Тема: «Штифтовые конструкции и их составные части».

Тема: Штифтовые конструкции и их составные части. Показания к применению. Методы обследования. Требования к состоянию корня и окружающих его тканей. Клинико-лабораторные этапы лечения при отсутствии коронки зуба современными культевыми конструкциями. Препарирование твердых тканей зубов, подготовка канала корня. Использование корней зубов в качестве опорных элементов мостовидных протезов. Взаимопараллельность штифтов – как необходимое условие положительного исхода ортопедического лечения с применением таких конструкций

Восстановление разрушенных зубов штифтовыми конструкциями

При полном разрушении естественных коронок зубов важное значение имеет сохранение их корней, пригодных для протезирования, с целью профилактики дефектов и деформаций зубных рядов, предупреждения атрофии альвео­лярных отростков. Особенно актуально оно в случаях, когда удаление корней далеко не всегда обоснованное, приводит к образованию концевого дефекта зубного ряда. Причиной этого является прежде всего незыблемость и однозначность укоренившихся требований к оставшейся культе зуба, в частности, необходимость ее выстояния над уровнем десны. В определенной степени это можно объяснить сложностью и трудоемкостью некоторых известных штифтовых конструкций, требующих иногда многократного посещения вра­ча пациентом. Часто, однако, имеет место некомпетент­ность и неадекватный методический подход врача к судьбе корней при санации, особенно по отношению к премолярам и молярам.

Особую ценность представляют корни передних зубов в связи с требованиями эстетики. Использование корня — это последний шанс микропротезирования.

Неминуемое разрушение десневой части корня и глубо­кое его расположение может быть компенсировано ортодонтическим выдвижением его из лунки. При этом возмож­на внутрикостная фиксация штифта.

Титановые штифты, помимо типичных оперативно-вос­становительных одонтологических задач, могут в комплексе с ними решать и эндодонтические (заполнять канал и заапикальную область), и пародонтологические (фиксировать подвижные зубы выведением штифта в кость на 7-10 мм, так называемая эндодонто-эндоссальная или трансденталь­ная имплантация).

Штифтовый зуб представляет собой такую конструкцию, которая укрепляется в корневом канале при помощи штиф­та, и применяется при субтотальном или полном разруше­нии естественной коронки зуба как самостоятельный протез, а также для фиксации других несъемных протезов, на­пример, мостовидных. Штифтовые зубы известны очень давно. Еще Пьер Фошар в начале XVIII века (1728 г.) приме­нял этот вид протеза, причем он сначала фиксировал штифт в корневом канале, а уже затем прикреплял к нему искусственную коронку собственной конструкции из клыков мор­ского коня, покрытых эмалью.

Показания:

1. Чаще всего штифтовые зубы применяют для замеще­ния дефектов верхних передних зубов, разрушенных до та­кой степени, что они не могут быть восстановлены пломбами, вкладками или полными коронками, полноценными в эстетическом отношении. Следовательно, штифтовые конструкции применяют в основном для восстановления коронок зубов с большими дефектами.

2. Иногда применяют для замещения некрасивых или расположенных вне дуги передних зубов, но предваритель­но их депульпируют и срезают коронки до такого уровня, который требуется в соответствии с конструкцией протеза.

3. Штифтовая культевая вкладка с последующим изго­товлением коронки, которую называют «покрывной».

4. Штифтовый зуб в качестве опоры мостовидного про­теза.

5. Штифтовые конструкции в комбинации с другими элементами для шинирования зубов при заболеваниях пародонта.

6. Штифтовая конструкция для фиксации внутриальвеолярных переломов корня.

7. Штифты для реплантированных зубов. Различными авторами предложено много модификаций

штифтовых зубов, но все они могут быть разделены по еди­ному принципу на три группы.

1. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба;

а) пластмассовый штифтовый зуб;

б) стандартные штифтовые конструкции (Логана, Дэвиса, Дюваля, Бонвиля, Форстера, Стиля);

в) паяный штифтовый зуб;

г) литой штифтовый зуб.

Недостатком этих конструкций является доступ ротовой жидкости в корневой канал из-за отсутствия герметичнос­ти.

2. Штифтовые зубы, при которых устье корневого кана­ла герметично закрывается вкладкой:

а) по Ильиной-Маркосян;

б) по Цитрину;

в) штифтовая культевая вкладка;

г) по Штейнбергу;

д) по Константинову.

