1,25 (ОН)₂D₃

Кишечник

Почки

Повышение реабсорбции кальция и фосфата

Кость

Усиление минерализации кости

Кровь Повышение концентрации кальция и фосфата

Опосредованный эффект

Прямые эффекты (например, на остеобласты)

Рис. Эффекты кальцитриола на гомеостаз кальция и фосфора

Характеристика системных гормонов, влияющих на минеральный обмен и метаболизм костной ткани, а также механизмы этого влияния представлены в табл. 6.3.2.1.

С

ПТГ ­

ТГ

П ролактин АКТГ ­

Г люкагон Тиролиберин ­

К атехоламины Пролакт

С еротонин Кортизол ­

Г истамин

Д офамин

Эстрогены

А. Системные гормоны и птг

1,25 (ОН)₂D₃ ­

АКТГ ­

Тиролиберин ­

Эстрогены Пролактин ­

Кортизол ­

Б. Системные гормоны и кальцитриол

Кальцитонин ­

АКТГ ­

Г люкагон

Тиролиберин ­

Х олецистокинин Пролактин ­

Г астрин СТГ ¯

Кортизол ­

Э строгены Инсулин ¯

Глюкагон ¯

В. Системные гормоны и кальцитонин

Рис. Взаимоотношения ПТГ, кальцитонина 1,25 (ОН)₂ D₃ с другими гормональными и медиаторными системами организма

Паракринная регуляция фосфорно-кальциевого обмена обеспечивается участием простагландинов, ростовых факторов и цитокинов

Паракринные регуляторы минерального обмена в костной ткани

Стимуляторы остеогенеза:

• фактор роста фибробластов;

• фактор роста тромбоцитов;

• инсулинзависимый фактор

роста;

• трансформирующий фактор роста b.

Стимуляторы резорбции:

• Простагландины;

• ИЛ-1; ИЛ-6;

• ФНОa (кахексин);

• g - интерферон;

• лимфотоксины.

Рис. Паракринная регуляция остеогенеза и резорбции костной ткани

ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ

Установленная любым химическим методом гипокальциемия должна быть несколько относительным понятием . Тем не менее, можно, по-видимому, гипокальциемией считать состояние, когда общая концентрация кальция к сыворотке будет менее 8 мг/дл, а ионизированного кальция – ниже 2,6 мг/ дл (Форман Дж.В., 1986).

Белково-связанная фракция кальция составляет около 50% его суммарного пула, при дефиците альбуминов – главного кальцийсвязывающего белка крови, при состояниях, характеризующихся снижением всасывания белка (нарушение питания), уменьшением продукции альбуминов (цирроз печени), их повышенным катаболизмом (хронические заболевания) или потерями (нефротический синдром) происходит снижение общего пула сывороточного кальция. Поскольку такое снижение реализуется за счет белковосвязанной фракции и не затрагивает ионизированную – физиологически активную фракцию кальция, оно не сопровождается какими – либо клиническими проявлениями.

Клиническая картина гипокальциемии развертывается в тех случаях, когда происходит снижение содержания в крови ионизированного кальция.

Причины гипокальциемии, сопровождающейся снижением уровня ионизированного кальция, реализуют свое действие при участии пяти основных механизмов, включающих:

• дефицит витамина Д и его метаболитов;

• дефицит паратгормона;

• резистентность к паратгормону;

• связывание и секвестрация циркулирующего кальция;

• повышенная экскреция кальция с мочой.

В любом случае существование гипокальциемии означает абсолютную или относительную недостаточность паратгормона, поскольку при нормальном функционировании системы регуляции уровня кальция, гипокальциемия должна быстро компенсироваться усилением секреции этого гормона (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2000; Лейкок Дж.Ф., Вайс П.Г., 2000).

Гипокальциемия может быть острой и хронической. Острая гипокальциемия является следствием усиленного потребления кальция из крови и внеклеточной жидкости (ВКЖ), либо его повышенных почечных потерь Острая гипокальциемия опасна, если носит тяжелый характер, но во многих случаях она является преходящей и малосимптомной.

Таблица

Механизмы развития острой гипокальциемии

Острая гипокальциемия

Связывание и секвестрация циркулирующего кальция

Повышенная экскреция кальция с мочой

• Преципитация ионизированного кальция при гиперфосфатемии:

- поздняя стадия ХПН, рабдомиолиз, деструкция злокачественных опухолей, кормление новорожденных коровьим молоком, гемолиз, тяжелый травматический шок, ОПН;

• комплексообразование ионизированного кальция с ЭДТА, цитратом:

• обменное переливание крови;

• секвестрация кальция в участках липолиза и острого тканевого некроза:

• острый деструктивный панкреатит;

• усиление захвата кальция костями:

• избыточная продукция половых гормонов, СТГ, глюкагона;

• синдром "голодных костей" при эффективном лечении фиброзного остеита и быстром заживлении переломов;

• лечение ¹³¹J.

• Полиурическая стадия острой почечной недостаточности;

• снижение реабсорбции кальция при использовании петлевых диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота).

Хроническая гипокальциемия всегда развертывается в характерную клиническую картину. Ее основу составляют: дефицит витамина Д и его метаболитов (рахит, хроническая почечная недостаточность); дефицит продукции паратгормона (врожденные и приобретенные формы гипопаратиреоза); резистентность к паратгормону (псевдогипопаратиреоз). Отличительными признаками этих состояний являются показатели уровня в крови кальция, фосфата и паратгормона. В тех случаях, когда гипокальциемия обусловлена недостаточностью витамина Д, она всегда сочетается с гипофосфатемией на фоне вторичной повышенной секреции ПТГ, однако без адекватной компенсации нарушений минерального обмена. При гипопаратиреоидном генезе гипокальциемии содержание ПТГ в крови снижено, а уровень фосфата повышен (гиперфосфатемия). Аналогичные изменения со стороны фосфора и кальция (гиперфосфатемия и гипокальциемия) имеют место и при псевдогипопаратиреозе, однако в этом случае содержание ПТГ в крови как правило повышено.