ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА

СТУДЕНТОВ IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

ПО АКУШЕРСТВУ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГБОУ ВПО «ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА

СТУДЕНТОВ IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

ПО АКУШЕРСТВУ

Методические рекомендации

Ижевск 2012г.

УДК 618.2 (075.8)

ББК 57.16 я 73

П 80

Составители: зав. кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ИГМА, канд.мед.наук, доцент М.В. Семенова, канд.мед.наук, доцент Н.М.Канунникова, канд. мед. наук, ассистент С.Н. Титов.

Рецензенты: заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПП ИГМА, док. мед. наук, проф. Ф.К. Тетелютина; доцент кафедры факультетской хирургии с курсом урологии П.Г. Санников

П 80 Производственная практика по акушерству студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультетов: Методические рекомендации /Сост. М.В. Семенова, Н.М. Канунникова, С.Н. Титов; - Ижевск, 2012г.

Одобрены центральным координационным советом ГБОУ ВПО ИГМА

Рекомендации предназначены для студентов IV курса лечебного и педиатрического факультетов, V курса лечебного факультета очно-заочной формы обучения.

Методический материал включает последовательное изложение программы практики: цель, задачи, объем работы в основных подразделениях родильного дома; практические умения, которыми должен овладеть студент; требования, предъявляемые студенту при зачете; правила оформления дневника; план истории родов.

© М.В. Семенова, Н.М. Канунникова,

С.Н. Титов, составление, 2012г.

© Ижевская государственная медицинская академия, 2012г

Цели и задачи производственной практики

В системе повышения качества подготовки специалистов важная роль принадлежит производственной практике, которую студенты лечебного и педиатрического факультетов по акушерству проходят после IV курса в качестве помощника врача. Таким образом, главной целью производственной практики является закрепление и совершенствование знаний и умений, полученных на занятиях по физиологическому и патологическому акушерству.

Задачи производственной практики по акушерству:

• ознакомиться с оснащением, оборудованием и организацией работы структурных подразделений акушерского стационара, работой с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентом;

• ознакомиться с приказами Министерства здравоохранения и социального развития о порядке оказания акушерско-гинекологической помощи (№ 50 от 10 февраля 2003г., № 808н от 2 октября 2009г.);

• ознакомиться с основными критериями качества работы органов родовспоможения;

• участвовать в работе отделений акушерского стационара в качестве помощника врача, под контролем врача участвовать в выполнении основных лечебных мероприятий при наиболее часто встречающихся состояниях, связанных с беременностью и родами;

• принимать участие в ведении физиологических родов, присутствовать при патологических родах и оперативном родоразрешении;

• участвовать в производственных совещаниях, патологоанатомических конференциях, консилиумах;

• проводить сатнитарно-просветительную работу среди беременных женщин и родильниц;

• соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну;

• вести дневник производственной практики;

• проводить научно-исследовательскую работу.

Содержание практики.

Продолжительность производственной практики по акушерству 12 дней по 6 часов в день и 2 ночных дежурства по 12 часов. Студенты работают в качестве помощников врачей акушеров-гинекологов. Работа строится по индивидуальному графику под контролем кураторов практики – ассистентов кафедры и врача родильного дома (отделения), ответственного за практику в лечебном учреждении.

В первый день практики студенты должны явиться к руководителю по месту прохождения практики с направлением отдела производственной практики ИГМА. Согласно постановления Главного санитарного врача РФ от 18 мая 2010г. №58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», к работе допускается студент, прошедший осмотр терапевта, стоматолога, отоларинголога, дерматовенеролога и гинеколога. Дополнительные медицинские осмотры проводят по показаниям. При себе необходимо иметь чистые халаты, колпаки, маски, сменную одежду, сменную обувь, результаты исследований:

- рентгенологическое обследование на туберкулез: крупнокадровая флюорография грудной клетки;

- исследование крови на гепатит С;

- исследование крови на гепатит В не привитых (привитые обследуются через 5 лет, затем ежегодно при отсутствии ревакцинации);

- исследование крови на ВИЧ-инфекцию;

- исследование крови на сифилис;

- исследования мазков на гонорею;

- посев из носоглотки на стафилококк.

Все результаты профилактического осмотра с результатами анализов, сведения о профилактических прививках в соответствии с Национальным календарем должны быть внесены в персональную медицинскую книжку и находиться на руках вместе с направлением на практику, выданным руководителем производственной практики академии. Студенты с острыми инфекционными и гнойными воспалительными заболеваниями к работе в родильном доме (отделении) не допускаются. О своём заболевании они должны сообщить куратору производственной практики и руководителю базы производственной практики, при этом надо иметь заключение медицинского обследования (справку).

