Дифференциальная диагностика изолированных язв на слизистой оболочке органов полости рта

Диагноз	Форма	Дно	Края	Дополнительные признаки
Декубитальная язва	Разнообразная	Покрыто сероватобелым нале­том, различной глубины	Отечны, гиперемированы	После снятия раздражителя бы­стро эпителизируется
Туберкулезная язва	Разнообразная	В основном плоское, серовато-розовое, покрыто гнойным жел­тым экссудатом	Плоские, подрытые	При бактериологическом иссле­довании находят туберкулезную палочку
Сифилис I	Круглая или овальная	Инфильтрирован, плотное, при­поднятое	Валикообразные	При исследовании в темном по­ле находят спирохеты
Сифилис III	Круглая или овальная	Ровное, покрыто сальным нале­том	Ровные, слабо инфильтрирова­ны, отвесные, как штампован­ные	Положительная реакция Вас-сермана
Раковая язва	Разнообразная	Кратерообразное, покрыто нек­ротическими тканями	Твердые - валикообразные	Легко кровоточит, длительно не заживает

Аллергические реакции в виде стоматитов, развивающие­ся при пользовании протезами, относятся к контактным из группы реакций замедленного действия. Вещества, вызыва­ющие контактную аллергическую реакцию, по своим свой­ствам не антигены, так как не имеют белковой природы. Они приобретают эти свойства в результате химического соединения с белками организма. Подобные вещества приня­то называть гаптенами. Аллергические реакции в виде отека Квинке, крапивницы и стоматита наблюдались еще в те времена, когда пользовались протезами с каучуковыми ба­зисами. Еще чаще они стали появляться при использовании базисов из акриловых пластмасс.

Какие химические ингредиенты, входящие в пластмассу, являются гаптенами, т.е. веществами, соединяющимися с белками тканей протезного ложа и приобретающими вследствие этого антигенные свойства? Считают, что таки­ми веществами могут быть мономер, гидрохинон, перекись бензоила, окись цинка и красители. Установить причин­ность отдельных ингредиентов базисного материала удается редко. Чаще всего она определяется лишь в отношении кра­сящего вещества и замутнителя повторным изготовлением протезов из бесцветной пластмассы.

Клиническая картина при аллергии, обусловленной ба­зисными материалами, настолько многообразна, что часто ее трудно отличить от клинической картины других реак­тивных изменений, имеющих иную причину и другой пато­генез. В общем плане можно было бы говорить, во-первых, о контактной аллергии, которая проявляется воспалением слизистой оболочки протезного ложа, т.е. ткани, которая приходит в соприкосновение с материалом базиса, и, во-вторых, об аллергических реакциях со стороны других сис­тем организма.

Аллергическое воспаление, протекающее по типу кон­тактного стоматита, проявляется на слизистой оболочке языка, губ, щек, альвеолярных частей и особенно на небе. Оно резко ограничено областью соприкосновения базиса протеза с тканями. Слизистая оболочка здесь ярко-красного цвета, блестящая. Однако аллергическая реакция может наблюдаться не только на участке контакта с антигеном. Встречаются больные с экземами, глосситами, контактны­ми стоматитами, нарушениями или извращением вкуса, отеком губ, острыми дерматитами лица и рук, бронхиаль­ной астмой, паротитами и другими аллергическими прояв­лениями, обусловленными акриловыми протезами.

Отличить аллергическое воспаление слизистой оболочки от воспаления, возникшего по другой причине, сложно.

В клинике также трудно проводить дифференциальную диагностику между токсическими, контактными стомати­тами и воспалениями, вызванными механической травмой протеза. Кожные пробы пока несовершенны, а серологиче­ские реакции не всегда обнаруживают антитела даже у боль­ных с резко выраженным явлением контактной аллергии в полости рта. Контактная аллергия исчезает только после прекращения пользования протезом, на материал которого больной отвечает гиперреакцией. Прием антигистаминных препаратов не дает нужного результата.

Тема «Челюстно-лицевая ортопедия»

Диагностика огнестрельных и неогнестрельных переломов челюстно-лицевой области. Классификация переломов нижней челюсти. Классификация переломов верхней челюсти. Ортопедическое лечение переломов верхней, нижней челюсти

В работе используются таблицы, схемы, ретгенограммы, ОПГ, негатоскоп, оверхет, набор снимков кафедрального музея.

Первая специализированная помощь при переломах челюсти (иммобилизация отломков).

В военное время при лечении раненных в челюстно-лицевую область широко применяют транспортные шины, а иногда лигатурные повязки. Из транспортных шин наиболее удобной является жесткая подбородоч­ная праща. Она состоит из головной повязки с боковыми валиками, под­бородочной пращи из пластмассы и резиновых тяг (по 2—3 на каждой стороне).

Жесткая подбородочная праща применяется при переломах нижней и верхней челюстей. При переломах тела верхней челюсти и неповреж­денной нижней челюсти и при наличии зубов на обеих челюстях пока­зано применение подбородочной пращи. Пращу прикрепляют к головной повязке резиновыми тяжами со значительной тягой, которая передается на верхний зубной ряд и способствует вправлению отломка.

При многооскольчатых переломах нижней челюсти не следует туго накладывать резиновые тяги, соединяющие подбородочную пращу с го­ловной повязкой, во избежание значительного смещения отломков.

3. Н. Померанцева - Урбанская взамен стандартной жесткой подборо­дочной пращи предложила пращу, имеющую вид широкой полосы из плотного материала, в которую с обеих сторон вшиты куски резины. Применение мягкой пращи проще, чем жесткой, и в некоторых случаях удобнее для больного.

