1.Значение узи в акушерстве.

Диагностика беременности на УЗИ с использованием трансвагинального датчика возможна уже при задержке менструации 3-5 дней (срок 4,5 недели считая от первого дня последней менструации, как это принято в акушерстве). В это время в полости матки визуализируется плодное яйцо, диаметр которого в миллиметрах примерно равен числу дней задержки. В сроке 5-6 недель становится видимым эмбрион. Сердцебиение может быть выявлено уже у эмбриона длиной 4-5 мм. Головка различима в 7-8, конечности - в 9 недель. Такая высокая информативность УЗИ позволяет выявлять многие пороки развития плода уже в первом триместре беременности, когда возможно ее прерывание путем медицинского аборта. Диагностика пола плода на УЗИ нередко бывает возможна уже в сроке 13-16 недель. Наиболее точно срок беременности можно установить в 1-м триместре, когда измеряется копчико-теменной размер эмбриона (т.е. его длина). В этом случае ошибка, как правило, не превышает 3 дней. В большем сроке погрешность возрастает. Поэтому всем беременным рекомендуется первый раз проходить УЗИ в ранние сроки (до 12 недель). Это важно и в плане выявления таких осложнений, как неразвивающаяся беременность. При этом наблюдается пустое плодное яйцо (анэмбриония) или отсутствие сердцебиения у эмбриона. Важное значение имеет выявление тонуса матки и других признаков угрозы прерывания беременности. При УЗИ хорошо выявляется и такое серьезное заболевание, как пузырный занос. Многоплодная беременность диагностируется, начиная с самых ранних сроков, что позволяет определить дальнейшую тактику ее ведения.

    В больших сроках при ультразвуковом исследовании обязательно измеряются основные размеры плода: бипариетальный размер или окружность головки, средний диаметр или окружность живота и длина бедра. В некоторых случаях определяют и другие размеры. Существуют таблицы нормативов для этих размеров в разные сроки беременности, сравнение с которыми позволяет выявить такие состояния, как гипотрофию плода, некоторые пороки и определить его вес. На УЗИ можно выявить многие врожденные пороки развития плода, но частота их обнаружения существенно зависит от квалификации специалиста и от качества аппарата для ультразвукового исследования. При осмотре также определяют расположение, размеры, толщину и степень "зрелости" плаценты, что имеет важное практическое значение в плане выявления предлежания плаценты, ее отслойки, признаков гемолитической болезни плода, плацентарной недостаточности и других серьезных осложнений беременности.

    Применение допплерометрии для оценки состояния плода и при диагностике ряда заболеваний в акушерстве и гинекологии позволяет получить ранее недоступную другими методами информацию. Еще более информативно использование цветного допплеровского картирования и аппаратов, дающих трехмерное изображение.

.Преэк­ламп­сия  — это быст­ропрогрес­си­рующее, пред­став­ляющее угро­зу для жиз­ни со­сто­я­ние, ха­рак­те­ри­зующе­е­ся АГ, про­те­и­ну­ри­ей и пе­рифе­ри­че­ски­ми оте­ками.

Этиология, патогенез Раз­ви­тие преэк­ламп­сии тес­но свя­за­но с со­сто­я­ни­ем плацен­ты, и од­ним из наи­бо­лее ран­них изме­не­ний, воз­ни­кающим уже на 10-й не­де­ле ге­стации, яв­ля­ет­ся на­ру­ше­ни­ем ин­ва­зии ци­то­трофоб­ла­ста в спи­раль­ные ар­те­рии мат­ки В ре­зульта­те ар­те­рии мат­ки не пре­терпе­вают не­об­хо­димой ди­ла­тации, про­ис­хо­дит ги­по­перфу­зия плацен­ты и за­держ­ка ро­ста пло­да, столь ха­рак­тер­ная для преэк­ламп­сии.

Для преэклампсии тяжелой степени характерно:

1) артериальное давление более 170/110 мм рт.ст.; 2) пульсовое АД менее 110 мм рт.ст.; 3) протеинурия более 5г / л; 4) генерализованные отеки; 5) почасовой диурез менее 40мл/год.; 6) количество тромбоцитов 120-150х109 / л; 7) гематокрит более 42; 8) фибриноген Б – положительный (+ +) или резко положительный (+ +); 9) креатинин более 300мкмоль / л.

