Ориентировочная основа действий студентов при коррекции полных съемных протезов

ЭТАПЫ ДЕЙСТВИЙ	МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ	КРИТЕРИИ И ФОРМЫ САМОКОНТРОЛЯ
Посадите больного 2. Выслушайте жалобы больного 3. Осмотрите протезы, полость рта с протезами и без них 4. Выявите причину жалоб 5. Определите лечебные мероприятия	Кресло, стоматологическая установка, инструментарий, медикаменты, больной,, история болезни, быстро-твердеющая пластмасса, слепочные материалы. Вежливое обращение, способствует контакту больного и врача. Вежливое обращение, способствует контакту больного и врача. (Необходимо уточнить наклон небной поверхности фронтальных зубов и базиса во фронтальном участке, который должен быть 45-50, тогда возможна коррекция)	Посадите больного в кресло в правильном положении, так чтобы при посадке кисти рук врача согнутые в локтевых суставах, находились на уровне полости рта больного. Выслушайте жалобы больного после пользования протезами наложенными сутки назад. При отсутствии жалоб дайте наводящие вопросы на проверку устойчивости протезов, боли при пережевывании пищи, нарушение дикции, искажение черт лица, стук зубов при разговоре, выраженное чувство инородного тела, избыточная саливация, нарушение вкусовых и др. ощущений в полости рта при пользовании протезами. 1. Осмотрите протезы вне полости рта, обратите внимание на качество базиса, постановку зубов, отделку, полировку протезов и т. д. 2. Осмотрите протезы в полости рта, обратите внимание на границы протеза, отсутствие баланса, равномерное множественное смыкание зубов во всех окклюзиях. 3. Осмотрите слизистую оболочку протезного ложа, обратите внимание на ее окраску, влажность; консистенцию Выявите возможный баланс протеза. С помощью копировальной бумаги определите множественный контакт зубных рядов в центральной и других окклюзиях. Выявите положение края базиса по отношению к границам протезного поля (в норме край базиса располагается по переходной складке) Проверьте четкое произношение звуков ДТ,ГК,БП и др 1. При небольшой степени балансирования и правильной окклюзии проведите перебазировку (клиническая или лабораторная) 2. При балансе и неправильной окклюзии - переделайте протезы. 3. При отсутствии множественного контакта, проведите коррекцию смыкания зубов или переделайте протезы (при сдвигах нижней челюсти) 4. При коротких границах протеза, уточните их термопластическим материалом с заменой на пластмассу лабораторным способом после стихания воспалительного процесса. При длинных границах протеза укоротите после стихания воспалительного процесса. При нечетком произношении звуков проведите коррекцию положения фронтальных зубов верхней челюсти и небного отдела базиса. При отсутствии успеха в дикции переделайте протез с учетом ошибок.

Заболевания пародонта

Классификация

В ноябре 1983 г. на заседании XVI пленума Правления Всесоюзного общества стоматологов была принята классификация заболеваний пародонта, соответствующая также и задачам детской стоматологии, которая более широко используется, чем международная (МКБ-10).

Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием общих и местных факторов и протекающее без нарушения целости зубодесневого прикрепления.

Формы: катаральный, гипертрофический, язвенный.

Течение: острое, хроническое, обострившееся, ремиссия.

Распространенность: локализованный, генерализованный.

Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

Пародонтит - воспаление тканей пародонта, которое характеризуется прогрессирующей деструкцией периодонтальной связки и кости.

Течение: острое, хроническое, обострившееся (в том числе абсцедирующее), ремиссия.

Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

Распространенность: локализованный, генерализованный.

Пародонтоз - дистрофическое поражение пародонта.

Течение: хроническое, ремиссия.

Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

Распространенность: генерализованный.

Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (болезнь Хенда—Шюллера-Крисчена, синдром Папийона-Лефевра, Х-гистиоцитоз, акаталазия, нейтропения, агаммаглобулинемия и др.).

Пародонтомы - опухолевые и опухолеподобные процессы пародонта.

Этиология заболеваний пародонта

Общие факторы.

1. Общесоматические заболевания, влияющие на:

♦ гемодинамику пародонта;

♦ микробиоценоз полости рта;

♦ состояние костной ткани челюстей;

♦ общий и местный иммунитет.

Сердечно-сосудистые заболевания.

Болезни нервной системы.

Эндокринные нарушения.

Системная остеопатия.

Болезни крови.

2. Генетическая предрасположенность.

3. Витаминный дисбаланс, неполноценное питание.

4. Профессиональные вредности.

5. Неблагоприятные экологические условия.

Местные факторы.

1. Микробные факторы:

♦ Микробный титр;

♦ Вирулентность.

Неудовлетворительная гигиена ПР→зубные отложения:

♦ Поддесневые, наддесневые;

♦ Мягкие, твердые (зубной камень).

2. Факторы, вызывающие нарушения гемодинамики в пародонте.

♦ функциональная перегрузка пародонта

♦ ненормальная окклюзионная нагрузка

♦ аномалии уровня прикрепления уздечек губ и языка

3. Врачебные ошибки, приводящие к травматическому воздействию на десну:

♦ отсутствие межзубных контактов

♦ хроническая травма десневого сосочка

♦ травматическое препарирование зубов

♦ широкие или длинные коронки

♦ отсутствие экватора

♦ применение несъемной конструкции вместо съемной

♦ преждевременные контакты на пломбах, коронках, мостовидных протезах

Пародонтит. Клиническая картина.

Пародонтит может локализоваться в области одного или нескольких зубов или носить генерализованный характер.

Локализованный пародонтит. Развивается под влиянием местных причин: попадания пломбировочного материала или мышьяковистой пасты в межзубный промежуток, ок-клюзионной травмы (патология прикуса, раннее удаление моляров и т. д.), механической травмы (посттравматический остеолиз кости) и др.

В клинической практике локализованный пародонтит встречается часто, однако не влечет тяжелых последствий. Более серьезную проблему представляет генерализованная его форма.

Генерализованный пародонтит всегда начинается с катарального гингивита и характеризуется нарушением целостности зубодесневого соединения, разрушением связочного аппарата зуба, резорбцией костной ткани и образованием парадонтального кармана.

Пациенты жалуются на кровоточивость, подвижность зубов, болевые ощущения, особенно в области шеек зубов (симптом непостоянен).

При объективном обследовании выявляются кровоточивость десен, отложение поддесневого зубного камня и налета, под-нижность зубов, выделение гноя при надавливании зондом на край десны, положительная проба Шиллера. Однако основной признак пародонтита — пародонтальные карманы.

Степень тяжести пародонтита определяется в основном гремя ведущими симптомами — глубиной пародонтального кармана, степенью резорбции костной ткани и, как следствие, подвижностью зубов. Эти признаки принимаются за основу при выборе хирургического и ортопедического лечения.

При пародонтите легкой степени глубина пародонтального кармана достигает 3,5 мм, преимущественно в области межзубного промежутка, отмечается начальная степень деструкции костной ткани межзубных перегородок (разволокнеиие или исчезновение замыкающих пластинок, явления остеопороза, незначительное снижение высоты межзубных перегородок — менее У3), индуцированная кровоточивость. При легкой степени пародонтита общее состояние больного обычно не нарушено.

Для пародонтита средней тяжести характерны увеличение глубины кармана до 5 мм, резорбция костной ткани межзубных перегородок от У3 до 1/2; патологическая подвижность зубов I—II степени, возможны смещения зубов, появление трем, травматическая окклюзия.

Для пародонтита тяжелой степени клиническая симптоматика включает: пародонтальный карман больше 5—6 мм, II—III степень патологической подвижности зубов, резорбция костной ткани на величину более 1/2 высоты межзубных перегородок, иногда полное рассасывание альвеолярной перегородки, смещение зубов, травматическая артикуляция, значительные тремы, дефекты зубных рядов.

При средней и тяжелой степени пародонтита часто наблюдаются гноетечение и абсцедирование.

Рентгенологическая картина пародонтита зависит от стадии процесса. Начальные стадии характеризуются остеопорозом и деструкцией замыкающих пластинок и межальвеолярных перегородок, в дальнейшем — усечением вершин перегородок. Важным рентгенологическим признаком быстротекущего пародонтита у взрослых служит появление обширных очагов деструкции, нередко с образованием костных карманов. Контуры костной ткани альвеолярных отростков имеют характерные фестончатые, «изъязвленные» края, видны отложения поддесневого зубного камня. Структура костной ткани в других отделах челюсти не изменена. Отсутствует характерный для пародонтоза остеосклероз кости.

Воспалительные изменения при пародонтите могут протекать в трех основных направлениях. После разрушения кортикальной пластинки кости межзубной перегородки воспалительно-резорбтивный процесс распространяется, как правило, на губчатое вещество кости. Такое состояние рентгенологически определяется как усеченность (деструкция) вершины межзубной перегородки. Распространение воспаления к периодонтальной щели также сопровождается вначале резорбцией компактной пластинки кости, а затем и деструкцией губчатого вещества. Однако резорбция идет вертикально, с образованием костных карманов и абсцессов. Третий путь распространения воспаления — к надкостнице — клинически проявляется образованием глубоких пародонтальных карманов (между десной и костью с вестибулярной или язычной поверхности альвеолярного отростка) с выделением гноя; возможно также абсцедирование. В дальнейшем происходит рассасывание костной ткани. Все указанные варианты могут наблюдаться как изолированно, так и в сочетании друг с другом.

Виды стабилизации зубов при пародонтите

• Сагиттальная (боковая) - соединение в единый блок группы жевательных зубов (шина располагается в переднезаднем направлении).

• Фронтальная - соединение в единый блок группы фронтальных зубов (шина объединяет резцы и клыки).

• Парасагиттальная - соединение в единый блок жевательных зубов обеих сторон челюстей.

• Фронтально- сагиттальная – соединение в единый блок группы фронтальных и группы жевательных зубов (например, при помощи соединительной коронки).

• Стабилизация по дуге - все зубы зубного ряда соединяются в блок непрерывный или многозвеньевой шиной.

Оценка подвижности по E. Е. Платонову

Оценка подвижности по E. Е. Платонову позволяет судить о степени поражения пародонта.

При I степени подвижность по отношению к коронке соседнего зуба в щечно-язычном (небном) или губно-язычном (небном) направлениях составляет не более чем 1 мм;

При II степени — более чем 1 мм в тех же направлениях, появляется также подвижность в небно-дистальном направлении;

При III степени зуб подвижен во всех направлениях; он может наклоняться в сторону отсутствующего соседнего и т. д. Данные исследования отмечают в зубной формуле римскими цифрами.

Одонтопародонтограмма

Это графическое изображение состояния пародонта и твердых тканей зубов. Одонтопародонтограмму получают путем занесения условными обозначениями сведений о каждом зубе и его опорном аппарате в специальный чертеж.

Жевательная эффективность- степень измельчения определенного объема пищи за определенное время.

Определение стойкости капилляров десны (по Кулаженко)

Определение стойкости капилляров десны (по Кулаженко) основано на принципе учета времени, в течение которого на ней образуются гематомы. Диаметр вакуумного наконечника и величина пониженного давления постоянные. После создания в системе разряжения (720—740 мм рт. ст. при остаточном давлении 20—40 мм рт. ст.) стерильный наконечник прикладывают к десне и снимают зажим с резинового шланга, в результате чего наконечник присасывается к десне.

Время, в течение которого возникают гематомы, свидетельствует о степени стойкости капилляров десны. В норме во фронтальном отделе образуются за 50—60 с, в других отделах — за более продолжительное время. Вакуумные диагностические гематомы дают терапевтический эффект, поддерживая ферментативную активность и стимулируя регенерацию тканей в области патологического очага. Этот эффект более выражен при повторном курсе — 4—6 вакуумных гематом в каждое посещение до нормализации состояния капилляров десны.

С прогрессированием воспалительного процесса появляется ряд новых симптомов: углубляются пародонтальные карманы, возрастает подвижность зуба, выделяется гной и др. В связи с этим основное значение приобретают методы рентгенологического контроля, определение глубины кармана, степени подвижности зуба, наличия гноя.

Изменение тканей пародонта с возрастом

Инволюционные изменения тканей пародонта имеют, прежде всего, практическое значение. Их знание помогает врачу в диагностике заболеваний пародонта. Старение тканей является сложной и до конца не изученной общемедицинской проблемой.

Оно обусловлено изменениями в генетическом аппарате клеток околозубных тканей, снижением в них обмена веществ, интенсивности физико-химических процессов. Большую роль в старении тканей играют изменения стенок сосудов, коллагена, активности ферментов, иммунобиологической реактивности, уменьшение транспорта питательных веществ и кислорода, что приводит к преобладанию процессов распада клеток над процессами их восстановления.

При возрастных изменениях десны отмечаются склонность к гиперкератозу, истончение базального слоя, атрофия эпителиальных клеток, гомогенизация волокон субэпителиального слоя десны, уменьшение числа капилляров, расширение и утолщение стенок сосудов, уменьшение количества коллагена, исчезновение гликогена в клетках шиповатого слоя, уменьшение содержания лизоцима в тканях десны, их дегидратация.

