Билет№1

1.Санитарно-гигиенический режим акушерского стационара.

Основные функции и задачи акушерского стационара (АС) - оказание квалифици­рованной стационарной медицинской по­мощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологи­ческих заболеваниях; оказание квалифицированной медицин­ской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания в родильном доме.

Организация работы в АС строится по единому принципу в соответствии с дейст­вующими положениями родильного дома (отделения), приказами, распоряже­ниями, методическими рекомендациями.

Структура и оснащение АС должны соответствовать требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактиче­ских учреждений.

АС имеет следующие основные подразделения: 1)приемно-пропускной блок; 2)физиологическое (I) акушер­ское отделение (50-55% от об­щего числа акушер­ских коек); 3)отделение (палаты) патологии беременности (25-30%); 4)отделение (палаты) новорожденных в I и II аку­шерских отделениях; 5)обсервационное (II) аку­шерское отделение (20-25%); 6)гинекологическое отделение (25-30%).

Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц и ново­рожденных от больных, строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического ре­жима, изоляцию заболевших. АС два раза в год закрывают для проведения плановой дезинфекции, в том числе один раз для косметического ремонта. Посещение АС родственниками и присут­ствие на родах разре­шают только при наличии соответствующих условий. Лица, поступающие на работу в родильный дом, и в дальнейшем прохо­дят полный ме­дицинский. Весь персонал взят на диспансерное наблюдение для своевре­менного выяв­ления и лечения хронических вос­палительных заболеваний носоглотки, кожи, выявления и лечения кариеса. Обследование персонала специалистами (терапевт, хирург, невропатолог, окулист, отола­ринголог, стоматолог) проводят один раз в год, осмотры дерматовенерологом - ежеквартально. Медицинский пер­сонал два раза в год сдает анализ крови на ВИЧ, ежеквар­тально - на RW; дважды в год - на наличие золотистого стафилококка. Меди­цинский персонал с воспали­тельными или гнойничковыми заболеваниями, недомоганием, лихорадкой не до­пускают к работе. Ежедневно перед работой персонал надевает чистую специ­альную одежду и обувь. Персонал обеспечен индивиду­альными шкафчиками для хране­ния одежды и обуви. В родильном зале, в операционных медперсонал ра­ботает в масках, а в отделении новорожденных - только при ин­вазивных манипу­ляциях. Ношение масок обязательно при эпидемическом небла­гополучии в ро­дильном доме.

Первое (физиологическое) акушерское отделение включает в себя приемно-про­пускной блок, родовой блок, послеродовые палаты, отде­ление новорожденных, выписную комнату.