В первый день работы студент знакомится с организацией работы родильного дома согласно приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации №808н от 2 октября 2009 г., с годовым отчётом лечебного учреждения и основными показателями работы родильного дома (родильного отделения) за предыдущий год, а также с функциональными обязанностями врачей акушеров-гинекологов.

Категорически запрещается на время прохождения практики по акушерству работа в качестве младшего и среднего медицинского персонала, а также прохождение практики одновременно в хирургическом, терапевтическом и педиатрическом отделениях.

Каждый день работы в отделении оформляется в дневнике производственной практике и заверяется подписью врача куратора.

За время производственной практики необходимо описать историю родов. Студенты лечебного факультета описывают историю патологических родов, студенты педиатрического факультета – историю нормальных родов (критерии нормальных родов изложены в приложении).

В приемно-смотровом отделении студент выполняет следующую работу (6 часов):

• собирает анамнез беременной или роженицы, знакомится с диспансерной картой беременной женщины;

• проводит медицинский осмотр (оценивает общее состояние, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, считает и оценивает пульс, измеряет артериальное давление, температуру тела, размеры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки, определяет положение и предлежание плода, оценивает сердцебиение плода, выясняет наличие отеков);

• под контролем врача заполняет историю родов, вычисляет срок беременности и предполагаемый срок родов (по дате последней менструации, по первой явке в женскую консультацию, по первому шевелению плода, по данным ультразвукового исследования, по данным объективного осмотра); составляет сводку патологических данных, прогноз родов, план ведения; решает вопрос о госпитализации беременной женщины в физиологическое или обсервационное отделение (вместе с врачом).

В родовом отделении (12 часов):

• наблюдает за состоянием роженицы: не реже, чем через 3 часа оценивает общее состояние, пульс, измеряет артериальное давление; оценивает характер родовой деятельности (продолжительность схваток, интервал между схватками, силу и болезненность схваток), положение предлежащей части плода по отношению к малому тазу матери, сердцебиение плода, при отхождении околоплодных вод - характер вод (цвет, количество, подтекают во время или вне схваток);

• под руководством врача практикант проводит внутреннее акушерское исследование;

• участвует в приеме физиологических родов, оценивает состояние новорожденного по шкале Апгар, проводит первый туалет новорожденного;

• ведет последовый и ранний послеродовый период;

• знакомится с профилактическими мероприятиями осложнений в родах и раннем послеродовом периоде;

• присутствует или самостоятельно под руководством врача проводит акушерские операции (амниотомию, эпизиотомию, перинеотомию);

• присутствует или ассистирует на операции кесарева сечения.

В дневнике производственной практики отражаются:

- фамилия,имя отчество пациентки, возраст;

- заключительный диагноз;

- масса, вес, пол новорожденного, оценка по шкале Апгар;

- продолжительность родов по периодам;

- кровопотеря.

В послеродовом физиологическом отделении (12 часов): курирует 3-5 родильниц, ежедневно во время обхода оценивает общее состояние женщины, инволюцию матки, осматривает молочные железы, выделения из влагалища;

• знакомится с основными принципами грудного вскармливания и профилактикой мастита;

• вместе с врачом проводит бимануальное исследование и оформляет документы на выписку.

В дневнике производственной практики отражаются:

- дата курации,

- фамилия, имя, отчество родильницы,

- основной диагноз,

- дата родов, продолжительность родов по периодам, кровопотеря в родах,

- сведения о новорожденном (пол, масса и длина тела), оценка новорожденного по шкале Апгар,

- дневник курации (оценка общего состояния родильницы, состояние молочных желез, темпы инволюции матки, характер и количество лохий).

В дородовом отделении (18 часов):

• курирует 3-5 беременных с различными осложнениями течения беременности;

• собирает общий и акушерско-гинекологический анамнез;

• проводит наружное и внутреннее (вместе с врачом) исследование;

• составляет сводку патологических данных, прогноз родов, план ведения;

• знакомится с лечением осложнений течения беременности;

• присутствует при ультразвуковом исследовании и кардиотокографии.

В дневнике производственной практики отражаются:

- дата курации;

- фамилия, имя, отчество курируемой пациентки, возраст;

- диагноз (основной и сопутствующий);

- жалобы на момент курации;

- прогноз и план ведения родов;

- дневник курации (оценка общего состояния беременной, наружное акушерское исследование, аускультация сердцебиения плода), лечение.