В костной ткани уменьшается число прободающих волокон цемента, усиливается гиалиноз, увеличивается активность и количество протеолитических ферментов, расширяются костномозговые пространства, утолщается кортикальная пластина, расширяются каналы остеонов и заполняются жировой тканью. Разрушение костной ткани с возрастом может быть обусловлено также снижением анаболического действия половых гормонов при относительном преобладании глюкокортикоидов.

Возрастные изменения в пародонте характеризуются исчезновением волокон промежуточного сплетения, деструкцией части коллагеновых волокон, уменьшением числа клеточных элементов.

Клинико-рентгенологически инволюционные изменения в тканях пародонта характеризуются атрофией десны, обнажением цемента корня при отсутствии пародонтальных карманов и воспалительных изменений в десне; остеопорозом (особенно постклимактерическим) и остеосклерозом, сужением периодонтальной щели, гиперцементозом.

Описанные выше возрастные изменения пародонта сопровождаются снижением резистентности клеточных и тканевых элементов к действию местных факторов (травма, инфекция).

ИЗУЧЕНИЕ МОДЕЛЕЙ В ПАРАЛЛЕЛОМЕТРЕ (ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ).

НАНЕСЕНИЕ РИСУНКА КАРКАСА БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА (ПАРАЛЛЕЛОГРАФИЯ)

Линия экватора разделяет поверхность коронки опорного зуба на две части: окклюзионную и десневую. При наклонном положении анатомический экватор зуба не совпадает с его клиническим экватором (направляющей линией, линией обзора, межевой линией, контрольной линией).

Различают следующие варианты контрольных :

1 — продольная контрольная линия;

2 — контрольная линия первого типа;

3 — контрольная линия второго типа;

4 — диагональная контрольная линия;

5 — высокая контрольная линия;

6 — низкая контрольная линия.

2. Контрольная линия первого типа — со стороны дефекта расположена

близко к шейке зуба, с противоположной стороны — ближе к окклюзионной поверхности.

3. Контрольная линия второго типа — со стороны дефекта расположена близко к окклюзионной поверхности зуба, с противоположной стороны — ближе к шейке зуба.

4. Диагональная контрольная линия — расположена диагонально с большим наклоном.

5. Высокая контрольная линия — расположена близко к окклюзионной поверхности на вестибулярной поверхности зуба.

6. Низкая контрольная линия — расположена близко к шейке зуба на

вестибулярной поверхности зуба.

В 1948 г. А. Грозовский описал методику определения клинического экватора зуба при помощи специального прибора, являющегося прототипом со временного параллелометра.

Параллелометр — это прибор, служащий для определения относительной параллельности двух и более поверхностей зубов. С его помощью можно провести ряд следующих мероприятий:

1. Определить необходимый угол наклона модели и соответствующий

путь введения бюгельного протеза.

2. Нанести на каждый опорный зуб линию обзора.

3. Определить зону ретенционных окончаний кламмеров.

4. Подрезать покрытые воском области зубов ниже линии обзора для создания

параллельности поверхностей на огнеупорной модели.

5. Правильно установить фиксаторы (замки) на несъемных конструкциях протезов.

Прибор состоит из основания и вертикальной стойки. На стойке укреплено горизонтальное плечо с цанговым патроном для стержней: стержень для анализа, графитовый стержень, три стержня для определения глубины ретенции. Графитовый стержень можно перемещать в вертикальной плоскости при помощи ручки или маховика. Столик для фиксации модели имеет основание и фиксирующую часть, скрепленные при помощи шарнирного соединения.

С уществует два вида устройства параллелометра:

1. Параллелометр, у которого столик для фиксации модели перемещается относительно основания прибора, а горизонтальное плечо передвигается только в вертикальной плоскости.

2. Параллелометр, у которого столик для фиксации модели неподвижно закреплен на основании прибора, а горизонтальное плечо передвигается в вертикальной и горизонтальной плоскости.

Изменяя наклон модели, можно найти приемлемое для всех опорных зубов положение, при котором линия обзора делит коронковую часть зуба на относительно равномерные зоны: опорную и ретенционную. Следует обратить внимание на то, что путь введения протеза определяется при выбранном наклоне модели, поэтому техник должен проводить припасовку бюгельного протеза на модели при заданном ее положении.

Варианты наклона моделей:

1. Нулевой наклон.

2. Передний наклон (выше задний край модели).

3. Задний наклон (выше передний край модели).

4. Правый наклон (выше левый угол).

5. Левый наклон (выше правый угол).

Коррекцию наклона модели проводят также для уменьшения зон поднутрений, особенно на фронтальных зубах. Зоной поднутрения называют пространство, ограниченное стержнем прибора и поверхностью зуба со стороны дефекта и слизистой оболочки десны. Эти зоны заметно увеличиваются при конвергенции зубов.

В зонах поднутрений на готовых протезах находится базисная пластмасса, которая мешает выведению протеза. Коррекция базиса в этих местах нежелательна, так как ухудшаются эстетические качества протеза. Из сложившейся ситуации возможны два выхода: первый — необходимо пришлифовать смежные поверхности конвергирующих зубов; второй — изменить угол наклона модели, уменьшив зону поднутрения во фронтальном отделе, увеличив тем самым в боковом.

Методы ориентации моделей в параллелометре:

1. Метод произвольной ориентации в параллелометре.

2. Метод выбора.

3. Метод определения средней оси опорных зубов.

Метод произвольной ориентации в параллелометре показан при параллельности вертикальных осей зубов, при незначительном их наклоне, при малом количестве кламмеров. Модель на столик параллелометра устанавливают таким образом, чтобы окклюзионная поверхность опорных зубов была перпендикулярна стержню грифеля. При данном методе положение линии обзора будет зависеть от естественного наклона зуба и может не совпадать с анатомическим экватором. Следует учитывать, что в результате этого на отдельных опорных зубах могут создаваться неблагоприятные условия для расположения кламмеров.

Метод выбора. Модель на столик параллелометра устанавливают и закрепляют с нулевым наклоном (окклюзионная поверхность опорных зубов перпендикулярна стержню грифеля). Анализируют расположение линии обзора, наличие и величину опорной и удерживающих зон опорных зубов. Затем изменяют угол наклона модели и повторяют операции. Из всех возможных наклонов модели выбирают тот, при котором на всех опорных зубах создаются оптимальные условия для расположения фиксирующих элементов.

Метод определения средней оси опорных зубов. Для того, чтобы было легче отыскать путь введения (положение модели относительно вертикального стержня прибора) на вестибулярной поверхности модели отмечают оси опорных зубов, продолжая их на боковую поверхность гипсовой модели. Устанавливают модель на столик параллелометра, закрепляют ее винтами и предварительно наклоняют так, чтобы продольные оси опорных зубов заняли вертикальное направление. При нескольких опорных зубах, включая фронтальные и боковые, ориентироваться следует по осям основных опорных зубов. Для этого подставку столика с моделью наклоняют так, чтобы совместить ось одного из опорных зубов с указательным стержнем. Затем столик перемещают по основанию прибора таким образом, чтобы совместить верхнюю часть отметки оси второго опорного зуба с указательным стержнем. На боковой поверхности модели проводят отметку параллельно стержню, в результате чего образуется угол между продольными осями двух опорных зубов. Угол делят пополам и наклоняют подставку с моделью до совмещения указательного стержня с биссектрисой угла. Так определяется средняя ось двух опорных зубов. С остальными зубами поступают аналогично и тем самым находят среднюю ось всех опорных зубов.

Для написания линии обзора (параллелографии) анализирующий стержень заменяют графитовым отметчиком и очерчивают линию обзора, соответствующую выбранному наклону модели (рис. 54). Очерчивание производят телом грифеля, а не его кончиком. Затем приступают к определению глубины ретенционного окончания кламмера в соответствующей зоне.

Р етенционные свойства кламмера зависят от следующих факторов:

1. Типа кламмера, а именно — длины плеча. Чем длиннее плечо, тем дальше от линии обзора его можно расположить.

2. Кривизны поверхности зуба: чем больше выражена кривизна, тем ближе к линии обзора следует располагать ретенционное плечо кламмера. Только эластичные плечи могут приближаться к пришеечной области зуба.

3. Толщины кламмера: чем больше толщина кламмера, тем меньше его эластичность и, следовательно, тем ближе к линии обзора он должен располагаться.

4. Металла для изготовления: чем больше у металла эластичности, тем меньше жесткости у кламмера и, следовательно, его можно располагать дальше от линии обзора.

Для определения глубины ретенции существуют специальные стержни, у которых длина козырька может быть: 0,25 мм; 0,5 мм; 0,75 мм. Каждому типу кламмера соответствует стержень для определения места окончания ретенционного плеча.

Выбранный стержень с учетом кривизны поверхности зуба помещают в цанговое крепление параллелометра и придвигают к модели. Движениями стержня вверх-вниз добиваются контакта его оси с линией обзора и края козырька стержня с поверхностью зуба. Последнее будет местом окончания ретенционного плеча кламмера. Обозначив таким образом глубину ретенционного окончания кламмера, можно приступать к нанесению рисунка каркаса (рис. 55).

Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта

Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена

В большинстве случаев начинается у детей в возрасте 3-5 лет. В отдельных костях (главным образом в костях черепа и челюстях) откладываются липидные вещества, что приводит гибели кости. В результате отложения липидов возникают симптомы повышение давления и расстройства различных функций. Характерными симптомами является экзофтальм и несахарный диабет, которые возникают в результате расстройства функции гипофиза. Расшатывание зубов вызывается гибелью челюстных костей. В развитии заболевания значительную роль играют играют не только местные факторы, но и общие болезни организма.

Синдром Папийона-Лефевра

Клинические проявления— воспаление в мягких тканях пародонта, «отторжение» зубов временного и постоянного прикуса, связанное с лизисом костной ткани. По существу клинической ситуации синдром имеет название «Наследственный ладонно-подошвенный кератодермит с пародонтопатией». Данная патология генетически обусловлена, является врожденной, поражает одного или нескольких детей в одной семье, родившихся у здоровых родителей — сибсов. Характерно отсутствие жалоб на болевые ощущения в деснах. Ведущим и первичным процессом является лизис костной ткани пародонта. Первые проявления возникают в возрасте 1,5 — 2 — 3 лет. Образуются глубокие пародонтальные карманы, что приводит к выраженной подвижности, а затем к преждевременному выпадению временных и постоянных зубов. Постоянные зубы выпадают через 2 — 3 года после прорезывания. Состояние тканей пародонта локально нормализуется после «отторжения» зубов: прекращается гноетечение, десна уплотняется, приобретает розовый цвет. Рентгенологическая картина: рассасывание костной ткани пародонта, значительная убыль костной ткани межзубных перегородок до их полного снижения.

Комплексное лечение пародонтита

• Хирургическое лечение

1. Кюретаж зубодесневых карманов.

2. Простая гингивэктомия.

3. Радикальная гингивэктомия.

4. Операция с применением микропластики.

• Ортодонтическое лечение

1. Лечение вестибулярного смещения зубов, трем, диастем.

2. Лечение вестибулярного смещения осложненного частичным отсутствием зубов.

3. Лечение снижения окклюзионной высоты при пародонтите.

4. Леченеи феномена Попова-Годона при пародонтите.

• Ортопедическое лечение

1. Сошлифовывание бугров, оставшихся зубов.

2. Непосредственное протезирование и шинирование.

3. Временное шинирование.

4. Постоянное шинирование.

• Терапевтическое лечение

1. Снятие зубного камня.

2. Стимулирующая лекарственная терапия.

3. Десенсибилизирующая терапия.

4. Противовоспалительная терапия.

• Физиотерапевтическое лечение

1. Ионогальванизация.

2. Электрофорез.

3. Диатермокоагуляция.

4. УВЧ-терапия.

5. Массаж десен.

6. Токи Д`Арсонваля.

7. Вакуум лечение.

Избирательное пришлифовывание зубов

При заболеваниях пародонта пришлифовывание выполняют для устранения преждевременных окклюзионных контактов, которые приводят к горизонтальной травматической перегрузке зубов. Возможность перегрузки возрастает при пародонтите вследствие нарушения физиологического процесса стираемости твердых тканей зубов.

Сохранившиеся нестертые бугры премоляров и моляров, а также режущие края резцов обусловливают преждевременные контакты при центральной, передней и боковых окклюзиях. Пародонт этих зубов испытывает нагрузку в мезиальном, дистальном, вестибулярном (в губную или щечную сторону) и оральном (в язычную или небную сторону) направлениях. При каждом смыкании зубных рядов зубы отклоняются в соответствующую сторону, вызывая сдавление пародонта и нарушение его трофики, усиливая резорбцию костной ткани перегруженных стенок альвеол. Кроме того, преждевременные контакты могут привести к парафункциональным состояниям, которые сопровождаются нарушением функции жевательных и мимических мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

По методике, предложенной В. A. Jankelson (1979), устраняют преждевременные контакты, появляющиеся только при центральной окклюзии. Боковые и передние артикуляционные движения нижней челюсти по этой методике не корригируют.

В литературе описано несколько методов избирательного пришлифовывания зубов.

Методику Дженкельсона называют функциональным методом. В процессе пришлифовывания врач не контролирует и не корригирует движения нижней челюсти.