Беременная или роженица, поступая в приемную, снимает верхнюю одежду и проходит в фильтр  палаты патологии, I или II акушерские отделе­ния. В физ. отделение  беременных без признаков инфекционных. Всех беременных пред­ставляющих угрозу инфицирования  либо во II акушерское отделение, либо перево­дят в специализированные стационары (лихорадка, признаки инфекцион­ного заболевания, кожные заболе­вания, мертвый плод, безводный промежуток свыше12 часов и др.). После обследования  санитарную обработку. Из смотро­вой II отделения - только во II отделение. Родовой блок включает в себя предро­довые палаты (палату), палату интенсивной тера­пии, родовые палаты (залы), комнату для новорожденных, опера­ционный блок (большая и малая операцион­ная, предоперационная, ком­ната для хранения крови, переносной аппаратуры), кабинеты и комнаты для медперсонала, санузлы и т.п. Предродовые и родовые па­латы - от­дельные боксы. В предродовой - централизованная подводка кисло­рода и закиси азота и соответствующая аппаратура для обез­бо­ливания родов, кардиомониторы, аппараты для УЗИ. В предродовой режим: темпера­тура в по­мещении +18°С - +20°С, влаж­ная уборка 2 раза в сутки с использованием мою­щих средств и 1 раз в сутки - с дезинфицирующими растворами, проветри­вание помещения, включение бактерицидных ламп на 30-60 минут. ПИТ предназначен для беременных, рожениц и родильниц с тяжелыми формами гестоза и экстра­ге­нитальными заболеваниями. В начале II периода родов роженицу переводят в родильный зал после обра­ботки наружных половых органов дезинфици­рующим раствором. В родильном зале роженица надевает стерильную рубашку и бахилы. Родильные залы должны быть свет­лыми, просторными, оснащены аппарату­рой для дачи наркоза, необходимыми медика­ментами и растворами, инструментами и перевязоч­ным мате­риалом для приема родов, туалета и реанимации новорож­ден­ных. Температура помещений должна быть +20°С -+22°С. На ро­дах обяза­тельно присутствие врача-акушера и неонатолога. Нормальные роды прини­мает акушерка, патологические роды и роды в тазо­вом предлежании принимает врач-акушер. Прием родов осуществляют поочередно на разных кроватях. Перед приемом родов акушерка моет руки как для хирургиче­ской операции, надевает стерильный халат, маску, перчатки, используя для этого индивидуальный пакет для приема родов. Новорожденных принимают в стерильный, согретый, покры­тый стерильной пленкой лоток. Перед вторичной обработкой пу­повины акушерка по­вторно обрабатывает руки (профилак­тика гнойно-септи­ческой инфекции). Родо­вые залы функционируют поочередно, но не более 3-х суток, после чего их моют по типу заключительной дезинфекции, обеззараживая все помещение и все объ­екты в нем. Ма­лые операцион­ные в родовом блоке (2) предназначены для вы­полнения всех акушерских пособий и оперативных вмеша­тельств, которые не требуют чревосечения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, акушерские пово­роты, извлечение плода за тазовый конец, руч­ное обследование полости матки, ручное отделение последа, зашивание травматических повреж­дений мяг­ких родовых путей) и осмотра мягких родовых путей после родов. Большая опе­рационная предназначена для чре­восечений (большое и малое кесарево сечение, над­влагалищная ампутация или экстирпация матки). Правила санитарно-эпи­де­мического режима такие же. В родильном блоке родильница и новорожденный после нормальных родов находятся в течение 2-х часов, а затем их пере­водят в послеродовое отделение для совмест­ного пребывания (отдельные палаты для матери и новорожденного или палаты-боксы для совместного пребывания матери и ребенка). Послеродовое отде­ление включает в себя палаты для родильниц, процедурную, бельевую, санитарные комнаты, туалет, душ, выписную комнату, кабинеты для персонала. Палаты должны быть просторными, на 4-6 коек. Темпе­ратура в палатах +18°С - +20°С. Палаты запол­няют циклично в соот­ветствии с палатами для новорожденных в тече­ние 3-х суток и не более, чтобы можно было всех родильниц выпи­сать одно­временно на 5 - 6-й день. Если необходимо задер­жать в родильном доме 1-2 родильниц, то их переводят в "разгрузочные" па­латы. Для родильниц, которые из-за осложненного течения родов, экстрагенитальных заболеваний и операций вынуж­дены оставаться в родильном доме на более про­должительный срок, выделяют отдельную группу палат или отдельный этаж в от­делении. Важным является режим кормления новорожденных. В настоящее время доказана рациональность эксклюзивного вскармли­вания, которое возможно лишь при совместном пребыва­нии матери и ребенка в палате. Перед каждым кормлением мать моет руки и молочные железы с детским мылом. При появлении признаков инфекции родильница и новорожденный должны быть немедленно пере­ведены во II акушерское отделение.

ОТДЕЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ. Медицинскую помощь новорожденным начи­нают оказывать с родильного блока, где в комнате для но­ворожденных осуще­ствляют не только уход за ними, но и выполняют реанимаци­онные мероприятия. Для здоровых новорожденных может быть организо­вано совместное пребывание с матерью в одной палате. В отделении выделена молочная комната, комнаты для хранения БЦЖ, чистого белья, матрацев, инвентаря. В отделении соблюдают такую же цикличность заполнения палат, параллельно с материнскими палатами. Если мать и ре­бенка задерживают в родильном доме, то новорожденных поме­щают в "разгрузочные" палаты. Палаты для но­ворожденных должны быть обес­печены централизованной подачей кислорода, бактерицидными лампами, теплой водой. Температура в палатах не должна быть ниже +20°С - +24°С. Оснащены палаты необходимыми лекарственными средствами, перевязочным материалом, инструментами, кувезами, пеленальными и реанимационными столами, аппара­турой для инвазивной тера­пии, аппаратом УЗИ. В детском отделении строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического ре­жима: мытье рук, одноразовые перчатки, обработка инструмен­тов, мебели, помещений. В отделении прово­дят тотальный скрининг на фенилкетонурию и гипотиреоз. На 4-7 день здоровым но­ворожден­ным прово­дят первичную противотуберкулезную вакцинацию. При неос­ложненном течении послеродового периода у ма­тери новорожден­ный может быть выписан домой при отпавшем остатке пуповины, положительной динамике массы тела. Больных и недоношенных ново­рожденных переводят в неонаталь­ные цен­тры, детские стацио­нары на 2 этап выхаживания.