3. Штифтовые конструкции, которые герметически за­крывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но дополнительно кольцом или полукольцом:

а) по Ричмонду;

б) по Катцу;

в) поАхмедову;

г) по Шаровой с соавторами;

д) по Ортону.

Существует много разновидностей штифтовых коронок, являющихся производными описанных конструкций, на­пример штифтовая коронка Ричмонда II или штифтовый зуб по Катцу. Она отличается от классического варианта штифтовой коронки Ричмонда I тем, что в опорной каппе отсутствует вестибулярная часть кольца. Такая опорная часть обеспечивает достаточно надежную фиксацию и более выгодна в эстетическом отношении. Весьма популярна многие годы была штифтовая коронка по Ахмедову. Она представляет собой штампованную окончатую коронку с корневым штифтом и облицовкой из пластмассы, или ко­ронка по Я. Белкину в сочетании с корневым штифтом.

Показания к этой коронке те же, что и к штифтовой ко­ронке по Ричмонду, но она значительно проще в исполне­нии. К недостаткам следует отнести возможность сморщи­вания пластмассы над корнем и связанное с этим наруше­ние краевой точности прилегания.

Любые другие конструкции или модификации имею­щихся обязательно вписываются в эту классификацию. Вы­бор штифтовой конструкции зависит от состояния корня, опыта и искусства врача. Основным креплением между кор­нем и внекорневой частью такого протеза является штифт, который передает давление на стенки корня, поэтому суще­ствуют общие клинические и технические правила, предъ­являемые к состоянию последнего:

• корень должен выстоять над десной или быть на од­ном уровне (это требование относительно, так как в других случаях следует избрать иную штифтовую конструкцию, позволяющую провести лечение при наличии культи ниже уровня десны);

• устойчив в лунке;

• не иметь патологических изменений в периапикальных и других окружающих его тканях; стенки корня должны иметь достаточную толщину и не быть пора­жены кариесом или другим патологическим процес­сом;

• корневой канал должен быть проходим на длину, не меньшую чем высота коронки;

• не быть искривленным на протяжении двух третей своей длины, считая от эмалево-цементного соедине­ния;

• иметь не поврежденную циркулярную связку зуба;

• корневой канал должен быть обтурирован пломбировочным материалом не менее, чем на одну треть от верхушечного отверстия;

• если сохранились остатки коронковой части зуба, то внутренняя поверхность ее должна быть обработана так, чтобы не задерживать штифт после его моделирования.

Отсутствие условий является противопоказанием. Следует учитывать характер прикуса, то есть при глубоком щи глубоком травмирующем необходимо предварительное opтодонтическое лечение, а при наличии дефектов зубного ряда в боковых отделах — их замещение.

Исчерпывающую информацию в соответствии с названными требованиями можно получить лишь на основании комплексного обследования, включающего знание анатомо-топографических и возрастных особенностей корневого канала, клиническое и рентгенологическое.

Данные морфологического исследования формы корневых каналов, а также результаты клинических наблюдений позволяют высказать некоторые соображения о применении штифтов наиболее рациональных форм и параметров, Штифт должен соответствовать по форме корневому каналу и быть достаточно прочным. Минимальная толщина штифта должна быть не менее 0,9 мм. В качестве штифта может быть использована нержавеющая кламмерная или ортодонтическая проволока толщиной 1-1,8 мм. При этом припасовка производится как за счет сошлифовывания штифта, так и за счет расширения канала при помощи сверл, разверток, боров. Могут быть фабричные стандартные штифты различных типоразмеров.

Конструктивная особенность стандартных штифтовых коронок из фарфора состоит в том, что их монтируют в полости рта из двух стандартных элементов - штифта и фарфоровой коронки.

Стандартные штифты имеют несколько разновидностей: ступенчатые штифты, круглые, граненые, винтообразные. Разновидностей стандартных коронок зна­чительно больше, ибо они различны по фасону, цвету, вели­чине и анатомическим особенностям.