По классификации Дженкельсона преждевременные контакты делятся на три класса: к I классу относятся контакты на вестибулярных скатах щечных бугров моляров и пре-моляров и вестибулярной поверхности нижних резцов, ко II классу — контакты на оральных скатах небных бугров верхних моляров и премоляров, к III классу — контакты на вестибулярных скатах небных бугров верхних моляров и премоляров.

Преждевременные контакты I и II классов приводят к смещению нижней челюсти в латеральную сторону, а соответствующие зубы при этом испытывают функциональную перегрузку, направленную в оральную или вестибулярную сторону. Контакты III класса способствуют смещению нижней челюсти в мезиальную эксцентрическую позицию.

При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов I и II классов устраняют горизонтальную перегрузку зубов. Кроме того, некоторое сужение жевательной поверхности зубов способствует уменьшению окклюзионной нагрузки на пародонт. При этом устраняются парафункцио-нальные боковые смещения нижней челюсти.

Сошлифовывая мезиальные скаты бугров моляров и премоляров предотвращают сагиттальный сдвиг нижней челюсти. В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.

Избирательное пришлифовывание зубов лучше проводить в строгой последовательности. Начинать следует с пришлифовывания преждевременных контактов в центральной окклюзии. Они легко выявляются при помощи окклюдограмм. Для исключения диагностических ошибок при получении окклюдограмм больного просят несколько раз плотно сомкнуть боковые зубы с обеих сторон. Затем накладывают восковую пластинку на нижний зубной ряд и пациента просят самостоятельно (без помощи врача) сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии. Продавленные на пластинке места через образовавшиеся отверстия проецируют на зубы с помощью мягкого карандаша, после чего воск снимают.

Избирательное пришлифовывание преждевременных контактов I класса с вестибулярных поверхностей щечных бугров моляров и премоляров производят путем округления фасеток стираемости по их периферии некоторого заострения бугорков этих зубов. При необходимости пришлифовывания значительного объема можно частично сошлифо-вывать оральные склоны щечных бугров верхних моляров и премоляров (класс Iа). Это предупреждает появление повышенной чувствительности эмали и дентина нижних зубов.

После устранения преждевременных контактов в области боковых сегментов (справа и слева) нижнего зубного ряда можно приступить к коррекции контактов передних зубов в центральной окклюзии. При этом необходимо сошлифовать вестибулярные поверхности нижних резцов и клыков, устранить преждевременные контакты и частично уменьшить ширину стертого режущего края. Пришлифовывание следует продолжать до тех пор, пока на контрольных окклюдограм-мах не будет определяться истончение восковой пластинки только на вершинах бугорков моляров и премоляров и по режущему краю резцов.

Для выявления преждевременных контактов II класса восковые пластинки накладывают на зубной ряд верхней челюсти в боковых отделах. Продавленные места отмечают на зубах мягким карандашом. Периферические участки корригируют по краю окклюзионных фасеток преждевременных контактов. В процессе избирательного пришлифовывания недопустимо укорочение небных бугров верхних боковых зубов. После правильного пришлифовывания периферические края окклюзионных фасеток должны быть сглажены и округлены, а небные бугры этих зубов - незначительно заострены, так чтобы смыкание с антагонистами осуществлялось свободно, без каких-либо препятствий. Пришлифовывание продолжают до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах только вершины небных бугорков не будут оставлять отметки в воске.

Весьма важное место в избирательном пришлифовании зубов при центральной окклюзии занимает устранение суп-раконтактов III класса по Дженкельсону. Они располагаются на вестибулярных скатах небных бугров верхних моляров и премоляров. Для их выявления восковую пластинку помещают на верхние боковые зубы. При смыкании зубных рядов в участках супраконтактов воск продавливается (перфорируется).

Преждевременные контакты III класса устраняют уплощением вестибулярных скатов небных бугров верхних моляров и премоляров. При необходимости значительного сошлифовывания препарируют соответствующие участки антагонистов, т. е. оральные скаты щечных бугорков нижних моляров и премоляров. Эти скаты называются супра-контактами Ша класса.

При избирательном пришлифовывании таких контактов нужно быть очень внимательным. Не следует допускать чрезмерного стачивания небных бугров зубов верхней челюсти и щечных бугорков их антагонистов, так как они удерживают высоту прикуса (межальвеолярную высоту). В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.

После правильно произведенного избирательного пришлифовывания зубов в центральной окклюзии восстанавливается одновременный двусторонний множественный окклю-зионный контакт зубных рядов верхней и нижней челюстей. Больные не ощущают разницы в смыкании зубных рядов справа и слева. На контрольных окклюдограммах следы участков зубов, удерживающих высоту центральной окклюзии, выражены одинаково.

Устранение преждевременных контактов в дистальной окклюзии и при экскурсии нижней челюсти из дистальной в центральную окклюзию. Дистальная окклюзия характеризуется множественным одновременным контактом зубов верхней и нижней челюстей. Нижняя челюсть при этом занимает заднее (ретрузивное) положение, которое обозначают латинскими буквами RKP (ретрокуспидальная позиция).

Для точного выявления преждевременных контактов лучше всего пользоваться диагностической окклюдограммой. Если нет стандартной восковой заготовки для получения окклюдограммы, то необходимо взять две полоски воска (лучше бюгельного) размером 3x4 см, слегка разогреть и обжать пальцами моляры и премоляры верхней челюсти слева, а затем справа. Предварительно эти зубы обсушивают. Нижнюю открытую поверхность воска смачивают водой, чтобы не произошло прилипания к зубам нижней челюсти.

Затем можно приступить к дистальному смещению нижней челюсти. Для достижения этой цели врач накладывает ладонь правой руки на подбородок, указательный и большой пальцы левой руки располагает на жевательной поверхности нижних моляров и премоляров и просит больного спокойно, без напряжения сомкнуть зубные ряды. Больной стремится сместить челюсть назад, чтобы не накусить пальцы врача. В это время врач правой рукой оказывает легкое давление на подбородок, в результате чего нижняя челюсть направляется в дистальное (ретрузивное) положение, чем достигается дистальная окклюзия. Эти меры хорошо известны ортопедам, так как широко применяются при определении и фиксации мезиодистального соотношения челюстей при полной потере зубов.

Для получения дистальной окклюзии можно также попросить больного поднять кончик языка кверху и кзади и достать слизистую оболочку мягкого неба или проглотить слюну.

При смыкании зубных рядов в участках преждевременных контактов воск продавливается (перфорируется). Наиболее часто супраконтакты обнаруживаются на мезиальных склонах небных бугров моляров и премоляров верхней челюсти. Эти участки отмечают (маркируют) на зубах мягким карандашом и воск удаляют.

В связи с тем, что иногда приходится сошлифовывать ткани не только с верхних, но и с нижних моляров и премоляров, необходимо выявить контакты на обеих челюстях. Для этого точно так же накладывают полоски воска на нижние боковые зубы с обеих сторон. С помощью тех же приемов достигают максимального смещения нижней челюсти кзади и получают дистальную окклюзию. Участки продавленного (перфорированного) воска отмечают на зубах карандашом, удаляют воск и приступают к избирательному пришлифовыванию зубов.

При дистальной окклюзии следует устранять преждевременные контакты на мезиальных склонах вестибулярных скатов небных бугров верхних моляров и премоляров и дис-тальных склонах оральных скатов щечных бугров нижних моляров и премоляров (III и Ша классы, по Дженкельсону), так как именно на этих участках наиболее часто наблюдаются преждевременные контакты. В сокращенном виде это правило обозначают в стоматологической литературе латинскими буквами MODU (Medial, Ober, Distal, Unter), что означает мезиальные верхние, дистальные нижние.

Начинать следует с устранения преждевременных контат-ков на боковых зубах верхней челюсти и при необходимости значительного сошлифовывания тканей переходить на нижние одноименные зубы. После сошлифовывания верхних зубов на них накладывают воск и добиваются смыкания зубных рядов в дистальной окклюзии. При наличии участков продавленного (перфорированного) воска отмеченные ранее преждевременные контакты на дистальных склонах щечных бугров нижних моляров и премоляров сошлифовывают.

Шинирование. В ходе этой манипуляции объединяют группы зубов в единый блок при помощи специальных ортопедических аппаратов. Таким путем достигают уменьшения подвижности отдельных зубов и более равномерного распределения жевательной нагрузки на все оставшиеся зубы.

Существует много различных конструкций съемных и несъемных шин. По продолжительности действия они делятся на временные и постоянные.

Временные шины накладывают на небольшой срок — от нескольких недель до нескольких месяцев. Шинирование проводят для иммобилизации зубов во время терапевтического и хирургического лечения, что способствует заживлению тканей и закреплению эффекта лечения. Временные шины применяют также после ортодонтического лечения, в качестве ретенционных аппаратов. Кроме того, с помощью такого шинирования сохраняют оставшиеся зубы в период подготовки полости рта к протезированию. С этой целью в качестве временной шины могут быть использованы так называемые непосредственные иммедиат-протезы, которые применяют при множественном удалении зубов.

Иммедиат-протезы снимают чрезмерную нагрузку на оставшиеся зубы за счет передачи давления на слизистую оболочку протезного ложа. Шинирующие элементы таких протезов обеспечивают иммобилизацию подвижных зубов и повышают эффективность терапевтического лечения. Иммедиат-протезы способствуют заживлению раны после удаления зубов. Восстанавливая непрерывность зубных рядов, они предотвращают смещение и наклон соседних с дефектом зубов. Непосредственное (временное) шинирование и протезирование после множественного удаления зубов устраняет психическую травму у больных и позволяет им выполнять свои профессиональные обязанности.

Кроме иммедиат-протезов в качестве временных могут быть использованы проволочные шины, а также различные конструкции из быстротвердеющих пластмасс.

Постоянные шины используют для длительной иммобилизации подвижных зубов, равномерного распределения жевательного давления на оставшиеся зубы и альвеолярные отростки, восстановления единства и целостности зубных рядов, устранения эстетических дефектов, нормализации функции жевания и речи.

В качестве постоянных шин применяют как несъемные, так и съемные конструкции. К несъемным относятся колпачковые шины, интрадентальные парапульпарные и штифтовые, спаянные полукоронки, экваторные или полные коронки, балочные, вкладочные шины в сочетании с экваторными коронками. Последние четыре вида шин применяют для иммобилизации боковых зубов.

Несъемные шины обеспечивают надежную фиксацию подвижных зубов и нивелируют вертикальные, передне-задние и трансверзальные окклюзионные функциональные нагрузки (силы). Они способствуют нормализации функции жевания и не нарушают речь. К недостаткам этих шин относится необходимость препарирования твердых тканей зубов. Кроме того, несъемные шины ухудшают гигиеническое состояние полости рта. Для изготовления некоторых видов таких шин (штифтовые, интрадентальные) требуются сложная аппаратура, инструментарий и материалы.

Шины из спаянных коронок обеспечивают надежное укрепление подвижных зубов, но, прилегая к десне, они раздражают ткани, отягощают течение воспалительного процесса и мешают проведению терапевтического лечения. Применение этих шин следует ограничивать. Недопустимо продвижение края коронки под десневой край. Предпочтение следует отдать таким конструкциям, которые оставляют свободными шейки зубов и не препятствуют терапевтическому и хирургическому лечению.

Съемные шины не имеют таких недостатков, но не обеспечивают жесткой иммобилизации подвижных зубов в трех направлениях: вертикальном, трансверзальном и мезиодис-тальном. В случае применения этих шин возможны автономные вертикальные движения зубов, что, в известной мере, снижает их эффективность. Несмотря на это, съемные шины с опорно-удерживающими (фиксирующие) элементами разгружают подвижные зубы от мезиодистальных и трансверзальных (горизонтальных) окклюзионных сил, которые более пагубно действуют на ткани пародонта и усугубляют течение патологического процесса. В связи с этим некоторые конструкции съемных шин и шин-протезов нашли довольно широкое применение в стоматологической практике.

В группу съемных шин входят шина с многозвеньевым кламмером; шина с литой металлической каппой на передние зубы; цельнолитая шина на весь зубной ряд с дугой, когтевидными накладками или формирующими элементами для иммобилизации передних зубов.

Протезирование. Зубное протезирование при пародонтозе и пародонтите осуществляется при помощи несъемных (мостовидных) и съемных протезов различных типов. Нередко в конструкцию этих протезов включают шинирующие элементы (шина-протез). При заболеваниях пародонта и подвижности зубов ограничено применение консольных несъемных протезов, фарфоровых коронок, цельнолитых металлокерамических и металлоакриловых протезов.

Из съемных широкое распространение получили бюгельные протезы с различными фиксирующими элементами, в том числе цельнолитые пластинки. Такими протезами можно заменять дефекты различной протяженности и топографии.

В конструкцию бюгельных протезов включают многозвеньевой кламмер, окклюзионные накладки, когтевидные и другие фиксирующие элементы. При заболеваниях пародонта в конструкцию бюгельных протезов включают фиксирующие элементы и окклюзионные накладки для распределения жевательного давления на возможно большее число оставшихся зубов и уменьшения их перегрузки в центральной, передней и боковых окклюзиях. В случае использования бюгельных протезов десневой край, как с вестибулярной, так и с оральной стороны, остается свободным, что позволяет при необходимости беспрепятственно проводить терапевтическое лечение.