Выписная комната находится вне детского отделения и должна иметь выход не­посредственно в холл аку­шерского стацио­нара. После вы­писки всех детей в вы­писной комнате проводят дезинфекцию.

II АКУШЕРСКОЕ (ОБСЕРВАЦИОННОЕ) ОТДЕЛЕНИЕ. Второе отделение пред­ставляет собой самостоятель­ный родильный дом в миниа­тюре, т. е. имеет пол­ный набор всех необхо­димых помещений и оборудования. Во II отделение госпи­тализируют беременных, рожениц и родильниц, которые могут быть источником инфек­ции для окру­жающих (лихорадка неясной этиологии, ОРВИ, мертвый плод, безводный промежуток свыше 12 часов, родившие вне ро­дильного дома). Также в отделение переводят заболевших беременных из отделения пато­логии и родиль­ниц из физиологи­ческого послеродового отделения при осложненном течении послеродо­вого периода (эндометрит, на­гноение швов промеж­ности, швов после кесарева сечения и т. п.). В обсерваци­онном отделении находятся дети, родив­шиеся в этом отде­лении, дети, матери которых переведены из пер­вого акушер­ского отделения, дети, переведенные из родильного блока с врожден­ным ве­зику­лопустулезом, уродствами, "отказные" дети, дети, родившиеся вне родильного дома. Правила содержания обсервационного отделе­ния. Уборку палат проводят 3 раза в сутки: 1 раз с моющими средствами и 2 раза с дезинфицирую­щими раство­рами и последующим бак­терицидным облучением, 1 раз в 7 дней проводят де­зинфекцию палат. Инструменты дезинфицируют в отделении, затем передают в цен­тральную стерилизационную. При переходе медпер­сонала в обсервационное отделение - смена халата и обуви (бахилы). Сцеженное мо­локо для корм­ления детей не исполь­зуют.

Отделение патологии организуют в родильных домах мощностью более 100 коек. В отделение патологии беременные посту­пают через смотровую комнату I акушерского отделения. При наличии инфекции беремен­ных госпитализируют в родильные отделения при инфекци­онных больницах. В отделение патологии под­ле­жат госпитализации беременные с экстрагениталь­ными заболеваниями (сер­дечно-сосуди­стой системы, почек, печени, эндокринной системы и др.) и с аку­шерской патологией (гестозами, невынашиванием бере­менности, фетоп­лацен­тарной недостаточности (ФПН), неправильными положениями плода, сужением таза и др.). В отделении работают врачи акушеры, терапевт, окулист. В отделе­нии, обычно, есть кабинет функцио­нальной диагностики, оснащенный кардиомо­нитором, аппаратом УЗИ, смотровой кабинет, процедурный кабинет, кабинет ФППП к родам. При улучшении состояния здоровья беременных выписывают домой. С началом родовой деятель­ности рожениц переводят в I акушерское от­деление. В настоящее время создают отделения патологии санатор­ного типа. Для оказания квалифицированной помощи беременным с экстраге­нитальными забо­леваниями родильные отделения на базах клинических больниц работают по определен­ному профилю (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, инфекцион­ные заболева­ния и др.).

2. Плацентарная недостаточность — синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, при прогрессировании которых развивается ЗРП, нередко сочетающаяся с гипоксией. Классификация

Существуют следующие варианты ПН:

первичная – возникает обычно до 16 недель беременности;

вторичная – возникает в более поздние сроки беременности;

острая - нарушения функции плаценты происходят очень быстро;

хроническая – связана с длительно текущими изменениями.