На фоне этих признаков появляется головная боль в области лгоба и затылка, резистентный к анальгетикам.

Нарушение зрения – от мелькания мушек и сетки перед глазами до полной слепоты. Боль в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, что свидетельствует о чрезмерном растяжении или надрыве капсулы печени вследствие ее отека и может быть предвестником судорог. Преэклампсия в любой момент может перейти в эклампсию.

Лечение тяжелой формы преэклампсии проводится в течение 24-48 часов и отсутствие положительного эффекта является показанием для завершения беременности, так как пролангирование ее в условиях выраженных гемодинамических, волемических и метаболических расстройств является нецелесообразным и приводит к еще большему ухудшению состояния плода и самой беременной.

1. Седативная терапия с комбинированным использованием транквилизаторов (триоксазин по 0,6 г 3-4 раза в день, седуксен по 10 мг внутривенно или внутримышечно)2. Гипотензивная терапия.Управляемая гипотония сульфатом магния в зависимости от исходного уровня атериального давления.3. Интенсификация работы сердца: – сердечные гликозиды: коргликон, дигоксин, антагонисты кальция группы верапамила; – улучшение метаболизма в миокарде:4. Улучшение функции печени легалон, эссенциале по 1-2 капсулы 3 раза в день 5. Энтеросорбенты (активированный уголь по 2 таблетки 3-4 раза в день),6. ГКС по показаниям с целью компенсации пониженной функции коры надпочечников, осторожно, учитывая артериальное давление (дексаметазон по 4-8мг в сутки, гидрокортизон по 0,05-0,08 г в сутки).7. Для улучшения мозгового кровообращения: пирацетам по 20-25мл 20% раствора в 200мл физиологического раствора.8. Для предотвращения возникновения легочной недостаточности – оксигенотерапия, этимизол 1% раствор из расчета 0,5-1мг на 1 кг9. Улучшение реологических свойств крови путем введения реополиглюкин-гепариновой смеси 10.Антиоксидантная терапия, профилактика гипоксии плода, как при лечении преэклампсии легкой.

3.РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ. Причины: 1)Воспаление, 2)рубцовые изменения. 3)Ригидность ШМ у пожилых первородящих. 4)Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, 5)разгибательные предлежаниях. 6)Быстрые и стремительные роды. 7)Длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод.. 8)Оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и вы­деление последа. Плодоразрушающие операции. 9)Нерациональное ведение II периода родов - ранняя потужная дея­тельность. Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. воз­никают без оперативных вмешательств, насильственные - при операциях вслед­ствие осложненного течения родов. Разрывы шейки матки в зависимости от глу­бины делят на три степени: I сте­пень - разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см. II степень - разрывы длиной более 2 см, но не дохо­дящие до сво­дов влагалища. III степень - разрывы, доходящие до сводов влага­лища и переходящие на них. Симптом разрыва шейки матки кровотечение из влагалища при хорошо сократив­шейся матке, после рожде­ния плода и последа. кровь имеет алый цвет. При по­вреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть массивным - , геморрагический шок.диагностика разрывов шейки матки: осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов  заши­вают сразу. Однако, из-за отека, обильных кровяных выделений, растяжения тканей шейки во время родов диагностика разрывов бы­вает затруднена. РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Причины: 1)ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, 2)рубцы, 3)высокая промежность, 4)крупный плод, 5)прорезыва­ние го­ловки большим раз­мером при разгибательных предлежаниях, 6)оперативное ро­доразрешение, 7)анатомически узкий таз, 8)быст­рые и стремительные роды, 9)неправильное оказание аку­шерского пособия (преждевременное разгибание и прорезывание го­ловки плода).

При наличии признаков угрозы разрыва промежности производят или ее средин­ный разрез - перинеотомию, или ее боковой разрез - эпи­зиотомию (срединную или латеральную), так как известно, что резаные раны заживают лучше рваных.

Делятся на самопроизвольные и насильственные. По глубине повреждения травмы промежности делят на три степени: I степени - это нарушение целостно­сти кожи и подкожной жировой клетчатки задней спайки. II степени - нарушены кожа промежности, подкожная жировая клетчатка, мышцы тазового дна, в том числе m.levator ani, задняя или боковые стенки влагалища.III степени - кроме вы­шеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки прямой кишки.