Я. М. Збарж рекомендовал стандартную шину для закрепления от­ломков верхней челюсти. Его шина состоит из внутриротовой части в виде двойной проволочной дуги из нержавеющей стали, охватываю­щей зубной ряд верхней челюсти с обеих сторон, и выходящих наружу внеротовых рычагов, направленных кзади к ушным раковинам. Внеротовые рычаги шины соединяются с головной повязкой при помощи сое­динительных металлических стержней. Диаметр проволоки внутренней дуги равен 1—2 мм, внеротовых стержней —3,2 мм. Размеры проволочной дуги регулируются разгибанием и укорочением ее небной части Шина используется только в тех случаях, когда возможно ручное вправление отломков верхней челюсти. М. 3. Миргазизов предложил аналогичное устройство стандартной шины для закрепления отломков верхней челюсти, но только с использованием небной плоскости из пласт­массы. Последнюю корригируют посредством быстротвердеющеи пласт­массы.

Лигатурное связывание зубов

Одним из наиболее простых способов иммобилизации отломков че­люсти, не требующих много времени, является лигатурное связывание зубов В качестве лигатуры применяют бронзо-алюминиевую проволоку толщиной 0,5 мм. Существует несколько способов наложения проволоч­ных лигатур (по Айви, Вильга, Гейкину, Лимбергу и др.). Лигатурное связывание является лишь временной иммобилизацией от­ломков челюсти (на 2-5 дней) и сочетается с наложением подбородоч­ной пращи.

Наложение проволочных шин

Более рациональна иммобилизация отломков челюсти при помощи шин. Различают простое специальное лечение и сложное. Первое за­ключается в применении проволочных шин. Их накладывают, как пра­вило, в армейском районе, поскольку для изготовления не требуется зубопротезной лаборатории. Сложное ортопедическое лечение возможно в тех учреждениях, где име­ется оборудованная зубо­протезная лаборатория.

До шинирования прово­дят проводниковую анесте­зию, а затем обрабатывают полость рта дезинфицирую­щими растворами (перекись водорода, перманганат ка­лия, фурацилин, хлорамин и др.). Проволочная шина должна быть выгнута по вестибулярной стороне зуб­ного ряда так, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке, не налагая на слизистую обо­лочку десны.

Проволочные шины име­ют разнообразную форму. Различают глад­кую проволочную шину-скобу и проволочную шину с распоркой, соответствующей размеру дефекта зубного ряда. Для межчелюстного вытяжения применяют про­волочные дуги с зацепными петлями на обе челюсти для наложения резиновых колец. А. И. Степанов и П. И. Попудренко в целях экономии времени при изготовлении проволочной шины с зацепными петлями рекомендуют использовать гладкую проволочную шину и заготовленные заранее передвижные зацепные крючки из латуни для межчелюстного вытяжения, которые устанавли­вают на необходимом участке шины.

Классификация переломов нижней челюсти по Лукомскому:

-переломы без нарушения целостности тела нижней челюси;

-перелом с нарушением непрерывности тела нижней челюсти;

-переломы за пределами зубного ряда: углов, ветвей, суставных отростков.

Классификация переломов верхней челюсти по Лукомскому:

-перелом альвеолярного отростка;

-переломы суборбитальные на уровне носа и гайморовых пазух;

-перелом суббазальный на уровне носовых костей, орбиты и основной части черепа.

Ортопедическое лечение переломов верхней и нижней челюсти.

-фиксирующие аппараты (шинирующие для иммобилизации отломков челюстей после их репозиции);

-репонирующие аппараты (шина Тигерштедта, пластмассовая шина, головные, внутриротовые, фкнкционально направляющие аппараты);

-комбинированные аппараты (назубно-скелетные, внутри- внеротовые, последовательного действия);

-шинирующие протезы (съемные и несъемные)

Классификация переломов нижней челюсти по Лукомскому:

-переломы без нарушения целостности тела нижней челюси;

-перелом с нарушением непрерывности тела нижней челюсти;

-переломы за пределами зубного ряда: углов, ветвей, суставных отростков.

Классификация переломов нижней челюсти по Кабакову:

-по характеру повреждения (слепые и касательные, изолированные, комбинированные, одиночные, множественные, проникающие в полость рта, не прникающие);

-по характеру перелома (линейные, оскольчатые, с дефектом и без дефекта кости, односторонние, двусторонние, сочетанные);

-по локализации (в пределах зубного ряда, за пределами зубного ряда);

-по виду ранящего оружия (пулевые, осколочные).

Классификация переломов верхней челюсти по Лукомскому:

-перелом альвеолярного оростка;

-переломы суборбитальные на уровне носа и гайморовых пазух;

-перелом суббазальный на уровне носовых костей, орбиты и основной части черепа.

Ортопедическое лечение переломов верхней и нижней челюсти.

-фиксирующие аппараты (шинирующие для иммобилизации отломков челюстей после их репозиции);

-репонирующие аппараты (шина Тигерштедта, пластмассовая шина, головные, внутриротовые, фкнкционально направляющие аппараты);

-комбинированные аппараты (назубно-скелетные, внутри- внеротовые, последовательного действия);

-шинирующие протезы (съемные и несъемные)

-паяные шины

-шина Вебера

-шина Ванкевич

-шина Порта

Тема «Классификация шинирующих и формирующих аппаратов»

Методики ортопедического лечения при тугоподвижных отломках нижней челюсти. Лечение при тугоподвижных отломках нижней челюсти.

В работе используются таблицы, схемы, ретгенограммы, негатоскоп, оверхет, набор снимков кафедрального музея.

Методики ортопедического лечения при тугоподвижных отломках нижней челюсти.