Причины плацентарной недостаточности

Выделяют некоторые факторы, которые увеличивают риск развития данной патологии:

фактор возраста - менее 18 и более 32 лет;

вредные привычки – алкоголь, курение, наркотики;

массо-ростовые показатели - масса тела выше нормы или невысокий рост;

фактор стресса – эмоциональные перегрузки, хроническая усталость;

отягощённый акушерский анамнез;

отягощённый гинекологический анамнез;

наличие экстрагенитальных заболеваний - сердечно-сосудистая патология, болезни почек, болезни эндокринной системы и пр.;

осложнения беременности - кровотечения, многоводие и маловодие и пр;

многоплодная беременность;

Лечение только индивидуальное, направлено на улучшение маточно-плацентарного кровообращения. Лечение компенсированной формы может проводиться в условиях дневного стационара, назначаются антигипоксические мероприятия. Субкомпенсированная форма требует интенсивной терапии. При хороших показателях можно продолжить лечение в амбулаторных условиях. Если лечение изначально проводилось в амбулаторных условиях или дневном стационаре, при этом нет эффекта в течение 2 недель, то необходима госпитализация. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

При хронической ПН беременные предъявляют жалобы, характерные для акушерских и экстрагенитальных заболеваний, на фоне которых развивается хроническая или острая ПН. Вместе с тем могут отмечать уменьшение числа шевелений плода. При острой ПН в родах могут наблюдаться клинические симптомы ПОНРП.

ДИАГНОСТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

АНАМНЕЗ

Беременные группы риска по развитию ПН нуждаются в регулярном клиническом наблюдении. При акушерском осмотре следует обращать внимание на следующие признаки: · рост и вес беременной; · окружность живота, ВДМ (если разность численного значения срока беременности и ВДМ, выраженной в сантиметрах, более трёх, можно говорить о наличии ЗРП; этот критерий позволяет выявить около 50% беременностей, осложнённых ЗРП); · тонус матки (повышен при угрозе прерывания беременности); · наличие кровянистых выделений из половых путей; · число шевелений плода, характер сердцебиения при аускультации (глухость сердечных тонов и изменение частоты сердцебиения). · определение в сыворотке крови общей и плацентарной щелочной фосфатазы с последующим определением её доли в общей фосфатазной активности; · определение в сыворотке крови содержания ПЛ и окситоциназы; · исследование экскреции с мочой эстриола. Наиболее часто среди инструментальных методов для диагностики ПН используют УЗИ и КТГ. Допплерометрическое исследование кровотока в артериях и венах функциональной системы мать-плацента- плод считают основным диагностическим методом, результаты которого характеризуют состояние плацентарного кровообращения и его соответствие потребностям плода на протяжении II и III триместра беременности.

3. Разрыв матки может произойти во время беременности и в ро­дах. Разрывы матки являются губительными для плода, так как некоторые их формы приводят к его гибели в 100% случаев. Причины разрывов беременной матки: 1)Повреждения матки до настоящей бе­ременности. 2)Во время родов: внутренний поворот плода, щипцы, 3)извлечение за тазовый конец, 4)аномалии плодасильным растяжением н/сегмента, 5)сильное давление на дно матки, 6)трудная операция ручного отделения пла­центы. 7)бер в не полностью развившейся матке или маточном роге. 8)плацента increta or percreta, 9)инвазивный пузырный занос и хорионэпителиома, 10)аденомиоз, 11)истончение прочно ретровертирован­ной матки.

Классификация разрывов матки по Л.С. Персианинову (1964): I. По времени происхождения: Разрыв во время беременности.Разрыв во время родов. II. По патогенетическому признаку: Самопроизвольные: Типичные:- механические (механическое препятствие для родо­разрешения и здоровая матка); Атипичные:- гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);- механическо-гистопатиче­ские (при сочета­нии механического препятствия для родоразрешения и патологических измене­ний маточной стенки). На­сильственные разрывы матки: Травматические - грубое вмешательство во время беременности или родов при отсутствия перерастяжения нижнего сег­мента или во время беременности и ро­дов от случайной травмы. Смешанные - внешнее воздействие при перерастяже­нии нижнего сег­мента. III. По клиническому течению: Угрожающий разрыв. На­чавшийся разрыв. Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения: Трещина (надрыв). Неполный разрыв (не про­никающий в брюшную по­лость). Полный разрыв (прони­кающий в брюшную по­лость). V. По локализации: Разрыв в дне матки. Раз­рыв в теле матки. Разрыв в н/сегменте. Отрыв матки от сво­дов влагалища.