Применение протезов таких конструкций дает возможность приваривать искусственные зубы по мере удаления расшатанных зубов.

Шинирование оставшихся зубов и протезирование дефектов зубных рядов при пародонтите и пародонтозе возможны также путем комбинации несъемных и съемных шин-протезов. Основными требованиями при этом остаются обеспечение надежной мобилизации подвижных зубов, устранение перегрузки пародонта, распределение нагрузки на зубы и слизистую оболочку протезного ложа, исключение дополнительного раздражения шинами-протезами тканей маргинального пародонта и создание оптимальных условий для терапевтического и хирургического лечения.

5 курс

Тема «Аномалии зубов, зубных рядов и прикуса».

Аномалии положения зубов

Различают следующие аномалии положения зубов по отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям. В трансверсальном направлении: 1) медиальное или латеральное положение передних зубов; 2) вестибулярное или оральное положение боковых зубов. В саггитальном направлении: 1) протрузия или ретрузия передних зубов; 2) мезиальное или дистальное положение боковых зубов. В вертикальном направлении: 1) супрапозиция верхних зубов или инфрапозиция нижних зубов; 2) инфрапозиция верхних зубов или супрапозиция нижних. Кроме того, различают: 1) поворот зуба вокруг его продольной оси (тортоаномалия); 2) транспозицию-обмен местами рядом расположенных зубов.

Аномалии зубных рядов

По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают следующие аномалии зубных дуг. В трансверсальном направлении: 1) сужение зубных дуг; 2) расширение зубных дуг. В саггитальном направлении: 1) удлинение зубных дуг; 2) укорочение. В вертикальном направлении: 1) зубоальвеолярное укорочение в отдельных сегментах зубных дуг; 2) зубоальвеолярное удлинение в отдельных сегментах зубных дуг.

Аномалии количества зубов

К аномалиям количества зубов относятся гипердонтия (наличие сверхкомплектных зубов) и гиподонтия. После удаления сверхкомплектных зубов у детей можно рассчитывать на саморегуляцию вызванной ими аномалии положения отдельных зубов или формы зубной дуги. В более позднем возрасте исправление формы зубной дуги и положения отдельных зубов чаще всего проводятся путем ортодонтического лечения.

Аномалии формы зубов

Гигантские зубы, зубы Гетчинсона, Фурнье, шилолвидные и уродливые зубы. Поскольку гигантские зубы занимают много места, для их установки в зубной ряд требуется расширение зубной дуги или удаление других зубов. При наличии шиловидных и урод­ливой формы зубов проводят протезирование эстетичными коронками. При невозможности изготовления коронки зубы удаляют, а дефект замещают протезом.

Аномалии структуры твердых тканей зубов

К аномалиям структуры твердых тканей зубов относятся гипоплазия, гиперплазия, флюороз, синдром Стентона-Капдепона (нарушение амело- и дентиногенеза). При выраженной гипоплазии или флгоорозе внешний вид улучшается путем протезирования коронками из пластмассы, фарфоровыми или комбинированными.

Аномалии окклюзии

Дистальная окклюзия.

Основным признаком является нарушение смыкания зублв в саггитальном направлении за счет дистального расположения нижних зубов по отношению к верхним, которому обычно сопутствуют изменения в трансверсальном и вертикальном направлениях. Энгль отнес данную аномалию кo II классу и выделил 2 подкласса. Для первого подкласса характерно вестибулярное отклонение верхних фронтальных зубов. При сыкании зубов наблюдается саггитальная щель. Лицевые признаки: лицо выпуклое, нередко укорочена его нижняя часть, глубокая супраментальная борозда, губы не смыкаются. Для второго подкласса, который назавют блокирующим прикусом, характерна ретрузия верхних фронтальных зубов. Ретрузия верхних зубов приводит к ретрузии нижних. Лицевые признаки: укорочена нижняя треть лица, губы сомкнуты, глубокая супраментальная борозда.

Дистальная окклюзия приводит к ряду функциональных нарушений. Нарушается функция жевания, затруднено откусывание пищи, нередко встречается окклюзионная травма, ротовое дыхание способствует нарушению функции и формы губ. Нарушение речи выражается в неправильном произношении звуков, неправильной артикуляции языка с окружающими тканями. Зубоальвеолярные формы дистальной окклюзии развиваются в результате несоответствия величины коронок верхних и нижних молочных моляров, неполного прорезывания нижних первых постоянных моляров, несоответствия размеров сегментов зубных дуг, деформации зубных рядов в трансверсальном и саггитальном направлениях, отклонения в форме и размерах зубных рядов, сочетающихся с отклонениями в размерах их апикального базиса. Гнатические формы могут быть результатом недоразвития тела или ветвей нижней челюсти, уменьшения величины нижнечелюстных углов, дистального положения нижней челюсти вместе с ВНЧС по отношению к верхней челюсти и основанию черепа. Сходная клиническая картина возникает при чрезмерном развитии верхней челюсти, ее мезиальном положении относительно нижней челюсти и основания черепа.

Мезиальная окклюзия

Характеризуется передним положением нижних первых постоянных моляров по отношению к верхним при перекрытии нижними передними зубами краев верхних, т.е. III класс Энгля. Относится к саггитальным аномалиям прикуса. Различают физиологический и патологический мезиальный прикусы. Физиологический характеризуется множественными контактами между зубными рядами в их передних и боковых участках. При патологическом прикусе контакты между зубами нарушены, имеются морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстной системе, подлежащие устранению. Лицевые признаки: верхняя губа по отношению к нижней западает, подносовая складка углублена, розовая кайма нижней губы широкая. При глубоком резцовом перекрытии нижняя часть лица укорочена.

Перекрестный прикус

Относится к трансверзальным аномалиям прикуса. Обусловлен несоответствием трансверзальных размеров и формы размеров зубных рядов. К развитию перекрестного прикуса приводят следующие причины: наследственность, неправильное положение ребенка во время сна, вредные привычки, атипичное расположение зачатков зубов и их ретенция, задержка смены зубов, нестершиеся бугры молочных зубов, неравномерные контакты зубных рядов, ранняя потеря молочных моляров, травма, анкилоз ВНЧС и др. Выделяют следующие формы перекрестной окклюзии.

1 форма- буккоокклюзия

1. Без смещения н/ч в сторону

2. Со смещением н/ч в сторону

3. Сочетанный.

2 форма-лингвоокклюзия

1. односторонний

2. двусторонний

3 форма- сочетанный

Различают следующие разновидности перекрестного прикуса.

1). Зубоальвеолярный - сужение или расширение зубоальвеолярной дуги челюсти;

2). Гнатический - сужение или расширение базиса челюсти (недоразвитие или чрезмерное развитие);

3). Суставной-смещение н/ч в сторону.

Глубокая резцовая дизокклюзия

Относится к вертикальным аномалиям прикуса. Для характеристики глубокого прикуса применяют следующие термины: «снижающийся прикус», «травмирующий прикус», «глубокое фронтальное или резцовое перекрытие». Термин «снижающийся прикус» отражает динамический прогрессирующий процесс, при котором резцы одной челюсти теряют опору на дентальных буграх противостоящих зубов и соскальзывают к десневому краю. Термин «травмирующий прикус» свидетельствует, что передние зубы одной челюсти при смыкании зубных рядов упираются в слизистую оболочку десны или альвеолярного отростка противоположной челюсти. Термины «глубокое фронтальное или резцовое перекрытие» включают различные виды глубокого прикуса. Различают 3 степени глубокого резцового перекрытия, которые определяют по отношению к высоте коронок центральных резцов: I- от 1/3 до 2/3 их высоты, II- от 2/3 до 3/3, III-больше 3/3. Кроме того, оценивают три степени резцового перекрытия в миллиметрах: I - до 5 мм, II- от 6 до 9 мм, III - больше 9 мм.

Вертикальная резцовая дизокклюзия

Открытый прикус относится к вертикальным аномалиям прикуса и характеризуется наличием вертикальной щели между зубами при смыкании зубных рядов. Различают травматический открытый прикус, обусловленный наличием вредных привычек у детей, и отрытый прикус, вызванный нарушением роста челюстей при неблагоприятной наследственности, болезнях матери в период беременности, нарушениях кальциевого обмена и др. заболеваний.

Лечение аномалий

Лечение в детском возрасте заключается в укреплении общего состояния организма ребенка, удалении молочных зубов в соответствии с возрастом, а при наличии зачатков постоянных рекомендуется более грубая пища и детские протезы при ранней потере молочных зубов.

Ортодонтическое лечение проводится при помощи несъемных аппаратов (брекет-системы) и съемных аппаратов механического, функционального и смешанного действия. Лечение при вестибулярном и небном (язычном) положении заключается в освобождении места (при его отсутствии) путем расширения зубного ряда или удаления каких-либо зубов (чаще первых премоляров). Перемещение зубов в зубной ряд проводится при помощи съёмных и несъем­ных ортодонтических аппаратов (аппарат Энгля, Мершона, коронки с рычагами и крючками для резиновой тяги, направляющие коронки Катца, пластинки с вестибуляр­ными дугами, винтами, пружинами) Полезен массаж в области аномально расположенного зуба. Необходимо устранить вредные привычки. Перемещение на свое место медиально и дистально расположенных зубов следует проводить в том случае, когда это диктуется функцио­нальными и эстетическими соображениями или необходи­мостью создать место для протеза.

Перемещение производят при помощи несъемных аппаратов резиновой тягой или пластинок с пружинками. При наличии места лечение низкого прорезывания на нижней челюсти и высокого на верхней челюсти проводится путем вытяжения этих зубов при помощи несъемных аппаратов (аппарат Энгля, кольца с крючками, резиновая тяга). При отсутствии места предварительно расширяют зубную дугу.

Лечение зубов с поворотом вокруг оси заключается в создании места путем расширения зубных дуг, удаления постоянных сверхкомплектных и задержавшихся молочных зубов. В дальнейшем зуб устанавливают в правильное положение созданием двух противодействующих сил аппаратом Энгля, коронками с рычагами, крючками, резиновой тягой, съемными пластинками с дугами, пружинами. Устранение поворота по оси относится к трудным ортодонтическим вмешательствам. Лечение этой аномалии сопровождается натяжением межзубных связок и периодонтальных волокон, не приспособленных к перест­ройке. Натяженное состояние сохраняется долго и поэтому необходим более продолжительный период пользования съемными или несъемными ретенционными аппаратами. При несоблюдении этого правила наступает рецидив.

Лечение траспозиции проводится в зависимости от функциональных и эстетических нарушений. Если не хватает места в зубном ряду из-за сужения челюсти или зубного ряда, несоответствия величины челюсти величине зубов или обшей ширине зубного ряда, говорят о тесном положении зубов или их скученности. Тесно стоящие зубы (чаще передние) бывают в различном аномалийном положении и нарушают внешний вид больного, его речь. Лечение заключается в освобож­дении места путем удаления каких-либо зубов, расширения зубного ряда установления зубов в правильное положение. Для этого применяют пластинки с винтами, пружинами, дугами, аппарат Энгля, Мершона.

Ретенционный период

Закрепление результатов ортодонтического лечения достигается довольно сложно. При перемещении зубов соединительная ткань сдавливается, но не перестраивается, и после снятия аппара­туры зубы возвращаются на прежнее место. Сближение зубов приводит также к сдавлению слизистой оболочки, которая пос­ле лечения расправляется и вызывает рецидив аномалии. Для того, чтобы обеспечить успех лечения, необходимо предвари­тельно подсечь уздечку верхней губы, иссечь соединительную ткань в области небного шва, нарушить плотность костной ткани между резцами. После сближения зубов следует также иссечь избыток слизистой оболочки и увеличенный резцовый сосочек. Некоторые авторы указывают, что при постоянном сближении зубов происходит атрофия уздечки и фиброзного тяжа, и поэтому они не препятствуют устранению диастемы. Таким образом вопрос о необходимости хирургического вме­шательства при диастеме является спорным. При лечении диастем следует обращать внимание на расположение цент­ральных резцов по отношению к средней линии (они могут располагаться асимметрично), на степень формирования их корней и их наклон, на ширину диастемы. Это позволяет выб­рать наиболее подходящую аппаратуру. Диастему целесооб­разно устранить до прорезывания боковых резцов. Для устранения диастем применяют съемные (пластинки с пружи­нами, вестибулярными дугами, рычагами) или несъемные (аппарат Энгля, коронки с рычагами, крючками, пружинами, резиновая тяга) ортодонтические аппараты. Образовавшиеся после сближения центральных резцов промежутки в зубных рядах заполняют съемными или несъемными протезами.

При истинной диастеме после хирургического вмешатель­ства и перемещения центральных и боковых резцов к средин­ной линии, последние нередко покрывают эстетичными коронками. Это дает возможность избежать рецидива, улучшить внешний вид и речь больного.