-Лечение одинарных переломов (репонирующий аппарат Шельгорна, репонирующий аппапат Бруна, одночелюстной аппарат Катца в модификации Оксмана, пружинящая наклонная плоскость в сочетании с аппаратом Катца, пружинящая наклонная плоскость с аппаратом Катца в модификации Оксмана).

-Лечение двойных переломов нижней челюсти с ограниченной подвижностью отломков

(кроватное вытяжение, пансовые шлемы, сочетание пружинящих рычагов Катца и межчелюстного вытяжения, скелетный аппарат Збаржа, скелетный аппарат Бернадского).

-Лечение переломов нижней челюсти при наличии дефекта кости и ограниченной подвижности отломков (аппарат Сюрсена, аппарат Гуткина, репонирующий аппарат Брука в модификации Шура, аппарат Энтина, внеротовое вытяжение).

-Лечение застарелых переломов нижней челюсти, сочетающихся с большими дефектами в области угла или восходящих ветвей (аппарат Шура последовательного действия

Лечение одинарных переломов нижней челюсти с ограничен­ной подвижностью отломков. Ограниченная подвижность от­ломков нижней челюсти наблюдается чаще всего, когда боль­ные обращаются за специальной помощью спустя 2-3 нед. после получения травмы, при этом положение отломков поч­ти всегда неправильное. Исправление его в некоторых случа­ях может быть достигнуто межчелюстным вытяжением при помощи проволочных алюминиевых или паяных шин. Одна­ко в большинстве случаев для лечения таких переломов тре­буются более активно действующие ортопедические аппара­ты. Так, при одинарных переломах с горизонтальным смеще­нием отломков к средней линии могут быть использованы репонирующие аппараты Катца и Бруна.

Аппарат Бруна может быть использован для вытяжения смещенного отломка нижней челюсти только в одном на­правлении, поэтому при сложных смещениях отломков ни­жней челюсти и ограниченной их подвижности следует ре­комендовать одночелюстной аппарат с пружинящими ры­чагами, предложенный А.Я. Катцем. Этот аппарат состоит из: а) опорной части в виде двух назубных кольцевых (или коронковых) паяных шин, к щечной поверхности которых припаяна трубка квадратной или овальной формы длиной 20-30 мм; б) двух стержней из нержавеющей проволоки тол­щиной 2-2,5 мм.

Техника изготовления аппарата Катца с пружинящими ры­чагами. Снимают оттиск для изготовления колец или коро­нок, которые припасовывают к соответствующим опорным зубам. Затем снимают оттиски с каждого отломка челюсти. В лаборатории отливают модели и припаивают к щечной поверхности опорных колец овальные или квадратные трубки, из нержавеющей провоки толщиной 2-2,5 мм гото­вят два стержня длиной 150 мм. Концы стержней расплю­щивают соответственно форме и размеру трубок, припаян­ных к кольцам. Опорные части аппарата укрепляют на зубах фосфатцементом. После затвердения цемента стержни из­гибают следующим образом. Плоский конец каждого стержня вставляют в соответствующую трубку, свободный конец стержня выводят из полости рта, образуя первую, огибающую угол рта (горизонтальную) петлю и вторую (вертикальную) петлю с направлением свободного конца стержня в противоположную сторону.

Аппарат Катца с пружинящими рычагами показан для ле­чения как одинарных переломов нижней челюсти при огра­ниченной подвижности отломков, так и переломов, ослож­ненных дефектом кости в подбородочной области. Преиму­щество этого аппарата заключается в том, что с его помощью возможно перемещение отломков нижней челюсти в любом направлении, в частности: а) параллельное раздвигание или сближение отломков; б) перемещение отломков в сагитталь­ном и вертикальном направлении; в) раздвигание только передних концов отломков; г) раздвигание или сдвигание только в области восходящих ветвей и углов нижней челюс­ти; д) повороты отломков вокруг продольных (сагиттальных) осей. После полной репозиции отломков при помощи этого же аппарата достигается надежная фиксация отломков, тре­бующаяся для дальнейшего ортопедического лечения.

При неправильно сросшихся переломах челюстей возни­кает опасность развития патологии ВНЧС за счет функцио­нальной перегрузки его элементов. При неправильно сросшихся переломах с вертикальным смещением отломков на­блюдаются признаки переднего или бокового открытого прикуса. Отломки, смещенные в горизонтальной плоскости в трансверзальном направлении, обусловливают картину небного (язычного) смещения группы зубов или смыкание зубных рядов по типу перекрестного прикуса.

Сравнительно небольшие окклюзионные нарушения могут быть исправлены путем протезирования. Вертикаль­ные несоответствия можно выровнять как несъемными, так и съемными протезами: металлическими коронками, кап­пами, съемным протезом с литой окклюзионной наклад­кой. При трансверзальных нарушениях окклюзии и малом количестве оставшихся зубов применяют съемный протез с дублированным зубным рядом. Смыкание зубов обеспечивают искусственные зубы, а естественные служат лишь опорой для протеза. Техника изготовления такого протеза соответствует обычной и особенность заключается лишь в измененной постановке зубов и в способе кламмерной фиксации.

Для устранения окклюзионных нарушений могут быть использованы и ортодонтические методы. Аппаратурный, аппаратурно-хирургический способы исправления дефор­маций прикуса могут дать высокий положительный эффект при лечении неправильно сросшихся переломов челюстей.

К хирургическим методам исправления деформаций ни­жней челюсти при неправильно сросшемся переломе отно­сится остеотомия с последующей фиксацией отломков в правильном положении. Однако одной остеотомии и ре­позиции отломков обычно бывает недостаточно для восста­новления нормального смыкания зубных рядов, потому что происходит вторичная их деформация. Необходима поэтап­ная терапия: ортодонтическая и/или ортопедическая подготовка = оперативная хирургическая репозиция = ортопедические методы коррекции зубных рядов, иногда это рацио­нальная пришлифовка.

