3.Осложнения после кесарева сечения.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения возникают менее чем в 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции число послеоперационных осложнений - в 2-5 раз меньше, чем при экстренной операции. Возможные осложнения – эндометрит, перитонит, сальпингит, инфицирование раны, кровотечение, ателектаз легкого, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, осложнения анестезии (например, синдром Мендельсона).

Отдаленные последствия кесарева сечения

Рубец на матке, возникающий в результате кесарева сечения, осложняет течение следующих беременностей и родов. Частота разрывов матки после кесарева сечения (1957) составила при низком поперечном разрезе - 8,3%, при истмико-корпоральном - 12,9%, при классическом разрезе - 18,2%. В настоящее время разрывы матки возникают со следующей частотой: при разрезе в нижнем сегменте матки - 1%, при классическом разрезе - 2%.

Билет №16

1.Методы подготовки беременных к родам.

ФИЗИОПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ

В комплексе физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам входит гигиеническая гимнастика, которой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сроков беременности под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обученной медицинской сестры. Беременных после первичного обследования акушер-гинеколог и терапевт направляют в кабинет физкультуры с указанием срока беременности и состояния здоровья. Группы формируются из 8-10 человек с учетом сроков беременности. Занятия проводят в утренние, а для работающих беременных дополнительно в вечерние часы. Физические упражнения делят на 3 комплекса соответственно срокам: до 16 недель, от 17 до 32 недель и от 33 до 40 недель. Каждый комплекс упражнений предусматривает обучение определенным навыкам, необходимым для адаптации организма к соответствующему периоду беременности. Занятия гимнастикой целесообразно завершать ультрафиолетовым облучением, особенно в осенне-зимний сезон. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10-12 дней.

Больные беременные женщины выполняют лечебную гимнастику дифференцированно, с учетом основного заболевания. Противопоказана физкультура при острых или часто обостряющихся и декомпенсированных соматических заболеваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной беременности.

При подготовке к родам беременных не только знакомят с процессом родов, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу как факторам, развивающим и укрепляющим волевые способности человека к самовнушению. Методика организации и проведения занятий по психофизической подготовке беременных к родам представлена в методических рекомендациях МЗ СССР "Физическая и психическая подготовка беременных к родам" (1990, приложение № 2). Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему материнству в "Школах материнства", организуемых в женских консультациях с использованием демонстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком. К посещению "Школы материнства" следует привлекать всех женщин с ранних сроков беременности. Беременным следует разъяснять важность посещения этих занятий. В консультации должна быть яркая информация о программе и времени проведения занятий. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в "Школе материнства" являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком.

При проведении занятий по определенным дням недели целесообразно формировать группы численностью 15-20 человек, желательно с одинаковым сроком беременности. В группе могут быть беременные, находящиеся под наблюдением как одного врача, так и нескольких. Заведующая консультацией организует занятия, учитывая особенности местных условий, осуществляет контроль над работой "Школы материнства" и связь с территориальным центром здоровья для получения методической помощи и печатных материалов.

Учебный план "Школы материнства" предусматривает 3 занятия акушера-гинеколога, 2 педиатра и 1 юрисконсульта при его наличии. Учебный план и программа акушера-гинеколога в "Школе материнства" представлены в приложении. В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации выдает на руки беременной при сроке беременности 30 недель "Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы".

2. 3. Отеки и их виды

Отеки – состояние тканей организма, когда в них накапливается лишняя жидкость. Визуально это проявляется в припухлостях на ногах, лице, иногда могут отекать руки, поясница, живот.

Во время беременности потребности женщины в жидкости возрастают, будущей мамочке, с увеличением срока хочется пить больше. Кроме того, в организме происходит накопление натрия, а натрий притягивает к себе воду и задерживает ее в тканях. Даже если беременность протекает нормально, отеки представляют опасность для плода: нарушается кислородный обмен, и ребенок может испытывать кислородное голодание.

Чаще всего отеки у беременных бывают во второй половине срока. Это один из признаков гестоза - позднего токсикоза.

Также отечность может проявится на фоне сердечных заболеваний. Данный вид отеков обычно «располагается» внизу: в области поясницы и ниже. Еще до появления отеков пациентка жалуется на одышку, повышенное сердцебиение, посинение губ, а при врачебном осмотре может быть выявлено увеличение печени.