Вследствие большого разнообразия аномалий отдельных зубов и их сочетаний рекомендуются ортодонтические аппа­раты, которые должны быть подобраны, а при необходимости модифицированы соответственно клинической картине и возрасту больного. При устранении аномалий отдельных зу­бов нередко ортодонтические мероприятия сочетаются с хирургическими. В тех случаях, когда пациенты более старшего возраста не желают подвергаться длительному лечению, аномалии отдельных зубов устраняют только путем протезирования. Это делает очевидной целесооб­разность выявления и устранения аномалий отдельных зубов в детском возрасте, чтобы способствовать более правильному прорезыванию других зубов и, тем самым, формированию зубных дуг.

В работе используются таблицы, схемы, ретгенограммы, ТРГ, негатоскоп, оверхет, набор снимков кафедрального музея.

Тема: «Телерентгенография, как дополнительный метод обследования пациентов с аномалиями и дефектами зубочелюстной системы»

Телерентгенография - метол рентгеновского изображе­ния челюстно-лицевой области, характерный увеличенным расстоянием между рентгеновским фокусом и пленкой.

Телерентгенограмма. показывает форму и строе­ние черепа и лицевого скелета нормальной величины, дает возможность отличить деформацию от анатомических ва­риаций, изучить различные возможности расположения прикуса в черепе, установить зависимость между аномали­ями прикуса и анатомическими вариантами строения чере­па, дает представление о расположении мягких тканей и со­отношении их с костной основой лицевого скелета, а также об изменениях происходящих во время роста или лечения.

Техника получения телерентгенограмм .

При телерентгенографии расстояние между рентгенов­ским фокусом и пленкой равно 1,50 м, а время экспозиции до 0,1 секунды. Голова пациента крепится в специальных держателях - цефалостатах, краниостатах. Имеются различ­ные конструкции таких аппаратов по Hofrath, Kozkhaus, Kantozowicz, Эль-Нофели и др.

Методика получение телерентгенограмм по Шварцу

При помощи профильной линии ,обозначенной на лице кашицей из бария ,цинковых наклеек и треугольника устанавливают правельное положение головы пациента,рентгеновской трубки и кассеты.Соответственно слою бария на рентгенограмме видны контуры мягких тканей.Точки tragia и orbitale отмечаются цинковыми кусочками 0,5мм толщины.Эти кусочки наносят на лицо так,что короткий выступ отметки ,распологающийся вблизи кассеты,обращен кверху ,а отметки ,отдаленной от кассеты –книзу.Треугольник служит для установления кассеты,направления соединительной линии зрачков и центрального луча съемного аппарата.

Телерентгенологическое исследование в стоматологической практике. Под термином «телерентгенография» понимают выполнение исследования при большом фокусном расстоянии, обеспечивающем минимальное искажение размеров исследуемого органа. Полученные таким путем снимки ис­пользуются для проведения сложных антропометрических измерений, позволяющих оценить взаимоотношение раз­личных отделов лицевого черепа в норме и при патологиче­ских состояниях. Методика применяется для диагностики различных аномалий прикуса и оценки эффективности проводимых ортодонтических мероприятий.

Телерентгенограммы выполняются на кассете с усилива­ющими экранами размером 24x30 см, расстояние фокус — пленка 1,5-2,0 м. При исследовании необходимо пользо­ваться краниостатом, обеспечивающим фиксацию положе­ния больного, получение идентичных рентгенограмм.

Сложности строения черепа требуют выполнения рент­генограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях — прямой и боковой. В практической работе в большинстве случаев используется лишь телерентгенография в боковой проекции.

Определение на телерентгенограмме размеров различных линий, проведенных между определенными антропометриче­скими точками, и величины углов между ними дает возмож­ность математически охарактеризовать особенности роста и развития различных отделов черепа у конкретного пациен­та.

Телерентгенография, или дальнедистанционная рентге­носъемка, относится к числу рентгенологических методов исследования. Первой работой по рентгенологической антропометрии черепа стали исследования Pacini (1922). Затем появились работы Н. Hofrath и В.Н. Broadbent (1931). Все эти работы были посвящены в основном изучению особен­ностей строения черепа, а также соотношению его отдель­ных частей в норме.

За последние годы метод телерентгенографии прочно во­шел в ортодонтическую практику как за рубежом, так и в нашей стране. Профильная телерентгенограмма отража­ет черепно-лицевой скелет и контуры мягких тканей лица. Изучая телерентгенографический снимок, можно определить особенности роста и развития костей лица. Сравнивая снимки до лечения, во время лечения и после, можно опре­делить изменения, происходящие в связи с лечением.

Для проведения телерентгенографии необходимо специальное приспособление, которое позволило бы произвести правильную и надежную фиксацию головы исследуемого в нужном положении. С этой целью был предложен ряд установок — цефалостатов. Принцип устройства одинаковый. Основными составными частями служат краниостат для фиксации головы и устройство для кассеты.

Для получения хороших телерентгенограмм (ТРГ) необходимо соблюдать определенные правила. Расстояние меж­ду тубусом рентгеноаппарата и пленкой должно быть по воз­можности большим и постоянным. За счет большого рассто­яния сводятся к минимуму искажения снимаемого объекта. Отсюда и произошло название «телерентгенография» — рентгенография на расстоянии. Различные авторы приводят неодинаковые расстояния (от 30 см до 4-5 м). На конгрессе американских ортодонтов в Бостоне (1956) было принято стандартное расстояние в 1,5 м. А время экспозиции сокра­щено до 0,2 сек., чтобы уменьшить облучение.

Перед съемкой на кожу лица по срединно-сагиттальной линии кисточкой наносят пасту сульфата бария или смесь опилок серебряной амальгамы с глицерином, чтобы на одной пленке получить контуры костной основы и мягких тканей. Расшифровку и различные измерения проводят не­посредственно на телерентгенограмме или ее рисунок переносят тушью на кальку и целлофановую бумагу.

В литературе описано много методов анализа телерентге­нограмм, но наиболее часто пользуются методикой A.M. Schwarz. Он разделил все измерения на краниометриче­ские, гнатометрические и профилометрические. Мы приведем лишь основные точки, плоскости и углы. В качестве ориентира Schwarz предложил плоскость основания черепа (передней его части) как наиболее стабильную часть. Для опре­деления плоскостей использованы следующие точки. Большие буквы обозначают костные точки, малые — точки на коже. Se (Sella) — точка на середине входа в турецкое седло; N (nasion) — точка пересечения носолобного шва со срединной плоскостью; Or (orbitale) — самая глубокая точка нижнего края глазницы; Sna (spina nasalis anterior) — передняя носовая ость; Snp (spina nasalis posterior) — задняя но­совая ость; Ро (porion) — верхний край наружного слухового прохода; Со (condylon) — наиболее краниальная точка на вы­пуклой поверхности нижнечелюстной головки; Ss (субспи-нале, по Schwarz точка А) — точка в срединной плоскости, где передний край Sna переходит в стенку альвеолярного отрост­ка; Sn (субназале) — точка перехода нижней части носа в губу; Spm (супраментале, по Schwarz точка В) — наиболее по-стериально расположенная точка по срединной плоскости в области подбородочной складки; Pg (погонион) — самая выступающая точка подбородка; Go (гонион) — точка на биссектрисе угла при пересечении касательных к нижнему краю челюсти и к заднему краю ветви нижней челюсти; Gn (гнази-он) — самая нижняя точка симфиза нижней челюсти.

При расшифровке телерентгенограмм используют следующие плоскости (planum). Плоскость передней части основания черепа NSe; франкфуртская горизонтальная плоскость, соединяющая точки Ро и Or; спинальная плоскость (плоскость основания верхней челюсти) проходит через точки Sna и Snp; окклюзионная плоскость (ОсР) соответствует линии смыкания зубов; Мр (мандибулярная плос­кость или плоскость основания нижней челюсти) проходит через точки Gn и Go.

Рn (носовая плоскость) — перпендикуляр из кожной точ­ки n к плоскости NSe; Рог (орбитальная плоскость) — прямая из кожной точки Or, параллельная Рn. Между носовой и орбитальной плоскостями расположено профильное поле — KPF. Особое практическое значение имеет профильный угол Т, который образуется при пересечении Рn и линии, соединяющей точки Pg и Sn (погонион и субназале). При ортогнатическом прикусе он равен в среднем 10°.

Антропометрические точки, используемые при анализе телерентгенограмм.

Контуры твердых и мягких тканей на схеме боковой телерентгенограммы головы

Тема: Тканевая перестройка в пародонте и в зубочелюстной системе при ортодонтическом лечении. Особенности ортодонтического лечения больных

Ортодонтия. Основные положения ортодонтического лечения. Реактивные тканевые изменения в пародонте, ВНЧС, мышцах при горизонтальном и вертикальном перемещении зубов. Разрыв небного шва. Реактивность пародонта. Действующая сила, характер, продолжительность, величина. Резорбция костной ткани при перемещении зубов.

В работе используются таблицы, схемы, ретгенограммы, ТРГ, негатоскоп, оверхет, набор снимков кафедрального музея.

Тканевые преобразования при горизонтальном перемещение зубов- резорбция стенки альвеолы в зоне тяги,поворот зуба вокруг продольной оси,натяжение окружающих зуб круговых и межзубных связок,периодонтальных волокон под воздействием вращающей силы.При повороте многокорневых зубов каждый из которых образует зоны давления и тяги.

Тканевые преобразования при мезио-дистальное перемещение зубов-утолщение межальвеолярных перегородок за счет новообразования кости на обеих сторонах,натяжение зубоальвеолярных связок стимулирует новообразованию кости на краях альвеолы (свойственно детям и подросткам со здоровым парадонтом.Выдвижение зуба из альвеолы с оголением шейки и удлинением клинической коронки(свойственно более пожилым людям с ослабленным парадонтом)

Тканевые преобразования при вертикальном перемещении зубов-При втяжении и погружении зуба,сдавливание периодонта и резорбция дна альвеолы под действием силы,значительной по величине и продолжительности.Укорочение клинической коронки за счет погружения зуба в альвеолу,нормализация глубины альвеолы за счет компенсаторной резорбции края альвеолы.

Силы применяемые в ортодонтии-механически и функционально действующие.

По величине-большие,умеренные,слабые, постоянного и переменного действия

Тканевые реактивные изменения в зубочелюстной системе при ортодонтическом лечении аномалий. Ортодонтический метод лечения зубочелюстных аномалий заключается в пе­ремещении отдельных зубов, расширении зубных рядов, из­менении положения нижней челюсти и т.д. Это достигается с помощью специальных ортодонтических аппаратов. В от­вет на их действие возникают реактивные тканевые измене­ния в пародонте перемещаемых зубов, в небном шве при расширении верхней челюсти, в суставе и мышцах при пе­реднем или дистальном сдвиге нижней челюсти, изменении межальвеолярной высоты. Наиболее подробно изучены ре­активные изменения пародонта при горизонтальном пере­мещении зуба. Сила, приложенная к зубу для его перемеще­ния, действует по-разному на различные участки альвеолы. Сторону, в которую смещается корень зуба, принято назы­вать зоной давления, а противоположную, где имеет место натяжение периодонтальных волокон, называют зоной на­тяжения (тяги). На стороне повышенного давления проис­ходит резорбция кости альвеолы, а на стороне тяги — ее но­вообразование (наслоение, аппозиция). Зуб перемещается наклонно-вращательным образом, вследствие чего в пер­вую очередь соприкасается с альвеолой в области своей шейки (рис. I а—1) и на противоположной стороне — в об­ласти верхушки корня (рис. I а—5). Если приближаться к середине корня с обеих сторон от мест соприкосновения, то степень сдавливания периодонта постепенно уменьшает­ся (рис. I а—2 и 6). В участке 0 периодонтальная щель со­храняет исходную ширину, поскольку это место соответст­вует оси вращения и, следовательно, не перемещается. По мере резорбции альвеолярной стенки зуб перемещается, давлению подвергаются постепенно и другие участки альве­олярной стенки.

Таким образом, образуются четыре зоны: две зоны давле­ния (рис. I а, вертикальная штриховка) и две зоны тяги (рис. I а, горизонтальная штриховка). В зонах давления появляются остеокласты и происходит резорбция внутрен­ней стенки, что дает возможность зубу продвигаться в опре­деленном направлении. В зонах тяги, наоборот, отмечается образование кости на внутренней стенке альвеолы, способ­ствующее выравниванию размеров периодонтальной щели. При применении правильно рассчитанной силы эти про­цессы должны быть уравновешены или желательно, чтобы наслоение кости опережало ее резорбцию.

Если топографию зуба в альвеоле изучать в поперечном разрезе на уровне шейки, то корень зуба можно рассматри­вать как цилиндрическое тело, находящееся в большом по­лом цилиндре — альвеоле (рис. I б). Поскольку корень тоньше просвета альвеолы, то, приближаясь к ее стенке, корень соприкасается с ней лишь на небольшом участке (рис. I 6—1), а на соседнем участке (2) происходит только небольшое сдавливание периодонта, в то время как на уча­стке 0 вообще сдавливания не обнаруживается.

Таким образом, и при применении большей силы перио-донт сдавливается только в ограниченных пространствах и всегда сохраняются участки жизнеспособных тканей, в которых происходит резорбция сжатого периодонта и стенки альвеолы.

Тканевые преобразования в зонах тяги не отличаются особой разновидностью и менее зависят от величины и ха­рактера действующей силы. При медленном перемещении зубов образование кости на стенке альвеолы происходит пу­тем гладкого напластования, а при быстром — новая кост­ная структура напоминает остеофит.