Этиопатогенез: теории механическая т.  сильного растяжения н.маточного сегмента несоответствием размеров предлежащей части плода с разме­рами таза матери. Головка плода ущемляет шейку матки, ме­шает ее смещению кверху. После излития вод при нарастаю­щей родовой деятельности плод перемещается в растянутый нижний сегмент матки. При переходе за пределы растяжимости тка­ней или при незначительном вмешательстве происходит разрыв перерастянутой стенки матки.. Клиническая картина разрыва матки по Бандлю - это бурная родо­вая деятельность, которая проявляется как угрожающий, начавшийся и совершив­шийся разрыв.

Гистопатическая т.. глубокие патологические изменения в мускулатуре матки вос­палительного и дегене­ративного характера  функ­циональная неполноцен­ность органа  виде слабости и дискоординации родо­вой деятельности в одних случаях  разрыву матки.  клинически слабая или дискоординированная родо­вая деятельность. Чаще такие разрывы происходят у повторнородящих или много­рожавших женщин. В этиопатогенезе разрывов матки присутствуют оба ме­ханизма.

КЛИНИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ зависит от преобладания механических или гис­топатических причин разры­вов матки в случае их сочета­ния, стадии развития процесса (угрожающий, начавшийся, совершившийся), локализации разрыва (тело, нижний сегмент, дно), характера повреждения (полный, неполный). При совер­шившемся разрыве клиника зависит от того, проникает ли разрыв матки в брюшную полость или нет, от полного или частичного выхода плода в парамет­ральное пространство или брюшную полость, от калибра поврежденных сосу­дов, от величины и скорости кровотечения. Сопутствующие заб ССС, паренхиматоз­ных органов, гестозы, физическое и психическое исто­щение беременной и роже­ницы, присое­динение инфекции способствуют быстрому развитию необратимых изменений в организме. Угро­жающий разрыв матки - нет еще ни разрыва, ни надрыва стенки матки. Клиника: Бурная родовая деятельность, сильные, болез­ненные схватки, не судорожные. Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще - на уровне пупка, и косо, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов. Нижний сегмент матки истончен, перерас­тянут, при пальпации вне схваток - резко болезненный, в ре­зультате чего опреде­лить предлежащую часть невозможно. Появляется отек шейки матки вследствие прижатия ее к стен­кам малого таза, открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде "ба­хромы" свободно свисают во влагалище, отек с шейки матки может распро­стра­ниться на влагалище и наруж­ные половые органы. Вследствие прижатия уретры или моче­вого пузыря головкой плода происходит отек околопузырной клетчатки, самостоя­тельное мочеотделение затруднено. Часто появляются непроизвольные потуги при высоко стоя­щей головке плода, полном открытии шейки матки и отсут­ствии плодного пузыря. угрожающий разрыначавшийся разрыв матки. Для на­чавше­гося разрыва угрожающего разрыва + начинающимся надрывом эндомет­рия. Cхватки  судо­рожный харак­тер  сукровичные или кровяные выделения из влагалища, в моче - примесь крови. Cтрадать плод. Жалу­ется на слабость, головокружение, чувство страха, бо­язнь смерти. Во время родов признаками не­состоя­тельности рубца на матке являются боли в его области или внизу живота, непрекра­щающиеся вне схваток, болезненность рубца при пальпации, определе­ние его истончения и/или ниш разрыв матки, ”зловещей ти­шины” в род зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы. В момент раз­рыва резкую боль в животе, жжение,. Сразу прекращается родовая деятельность. Роженица прекращает кричать  апатична, угнетенной. Картина болевого и ге­моррагического шока. Преобладают стертые клинические картины разрывов матки из-за обезболивания в родах, с введением спазмолитических препара­тов. Клиника: раздражение брюшины, боли в животе в н.отделах, вздутие живота. Тошнота, ощущение "хруста" при паль­пации бр стенки, нар гематому рядом с мат­кой и распространяющуюся вверх по боковой стенке таза  ухудшение состоя­ния роже­ницы  учащением пульса,  АД, бледностью кожных покровов, под­вижность, до того фиксированной ко входу в малый т аз, головки плода, внезап­ное появ­ление кровяных выделений после прекращения родовой деятельности, отсутствие сердцебиения плода, пальпацию его частей под перед­ней брюшной стенкой.