Суть клинической работы состоит в том, что корневая часть штифта должна быть зацементирована в корневом ка­нале, а коронковая — внутри коронки при условии точного прилегания основания коронки к наддесневой части корня. После подготовки культи и канала корня подбирают штифтовый зуб или штифт и нужную коронку, тщательно припа­совывают их к корню, соседним зубам и антагонистам. При выполнении всех требований детали штифтового зуба или вся конструкция (коронка Логана) укрепляются на кор­не цементом.

Все же припасовка готовой фарфоровой коронки, какой бы тщательной она ни была, не может обеспечить точное прилегание к культе корня. Для устранения этого недостат­ка Дюваль предлагает пришлифовывать коронку к культе особым образом, создавая в пришеечной части зуба с ораль­ной стороны место для манжетки-гирлянды. Покрывая вос­ком культю и закрывая им ложе, сформированное с ораль­ной стороны, удается повысить точность прилегания ко­ронки к культе корня и механическую прочность. После от­ливки отмоделированных воском участков из металла про­исходит надежная фиксация штифта в фарфоровой коронке в нужном положении. Одновременно вся конструкция точ­но прилегает к корню.

Трудности в препарировании канала корня заставили ис­кать способы достижения как можно более точного соответ­ствия между формой штифта и каналом корня. Эту задачу в определенной степени решило создание специальных ре­жущих инструментов (боров и фрез) для подготовки канала корня, применение которых обеспечивает доста­точно надежную фиксацию металлического штифта в корне.

Штифты еще различают ввинчивающиеся (активные) или без резьбы (их называют еще цементируемыми или пас­сивными). Ввинчивающиеся, как правило, имеют внекорневую головку, которая выполняет несколько задач. Во-пер­вых, она приспособлена для захвата или ввинчивания штифта с помощью отвертки в корень. Во-вторых, она обес­печивает прочностную роль; из нее с помощью карборундо­вых камней моделируется культя. Петербургской фирмой «Сириус» предложен штифт, в котором головка и внутри-корневая часть разделены. На введеный в канал штифт на­винчивается головка — будущая культя. В-третьих, сложная конфигурация головки обеспечивает связь между вне-и внутрикорневыми частями.

Попытки максимально упростить изготовление штифто­вых зубов и в то же время обеспечить их надежную фикса­цию и высокую эстетичность привели к разработке стан­дартных металлических заготовок — якорей с винтовой на­резкой на корневой части. Так, английская фирма «Cofrell Company» выпускает комплекты заготовок стандартной культи со штифтом с набором отверток, фрез, каналорасширителей и метчиков для создания винтовой нарезки на внутренних стенках канала корня.

После определения пригодности корня к протезированию приступают к разработке канала корня и его устья на две тре­ти длины под искусственную культю. С помощью метчика наносят винтовую резьбу на внутренние стенки подготовлен­ного канала корня. Определив длину канала и стандартного штифта с винтовой нарезкой, проверяют точность прилега­ния искусственной культи к устью корневого канала. Надкорневой части якоря придают форму препарированного под искусственную коронку зуба с уступом по периферии торце­вой части корня. Замешивают небольшую порцию цемента жидкой консистенции, примерно такой, как для пломбиро­вания корневого канала, обмазывают им штифт с резьбой и ввинчивают его в корень до плотного прилегания якоря к устью корневого канала. При этом необходимо проверить положение искусственной культи по отношению к антагони­стам. После удаления остатков затвердевшего цемента сни­мают оттиски для изготовления искусственной коронки. Для ввинчивающихся штифтов разница между ними и свер­лом составляет приблизительно 0,1 -0,4 мм.

Если у ввинчивающегося штифта сверло всегда меньше последнего, то для пассивных — это соотношение обратное. Например, система внутриканальных штифтов парапост (Whaledent) предусматривает минимальное пространство для цемента между стенкой канала и штифтом в 0,35 мм, учитывая изгибы подготовленного канала.

У многокорневых зубов под штифт выбирается, как пра­вило, наиболее мощный корень (у нижних моляров - дистальный, у верхних — небный). Для моляров особенно при­годен штыкообразно изогнутый (или припаянный) штифт, припасованный таким образом, чтобы изгиб выстоял в по­лость зуба (особенно если при этом применяется стандарт­ная фасетка. У верхних первых премоляров, имеющих 2 корня или 2 канала, предпочтительнее штифт U-образной формы толщиной 1,3 мм.