I

Рис. I. Схема, характеризующая степень сдавливания периодонта в разных участках зоны давления.

Тема: Виды дефектов твердых тканей коронки зуба. Методы ортопедического лечения. Изготовление литых и комбинированных коронок (штампованных и литых).

Дефекты твердых тканей коронки зуба. Методы ортопедического лечения твердых тканей коронковой части зуба. Методы обследования и и определение показаний к применению ортопедических конструкций при дефектах коронковой части зубов. Клинико-лабораторные этапы изготовления штампованных, литых, комбинированных, металлокерамических коронок.

Дефект коронок зуба - кариес, гипоплазия, гиперплазия, клиновидный дефект, травма, флюороз, эрозия.

Аномалия формы зуба - шиповидный зуб, микродентия, сливные зубы, зубы Турнера, зубы Гетчинсона, зубы Пфлюгера.

Изменение цвета зуба-при гибели пульпы, гипоплазия, флюороз, эрозия, дисплазия Капдепона, Мраморная болезнь.

Патологическая стираемость зубов - химический некроз, бытовые и профессиональные привычки, эндокринные заболевания.

Методы ортопедического лечения твердых тканей коронковой части зуба:

Вкладки-металлические, пластмассовые, фарфоровые.

Штифтовые зубы-по Девису, по Новаку, по Логану, по Ильиной-Маркосян, по Ричмонду.

Коронки-Металлические-цельнолитые, штампованные. Пластмассовые-комбинированные, по Белкину, по Куриленко, по Свердлову.

Фарфоровые-монолитные, металлокерамические.

Методы обследования и определения показаний к применению ортопедических конструкций при дефектах твердых тканей коронковой части зуба:

Объективные: физические, осмотр.

Инструментальные: перкуссия, ЭОД, рентгенография.

Лабораторные: жевательные пробы.

Основные принципы формирования полостей для вкладок

Вкладки должны восстанавливать анатомическую форму зуба, утраченную функцию его, служить профилактическим целям, предупреждая рецидив кариеса, и удовлетворять эстетическим требованиям.

Для выполнения вышеуказанных задач необходимо ис­сечь все пораженные кариесом ткани зуба. Вкладка должна плотно помещаться в полости и надежно фиксироваться в ней во время функции. Наконец, должен быть создан на­дежный герметизм между краями полости и краями вклад­ки. Все это может быть достигнуто только в случае, если вкладка как бы сольется с оставшейся частью зуба в единое целое, воссоздав нормально функционирующий зуб.

При формировании полости под вкладку необходимо со­блюдать определенные медицинские и технические правила.

Исход любой операции зависит не только от техники ее выполнения, но и от знаний анатомо-топографических осо­бенностей органов и их взаимоотношений с соседними об­ластями. Это правило не является исключением и для той части оперативной стоматологии, полем действия которой являются коронки зубов.

Иссечение дентина и эмали всегда отражается на состоя­нии пульпы зуба. Чем эта операция обширнее, тем выраженнее реакция пульпы и тем больше оснований беспокоиться за ее судьбу. Поэтому при формировании полости для вклад­ки всегда следует оставлять достаточно толстый и равномер­ный слой дентина над пульпой. Необходимо также знать зо­ны безопасности, в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани зуба, не опасаясь вскрытия его поло­сти. Для формирования полости для вкладки с целью ориен­тировки следует сделать рентгеновский снимок и изучить то­пографию полости пульпы. При этом надо учитывать, что рентгеновские снимки позволяют изучить строение полости зуба лишь в проекции снимка. Поэтому при препарирова­нии передних зубов дополнительно следует воспользоваться данными Н.Г. Аболмасова о толщине стенок зуба в различном возрасте. Изучение топографии полости зуба и толщины ее различных стенок позволило также выделить зоны безопасности (Н.Г. Аболмасов и Е.И. Гаврилов, 1967).

К основным принципам формирования полостей для вкладок относятся нижеследующие.

1. Создание ящикообразной полости, из которой воско­вая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении.

Прежде чем приступить к формированию полости, врач должен тщательно исследовать локализацию и размеры ка­риозного разрушения, учесть не только наличие кариозного процесса на различных поверхностях зуба, но и наличие уже запломбированных кариозных полостей. При составлении плана препарирования полости прежде всего следует наме­тить направление, в котором впоследствии надо будет выво­дить смоделированную восковую модель, а еще позже вво­дить уже готовую вкладку. Избранное направление является отправным пунктом при формировании полости, стенки которой должны быть параллельны этому направлению.

Для устойчивости вкладки важное значение имеет форма угла, образованного боковыми стенками и основанием. Ес­ли этот угол четко выражен и приближается к прямому, то протез будет устойчивым, так как силы, дей­ствующие на жевательную поверхность протеза, расп стенки или открытой части полости. В случае ук­лона дна полости в сторону ослабленной стенки образуется наклонная плоскость, по которой может скользить вкладка, вызывая отлом стенки. Если наклон дна полости направлен в сторону отсутствующей стенки зуба, то это может способ­ствовать смещению вкладки и нарушить ее фиксацию.

3. Профилактическое (превентивное) расширение по­лости. Если необходимость профилактического расшире­ния кариозной полости, формируемой для обычной плом­бы, некоторыми авторами берется под сомнение, то при формировании полости для вкладок такое расширение должно быть обязательным, хотя это тоже оспаривается.

Медицинское (биологическое) значение профилактиче­ского расширения заключается в иссечении интактных участков зуба, чувствительных к кариесу. Эти манипуляции ос­нованы на важнейшем принципе Black «расширение ради предупреждения» (Extention for prevention).

Развитием идеи профилактического расширения явилась разработка Нуа в 1922 г. операции «профилактической одонтотомии», т.е. иссечение интактных фиссур и ямок в здоровом зубе с последующим пломбированием искусственной полости амальгамой. Операция имела и сторонников, и противников. К настоящему времени она вытеснена новой технологией — пломбированием интактных фиссур и ямок (запечатывание, герметизация фиссур) без их предварительного препарирова­ния адгезивными пластическими материалами — силантами.

В 40—50-е гг. XX столетия крупнейший советский стома­толог И.Г. Лукомский резко критиковал этот принцип Black, основанный на «буржуазной», «локалистической», химико-паразитарной теории кариеса, и рекомендовал от­казаться от иссечения интактных тканей, беречь их. Тем не менее сложился активный и консервативный подход к эта­пу наружного формирования.

Учитывая эти противоречия, особенно в нашей литера­туре, следует указать случаи, когда выполнение этапа про­филактического расширения может быть опущено: 1) у по­жилых лиц с хроническим течением кариозного процесса; 2) у лиц с малой активностью кариеса и хорошим уходом за зубами; 3) в случае отсутствия соседнего зуба, где можно ог­раничиться этим дефектом. Но в случае значительного ис­тончения окклюзионной стенки она иссекается; 4) если вы­нужденно используются низкопрочные материалы, напри­мер силикофосфатный цемент. Учитывая наличие иммун­ных к кариесу зон и зон, наиболее подверженных кариозно­му процессу, рекомендуется предупреждать возникновение рецидива иссечением участков, где есть опасность возник­новения вторичного (рецидивного) кариеса. Такими участ­ками считаются фиссуры на жевательных зубах, естествен­ные ямки, имеющиеся на щечной поверхности моляров и на небной поверхности резцов, область межзубных кон­тактов и, наконец, придесневые участки зубов.

К иммунным зонам относятся бугры и скаты бугров, весь экватор зуба и выпуклые округлые поверхности зуба (мезиально-щечные, дистально-щечные, мезиально-язычные и дистально-язычные). Области иммунных зон благоприят­ны для самоочищения во время приема пищи и доступны для зубной щетки.

При формировании полости необходимо иссекать все близлежащие участки зуба, где кариес может легко возник­нуть вновь, т.е. труднодоступные для очищения участки зуба. Например, при поражении кариесом жевательной поверхности следует, создавая полость, включить в нее все прилегающие фиссуры, либо уже измененные в цвете, либо не измененные, но находящиеся под угрозой возможности возникновения вторичного (рецидивного) кариеса.

Эмалевые валики на жевательных зубах, соединяющие щечные бугры с небными или язычными, являющиеся контрфорсами, не следует иссекать, если эти валики не по­ражены кариозным процессом.

4. Удержание вкладки от смещения в различных направ­лениях.

Полость формируется так, чтобы ее стенки, будучи па­раллельными заранее избранному направлению, не препят­ствовали свободному выведению восковой модели и введе­нию готовой вкладки.

При правильно сформированной полости восковая мо­дель может быть выведена только в одном направлении. При попытке смещения воска в любом другом направлении должно встретиться достаточно прочное препятствие, чтобы готовая вкладка удержалась в полости, противостоя же­вательному давлению.

Все дополнительные площадки как на жевательной, так и на небной поверхности должны быть соразмерны величи­не основной полости. Чем больше полость, тем больше должна быть поверхность дополнительной площадки и тем на большую глубину эта площадка должна быть внедрена в толщу дентина. Точно так же соразмерна основной полос­ти должна быть и перемычка, соединяющая ее с дополни­тельной площадкой.

5. Обеспечение герметизма созданием правильного и точного краевого прилегания.

Наиболее важным условием с точки зрения предупреж­дения возникновения вторичного (рецидивного) кариеса следует считать создание герметичности между краем вкладки и краем полости.

Край кариозной полости должен быть скошен под углом 45° на толщину эмали так, чтобы металл вкладки перекрыл эмалевые призмы, предупреждая их отломы. Скос, создава­емый по краю полости, носит название «фальц». Фальц не I должен препятствовать выведению восковой модели из по­лости или усложнять последнюю.

Формируя фальц, не следует делать его очень широким или глубоким, стараясь не отступать от принятого угла в 45'. Тонкий слой металла, покрывающий широкую поверхность неправильно сформированного фальца, будет легко сти­раться и может образовать заусеницы, нарушающие герметизм вкладки, а глубокий и узкий фальц не достигает цели, создавая излишне дивергирующие стенки полости. При из­готовлении пластмассовых и фарфоровых вкладок фальц противопоказан.

Формирование полости для вкладки должно заканчи­ваться сглаживанием ее краев и стенок мелкозернистыми карборундовыми головками или бумажными дисками. Края сглаживают специальными инструментами — финирами.

При изготовлении вкладок из высокопрочной пластмас­сы (аиродент, изозит, пиропласт и др.) применяют особую технологию, которая выполняется в определенной последо­вательности:

1. Получение гипсовой модели зуба.

2. Нанесение слоя разделительного лака по поверхности полости в модели зуба.

3. Поверх разделительного лака наносят специальную жидкость (катализатор).

4. В полость на гипсовой модели наносят и уплотняют пластмассу послойно, заполняя соответствующий дефект коронковой части.

5. Смоделированную вкладку покрывают слоем специ­альной жидкости (катализатором).

6. Заканчивают лабораторный этап полимеризацией подготовленной композиции в печи Avomat в течение 10 минут при температуре 120°С и давлении 6 атм.

Тема: Вкладки. Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок

Принципы формирования полостей под вкладки. Особенности формирования полостей по классам (по классификации Блэка). Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладки из пластмассы прямым методом, косвенным способом, комбинированным способом. Ошибки при протезировании дефектов коронки зуба вкладкой.

В работе используются таблицы, схемы, ретгенограммы, ТРГ, негатоскоп, оверхет, набор снимков кафедрального музея.

Принципы формирования полостей для вкладок:

1.Все наружные стенки полости должны дивергировать,т.е.входная часть должна несколько шире ее дна.

2.внутренние стенки полости должны быть параллельны друг другу и перпендикулярны стенке,обращенной к полости зуба.

3.Для предупреждения рецидива кариеса следует провести профилактическое расширение полости.

4.Дно полости и стенки ее должны хорошо противостоять жевательному давлению,а их взаимоотношение должно способствовать устойчивости вкладки.

5.Обязательное создание ретенционных пунктов в пределах здоровых тканей таким образом,чтобы они предупреждали смещение опрокидывание вкладки под действием вертикальных и трансверзальных сил давления.

6.Следует обеспечить точное прилегание вкладки к эмали путем образования скоса.

Тема: Методы обезболивания. Особенности препарирования твердых тканей зубов при ортопедическом лечении с помощью пластмассовых, металлокерамических и фарфоровых коронок.

Обезболивание при препарировании зубов

Препарирование зубов под различные виды несъемных протезов сопровождается значительной травмой зубных тканей. Стоматологи, особенно ортопеды, часто забывают при этом, что они имеют дело с живыми тканями, реагирующими на их повреждение. Реакции, наблю­даемые при этом, могут носить как местный, так и общий характер. Местные острые реакции выражаются в гиперемии пульпы, кровоизли­яниях. При грубой травме кровоизлияния могут быть обширными, вызы­вающими деструкцию пульпы, а иногда и ее воспаление с последующим некрозом. Воспаление и гибель пульпы возможны при проникновении инфекции в полость пульпы через открытые дентинные канальцы. Общие реакции при сошлифовывании и препарировании зубов носят рефлекторный характер и выражаются в изменении ритма сердечной деятельности, чувстве страха перед манипуляцией, возбуждении.