Тактика оказания неотл помощи лечение начавшегося и совершившегося разрыва матки включает сроч­ное и одновременное выпол­нение: 1)Оперативного вмешательства. 2)Адекватного анестезиологического пособия. 3)Адекватной кро­вопотери и шоку инфузионно-трансфузионной терапии. 4)Коррекции гемокоагуля­ции.

При начавшемся разрыве кесарево сечение с последующей ревизией матки. Профилактика разрывов матки заключается в тщатель­ном изучении специаль­ного анамнеза, обследования в условиях жен­ской кон­сультации и своевременной госпитализации в роддом бере­менных, угрожаемых по родовому травматизму. При ведении родов у женщин с ОАГА на фоне перерастяжения матки и аномалий родовых сил форсирован­ное родоразрешение противопоказано.

Билет №2

1.Роль женской консультации в профилактике осложнений беременности и родов. Наблюдение беременных постановкой на учет при сроке беременности до 12 не­дель. Это позволит своевре­менно диагностировать экстра­генитальную патологию и решить вопрос о целесообразности даль­нейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, ус­тановить степень риска и при необходимости обеспе­чить оздоровление беременной. Установлено, что при наблюдении жен­щин в ранние сроки беремен­ности и посещении ими врача 7-12 раз уровень пери­натальной смертности в 2-2,5 раза ниже, чем у всех беременных в це­лом, и в 5-6 раз ниже, чем при посещении врача в сроке беременности после 28 недель. Та­ким образом, санитарно-просветительная ра­бота в сочетании с квалифицирован­ным врачебным наблюде­нием – основной резерв для увеличения числа женщин, обращающихся к врачам в ранние сроки беременно­сти.

Выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут ослож­ниться нарушением жизнедеятельно­сти плода, акушерской или экстрагенитальной пато­логией. Выделяют группы женщин: 1) перинатальной патологией со стороны плода;

2) с акушерской патологией; 3) с экстрагенитальной патологией.

В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые фак­торы риска. После определения степени риска уточ­няют план ведения беременности: c 36 недель женщин из группы среднего и вы­сокого риска повторно осматривает за­ведующий женской кон­сультацией и заве­дующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов.

Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консульта­ции и стационара, - послед­няя, но очень важ­ная задача женской консультации. Группа беременных с риском возникновения перина­тальной патологии. Уста­новлено, что 2/3 всех случаев пери­натальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. Выделяют факторы – делят на прена­тальные (А) и интранатальные (В). Прена­тальные факторы в свою очередь подразделяют на 5 подгрупп: 1)социально-био­логические; 2)акушерско-гинекологического анамнеза; 3)экстрагенитальной пато­логии; 4)осложнений настоящей бере­менности; 5)оценки состояния внутриутроб­ного плода.

Общее число пренатальных факторов составило 52.

Интранатальные факторы также были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны: 1)матери; 2)плаценты и пуповины; 3)плода. Эта группа объединяет 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.

Для количественной оценки факторов применена балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность не­благоприят­ного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выра­жение вероятности всех факто­ров. Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую – 10 бал­лов и выше; среднюю – 5-9 баллов; низ­кую – до 4 баллов. Выде­ление группы беременных с высокой степе­нью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за разви­тием плода от начала беременности. В настоящее время имеется много возможностей для определе­ния состояния плода (опреде­ление эстриола, плацентарного лактогена в крови, амниоцентез с исследова­нием околоплодных вод, ФКГ и ЭКГ плода и т.д.).

Роль ЖК в профилактике гестозов.