симптом разрыва промежности - кровотечение. Диагностируют разрывы при осмотре промежности и влага­лища сразу после рождения последа.

ЛЕЧЕНИЕ наложение швов. Разрывы I и II степени можно зашивать под местной инфильтрационной или ишиоректальной анестезией 0,5-0,25% раствором ново­каина, при раз­рывах III степени показано общее обез­боливание.

При разрывах промежности III степени зашивают стенку прямой кишки отдель­ными узловыми швами (тонкий шелк, кетгут, викрил), после смены инструментов и перевязочного материала, перчаток, накладывают по­гружные отдельные кетгу­товые швы на сфинктер прямой кишки, а затем восстанавливают целостность промежности в том же порядке, что и при раз­рывах I-II степени. При разрывах промежности III степени в послеоперационном периоде родильница в течение 5 дней получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки) и вазели­новое масло. На 6 день после родов ей дают выпить слабительное и на 7 день сни­мают швы.

Вместе с промежностью нередко происходят разрывы малых и больших половых губ, тканей преддверья влагалища, которые могут со­провождаться кровотече­нием, особенно в области клитора. Все эти разрывы должны быть зашиты от­дельными уз­ловыми кетгутовыми швами. При наложении швов в области клитора возможно сильное кровотечение

РАЗРЫВЫ ВЛАГАЛИЩА

часто бывают продолжением разрывов промежности, но могут возникать само­стоятельно. могут быть само­произвольными и насильствен­ными. Могут распола­гаться в нижней, средней и верхней его трети. Поврежде­ния могут быть поверх­ностными или проникать в клетчатку малого таза и даже в брюшную полость, вы­зывая образование гематом, массивное кровотечение, геморрагичекий шок.

Каждый разрыв влагалищной стенки сопровождается кровотечением Зашивание разрывов производят от­дельными кетгутовыми швами.

Билет №19

1 Медико-генетическая консультации должна выполнять следующие за­дачи

1. Определение прогноза здоровья для будущего потомства в семь­ях, где был, есть или может быть больной с наследственной патологией.

2. Объяснение родителям смысла генетического риска.

3. Помощь медикам в диагностике наследственных заболеваний.

4. Диспансерное наблюдение и выявление группы повышенного риска по наследственным заболеваниям.

5. Пропаганда медико-генетических знаний.

Его целью является предупреждение появления потомства с генетически обусловленной патологией.

Показания для направления на консультацию в кабинет медицин­ской генетики.

1. Наличие наследственного заболевания в семье или подозре­ние на наследственный дефект.

2. Рождение ребенка с пороками развития, с необычным внешним видом.

3. Наличие в семье детей с задержкой психосоматического раз­вития, с ДЦП.

4. Неправильное развитие гениталий.

5. Первичная аменорея, задержка полового развития или преждевременное половое созревание, особенно в сочетании с умственной отсталостью.

6. Пороки развития у родителей (например, слепота, глухота и др.).

7. Первичное бесплодие, если исключено женское бесплодие и аномальная спермограмма.

8. Повторные самопроизвольные аборты (по данным ряда авто­ров, аборты на ранних сроках в 60-70% случаев обусловлены хромо­сомными причинами).

9. Регрессирующая беременность, антенатальная смерть плода.

10. Кровное родство супругов.

11. Возрастной фактор супругов (женщина старше 35 лет, мужчи­на старше 45) при первых родах.

12. Непереносимость лекарственных препаратов и пищевых продуктов.

13. Неблагоприятные факторы внешней среды (производственные вредности, инфекционные заболевания типа коревой краснухи и т.п.).

Работа медико-генетической консультации и кабинета медицин­ской генетики должна проходить в тесном контакте с врачом акушером-гинекологом.

Наиболее современной является зондовая диагностика (по сухому пятну крови).

генеалогический метод

перенатальная диагностика методы её подразделяются на неинвазивные и инвазивные.

ультразвуковая диагностика

провопить исследование -фетопротеина на 16-20 неделях беременности.

К инвазивным методам относится амниоскопия

2. 2. Эклампси́я заболевание, возникающее во время беременности, родов и в послеродовой период, при котором артериальное давление достигает такого высокого уровня, что появляется угроза жизни матери и ребенка. Форма позднего токсикоза беременности.