Еще одной причиной отеков могут послужить почечные заболевания в прошлом или же развившиеся на фоне беременности. Почечные отеки у беременных начинаются с лица, позже отечность может перейти на ноги и руки.

Симптомы

Прежде всего происходят изменения на лице женщины: веки припухают, появляются мешки под глазами, лицо округляется, глаза визуально становятся меньше. Будущая мамочка начинает испытывать тяжесть в ногах, быстро утомляется при ходьбе. Даже разношенная обувь становится тесной. Характерным признаком отеков является «симптом кольца»: кольцо, которое ранее свободно снималось с пальца, теперь не снимается вовсе.

Физиологические отеки обычно проходят после устранения причины, которая их спровоцировала. Если же по утрам женщина просыпается с припухлостями, а кроме ног и лица отекают руки, живот и поясница, нужно немедленно сообщить об этом врачу.

Сигнализировать об отеках может и чрезмерное увеличение веса во время беременности (более 20 кг за весь срок или более 300 гр в неделю). Поэтому очень важно регулярно взвешиваться в женской консультации.

Диагностика

Диагностировать отеки можно визуально, на основании симптомов и при помощи специальных методов: взвешивания, исследования диуреза (сравнение выпитой и выделенной за сутки жидкости), измерения окружности ноги, волдырной пробы, теста Макклюра-Олдрича.

Лечение: Зарубежные врачи склонны считать отеки беременных физиологическим явлением, не требующим лечения. Правда, с оговоркой, что к отекам не присоединятся белок в моче и повышенное артериальное давление.

Российские акушеры считают: отеки нужно лечить, так как водянка беременных является первой стадией гестоза и 90% случаев вслед за отеками появляются белок в моче и повышенное давление. Вовремя начатое лечение может предотвратить переход водянки в последующие стадии гестоза.

для лечения отеков беременной женщине необходимо изменить режим питания и ограничить употребление жидкости. Совсем без жидкости обойтись нельзя, это приведет к обратному эффекту – организм начнет накапливать воду про запас. А вот от кофе, газированных напитков следует отказаться. Лучше всего употреблять простую чистую воду с добавлением лимона. Всего в сутки можно потребить около полутора литров жидкости, не считая первых блюд и фруктов. Во второй половине беременности, особенно при гестозе, объем употребляемой жидкости может быть меньшим.

Из меню следует исключить пищу, провоцирующую потребление воды: селедку, соленые огурцы, помидоры, капусту, жареные, копченые, острые блюда. Раз в неделю можно делать разгрузочный день, употребляя яблоки или другие фрукты. Беременной женщине показано гулять на свежем воздухе, но не переутомляясь, не засиживаться долго в одной позе, если нет противопоказаний, заниматься лечебной физкультурой. Во время сна хорошо положить ноги на возвышенность.

Облегчат состояние массаж ступней, прохладные ванны для ног. Существует множество народных средств против отечности. Можно порекомендовать настойку из кураги: залить курагу на ночь кипятком, а утром выпить этот настой за полчаса до еды.

Все медикаментозные средства против отеков нужно принимать только по рекомендации врача. Доктор может назначить фито-сборы с мочегонными средствами. Половину или треть стакана настойки выпивают 3-4 раза в день в течение трех-четырех недель. Для беременной женщины важно укреплять сосуды, чтобы препятствовать проникновению жидкости из сосудов в ткани. Для этого врач может назначить витамины и сосудоукрепляющие препараты.

Профилактика

Чтобы снизить риск возникновения отеков во второй половине беременности, женщине нужно, как можно раньше встать на учет в женскую консультацию, регулярно там наблюдаться и тщательно следовать рекомендациям врача. Будущей мамочке нужно установить правильный режим питания, труда и отдыха.

Важно в период планирования беременности провести полное обследование организма.

3.Угрожающий разрыв матки - это такое состояние, когда нет еще ни разрыва, ни надрыва стенки матки. Клиническая картина такого состояния наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше при патологических изменениях стенки матки. Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов:

Бурная родовая деятельность, сильные, болезненные схватки, не судорожные.

Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены, болезненны, могут быть асимметричны при косом расположении контракционного кольца.

Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще - на уровне пупка, и косо, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов.

Нижний сегмент матки истончен, перерастянут, при пальпации вне схваток - резко болезненный, в результате чего определить предлежащую часть невозможно.

Появляется отек шейки матки вследствие прижатия ее к стенкам малого таза, открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде "бахромы" свободно свисают во влагалище, отек с шейки матки может распространиться на влагалище и наружные половые органы.

Вследствие прижатия уретры или мочевого пузыря головкой плода происходит отек околопузырной клетчатки, самостоятельное мочеотделение затруднено.

Часто появляются непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода, полном открытии шейки матки и отсутствии плодного пузыря.

Беспокойное поведение роженицы. Если своевременно не оказать помощь, то угрожающий разрыв перейдет в начавшийся разрыв матки.При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем. Для снятия родовой деятельности применяют ингаляционный наркоз фторотаном. Наркоз должен быть глубоким, чтобы дальнейшие акушерские манипуляции и операции не привели к прогрессированию разрыва. В то же время надо помнить, что наркоз фторотаном способствует расслаблению матки в послеродовом периоде. Родоразрешение должны производить бережно, в зависимости от акушерской ситуации. Если нет противопоказаний (эндометрит в родах и др.), то при головке плода, находящейся во входе в малый таз показано кесарево сечение. При мертвом плоде и при головке плода, находящейся в полости малого таза - плодоразрушающая операция. Поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, щипцы, вакуум-экстракция всегда противопоказаны, так как могут привести к насильственному разрыву матки.

Билет №17

1. УЗИ

Амниоскопия - подозрение на перенашивание беременности;

- определение целости плодного пузыря;

- уточнение предлежащей части плода;

- диагностика гемолитической болезни при резус-конфликте;

- определение предлежания петель пуповины и т. п.

Кроме инструментальных, лабораторных методов наблюдения за состоянием плода, на каждом приеме доктор оценивает состояние мамы и малыша простыми доступными способами, расспрашивая и осматривая беременную женщину.

Одним из основных приемов акушерского обследования является пальпация живота.

Для диагностики наследственной, хромосомной патологии в первом триместре применяют метод биопсии хориоиа.

Амниоцентез - забор околоплодных вод с помощью тонкой иглы через прокол в передней брюшной стенке.

кор-доцентез, при котором производится пункция пуповины с целью получения крови плода. Показанием к кордоцентезу является также диагностика и оценка степени тяжести гемолитической болезни плода вследствие резус-конфликта.

1)эхография (биофизичекий профиль); 2)кардиотокография; 3)допплеровская флоуметрия в сосудах системы “мать-плацента-плод”; 4)цитология; 5)амниоскопия; 6)гормональные методы; 7)амниоцентез; 8)УЗИ фетомет­рия, пла­центография, "Биофизический профиль"); 9)фетальная кровь, получен­ной при кордоцентезе; 10)ПЦР; 11)регистрация его сердечной дея­тельности; 12)КТГ плода; 13)Проба с функ­циональной нагрузкой (диагно­стика хронической гипоксии плода); 14)Окситоциновый тест; 15)Пробы с задержкой дыхания на вдохе и на выдохе; 16)Холодовая проба дает уменьшение ЧСС в пределах до 10 уд. в мин. При гипоксии изменения ритма отсутствуют; 17)допплеровская флоуметрия, 18)амниоцентез(рН амниотической жидкости, дельта OD450, уровень гормонов, фосфолипидов),), 19)кардиомониторинг с компьютерной оценкой полученных данных, рН крови из кожи го­ловки плода (в родах).

2. Преэк­ламп­сия  — это быст­ропрогрес­си­рующее, пред­став­ляющее угро­зу для жиз­ни со­сто­я­ние, ха­рак­те­ри­зующе­е­ся АГ, про­те­и­ну­ри­ей и пе­рифе­ри­че­ски­ми оте­ками.