Особые сложности представляет протезирование боль­ных с дефектами нижней челюсти зубного ряда, сочетаю­щихся с сужением ротовой щели.

Тема «Ортопедические методы лечения при ложных суставах»

Ортопедическое лечение при ложных суставах при наличии дефектов челюсти. Мостовидные протезы, шарнирные протезы.

В работе используются таблицы, схемы, ретгенограммы, ОПГ, негатоскоп, оверхет, набор снимков кафедрального музея.

Подвижность суставов:

-вертикальная;

-горизонталяная;

-круговая.

Ортопедические методы лечения при ложных суставах и костных дефектах нижней челюсти:

-Мостовидный протез с большим количеством опорных зубов (при вертикальном смещении отломков с 3-4 зубами дефект кости не превышает 1-2 см)

-Шарнирный протез Вайнштейна (при вертикальной подвижности отломков с 1-2 зубами )

-Шарнирный протез Оксмана (одношарнирный, двушарнирный) - применяется при вертикальном смещении отломков с 1-2 зубами и дефектом кости, превышающим 2 см.; шарнирный протез Гаврилова;

-Нешарнирные протезы (по Шуру) - применяются при смещении отломков в горизонтальной плоскости и дефекте в подбородочной

Протезирование при ложных суставах нижней челюсти. Несросшиеся переломы нижней челюсти выделяют в от­дельную группу так называемых ложных суставов или псев­доартрозов (pseudoarthrosis). Ложный сустав — стойкая не­нормальная подвижность на любом протяжении нижней челюсти вследствие отсутствия консолидации в месте перелома в течение двойного-тройного срока, необходимого в среднем для нормального заживления.

Причины образования ложного сустава могут быть об­щими и местными. К общим следует отнести заболевания, снижающие реактивность организма и нарушающие репаративные процессы в кости (туберкулез, авитаминозы, дис­трофии, сосудистые заболевания, нарушение обмена ве­ществ, болезни желез внутренней секреции). Местными факторами являются: 1) несвоевременное вправление от­ломков, недостаточная иммобилизация или, наоборот, дли­тельная без достаточных оснований, раннее снятие шины; 2) обширные разрывы мягких тканей и внедрение (интерпо­зиция) их между отломками; 3) переломы челюстей с дефек­том костной ткани более 2 см; 4) отслоение надкостницы на большом протяжении челюсти; 5) длительно протекающие травматические остеомиелиты челюсти.

Патоморфология в области ложного сустава. При оценке механизма образования ложного сустава следует учитывать процесс нормального развития костной мозоли. Ее разви­тие проходит все стадии костеобразования: фиброзную, хрящевую и костную. При этом соединение отломков осу­ществляется в порядке, предопределенном фило- и онтоге­незом, то есть фибробластическая ткань, хондробластическая ткань, остеобластическая ткань.

Остановка процесса консолидации на одной из проме­жуточных стадий приводит к образованию ложного сустава.

Нижняя челюсть, как известно, принадлежит к покров­ным костям, т.е. таким, которые проходят в своем фило-, онтогенезе лишь две стадии: фибробластическую, остеобластическую, минуя хондробластическую. Следовательно, при остановке развития костной мозоли нижней челюсти образуется лишь фибробластическое соединение фрагмен­тов без наличия хряща, ибо там, где его нет филогенетичес­ки, он не может появиться и в процессе онтогенеза.

Клиническая картина при ложном суставе нижней челю­сти определяется степенью подвижности отломков, направ­лением их смещения, положением отломков относительно друг друга и верхней челюсти, количеством зубов на фрагментах, состоянием их пародонта, величиной костного де­фекта, локализацией ложного сустава, наличием рубцов слизистой оболочки и их чувствительностью.

Подвижность отломков определяют пальпацией. Иногда смещение отломков наблюдается при движениях нижней челюсти. Для постановки диагноза необходимо, кроме кли­нического, рентгенологическое исследование.

1) Часто при подробном анамнезе удается установить, что лечение перелома было затяжным и весь период лече­ния имелась в той или иной степени выраженная подвиж­ность отломков; это может служить вспомогательным при­знаком; 2) если по истечении тройного срока по сравнению со средним нормальным временем, необходимым для кон­солидации перелома, на рентгенограмме нет признаков ко­стной мозоли, то можно думать о замедленной консолида­ции; 3) для ложных же суставов, наряду с этим, является обязательным образование на концах отломков замыкательных пластинок компактного вещества, закрывающих просветы костномозговых каналов; 4) кроме того, имеется ряд других рентгенологических признаков — наличие щели или дефекта между костными отломками.

Классификация ложных суставов нижней челюсти. И.М. Оксман по локализации повреждения, количеству зу­бов на отломках и величине костного дефекта выделяет че­тыре группы ложных суставов.

1. Оба фрагмента имеют по 3-4 зуба: а) с дефектом челю­сти до 2 см; б) с дефектом челюсти более 2 см. 2. Оба фрагмен­та имеют 1-2 зуба. 3. Дефекты нижней челюсти с беззубыми фрагментами: а) с одним беззубым фрагментом; б) с обоими беззубыми фрагментами. 4. Двусторонний дефект нижней че­люсти: а) при наличии зубов на среднем фрагменте, но при отсутствии их на боковых отломках; б) при наличии зубов на боковых отломках и отсутствии их на среднем.

Образование ложного сустава нижней челюсти вызывает серьезные морфофункциональные нарушения зубочелюстной системы. Нарушаются функции полости рта: откусыва­ние и пережевывание пищи, глотание, речь. Изменен внеш­ний вид больного. Нарушается функция жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Изменения ха­рактеризуются нарушением координации в работе правой и левой группы жевательных мышц и суставов.