Этиология и патогенез: Генетические факторы Тромбофилии Экстрагенитальная патология Инфекция. Не существует ни одного теста, позволяющего с достаточной достоверностью прогнозировать эклампсию.Основной пусковой механизм преэклампсии — фетоплацентарная недостаточностьв сочетании с другими материнскими факторами риска.

Самый характерный признак эклампсии — судороги с потерей сознания, не связанные с какой-либо другой церебральной патологией (например, эпилепсией или кровоизлиянием в головной мозг). Обычно судорожному припадку предшествуют следующие симптомы: головная боль, боль в подложечной области, а также нефропатия. Судорожный припадок развивается в определенной последовательности:

-Возникают мелкие фибрилярные сокращения мышц лица, переходящие на верхние конечности (15-25 с).

-Развиваются тонические судороги мышц всей скелетной мускулатуры, нарушается или полностью отсутствует дыхание, больная теряет сознание, зрачки расширены, отмечается прогрессирующий цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек. (10-20 с)

-Развиваются клонические судороги мышц туловища, верхних и нижних конечностей. В эту стадию у больной появляется нерегулярное, хриплое дыхание, изо рта выделяется пена, нередко окрашенная кровью из-за прикусывания языка. (1-1,5 мин)

-После сокращения клонических судорог больная впадает в эклампсическую кому.

-Во время припадка могут возникать асфиксия, прикусывание языка, ушибы и переломы. После окончания судорог возможно развитие аспирационной пневмонии и печеночно-почечной недостаточности. Больная может умереть во время судорожного припадка или после его окончания от кровоизлияния в мозг, асфиксии, отека легких. Плод нередко погибает от острой гипоксии.

Лечение

Так как этиология заболевания неясна, единственным этиопатогенетическим методом лечения остается досрочное родоразрешение. До и после родоразрешения также применяются следующие методы лечения:

Обеспечение строжайшего покоя, устранение зрительных, слуховых, тактильных и болевых ощущений.

Устранение сосудистого спазма, ведущего к артериальной гипертензии.

Дегидратационная терапия, способствующая усилению диуреза и предупреждающая отек мозга.

Оксигенотерапия — вдыхание кислорода.

Сульфат магния20 мл 25% р-ра в/в Затем через каждые 4 ч 50% р-р (5 г) в/и Введение сульфата магния безопасно при следующих условиях (проверяют перед каждым введением): сохранён коленный рефлекс, дыхание не угнетено, диурез не менее 25 мл/ч Диазепам (сибазон) 2 мл 0,5% р-ра в/в (2 мг/мин) до купирования симптомов или достижения общей дозы 20 мг Промедол — 1 мл 2% р-ра в/в Дипразин — 0,025.

Плод нередко погибает от острой гипоксии.

3.Родовые повреждения и родовые травмы плода.

Механическое воздействие родовых сил на плод, нарушение целостности тканей и органов ребенка во время родов. Причины: 1)чрезмерная сила мышечных со­кращений. 2)аномалиях положения плода, 3)крупной массе тела, 4)уменьшении размеров и регидности родо­вых путей, 5)быстрых, стремительных и затяжных родах.

Классификация: 1)Родовые повреждения Ц и ПНС (внутричерепные кровоизлия­ния: эпидуральные, субду­ральные и разрыв намета моз­жечка с кровоизлиянием в заднюю черепную ямку). 2)Натальная спинальная травма (кровоизлияния в спин­ной мозг и его оболочки, в эпи­дуральную клетчатку при надрыве или повышен­ной проницаемости сосудов, частичный или полный разрыв спинного мозга).

3)Родовые повреждения костно-суставной системы - натальные спинальные травмы позвоночника (подвы­вихи и дислокация суставов С1 и С2, перлом попе­речного отростка и шейных позвонков, повреждения меж­позвоночных дисков и костей черепа). 4)Родовые повреждения мягких тканей в виде небольших ссадин, повреждений и кровоизлияний в грудино-ключично-сос­цевидную мышцу и кефа­логематомы (кро­воизлияния под надкостницу).

5)Родовая травма органов брюшной полости. Наиболее часто повреждается пе­чень, надпочечники и селе­зенка. Клиническая картина обу­словлена нарушением функции поврежденного органа и постгеморрагической анемией.

Билет №20