В обсервационном отделении (12 часов):

• курирует 3-5 беременных или родильниц аналогично курации в дородовом и послеродовом отделениях с соответствующими записями в дневнике производственной практики;

• знакомится с показаниями к госпитализации в обсервационное отделение и противоэпидемическим режимом.

Дежурства в родильном отделении (два двенадцатичасовых дежурства). Студент выполняет следующую работу:

• участвует в обходе вновь поступивших беременных и рожениц, а также пациенток, находящихся под особым наблюдением врача ;

• участвует в приеме рожениц и беременных в приемно-смотровом отделении;

• участвует в ведении физиологических родов;

• присутствует или ассистирует при всех акушерских операциях;

• участвует во всех лечебных мероприятиях.

В дневнике производственной практики описываются роды, прошедшие во время дежурства: фамилия, инициалы пациентки, возраст, дата и время родов, продолжительность родов по периодам, кровопотеря, сведения о новорожденном, пособия и операции, выполненные во время родов, заключительный диагноз.

В женской консультации студент-практикант выполняет следующую работу:

• знакомится с основными показателями работы женской консультации, организацией работы акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса и диспансерным наблюдением беременных женщин;

• под контролем врача ведет прием беременных (собирает анамнез, проводит объективное исследование - взвешивает беременную, измеряет артериальное давление, окружность живота, высоту стояния дна матки, проводит тазоизмерение, наружное акушерское исследование - определяет положение плода, предлежание, позицию; аускультацию плода; оценивает данные лабораторных методов исследования);

• присутствует при ультразвуковом исследовании плода;

• знакомится с программой и присутствует на занятиях циклов «Подготовленные роды», «Партнерские роды», «Лечебная физкультура для беременных».

Каждый день работы в женской консультации оформляется в дневнике производственной практике и заверяется подписью врача куратора. Для работы в женской консультации возможно выделение часов при организации практики в центральных районных больницах, а также в городе при производственной необходимости.

После завершения производственной практики студент должен овладеть способностью и готовностью:

• собрать анамнез, заполнить историю родов;

• провести осмотр беременной женщины или роженицы - измерить артериальное давление; окружность живота, высоту стояния дна матки; провести наружное акушерское исследование с определением положения плода, позиции, предлежащей части, выслушать сердцебиение плода, рассчитать индекс Соловьёва и измерить ромб Михаэлиса, определить наличие отеков, измерить и оценить таз с позиций акушерства;

• оценить состояние беременной, роженицы, родильницы, внутриутробного плода, новорожденного;

• определить срок беременности;

• определить предполагаемую массу плода и физиологическую кровопотерю;

• провести влагалищное исследование, осмотр шейки матки с помощью зеркал, взять мазки на микроскопию;

• составить сводку патологических данных;

• поставить диагноз;

• наметить прогноз и план ведения родов;

• принять физиологические роды;

• поставить заключительный диагноз, отражающий течение и осложнения родов;

• готовить беременную к досрочному родоразрешению и операции кесарева сечения;

• знать показания к оперативным вмешательствам при родоразрешении естественным путём;

• оценить состояние новорожденного по шкале Апгар;

• провести первый туалет новорожденного;

• знать показания к оперативному родоразрешению, ход операции кесарева сечения;

• знать хирургические инструменты;

• подготовить беседы о гигиене и питании беременной женщины, уходе за новорожденным, грудном вскармливании и профилактике мастита, послеродовой контрацепции.

При сдаче зачёта студент, прошедший практику, должен представить экзаменатору дневник производственной практики с характеристикой и оценкой базовым руководителем уровня подготовки, дисциплинированности и интереса к врачебной деятельности. Характеристика заверяется подписью базового руководителя и печатью лечебного учреждения.

СХЕМА ИСТОРИИ РОДОВ

• Фамилия, имя, отчество роженицы, родильницы;

• возраст;

• место проживания;

• место работы (учебы);

• семейное положение;

• жалобы на момент начала курации (например, на схватки);

• дата поступления в акушерский стационар;

• для пациенток, переведенных в родовый блок из дородового отделения - диагноз;

• дата курации.

Анамнез:

• течение настоящей беременности (дата последней менструации, дата первого шевеления плода и срок беременности при этом, осложнения течения беременности с указанием срока, при котором они возникли, их лечение и его эффективность);

• сопутствующие заболевания;

• перенесенные гинекологические (в том числе инфекции, передающиеся половым путем) и негинекологические заболевания;

• менструальная функция (характеристика менструального цикла до беременности);

• секреторная функция (до и в течение беременности - нормо-, гипо- или гиперсекреция);

• детородная функция (количество беременностей, их исход; осложнения течения беременностей, родов или послеродового периода);

• контрацепция до беременности (особое внимание обратить на внутриматочную и гормональную контрацепцию);

• состояние функции органов пищеварения и мочевыделения;

• аллергоанамнез;

• наследственность;

• вредные привычки;

• профессиональные вредности;

• материально-бытовые условия жизни;

• возраст, состояние здоровья, вредные привычки мужа.