Причинами местных и общих реакций являются боль, перегрев тка­ней, вибрация. Боль — один из главных агентов, порождающих неже­лательные реактивные явления. Кроме того, она препятствует хорошему выполнению операции на тканях зуба, что, несомненно, влияет на ре­зультаты протезирования. Снять боль и сделать операцию препарирова­ния безболезненной — долг врача. Обезболивание следует проводить во всех случаях, когда препарируются зубы с живой пульпой.

Долгое время для обезболивания твердых тканей зуба применяли различные пасты (фтористая, стронциевая, сульфидиновая и др.). Одна­ко многолетний опыт показал, что при втирании паст обезболивание наступает редко или бывает непродолжительным и неглубоким. Эмаль и дентин являются тканями с пониженным обменом веществ. Изменить его и тем самым повлиять на чувствительность пульпы втиранием паст очень трудно, тем более что топография нервных проводников и меха­низм болевого ощущения еще мало изучены. Отсюда следует, что необ­ходимо воздействовать не на нервные окончания, а на проводники боле­вых ощущений, расположенные вне зуба. Этим и можно объяснить то, что наилучшие результаты получены при применении инфильтрационной и проводниковой анестезии растворами новокаина, ксилокаина и др. При инъекциях новокаина и ксилокаина в подавляющем большинстве случаев достигается достаточно глубокое и продолжительное обезболи­вание, позволяющее закончить все манипуляции, связанные с препари­рованием зуба для несъемного протеза. Удобство этого метода заклю­чается также в том, что он доступен, техника его применения известна врачам, а возможные осложнения хорошо изучены.

Специальное изучение эффективности обезболивающего действия 2% растворов ксилокаина и новокаина, проведенное Г. Л. Саввиди,. показало, что при инфильтрационной анестезии как на верхней, так и на нижней челюсти предпочтение следует отдать ксилокаину. При провод­никовой анестезии, в частности торусальной, лидокаин и новокаин оди­наково эффективны.

При препарировании зубов верхней челюсти независимо от их рас­положения хорошее обезболивание достигается инфильтрационной ане­стезией.

На нижней челюсти, когда препарированию подлежат только резцы

(21 | 12), только клыки (3 | 3) или резцы и одновременно клыки 123|, показана инфильтрационная анестезия лидокаином. При отсутствии лидокаина можно пользоваться новокаином. Однако если инфильтраци­онная анестезия новокаином неэффективна, следует произвести одно- или двустороннюю торусальную проводниковую анестезию.

В тех случаях, когда одновременному препарированию подлежит вся передняя группа зубов нижней челюсти 321 | 123, нужно прово­дить двустороннюю торусальную анестезию. Она показана также при необходимости одновременного сошлифовывания других групп зубов, расположенных на обеих сторонах челюсти 54 | 45, 43 | 56 и т. д.

Для моляров и премоляров нижней челюсти, а также клыков соот­ветствующей половины челюсти в случае необходимости их одновременного препарирования следует проводить одностороннюю торусальную анестезию. Если клыки при этом обезболиваются недостаточно, нужно сделать дополнительно инфильтрационную анестезию в области клыков. При препарировании премоляров и моляров нижней челюсти инфильтрационная анестезия должного эффекта не дает и ее не следует применять.

Большую роль в устранении боли и неприятных ощущений при препарировании зуба следует отвести усовершенствованию техники препарирования (увеличение скорости вращения режущего инструмен­та, его качество и др.). Увеличение скорости вращения бора достигнуто в турбинной бормашине. Последняя представляет собой установку, в которой вращение бора производится при помощи воздушной струи от компрессора, соединенного с турбинкой, смонтированной в наконечнике. Скорость вращения бора достигает 250 000—300 000 об/мин. При этом применяют специальные твердосплавные боры или алмазные головки. При большой скорости вращения бор сильно нагревается, поэтому в наконечнике имеется система водяного охлаждения, которая включает­ся при помощи ножной педали или автоматически. Охлаждение во вре­мя препаровки зуба необходимо для предупреждения ожога твердых тканей зуба и пульпы. Препаровку производят почти без давления на зуб и без вибрации, которые тоже являются причиной боли. Операци­онное поле остается открытым и чистым, так как охлаждающая струя воды смывает опилки. Этот метод препаровки зуба следует считать более щадящим. К недостаткам его следует отнести свистящий звук наконечника во время его работы и шум компрессора, неблагоприятно действующий на больного и врача.

В настоящее время предложены монтажные схемы, в которых не­сколько турбинок соединены одним компрессором. Последний устанав­ливают в другой комнате, вдали от стоматологического кабинета, и шум компрессора не слышен. Турбинная установка требует тщательного ухо­да, чтобы узкие отверстия для прохождения водяной струи не засори­лись. Целесообразно иметь запасной турбинный наконечник.

Во всех случаях независимо от метода обезболивания необходимо соблюдать следующие правила препаровки. Режущие инструменты дол­жны быть в безукоризненном состоянии, сепарационные диски, дискодержатель, карборундовые кружки хорошо центрированы, так как малейшая неточность вызывает эксцентрические колебания и явления вибрации, а следовательно, боль. Препарирование следует производить прерывисто с частыми паузами, сочетая его с водяным охлаждением.

При препарировании зуба возможны следующие осложнения: ожог пульпы, вскрытие пульпарной полости, ранение десны, языка, губы, сли­зистой оболочки щеки и др. Часть этих осложнений может произойти по вине врача, часть — по вине больного при его беспокойном поведении. Одной из мер профилактики осложнений является хорошая подготовка больного и обезболивание. Во избежание ранения десны, языка, щеки при препаровке контактных поверхностей следует применять дискодержатель с защитной кареткой. Режущие инструменты стерилизуют суховоздушным способом.

Для того чтобы снять чувство страха перед предстоящей манипуля­цией и напряжение больного, используют малые или дневные транкви­лизаторы. При их применении нужно проявлять осторожность, посколь­ку они могут вызывать состояние легкого опьянения, что опасно для больного, когда он после приема выходит от врача на улицу. Противо­показано применение малых транквилизаторов лицам, которые после амбулаторного приема идут на работу.

У отдельных легко возбудимых больных возможно сочетание транк­вилизаторов и анестезии новокаином, ксилокаином и др. Транквилиза­торы следует применять в стоматологических поликлиниках с хорошо оборудованными залами ожидания для больных, в стоматологических стационарах и санаториях, где больные после операции могут оставать­ся некоторое время под наблюдением медицинского персонала.

Для некоторых пациентов при препарировании зубов можно реко­мендовать наркоз в стадии анальгезии (закись азота, фторотан, ротилан и т. д.).

Показаниями к общему обезболиванию при препарировании зубов под несъемные протезы могут быть: 1) непереносимость местных ане­стетиков или неэффективность последних, 2) невозможность устранения страха перед предстоящим вмешательством малыми транквилизатора­ми, 3) нарушения психики у больных, беспокойным поведением, препят­ствующих проведению полноценного препарирования.

Из наиболее распространенных средств для общего обезболивания предпочтение следует отдать ротилану, поскольку в стадии анальгезии он вызывает более глубокое обезболивание, чем другие средства, одно­временно позволяя сохранять контакт между врачом и пациентом.

Премедикация-атропина сульфат 0,1%р-р0,4-0,8мм подкожно за 40 минут до наркоза.

Ингаляционный наркоз-закись азота,циклопропан,фторотан,эфир,метокалифлуран.

Неингаляционный наркоз-сомбревин-продолжительность наркоза-3-10минут.

Гексенал,презион,продолжительность наркоза15-30минут,

Натрия оксибутират- продолжительность наркоза-90-120минут.

Тема: Косметические и эстетические аспекты в клинике ортопедической стоматологии. Полукоронки и трехчетвертные коронки. Пластмассовые, фарфоровые и комбинированные коронки.

Протезирование полукоронками.

Полукоронкой называется несъемный металлический протез, покры­вающий язычную, небную (режущий край), жевательную поверхность и две контактные поверхности. В отличие от вкладок полукоронка при­меняется лишь как опора для мостовидного или шинирующего протеза. Благодаря тому, что она оставляет свободной щечную и губную поверх­ности, получается хороший эстетический эффект. В основу препарирова­ния зуба и техники изготовления полукоронки положены те же прин­ципы, что и при протезировании вкладками. Полукоронки применяются на всех передних зубах и премолярах. В последнем случае их называ­ют трехчетвертными. Наиболее удобными для протезирования полуко­ронками являются высокие зубы с широким режущим краем и хорошо развитым зубным бугорком, достаточно далеко отстоящим от десны. Противопоказанием к применению полукоронок являются глубокий прикус, низкая коронка зуба и разрушение его контактных поверхностей. Наиболее удобно излагать приемы протезирования полукоронкой, имея в виду определенный зуб, в частности верхний клык или резец. Подготовка его складывается из следующих этапов.

Вначале производят сепарацию кон­тактных поверхностей. Их делают па­раллельными и слегка скошенными к оральной поверхности. Затем подго­тавливают режущий край. Его сошлифовывают так, что впереди край сохра­няется, а по направлению кзади сни­мается слой ткани. В результате соз­дается надежное перекрытие без выхо­да металла на губную поверхность. При подготовке нижних резцов языч­ную поверхность сошлифовывают очень мало или совсем не делают это­го. Когда режущий край и небная по­верхность будут подготовлены, на кон­тактных поверхностях фиссурным бо­ром прокладывают пазы. Они должны быть строго параллельны и идти с небольшим отклонением в губную сто­рону. На небной поверхности их соеди­няют третьим (поперечным) пазом. Продольные пазы должны выходить на небную поверхность на некотором удалении от режущего края, иначе при образовании поперечного паза его можно легко сломать. Созданные пазы, таким образом, принимают вид буквы П. В одних случаях край коронки у десны может при­легать к ткани зуба, в других — создается придесневой уступ и край коронки соприкасается с ним встык.

Если полукоронку накладывают на зуб, лишенный пульпы, пазы не делают. Вместо них в коронке зуба с небной стороны просверливают отверстие, уходящее в корневой канал, и полукоронку укрепляют при помощи штифта.

Полукоронки на премоляры изготовляют очень редко и главным образом на верхние, которые видны при улыбке. Техника подготовки зуба несколько отличается от только что описанной. После сепарации контактных поверхностей сошлифовывают оральную поверхность зуба на толщину металла (0,3—0,4 мм). Одновременно стачивают на такую же толщину небные бугры. Пазы образуют на контактных и жеватель­ной поверхностях. На последней паз должен проходить не по фиссуре, а несколько кпереди от нее, чтобы зуб не раскололся.

Восковую модель для отливки полукоронки можно получить прямым и косвенным методами. Однако предпочтение следует отдать последне­му с применением двойного оттиска и огнеупорных моделей. Остальные процедуры ничем не отличаются от тех, что применяются при изготовлении вкладки.

Протезирование дефектов коронки зуба искусственными коронками

При значительном разрушении коронки зуба, когда восстановить ее форму пломбированием или вкладкой не удается, применяют различ­ные виды полных искусственных коронок. Кроме коронок, восстанавли­вающих анатомическую форму зуба и предупреждающих его дальней­шее разрушение, изготавливают коронки для укрепления мостовидного протеза на опорных зубах. Иногда коронками исправляют некрасивую форму интактных зубов (шиловидные зубы и др.). Следовательно, по назначению коронки можно разделить на восстановительные и фиксирующие. Фиксирующие коронки в свою очередь могут быть постоянны­ми и временными. Временные коронки применяют со специальной щелью, например для повышения межальвеолярной высоты прикуса, удержания различных аппаратов, при помощи которых изменяют поло­жение зубов, расширяют зубные дуги. По конструкции следует разли­чать полные, экваторные, полукоронки, телескопические, жакетные и др.

Материалом для коронок служат сплавы из золота 916-й пробы, нержавеющая сталь, серебрянопалладиевые сплавы, пластмасса, фар­фор и др. По способу изготовления коронки можно разделить на бесшов­ные, шовные, литые, штампованные с литой жевательной поверхностью, окончатые и др.

Показания и противопоказания к протезированию искусственными коронками.

Имеются широкие показания к протезированию коронками. Чаще всего их применяют:

1. при дефектах коронки зуба (кариес, травма, клиновидный де­фект), когда восстановить форму зуба пломбированием или вкладкой не удается,

2. при аномалиях формы зуба (шиловидные зубы, микродентии, сли­тые зубы и др.), создающих эстетический недостаток, изменении цвета зуба при гибели пульпы, флюорозе, гипоплазии и др.,

3. при патологической стираемости, когда зубы покрывают корон­ками для предупреждения дальнейшего стирания эмали и дентина, а иногда одновременно и для повышения высоты прикуса.

4. при протезировании мостовидными протезами (опорные зубы иногда одновременно и для повышения высоты прикуса,

5. для фиксации различных лечебных аппаратов, применяемых лишь «на время лечения (исправление положения зуба, расширение зубной дуги и т. д.),

6. для фиксации съемного протеза кламмерами, если опорный зуб имеет неудовлетворительную форму, обнаженную шейку, кариозную полость, расположенную на щечной поверхности, при необходимости создать на жевательной поверхности место для накладки опорно-удерживающего кламмера,

7. при необходимости значительной сошлифовки коронки зуба, вы­двинувшегося или наклонившегося в сторону дефекта зубного ряда.