Этиология, патогенез Раз­ви­тие преэк­ламп­сии тес­но свя­за­но с со­сто­я­ни­ем плацен­ты, и од­ним из наи­бо­лее ран­них изме­не­ний, воз­ни­кающим уже на 10-й не­де­ле ге­стации, яв­ля­ет­ся на­ру­ше­ни­ем ин­ва­зии ци­то­трофоб­ла­ста в спи­раль­ные ар­те­рии мат­ки В ре­зульта­те ар­те­рии мат­ки не пре­терпе­вают не­об­хо­димой ди­ла­тации, про­ис­хо­дит ги­по­перфу­зия плацен­ты и за­держ­ка ро­ста пло­да, столь ха­рак­тер­ная для преэк­ламп­сии.

Фак­то­ры ри­с­ка раз­ви­тия преэк­ламп­сии: пер­вая бе­ремен­ность, воз­раст ма­те­ри старше 40 лет или мо­ложе 18 лет, пред­ше­ствующая преэк­ламп­сия, семей­ный анам­нез преэк­ламп­сии, многоп­лод­ная бе­ремен­ность или во­дян­ка пло­да, ожи­ре­ние, СД, по­вышен­ная ин­су­ли­но­ре­зи­с­тент­ность, вы­со­кий уро­вень те­сто­с­те­ро­на, хро­ни­че­ская гипер­тен­зия или пред­ше­ствующее за­бо­ле­ва­ние по­чек, ан­тифосфо­липид­ный син­дром, гапергомоци­с­те­и­немия или со­су­ди­стые за­бо­ле­ва­ния.

Симптомы Чув­ство стра­ха, тре­воги, зуд кожи ли­ца, го­лов­ная боль, на­ру­ше­ние зре­ния — вспыш­ки све­та, рас­плыв­ча­тость изоб­раже­ния, бо­ли в эпига­стрии, гипер­рефлек­сия, на­рас­та­ние про­те­и­ну­рии.

Диагноз Уста­нав­ли­ва­ет­ся у бе­ремен­ных с впер­вые воз­никшей на сро­ке бо­лее 20 не­де­ле ге­стации АГ в со­че­та­нии с про­те­и­ну­ри­ей. Раз­ви­тие ге­не­ра­ли­зо­ван­ных то­ни­ко-кло­ни­че­ских су­до­рог у та­ких боль­ных на­зы­ва­ет­ся эк­ламп­си­ей.

Не­об­хо­димо ис­клю­чать преэк­ламп­сию у лю­бой бе­ремен­ной при на­ли­чии впер­вые выяв­лен­ной про­те­и­ну­рии и по­выше­нии АД. По­скольку оте­ки воз­ни­кают у большин­ст­ва женщин с фи­зио­логи­че­ски про­те­кающей бе­ремен­но­стью, оте­ки сами по се­бе не яв­ляют­ся при­з­на­ками эк­ламп­сии.

Кри­те­рии ди­аг­но­сти­ки преэк­ламп­сии:

Бе­ремен­ность бо­лее 20 нед (нормо­тен­зия на сро­ках ме­нее 20 нед);

Про­те­и­ну­рия бо­лее 0,3 г/сут;

По­выше­ние АД (по­выше­ние ДАД 15 мм рт. ст. или САД 30 мм рт. ст. по срав­не­нию с пред­ше­ствующи­ми по­ка­за­те­лями; или по­выше­ние ДАД 90 мм рт.ст.при двух изме­ре­ни­ях с ин­тер­ва­лом в 4 ч; или од­но­крат­ное по­выше­ние ДАД 110 мм рт. ст.).

Лечение Уже по­до­зре­ние на преэк­ламп­сию озна­ча­ет не­об­хо­димость госпи­та­ли­за­ции. При на­ли­чии при­з­на­ков преэк­ламп­сии должен быть решен вопрос о возмож­но­сти без­опас­ного при­ме­не­ния ме­ди­камен­тоз­ной гипо­тен­зив­ной те­рапии в те­че­ние 24—48 ч по­с­ле вве­де­ния кор­ти­ко­с­те­ро­и­дов, ко­то­рые на­зна­чают с це­лью уско­ре­ния со­зре­ва­ния лег­ких пло­да. Ес­ли со­сто­я­ние ма­те­ри пред­став­ля­ет­ся ста­биль­ным, возмож­но кон­сер­ва­тив­ное ве­де­ние. Неце­ле­со­об­раз­но от­кла­ды­вать ро­до­раз­реше­ние, ес­ли перфу­зия плацен­ты не от­ве­ча­ет по­треб­но­стям пло­да. Та­кие про­яв­ле­ния, как эк­ламп­сия, по­чеч­ная или пе­че­ноч­ная не­до­ста­точ­ность, ко­а­гу­лопа­тия тре­буют ро­до­раз­реше­ния не­за­ви­симо от степе­ни зре­ло­сти пло­да.