Классическая триада симптомов позднего гестоза (отеки, протеинурия и гипертен­зия), описанная в 1913 г. немецким акуше­ром Цанген­мейстером, обусловлена рядом патогенетических факторов, которые взаимосвя­заны друг с другом и пред­став­ляют собой нарушения жиз­ненно важных функций организма.

Клиника позднего гестоза и его диагностика основывается на определении сим­птомов триады Цангенмей­стера. Оценку сте­пени тяжести нефропатии осуществ­ляют с помощью шкалы Виттлингера.

Наиболее легкой формой позднего гестоза является водянка беременных, кото­рая проявляется отеками. Различают 4 степени их рас­пространения: 1 степень – отеки ног, 2 степень – отеки ног и живота, 3 степень – отеки ног, живота и лица, 4 степень – анасарка. Масса тела беременной вследствие отеков увеличивается свыше 350 г в неделю. Снижается суточный диурез. Де­фицит выделения воды может достигнуть 30-60% и более. Лечение амбулаторное, но при нарастании отеков госпи­тализация в стационар. Водянка беременных может переходить в следующую стадию позднего гестоза (ПГ) – нефропатию беременных.

Классическими признаками нефропатии являются отеки, протеинурия и гипер­тензия. У части больных только 2 признака. Редкие формы -моносимптомные гестозы: гипертензия беременных и протеинурия.

Следующая стадия развития ПГ - преэклампсия. Кроме признаков, свойственных нефропатии, появляются сим­птомы наруше­ния мозго­вого кровообращения, по­вышения ВЧД и отека мозга: головная боль, наруше­ние зрения, боли в эпигаст­ральной области, тошнота, рвота, сонливость, снижение реакции на внешние раз­дра­жители или, наоборот, возбуждение и эйфория. Дли­тельность преэклампсии от не­скольких часов до не­скольких минут.

Высшей формой ПГ является эклампсия – тяжелейшая форма гестоза, основным проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма со­судов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать вне­запно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии. Клинические про­явления: Различают 4 этапа судорожного припадка: 1)фибриллярные сокращения мышц лица; 2)тонические судороги с нарушением дыхания и потерей созна­ния; 3)клонические судороги, на высоте при­падка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга; 4)разрешающий.

Осложнения эклампсии: 1)сердечная недостаточность, 2)отек легких, 3)мозговая кома, 4)кровоизлияния в мозг, 5)в сетчатку глаза, 6)пе­че­ночная и почечная недос­таточность, 7)преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, 8)гипоксия и гибель плода.

Лечение: 1)роторасширитель, 2)язык захватывают языкодержателем, 3)начинают ИВЛ, 4)внутривенно вво­дят препараты, как и при воз­никновении предвестников эклампсии. На фоне медикаментозного лечебно-охранительного режима начи­нают 5)гипотен­зивную терапию. 6)Параллельно проводят инфузионную терапию с целью восполнения ОЦК.

Терапия ГЕСТОЗОВ: 1.совместно с анестезиологом-реаниматологом. 2.оказание неотложной помощи, 3.определение сроков родоразре­шения позволяет избежать пе­рехода в более тяжелые формы – преэклам­псию и эклампсию.

Терапия включает в себя, воздействие на 1)ЦНС (понятие лечебно-охранитель­ного режима по Строганову), 2)гипотензивную терапию, 3)устранение сосудистых расстройств, 4)гиповолемии, 5)хронического ДВС син­дрома, 6)нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного ба­ланса, 7)КОС крови, 8)маточно-плацентарного кровотока и т.д. 9)улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевы­делительную функ­цию; 10)нормализовать метаболизм; 11)нормализовать реологические и коагуляционные свойства крови; 12)проводить антиоксидантную терапию; 13)профилактика и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода; 14)не допускать утяжеления гестоза путем своевременного щадящегоро­доразрешения; 15)проводить роды с адекватным обезболиванием, ран­ней амнио­томией, с примене­нием управляемой нормотонии или наложе­нием акушерских щипцов во II периоде родов; 16) проводить про­филактику кровопотери и коа­гуля­ци­онных расстройств в родах и раннем послеродовом периоде; 17)обратить вни­мание на ведение после­родо­вого периода.