Лечение несросшихся переломов нижней челюсти долж­но быть хирургическим. Проводятся костная пластика и по­следующее протезирование зубного ряда. Протезирование зубного ряда без восстановления целости кости осуществ­ляется только при отсутствии показаний к операции, при слабости и истощении организма или отказе больного от хирургического вмешательства. Протезирование приме­няют и в тех случаях, когда операция откладывается на дли­тельный срок. Основной принцип протезирования больных с ложным суставом нижней челюсти заключается в том, что части протеза, располагающиеся на отломках челюсти, со­единяют подвижно так, чтобы они не препятствовали сме­щению отломков. Замещение дефектов зубного ряда обыч­ными протезами приведет к функциональной перегрузке опорных зубов. Съемный пластиночный протез без шарни­ра можно применять только при смещении отломков к средней линии, без вертикальных движений.

Выбор конструкции протезов определяется клинической картиной. Наличие на отломках достаточного количества зубов со здоровым пародонтом, незначительная подвижность отломков, их правильное положение позволяют при­менять шарнирные мостовидные протезы. Конструкция не­съемного протеза в этих случаях будет оправдана, если сде­лать ее подвижной, шарнирной. Во время моде­лировки искусственных зубов на язычной поверхности вос­ковой модели вставляют обе гильзы на расстоянии 2-3 мм друг от друга в том месте, где протез должен быть разделен на две части. Восковой блок разделяют на две части, поме­щают его в цилиндре с упаковочной массой и отливают из нержавеющей стали. После отливки вставляют в гильзы шарнир и на язычную поверхность напаивают пластинку в накладку для прикрытия шарнира. Такой шарнир обеспе­чит смещаемость частей протеза в вертикальном направле­нии. Увеличение или уменьшение подвижности шарнира зависит от величины пазов в гильзе.

Небольшое число зубов на челюсти, значительная ампли­туда смещения отломков, нарушение соотношения зубных рядов, локализация ложного сустава в боковом отделе нижней челюсти служат показанием для применения съемного плас­тиночного протеза с шарнирным соединением его частей.

Для соединения частей протезов при ложном суставе при­меняются различные шарниры(И.М. Оксман, Е.И. Гаврилов, З.В. Копп, В.Р. Вайнштейн, В.Ю. К

Тема «Ортопедические методы лечения при костных дефектах»

Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей, микростомии. Внесуставные нижнечелюстные контрактуры. Лечение контрактур.

В работе используются таблицы, схемы, ретгенограммы, ОПГ, негатоскоп, оверхет, набор снимков кафедрального музея.

Протезирование пациентов с неправильно сросшимися пере­ломами. Если после повреждения в челюстно-лицевой облас­ти немедленно оказывается специализированная помощь, то есть правильная первичная обработка раны и своевремен­ная иммобилизация отломков челюсти, назначается лечебная гимнастика, то процесс заживления протекает благоприятно.

При несвоевременно оказанной первой помощи или при допущении врачом погрешности в наложении фиксирую­щего аппарата, а именно при неправильной репозиции от­ломков, при рано снятой шине или ее неправильном нало­жении челюстные кости заживают со смещением отломков. В результате получаются неправильно сросшиеся переломы. Характер таких деформаций может быть различным. В од­них случаях отломки смещены в вертикальном направлении. Зубы одной половины челюсти смыкаются полностью, дру­гие совсем не смыкаются. В других случаях вследствие не­правильной репозиции, а именно при соединении двух от­ломков, между которыми был небольшой костный дефект, получается укороченная нижняя челюсть со смещением ее дистально, зубы, особенно в области переднего участка, не смыкаются с верхними и располагаются кзади от них.

Методы лечения могут быть хирургическими, ортодонто-ортопедическими и сочетанными. Следует отметить, что отломки челюсти могут быть подвижными, тугоподвижными и неподвижными в зависимости от срока, прошедшего после ранения, размера дефекта костной ткани и течения процесса заживления раны. Ортопедическое лечение смещенных, но сравнительно подвижных отломков челюсти производится методом вытяжения преимущественно одночелюстными аппаратами. При наличии смещенных тугоподвижных отломков челюсти для их репозиции пользуются аппаратами с винтом, пружинящими рычагами, пружиня­щей скобой, аппаратами с эластичной тягой и др. При смещенном тугоподвижном отломке нижней челюсти и на­личии зубов на неповрежденной верхней челюсти вполне удовлетворительных результатов можно достичь, применяя репонирующий аппарат Шура с пружинящей наклонной плоскостью.

Изготовление аппарата с пружинящей наклонной плос­костью начинается со снятия оттиска с опорных зубов. В ка­честве опорных точек чаще всего избираются 7654|4567 зу­бы. Затем оттиск передают в лабораторию для изготовления опорных коронок. Опорные коронки припасовывают во рту и вместе с ними снимают оттиск с нижней челюсти, отлива­ют модель, где на соответствующих зубах расположены опорные коронки. Затем из круглой проволоки толщиной 2-2,5 мм отрезают стержень длиной 40-45 мм. Один конец этого стержня (на протяжении 20-25 мм) расплющивают и соответственно ему готовят плоскую трубку длиной 20 мм. Готовую трубку припаивают к опорным коронкам со щеч­ной стороны в сагиттальном направлении. С язычной сто­роны опорные коронки спаивают проволокой толщиной 1 мм.