Данные объективного исследования:

• оценка общего состояния, цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек, конституции, телосложения;

• измерение роста, веса, пульса, артериального давления (на обеих руках);

• оценка наличия отеков, варикозно расширенных вен;

• наружное акушерское исследование (измерение окружности живота, высоты стояния дна матки; определение положения плода, предлежания, позиции и отношения предлежащей части к плоскости входа в малый таз);

• аускультация сердцебиения плода;

• измерение размеров таза (основных и дополнительных - боковая конъюгата, высота лона, высота таза), ромба Михаэлиса (размеры и симметричность), окружности запястья (индекса Соловьева);

• данные объективного исследования других органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварения, мочевыделения).

• внутреннее акушерское исследование (влагалищное исследование, при котором описывают особенности развития наружных половых органов, состояние уретры, бартолиниевых желез, влагалища, расположение шейки матки, ее длину, характер краев и открытие маточного зева, наличие и состояние плодного пузыря, предлежащую часть и отношение ее к плоскостям таза, особенности родовых путей - наличие экзостозов и достижимость мыса, характер выделений).

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, которые были проведены в течение всей беременности, в том числе и до поступления пациентки в акушерский стационар:

• динамика артериального давления, массы тела;

• результаты анализов мочи, крови, микроскопии мазков на степень чистоты влагалища, бактериологического исследования; обследования на перинатально значимые инфекции;

• результаты кардиотокографии (оценка КТГ в баллах);

• данные ультразвуковых исследований, в том числе ультразвуковой допплерометрии (заключение);

Обязательны заключения по результатам исследований.

Заключения консультаций специалистов.

Сводка патологических данных, в которую должны быть включены осложнения течения беременности, сопутствующие и перенесенные заболевания, отклонения от нормальных показателей данных объективного исследования, в том числе особенности результатов лабораторных и инструментальных методов исследования до начала курации, а также могущие повлиять на исход беременности, особенности менструальной, секреторной, сексуальной, детородной функций, возраст пациентки, социальное и семейное положение, особенности питания и вредные привычки, контрацепция, условия труда и быта; наследственные заболевания родителей, состояние здоровья и вредные привычки мужа.

Сводка патологических данных должна быть составлена в соответствии со значимостью могущих повлиять на течение и исход родов факторов.

Предварительный диагноз и его обоснование:

• предварительный диагноз включает в себя срок беременности, период родов, осложнения течения беременности и родов на момент начала курации:

• обоснование срока беременности (по дате последней менструации, сроку беременности при первой явке в женскую консультацию и при первом шевелении плода, дате выдачи декретного отпуска, данным ультразвуковых исследований);

• обоснование осложнений беременности и родов.

Предполагаемая дата родов по дате последней менструации, сроку беременности при первой явке в женскую консультацию и при первом шевелении плода, дате выдачи декретного отпуска, данным ультразвуковых исследований и объективного осмотра.

Прогноз родов:

• с учетом сводки патологических данных приводится подробный перечень возможных осложнений родов (по периодам);

• предполагаемый вес плода;

• ожидаемая физиологическая кровопотеря;

План ведения родов: мероприятия по профилактике возможных осложнений.

Течение родов:

• оценка общего состояния роженицы, измерение артериального давления (на обеих руках) в динамике;

• описание развития родовой деятельности по периодам (партограмма) - характеристика схваток, потуг;

• оценка состояния плода и продвижения его по родовым путям;

• характеристика околоплодных вод;

• данные обследования в родах, внутренние исследования;

• сведения о новорожденном (пол, масса, длина); оценка новорожденного по шкале Апгар, первый туалет новорожденного;

• данные осмотра последа, родовых путей;

• профилактика или лечение осложнений родов, в том числе и оперативные вмешательства;

• продолжительность родов по периодам;

• общая кровопотеря.

Дневник наблюдения за роженицей, все диагностические исследования, лечебные и профилактические мероприятия описываются последовательно с указанием даты и времени.

Окончательный диагноз:

• срок беременности;

• сопутствующая акушерская и экстрагенитальная патология;

• исход родов;

• осложнения течения родов.