Экс­трен­ное ро­до­раз­реше­ние не­об­хо­димо: АД больше 210/110 мм рт. ст. на фоне гипо­тен­зив­ной те­рапии, про­те­и­ну­рия бо­лее 3 г/сут, по­выше­ние уров­ня кре­а­ти­ни­на и мо­че­ви­ны, тром­боци­ты ме­нее 100 000/мкл, по­выше­ние уров­ня ами­но­тран­сфе­раз, ухуд­ше­ние со­сто­я­ния пло­да, зна­чи­тель­ная за­держ­ка внут­ри­утроб­ного раз­ви­тия пло­да, на­ру­ше­ние кро­во­то­ка в пупоч­ной ар­те­рии при доппле­рографии.

Не­об­хо­димо из­бегать рез­ко­го сниже­ния АД, т.к. паци­ент­ка на­хо­дит­ся в со­сто­я­нии гипо­во­лемии. При АД 160/110 мм рт. ст. по­ка­зан пе­ре­вод в от­де­ле­ние ин­тен­сив­ной те­рапии и экс­трен­ное ле­че­ние с це­лью уменьше­ния ри­с­ка внут­ри­че­реп­но­го кро­во­из­ли­я­ния. Це­ле­вое АД: 140–150/90–100 мм рт. ст. Же­ла­тель­но пред­ва­ри­тель­ное про­ве­де­ние инфу­зии кол­ло­ид­ных рас­тво­ров, ес­ли паци­ент­ка по­лу­ча­ет инфу­зии сульфа­та маг­ния, сле­ду­ет из­бегать на­зна­че­ния бло­ка­то­ров кальци­е­вых ка­на­лов.

На­зна­че­ние ла­бе­та­ло­ла внут­ри­вен­но мед­лен­но — 20 мг в те­че­ние 1 мин, за­тем с удво­е­ни­ем до­зы каж­дые 10 мин до до­стиже­ния куму­ля­тив­ной до­зы 300 мг. Мож­но та­кже про­во­дить инфу­зию ла­бе­та­ло­ла 5 мг/мл со ско­ро­стью 20 мг/ч, уд­ва­и­вая до­зу каж­дый час до мак­сималь­ной ско­ро­сти 160 мг/ч. У паци­ен­ток с брон­хи­аль­ной астмой на­зна­че­ние ла­бе­та­ло­ла неже­ла­тель­но. На­зна­че­ние гид­ра­ла­зи­на 5 мг внут­ри­вен­но мед­лен­но (в те­че­ние 5 мин), по­в­тор­ное вве­де­ние каж­дые 20 мин до мак­сималь­ной куму­ля­тив­ной до­зы 20 мг.

При су­до­рогах вво­дит­ся 4 г сульфа­та маг­не­зии на 100 мл фи­зио­логи­че­ского рас­тво­ра в те­че­ние 10 мин. За­тем под­держи­вающая инфу­зия — 1 г/ч (24 г сульфа­та маг­не­зии на 250 мл фи­зио­логи­че­ского рас­тво­ра со ско­ро­стью 10 мл/ч). Ле­че­ние долж­но про­должать­ся до 24 ч по­с­ле ро­до­раз­реше­ния. При по­в­тор­ном воз­ник­но­ве­нии су­до­рог может на­зна­чать­ся бо­люс­но 2 г сульфат маг­не­зии ли­бо ди­а­зепам внут­ри­вен­но или рек­таль­но 5–10 мг. Не­кон­тро­ли­ру­емые су­до­роги под­лежат ле­че­нию в от­де­ле­нии ин­тен­сив­ной те­рапии с при­ме­не­ни­ем глу­бо­кой ме­ди­камен­тоз­ной се­дации и ис­кус­ствен­ной вен­ти­ляции лег­ких.