Врач припасовывает опорную часть аппарата во рту, по­сле чего вводит в трубку расплющенную часть стержня, а ос­тальную круглую часть стержня загибает в виде дужки так, чтобы свободный конец ее (при закрытом рте и смещенном отломке) располагался напротив щечных бугров зубов-ан­тагонистов. Проволочную дужку передают в лабораторию, где к ее круглому концу припаивают наклонную плоскость высотой 10-15 мм и длиной 20-25 мм. Наклонную плоскость припаивают параллельно расплющенному концу дужки. Опорную часть аппарата фиксируют на зубах рабочей моде­ли, после чего наклонную плоскость вводят в трубку опор­ной части аппарата и устанавливают по отношению к зубам-антагонистам под углом 10-15°. В процессе лече­ния наклонную плоскость приближают к опорным зубам путем сжатия дужки. Периодически (каждые 1-2 дня) при­ближением наклонной плоскости к ее опорной части корригируют положение отломка и приучают больного при смыкании челюстей ставить отломок нижней челюсти все в более правильное положение. Когда наклонная плоскость вплотную приближается к своей опоре, отломок нижней че­люсти устанавливается в правильное положение. В результате пользования таким аппаратом через 2-6 мес (даже при наличии большого дефекта кости) больной сво­бодно, без наклонной плоскости устанавливает отломок ни­жней челюсти в правильное положение. Преимущество это­го аппарата заключается в его хорошем репонирующем дей­ствии, негромоздкости и этапности лечения.

Тема «Ортопедические методы лечения при дефектах твердого и мягкого неба»

Основные жалобы при дефектах неба. Клинико-лабораторные этапы изготовления обтураторов. Лечение при дефектах неба. Ортопедические методы лечения.В работе используются таблицы, схемы, ретгенограммы, негатоскоп, оверхет, набор снимков кафедрального музея.

Способы фиксации протезов при дефектах верхней челюс­ти и неба. Выбор способов укрепления протезов зависит от клинических особенностей дефекта и оставшейся части верхней челюсти, альвеолярных отростков и зубов. При де­фектах альвеолярного отростка, тела челюсти, неба, если на оставшейся части имеются устойчивые зубы, то они явля­ются основными опорами для укрепления протеза. В каче­стве фиксирующих приспособлений используют кламмеры, телескопические коронки, замки. Правильность выбора оп­ределяется не только фиксирующей способностью приспо­собления, но и его свойствами предотвращать перегрузку опорных зубов. Наиболее совершенной с этой точки зрения оказалась литая многокламмерная конструкция.

Протезирование больных с передними дефектами твердого неба. Задачи протезирования больных с передними дефек­тами твердого неба заключаются в разобщении полости рта от полости носа, восстановлении речи и внешнего вида па­циента. При наличии зубов на челюсти протезирование можно проводить и съемным пластиночным протезом. Осо­бенности протезирования определяются величиной дефек­та. Если дефект распространяется на зону переходной складки, то возникают трудности в изоляции полости рта от полости носа. Это достигается применением эластической подкладки на съемном протезе. При обширных дефектах переднего отдела твердого неба протез лишается опоры в передней части неба и может опрокидываться. Кроме то­го, верхняя губа, лишенная опоры на альвеолярном отрост­ке, оказывает давление на протез спереди назад, в связи с чем возрастает нагрузка на опорные зубы. Для удержания протеза на челюсти и уменьшения функциональной пере­грузки зубов необходимо увеличить число кламмеров в про­тезе.

Если дефект образуется во время операции, то показано непосредственное протезирование. В этом случае протез бу­дет формировать протезное ложе и предупреждать образо­вание рубцов по переходной складке. Для удержания проте­за по его наружной поверхности можно создать валик, соот­ветственно которому в мягких тканях в последующем обра­зуется борозда. Последняя и будет способствовать удержа­нию протеза.

При поражении пародонта или при отсутствии зубов не­обходимо использовать в первую очередь ретенционные возможности самого дефекта.

Протезирование больных со срединными дефектами твер­дого неба на беззубой верхней челюсти. Основной труднос­тью, с которой встречается ортопед-стоматолог при протезировании больных этой группы, является фиксация проте­за. Обеспечить хорошую фиксацию полного съемного про­теза с помощью известных методик не удается: при вдохе через нос воздух поступает под протез и сбрасывает его. Со­здать отрицательное давление под протезом невозможно. Для удержания протеза на беззубой верхней челюсти реко­мендуют использовать магниты и пружины. Заслуживает внимания способ, описанный Келли. Вначале из­готавливают обтуратор, похожий на пробку. Внутренняя часть его входит в дефект и располагается в полости носа, несколько выходя за пределы дефекта. Она выполнена из мягкой пластмассы. Наружная часть обтуратора сделана из жесткой пластмассы и закрывает дефект в виде панциря со стороны полости рта. Затем готовят полный съемный про­тез по обычной методике. Протез не должен передавать дав­ление на обтуратор, поэтому ротовую часть обтуратора сле­дует делать в виде полусферы, чтобы протез прилегал к нему только в одной точке. Таким образом, давление при боко­вых смещениях протеза не будет передаваться на обтуратор, что необходимо для предупреждения увеличения дефекта от бокового давления обтуратора.

При двустороннем дефекте верхней челюсти в качестве передней опоры может быть использована оставшаяся кожно-хрящевая часть носового хода, а задней — сохранившая­ся часть мягкого неба. В боковых отделах опорными зонами могут быть полости верхнечелюстной пазухи. В таких случа­ях обтурирующая часть мягкого протеза изготавливается в виде грибовидных отростков. Иногда эти отро­стки могут быть соединены с базисом при помощи шарни­ра, что облегчает установление протеза в его ложе. Можно изготовить протез из двух частей, которые устанавливают отдельно и затем фиксируют между собой с помощью специальных приспособлений. Дополнительно для фиксации протеза могут быть использованы спиралевидные пружины.

