованию: трансвагинальная эхография в 11-13 не­дель, определение биохимических маркеров ( РАРР-А АФП, (3-ХГЧ), выявление острой фазы вирусной инфекции в 1 - 2 триместрах.

2. Обязательной пренатальной диагностике подлежат беременные, имею­щие общепринятые показания к ней (возраст свыше 35 лет, наличие ВНП у детей в анамнезе или в семье), а также показания, разработанные нами: угроза выкиды­ша в анамнезе или при данной беременности, вредные привычки, пребывание в экологически неблагоприятных зонах, прием вредных для плода лекарств, острые инфекционные заболевания.

3. Осложненное течение беременности является основанием для динамиче­ского определения состояния плода, особенно в 3 триместре: КТГ, УЗИ, допплерометрия сосудов системы мать-плацента-плод. Объективными критериями пере­нашивания являются данные, получаемые при КТГ, УЗИ, амниоскопии.

4. Снижение ПС при тяжелых формах гемолитической болезни плода, про­лонгирование беременности до 32 недель и более при резус-сенсибилизации воз­можно путем следования разработанному нами алгоритму, включающему скрининговые (УЗИ, ОПБ в околоплодных водах) и основные (исследование плодовой крови, внутриутробное переливание крови плоду) методы.

2. Маловодие и многоводие. Маловодие – это состояние, при котором имеет место малое количество вод, т. е. менее 0,5 л; или полное их отсутствие – ангидрамнион, встречается в 0,3-0,4% всех родов. При врожденных пороках развития у плодов встречается в 10 раз чаще.

Этиопатогенез. 1)ГБ. 2)Инфекционно-воспа­лительные заболевания матери. 3)Экстрагенитальные и гени­тальные заболевания матери, 4)на­рушение обменных процессов (ожирение), 5)органические аномалии мочевыделительной системы плода, 6)фетоплацентарная недос­таточность. Патогенез маловодия – недоста­точное развитие эпителия амниона или пониженная его функция. Формы маловодия: Раннее - диагностируют с помощью УЗИ в сроки от 16 до 20 недель беременности. Позд­нее - выявляют после 26 не­дель беременности, когда маловодие наступает вследствие гидрорреи из-за частичного доро­дового разрыва плодных оболочек, встреча­ется в 24% наблюдений.

Терапия: 1)лечения основного заболевания, 2)заместительная терапия путем интраамниального введения ультрафильтрата плазмы ма­теринской крови. 3)При диагностике задержки внутриутробного роста плод проводят коррекцию плацен­тарной недостаточности и ЗВРП. При маловодии, развившемся в III триместре беременности, без нарушения роста плода возможен благоприятный исход ро­дов, оправ­данно родоразреше­ние в 37-38 недель беременности.

Многоводие - патологическое состояние, характеризующееся наличием избы­точного количества околоплод­ных вод в амниотической по­лости (свыше 1,5 л). Встречается в 0,3-0,6% всех родов. Этиопатогенез: 1)СД, 2)забол почек, 3)сердечно-сосуди­стыми заб, 4)после ин­фекционных заболеваний во время беременности, 5)иммунологическая несовмес­тимости крови матери и плода. Многоводие развивается при нарушении секре­торной и резорбционной функции амниона.

Многоводие может быть острым и хроническим. При остром многоводии бере­менность прерывается дос­рочно, плод гибнет (ФПН, ПОНРП) или рождается с пороками развития, возможна угроза или разрыв матки. При хроническом много­водии количество околоплодных вод уве­личивается постепенно, прогноз зависит от степени его выраженности и скорости нарастания. Возможно многоводие и при однояйцо­вой двойне. Диагноз ставят на основании увеличения матки, несоответ­ствия ее размеров (окружности живота, высоты стоя­ния ее дна над ло­ном) сроку беременности. Матка тугоэластической консистенции, напряженная. Плод - подви­жен, отме­чают его неустойчивое положение, затрудненную пальпацию частей плода, приглушенное сердцебие­ние. Решаю­щее значение – УЗИ. Беременные с подозрением на многоводие должны быть госпитализированы для уточнения диагноза, лече­ния и, при нали­чии показаний, родоразрешения. Роды при многоводии являются опасными для матери и плода, так как сопрово­ждаются осложнениями (преждевремен­ные роды, дородо­вое излитие околоплод­ных вод, аномалии родовой деятельности, прежде­временная от­слойка плаценты, выпадение мелких частей и пупо­вины, неправильные положения плода, его ги­поксия). В случае наличия пороков развития плода беременность прерывают по медицин­ским показа­ниям. При нарастании клинических симптомов многоводия, несмотря на лечение, появ­ления признаков внутриут­робного страда­ния плода - дос­рочное родоразрешение. Родовозбуждение при многоводии начинают амнио­томией. Медикаментозное родовозбуждение на­чинают через 2 часа после выведения околоплодных вод, конец II и весь III период родов до полного сокращения матки ве­дут на фоне уте­ротонических средств. ПРОФИЛАКТИКА - В женской консультации выделяют группу риска по возможно­сти развития многоводия: беременные, страдаю­щие са­харным диабетом, хрони­ческими инфекциями, Rh-отрицательной принадлежно­стью крови, уродствами плода в анам­незе, с двойней. Про­водят всестороннее обследование - бактерио­логи­ческое, иммунологическое, генетическое, эндокриноло­гическое, биохимиче­ское.