Анализ данных литературы показал, что сведения в отно­шении формы и размеров штифта весьма немногочисленны и лаконичны, противоречивы, зачастую малообоснованы или вообще не аргументированы. Большинство авторов, говоря о форме корневого штифта, единодушно лишь в том, что она не должна быть круглой, а конусовидной, трехгран­ной или овальной. Специальные исследования показали, что конусный штифт имеет определенную опасность раско­ла корня вдоль его длины по принципу клина. Многие ис­следователи (Аболмасов Н.Г., 1966; Константинов A.M., 1969; Розенберг П.А., 1971 и др.) отдают предпочтение овальной форме, считая ее наиболее благоприятной для предупреждения вращения штифта вокруг продольной оси. Другие из них, по этой же причине, более выгодными счи­тают трехгранные штифты. Ряд авторов высказывается о не­обходимости насечек для увеличения силы сцепления со стенкой канала (Гаврилов Е.И., 1968, 1978; БушанМ.Г, 1980 и др.). Однако результаты экспериментальных исследова­ний показали, что отрицательной стороной насечек являет­ся большое напряжение, возникающее в тканях зубов, кото­рое увеличивает вероятность поломки корня.

Павлюк В.М. с соавт. (1990) провели биомеханическое испытание прочности фиксации штифтов в корневых кана­лах премоляров и моляров человека. Для исследования вы­бирали штифты из стальной нержавеющей проволоки раз­личных конструкций: конические, с насечками, изогнутые в виде змейки. Фиксировали в каналах удаленных зубов висфат-цементом и вырывали разрывной машиной. Самой прочной конструкцией на разрыв и сжатие оказалась змее­видная. Эти же авторы создали специальные штифты, содержащие коронковую часть, состоящую из шляпки, шейки и корневой накладки. Корневая часть изо­гнута в виде змейки в двух взаимно перпендикулярных пло­скостях и ее длина 12-15 мм, длина коронковой части — 5-8 мм, диаметр шейки и корневой части — 1-2 мм, диаметр шляпки и корневой накладки — 2-4 мм. Изготавливается из стали 12Х18Н10Т методом вытачивания с последующей штамповкой корневой части до придания ей змеевидной формы. Для расширения корневых каналов они предложи­ли специальные сверла различных размеров с ограничите­лем. По данным авторов, сокращается время в 2-3 раза.

Анализ полученных результатов по определению парамет­ров корневого клапана и его стенок у передних зубов верхней и нижней челюстей показал, что у подавляющего большинст­ва из них, за исключением центральных резцов верхней че­люсти, передне-задний диаметр превалирует над мезиодистальным. Параметры корневых каналов передних зубов верх­ней и нижней челюсти представлены в таблицах 13, 14.

Материалы, из которых изготавливается штифт, могут быть различными. Неметаллические штифты пока не опи­саны. В запломбированном канале процессы коррозии све­дены к минимуму. Опыт применения в эндодонтии внутри-канальных серебряных штифтов показывает, что металлы и сплавы, способные к пассивированию, например образованию оксидных пленок, практически безопасны, поэтому для штифтов используют латунь (Dentatus) или соединение латунной культи (головки) со стальным штифтом (Teledyne). Но самым частым вариантом материала для штифтов остается нержавеющая сталь, титан и его сплавы. Например, нержавеющая сталь 12Х18Н10Т или титан Т16А114. Нередко применяются сплавы золота с платиной или покрытие металла золотом. Просвечиваемость сквозь композиционный материал желтого цвета создает более хо­роший цветовой эффект, чем просвечиваемость стали. Сплавы титана и титан находят применение в тех случаях, когда предполагается внутрикостное выведение внутриканального штифта. Диаметр штифта колеблется от 0,9 до 2 мм. Оптимальной толщиной является 1/3 диаметра корня зуба. Длина определяется длиной корня: 2/3 его длины или длина корня минус 3,0 мм апикальной части корневой пломбы. Сложившаяся длина штифта следующая: внутри-корневая часть — как 6,0; 7,0 и 9,0; а внекорневая часть — как 2,75; 3,85 и 4,9 мм согласно D. Vlock (фирма «Komet»). Вы­бор размера и длины штифта осуществляется по рентгено­грамме восстанавливаемого зуба и с учетом возрастных анатомо-топографических соотношений.