Если ретенционные возможности дефекта минимальны, то их создают оперативным способом. При дефектах верх­ней челюсти в сочетании с дефектами пограничных облас­тей (нос, глазница) целесообразно соединить лицевой про­тез с протезом верхней челюсти. Наряду с механическими способами соединения могут быть использованы магниты из сомарийкобальта, обладающие большой фиксирующей способностью при минимальных размерах и массе.

Протезирование больных с дефектами мягкого неба. При рубцовом укорочении мягкого неба показано хирурги­ческое вмешательство, а при дефектах мягкого неба — протезирование обтураторами. Обтураторы состоят из двух час­тей: фиксирующей, расположенной в пределах твердого не­ба, и обтурирующей, закрывающей дефект мягкого неба. Фиксирующая часть обтуратора может быть в виде небной пластинки с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами. Обтурирующая часть соединяется с фиксиру­ющей неподвижно или с помощью пружины.

При изолированном дефекте мягкого неба и наличии зу­бов на челюсти можно применять обтуратор, фиксирован­ный на зубах с помощью телескопических коронок или опорно-удерживающих кламмеров. Эти коронки или кламмеры соединены дугой, от которой отходит отросток в сто­рону мягкого неба. На отростке укрепляют обтурируюшую часть из жесткой или эластичной пластмассы.

Обтуратор можно изготовить двумя способами. Первый способ заключается в следующем. Снимают оттиск с верх­ней челюсти стандартной ложкой и оттиск области дефекта индивидуальной ложкой. Последняя делается из воска в ви­де пластинки, закрывающей дефект мягкого неба. Из алю­миниевой проволоки делают ручку такой длины, чтобы можно было без введения руки в полость рта вносить на ложке оттискную массу. После отливки моделей по ним из­готавливают фиксирующую и обтурируюшую части проте­за. В полости рта проверяют элементы протеза. Для соеди­нения частей обтуратора снимают оттиск.

Второй способ: снимают оттиск верхней челюсти стан­дартной ложкой для изготовления фиксирующей части об­туратора, с пружинистым отростком, доходящим до дефекта мягкого неба. В полости рта проверяют фиксирующую часть, на отросток наслаивают оттискную массу («Ортокор») и фиксируют протез в полости рта на некоторое вре­мя. После получения с краев дефекта функционального от­тиска массу заменяют пластмассой.

Сочетанные дефекты твердого и мягкого неба закрываю: съемными протезами, которые подвижно или неподвижно соединяются с обтуратором для мягкого неба. Базис проте­за в месте прилегания к краю дефекта твердого неба должен иметь замыкающий клапан.

Тема «Оперативные вмешательства в ортопедической стоматологии».

Тема: Оперативные вмешательства в ортопедической стоматологии. Планирование ортопедической конструкции при оперативных вмешательствах.

Планирование ортопедических конструкций при оперативных вмешательствах. Конструирование формирующих аппаратов и клинико-лабораторные этапы их изготовления. Методика изготовления протезов при оперативных вмешательствах. Формирующие аппараты.

В работе используются таблицы, схемы, ретгенограммы, негатоскоп, оверхет, набор снимков кафедрального музея.

Основы деонтологии и особенности приема челюстно-лице­вых больных в клинике ортопедической стоматологии. В орто­педической стоматологии наиболее трудным разделом яв­ляется челюстно-лицевое протезирование, задача которого состоит в подготовке больных к сложным, порою разруши­тельным операциям в челюстно-лицевой области, воспол­нение дефектов и деформаций, которые не удалось или не­возможно восстановить оперативным путем, а также из-за отказа больных от хирургического лечения.

Значительная доля работы при изготовлении челюстно-лицевых протезов и психологические контакты с больными осуществляются средним медицинским персоналом. Поэ­тому они должны иметь глубокие знания психологии, этики и деонтологии.

Особо следует подчеркнуть необходимость соблюдения принципов деонтологии при обслуживании челюстно-лицевых больных, имеющих значительные, нередко обезобра­живающие лицо дефекты и деформации, которые к тому же сопровождаются расстройством таких важных функций, как акт жевания, глотания, речи, дыхания. Эстетические и функциональные расстройства доставляют больным тя­желые переживания, делают их замкнутыми, малокон­тактными. Нередко на всем их поведении лежит печать бе­зысходности, обреченности, они бывают раздражительны, склонны к созданию конфликтных ситуаций или обнаружи­вают безразличие к окружающим.

Тема: «Формирующие аппараты».

Тема: Формирующие аппараты. Конструирование формирующих аппаратов и клинико-лабораторные этапы их изготовления.

Формирующие аппараты, применяемые при пластике лица

Больные с дефектами твердых и мягких тканей лица относятся к труппе получивших тяжелые повреждения. Вначале им угрожает опас­ность асфиксии вследствие западения языка. В дальнейшем они страдают от слюнотечения, затруднения питания и других функциональных расстройств. Эта группа больных нуждается в многоэтапном хирурги­ческом и ортопедическом лечении.

После заживления раны и ликвидации воспаления приступают к восстановительным операциям. Они включают в себя ряд пластических операций на мягких тканях лица и костную пластику. Общепризнано, что пластические операции на лице дают хорошие результаты, если дефект предварительно заполняется протезом соответственно форме челюсти.

Пластическую операцию обычно проводят лишь после заживления раны и ликвидации воспаления, поэтому больные нуждаются во времен­ном аппарате. Для закрытия зияющего дефекта лица и устранения слю­нотечения, вызывающего мацерацию кожи, рекомендуется носить специ­альный слюноприемник. Последний одновременно является эктопротезом лица. Его изготавливают следующим образом. Из пластинки размягченного воска моделируют недостающую часть лица вместе с подбородочной пращой. В центре пращи устанавливают отводную метал­лическую трубку, а по бокам — зацепные петли. Пращу делают из пластмассы под цвет кожи лица и прикладывают к подбородку. Резиновыми полосками ее прикрепляют к головке, а к отводной металлической трубке прикрепляют резиновую трубку, надетую на небольшую бутыл­ку, которая находится в кармане у больного.