3. Разрыв матки во время беременности или родов — это тяжелейшее осложнение беременности и родов, которое может привести к летальному исходу, как для матери, так и для плода. В настоящее время причиной большинства случаев разрыва матки считается несостоятельность рубца на матке при беременности. Рубец на матке может возникнуть вследствие перенесенного кесарева сечения и некоторых других медицинских манипуляций на матке.

Разрыв матки во время родов, как и любой другой разрыв, может быть самопроизвольным или насильственным. Самопроизвольный разрыв матки возникает без внешнего воздействия, а насильственный разрыв матки является следствием постороннего вмешательства. Разрыв матки может классифицироваться как полный, когда он захватывает все оболочки матки, и неполный, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, в то время как периметрий остается неповрежденным.

От разрыва матки следует отличать расхождение шва после кесарева сечения: оно представляет собой частичное разъединение рубца с минимальным кровотечением. При этом брюшина и оболочки плода остаются целыми.

Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. При угрожающем разрыве матки симптомы могут быть различны. Если угрожающий разрыв матки связан с несоответствием размеров плода и таза матери, то,  на фоне бурной родовой деятельности после излития околоплодных вод появляются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента. При этом матка вытягивается в длину, ее контуры напоминают песочные часы, круглые маточные связки напряжены и болезненны. При пальпации нижнего маточного сегмента появляются напряжение и болезненность. Плод почти целиком расположен в перерастянутом нижнем сегменте матки. Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться при высоко расположенной предлежащей части плода. Быстро наступает внутриутробная асфиксия плода.

Для угрожающего разрыва матки по рубцу характерны истончение и локальная болезненность рубца в области намечающегося разрыва. Родовая деятельность при этом слабая, но схватки болезненны. Начавшийся разрыв матки хар-ся теми же признаками, что и угрожающий разрыв матки, но к ним добавляется появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода.

Совершившийся разрыв матки диагностируется совершенно безошибочно из-за типичной клинической картины. В момент разрыва роженица ощущает сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод быстро погибает внутриутробно.

Иногда разрыв матки диагностируется после окончания родов или в течение первых дней послеродового периода. Такая ситуация крайне опасна для родильницы из-за риска развития сепсиса или перитонита. Поэтому при подозрении на возможность разрыва матки (при задержке плаценты и невозможности ее ручного отделения, после трудных акушерских операций) необходимо провести ручное исследование матки, чтобы выявить разрыв.

При любом типе разрыва матки родовую деятельность необходимо срочно прекратить с помощью глубокого общего наркоза. Родоразрешение проводится немедленно.

Если при угрожающем или начавшемся разрыве матки есть шанс спасти плод, делается экстренное кесарево сечение. Совершившийся разрыв матки требует немедленного чревосечения без предварительного удаления плода. Одновременно с этим применяются меры против шока и коллапса. После операции разрыв зашивается.

Риск повторного разрыва матки довольно высок, поэтому женщине предлагается стерилизация, но, разумеется, применить ее можно только с согласия самой пациентки.

Разрыв матки — редкое осложнение родов, особенно в настоящее время, когда большинство факторов риска можно выявить заранее. Поэтому для профилактики разрыва матки по рубцу (наиболее частый вариант) во время родов, женщины, перенесшие кесарево сечение или другие операции на матке, входят в группу риска, и наблюдение за ними должно быть особенно тщательным.

Билет №5