Следует, однако, отметить, что в последнее время в связи с развити­ем операционной техники и распространением антибиотиков все чаще проводятся ранние пластические операции на лице, но с применением формирующих ортопедических аппаратов (протезы), которые изготавливают до операции. При наличии альвеолярного отростка и зубов на одном из отломков челюсти с них снимают оттиск и по модели готовят фиксирующую часть аппарата с кламмерами на оставшиеся зубы. Остальную часть пластинки или протеза произвольно моделируют из воска. Ей придают приблизительную анатомическую форму недостаю­щей части челюсти и подбородка, но делают ее несколько меньшей по объему (примерно на треть), учитывая толщину мягких тканей лица. Такие протезы иногда настолько велики, что после за­крытия дефекта и образования ротовой щели их трудно или невозмож­но вводить в полость рта и выводить из нее. В связи с этим их делают складными с шарниром или разборными, состоящими из двух-трех час­тей. Формирующие аппараты способствуют также восста­новлению жевания, речи и помогают формировать ложе для протеза. Для фиксации подобных протезов используют оставшиеся зубы, альвео­лярный отросток нижней челюсти или зубы верхней челюсти.

Протезирование производят в два этапа: вначале готовят фиксирую­щие части аппарата, а затем формирующую. Фиксирующими деталями протеза могут быть кламмеры, кольца, коронки, пелоты и др. В некото­рых случаях коронки снабжают наклонной плоскостью для предотвра­щения смещения отломков нижней челюсти в язычную сторону.

При полном отсутствии тела нижней челюсти размер и форму нижнечелюстного протеза моделируют по форме зубной дуги верхней челю­сти. Высота протеза должна быть приблизительно на 7з меньше челюсти с учетом толщины кожно-мышечного покрова и пластического материала. Задний край его должен быть тупым и утолщенным, ниж­ний округлый с вогнутостью на внутренней стороне для расположе­ния боковой поверхности языка и фиксации протеза. В области подборо­дочной части и наружных углов протез моделируют с некоторыми утол­щениями соответственно анатомической конфигурации челюсти.

Формирующий аппарат при отсутствии тела нижней челюсти вначале фиксируют при помощи межчелюстной тяги. Для этого к протезу приваривают зацепные петли, отогнутые книзу. На зубы верхней челю­сти накладывают алюминиевую проволочную шину с зацепными петля­ми, отогнутыми кверху. Протез при помощи резиновых колец фиксиру­ют к зубам верхней челюсти. Для лучшей фиксации протеза плоскость аппарата, обращенную к зубам верхней челюсти (накусочные валики), следует моделировать по форме отпечатков жевательных поверхностей зубов, верхней челюсти. В передней верхней части формирующего аппа­рата должно быть сделано круглое отверстие, в которое при кормлении больного вставляют резиновую трубку поильника. Через 2—3 нед после операции вокруг протеза образуется ложе, которое удерживает протез. После этого резиновые кольца снимают. В некоторых случаях для за­крепления протеза приходится прибегать к пружинам.

Тема: Военная ортопедическая стоматология. Основные принципы ортопедической помощи в военное время.

Определение очередности в оказании ортопедической стоматологической помощи:

1 очередь.

а) военнослужащих после ранений и повреждений лица и челюсти, полученных при исполнении обязанностей военной службы.

б) солдат, сержантов, офицеров, генералов, адмиралов, потерявших зубы в связи с оперативными вмешательствами на челюстях.

в) лиц, страдающих хроническими заболеваниями ЖКТ.

г) личный состав подводных лодок, водолазов, летный состав.

д) военнослужащих, страдающих пародонтозом и деформациями прикуса.

2 очередь.

направляют всех военнослужащих, у которых отсутствуют передние и боковые зубы без функциональных нарушений со стороны ЖКТ..

3 очередь.

направляют членов семей военнослужащих, рабочих и служащих.

Для работы в полевых условиях отделения и кабинеты оснащаюся табельным и нетабельным специальным оборудованием. К табельному относят:

1).Комплект общеврачебных, зубоврачебных, зубопротезных инструментов.

2) комплект оборудования и аппаратов для зуботехнической лаборатории.

3) комплект зуботехнических инструментов, аптечных и некоторых других аппаратов.

4) комплект расходных зуботехнических материалов.

Ортопедическое лечение переломов челюстей. В челюстно-лицевой травматологии

Различают три группы повреждений: 1- переломы верхней челюсти, 2-переломы нижней челюсти, 3-переломы обеих челюстей. В зависимости от характера поражения лицевого скелета применяется соответствующая комбинированная терапия. Стационарное лечение проводится съемными и несъемными внутри- и внеротовыми аппаратами и шинами в комплексе с миогимнастикой и механотерапией. Временная иммобилизация: стандартные и импровизированные повязки, которые позволяют прижать нижнюю челюсть к верхней и удерживать ее в этом положении определенное время (круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка, стандартная транспортная повязка, мягкая подбородочная праща). Постоянная (лечебная) иммобилизация: применяют консервативные методы. Различают 3 группы шин: назубные, зубонаддесневые, надесневые. Это деление зависит от того, какие ткани являются опорой для шины. Назубные шины – наибольшее распространение получили гнутые проволочные алюминиевые шины Тигерштедта, ленточная шина Васильева. Назубные шины прикрепляются только к зубам, поэтому они могут быть применены лишь при наличии достаточного количества зубов на отломках.