Существуют и другие показания к покрытию зубов коронками, но они будут рассмотрены в соответствующих разделах.

Протезирование коронками производится только после санации полости рта (снятие зубных отложений, лечение кариеса и его осложне­ний, удаление разрушенных зубов и их корней, не подлежащих лече­нию) . В последнем случае каналы корней должны быть хорошо запломбированы. Околоверхушечный очаг хронического воспаления при незапломбированном канале или плохом его заполнении цементом является противопоказанием к покрытию зуба коронкой. Вопрос о выборе опор­ных зубов при протезировании мостовидными протезами обсуждается в разделе «Протезирование несъемными протезами при частичной по­тере зубов».

Показания к применению различных эстетических протезов.

Пластмассовые: при покрытии верхних передних зубов,верхних и нижних премоляров чаще всего,когда эти зубы депульпированные и не ослаблены большыми пломбами

Полукоронки: применяются для укрепления мостовидных протезов в передних участках зубных рядов или для фиксации шинирующего протеза .

Трехчетвертные: применяются для укрепления мостовидных протезов в передних участках зубных рядов или для фиксации шинирующего протезов на премолярах.

Фарфоровые: при наличии дефектов коронки зуба,которые нельзя полностью заместить пломбами или вкладками,при гипоплазии Эмили с заметными изменениями формы или цвета зубов при аномалиях формы и положения зубов.

Комбинированные коронки: значительное разрушение естественных зубов,повышенная стираемость,невозможность препарирования зубов из за их болезненности,наличие глубокого прикуса,кроме случаев отвесного или ретрузионного положения передних зубов.

Тема: Ортопедическое лечение при полном отсутствии коронки зуба. Диф. диагностика, классификация.

Принципиальная последовательность клинико-лабораторных этапов при лечении штифтовыми зубами:

1. подготовка корня;

2. припасовка штифта, если он проволочный;

3. получение оттиска; можно использовать проволоч­ный штифт, введя его в корневой канал вместе с воском ти­па «лавакс»;

4. отливка модели и отделение ее из оттиска, модели­ровка культи или зуба и замена воска на выбранный металл или сочетание с пластмассой или фарфором, шлифовка и полировка;

5. припасовка и укрепление зуба.

Особое внимание нужно уделить подготовке основания корня для покрытия его металлической защиткой или вкладкой. Объем вмешательства зависит от выбранной штифтовой конструкции.

Поверхность культи корня должна быть вогнутой, пря­мой или скошенной под углом к длинной оси зуба, но не выпуклой, чтобы металл входил в дефекты зуба, а не покрывал его, так как в основе конструкции лежит вкладка, но не коронка. При такой под­готовке поверхности корня объемная усадка практического значения не имеет и не может препятствовать прилеганию литой части к культе зуба.

При использовании для целей протезирования корня возникающая дилемма — искусственный зуб плюс штифт (штифтовый зуб) или искусственная коронка плюс культя плюс штифт — решается в последние годы часто в пользу второго варианта. Особенно популярно в таком случае применение литой культевой штифтовой вкладки. Эти пробле­мы не являются чисто ортопедическими и постепенно роль терапевта-стоматолога здесь будет возрастать.

Поэтому при начале препарирования корня с запломби­рованным каналом (оптимально гуттаперчевыми штифта­ми, гуттаперчевым штифтом с бакелитом или интрадонтом; или апекситом — Вивадент, диакетом или одним из этих ма­териалов) следует предусмотреть создание по периметру корня уступа под искусственную коронку ниже десневого края. Подготовка поверхности корня сводится не только к тщательной некротомии, но и выравниванию ее с помощью специального бора-фрезы корневого фейсера. В фаб­ричных системах они используются, как правило, для со­здания на поверхности корня круглой площадки, углубляю­щейся в корень на 1-2 мм. Это углубление по форме и раз­меру (диаметру) соответствует головке штифта.

Фабричные штифты могут быть использованы во всех ситуациях как альтернатива литой штифтовой вкладке. На­иболее выгодно применение штифтов после эндодонтичес-кого лечения травматических повреждений пульпы и верху­шечного периодонтита у молодых лиц.

Протезирование штифтовым зубом с искусственной куль­тей. Штифтовый зуб с искусственной культей состоит из трех частей: штифта, жестко соединенной с ним искусст­венной культи и наружной коронки (металлической штам­пованной, фарфоровой или металлокерамической), изго­тавливаемой отдельно. В настоящее время этот вид протеза справедливо считается одной из самых эффек­тивных конструкций. Применение его возможно даже в са­мых трудных клинических условиях, когда, например, куль­тя корня разрушена под десной (применение искусственной культи позволяет одновременно решить задачу восстанов­ления разрушенной части корня и коронки).

Преимущества этого вида протеза заключаются в следу­ющем. Во-первых, искусственную коронку, покрывающую культю, в случае необходимости (изменение цвета, дефекты коронки и др.) легко снять и заменить.

Во-вторых, при замене наружной коронки можно, не до­жидаясь изготовления постоянной, в первое же посещение пациента изготовить провизорную коронку. Это благопри­ятно отражается на психическом состоянии больных, а лю­дям, профессия которых связана с лекторской или артисти­ческой деятельностью, помогает сохранить трудоспособ­ность.

В-третьих, при удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза.

В-четвертых, открывается возможность наложения мос­товидного протеза при непараллельных каналах корней, ис­пользуемых в качестве опоры.

В-пятых, возможно использование корней, поверхность которых частично или полностью закрыта десной, без пред­варительной гингивотомии.

В-шестых, возможно изготовление штифта, точно по­вторяющего форму подготовленного канала корня. Это де­лает соединение штифта и корня монолитным, обеспечива­ет надежную фиксацию протеза.

В-седьмых, открываются большие возможности в выбо­ре вида искусственной коронки.

Искусственная культя со штифтом может быть изготов­лена из серебряно-палладиевого сплава, нержавеющей ста­ли марок 1Х18Н9Т, 2Х18Н9 и т.п., хромокобальтового спла­ва, акриловых пластмасс холодного отвердения (нора-крил-65) и композитных материалов (норакрил-100, акри-локсид, эвикрол, консайз и др.) в сочетании со штифтом из ортодонтической или кламмерной проволоки диаметром от 0,8-1,0 до 1,2-1,5 мм.

Наилучшие результаты достигаются в том случае, если искусственная культя изготавливается из сплава металлов и покрывается фарфоровой или металлокерамической ко­ронкой. Протезирование осуществляется в следующем по­рядке.

Подготовку культи зуба следует начинать с иссечения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба с использованием шаровидных боров, головок и дис­ков. С целью предотвращения развития вторичного кариеса и прочного соединения поверхности культи зуба и вкладки необходимо сошлифовывание пораженных твердых тканей зуба до здоровых тканей. При этом необходимо по возмож­ности создать гладкую, ровную поверхность культи зуба для лучшего прилегания к ней литой штифтовой вкладки. Ос­тавшаяся часть коронки препарируется так, чтобы вместе с искусственной культей она соответствовала форме препа­рированного зуба. Таким образом, искусственная культя яв­ляется продолжением оставшейся части коронки или корня.

Корневой канал вскрывается и расширяется обычным способом. Полезно переход устья корневого канала в торце­вую часть культи корня делать без резко выраженного угла, то есть закругленным. Это облегчает моделировку и припа­совку литой части протеза, а также способствует более рав­номерному распределению жевательного давления на ко­рень. Повышенной осторожности требует подготовка кана­лов узких и коротких корней, особенно многокорневых зу­бов. Эти каналы проходят на меньшую глубину. Кроме того, у верхних моляров для основного штифта используют кана­лы небного корня, а для дополнительных штифтов — кана­лы мезиального и дистального щечных корней. На нижних молярах для основного штифта опорой служит канал дис­тального корня, а для дополнительного — каналы мезиаль­ного корня.

С помощью эндодонтического набора и боров формиру­ют ложе для штифта так, чтобы штифтовая часть вкладки была в пределах хотя бы не менее 1/2 длины корня. При ко­ротком штифте менее 1/2 длины корня после укрепления литой культевой штифтовой вкладки возможно развитие осложнения — поломка корня или откол его пришеечной части. Доказано, как уже указывалось, что оптимальной является длина штифта, равная 2/3 длины корня. При таких размерах штифта сводится до минимума опасность поломки корня зуба и расцементирование вкладки, достигается наи­большая устойчивость ее во время функционирования сис­темы: корень зуба — литая культевая штифтовая вкладка — покрывная конструкция.

В последнее время искусственную культю для последую­щей коронки можно делать следующим образом. К подго­товленному каналу корня припасовывается проволочный штифт, выступающая часть которого (в форме петли, насеч­ки или расплющенная) должна способствовать удержанию пластмассы. После припасовки штифта можно применить два способа изготовления культи.

При первом способе канал и культя корня смазываются тонким слоем вазелинового масла, приготавливается пласт­масса и в виде теста наносится на предварительно обезжи­ренный штифт. Штифт с пластмассой вводится в корневой канал и извлекается. На непокрытую часть штифта наслаива­ют пластмассу и опять получают отпечаток. Это делают до тех пор, пока не будет получено точное отображение корневого канала. Затем пластмасса наслаивается на внекорневую часть штифта с избытком. После ее затвердевания культе придают вид препарированного под искусственную коронку зуба. Из­готовленная культя со штифтом укрепляется цементом.

При втором способе в подготовленном канале корня це­ментом фиксируют проволочный или стандартный штифт. Устье канала расширяется в виде обратноусеченного конуса и вместе с выступающей частью штифта закрывается ком­позитом. Заканчивают моделировку культи из пластмассы, придавая ей необходимую форму борами и фасонными го­ловками. Изготовление искусственной культи из пластмассы существенно облегчается при использовании специальных матриц типа «Evicrol». Матрица, соответству­ющая данному зубу (резец, клык, премоляр), заполняется пластмассой холодной полимеризации или композитным материалом и накладывается на культю корня со штифтом. Лишнюю пластмассу, выходящую из-под края матрицы, удаляют гладилкой или шпателем, колпачок разрезают и снимают с готовой культи. Заканчивают моделировку уточнением формы, размеров и взаимоотношений искусст­венной культи с соседними зубами и антагонистами.

Наряду с общеизвестными штифтовыми конструкция­ми, из которых наиболее оптимальной является зуб с корне­вой защиткой и кольцом, то есть по Ричмонду, успешно применяется металлокерамический с некоторой модифика­цией (Кузьменков А.Н., Аболмасов Н.Г., 1988). Технология его изготовления заключается в следующем. Подготовку ка­нала корня осуществляют по общепринятой методике с уче­том его формы, толщины стенок и данных рентгенограммы. Для лучшего обзора и оперативного доступа применяют от­тесняющую десну нитяную или ватную турунду, а у некото­рых больных при необходимости можно иссечь нависаю­щую слизистую оболочку.

Восковую композицию протеза получают прямым спо­собом из моделировочного воска «Лавакс», при этом анато­мическую форму будущего зуба следует восстанавливать с учетом последующего керамического покрытия толщиной 1,0-1,2 мм. Полученный и смоделированный оттиск-культя по обычным правилам отливается из кобальтохромового сплава, обрабатывается и припасовывается, после чего по­лучают слепки силиконовыми массами. Затем по получен­ным оттискам готовят модели, причем рабочую — из высо­копрочного гипса, и на металлическую культю наносят ке­рамический слой по способу, аналогичному с другими про­тезами. Необходимо отметить, что металлическая часть штифтового зуба, расположенная ниже десневого края, так­же облицовывается фарфором. Последнее имеет сущест­венное значение, так как со слизистой контактирует только керамическая часть, к которой мягкие ткани индифферент­ны и с течением времени не происходит изменения обли­цовки в цвете. Данная конструкция позволяет не делать по­крывную коронку и пригодна в тех случаях, когда остав­шийся корень выстоит на уровне десны или даже несколько ниже. После нанесения всех слоев керамической массы, припасовки и глазуровки протез укрепляется в корневом канале цементом по обычной методике.

В каждом конкретном случае необходимо также прини­мать во внимание индивидуальные особенности строения корня и его параметров, которые определяют по прицель­ной рентгенограмме.

Особого внимания требует прохождение каналов узких и искривленных корней. При подготовке наиболее глубо­кой части корневого канала полезно контролировать поло­жение пломбировочного материала. Заполняя корневой ка­нал, он приобретает контуры его стенок (в виде овала или круга) и может служить ориентиром для точного располо­жения режущего инструмента при препарировании. Умень­шение размеров пятна пломбировочного материала следует расценивать как свидетельство отклонения режущего инст­румента от общего направления хода корневого канала или его искривления. Изменив положение режущего инструмента, вновь удаляют небольшую порцию пломбировочного материала. Если конфигурация пятна восстанавливается, следует продолжить вскрытие корневого канала.

Штифтовые конструкции и технология их изготовления:

1класс-фарфоровые коронки со штифтами фабричного изготовления

2класс-штифтовые протезы с охватывающими корень элементами и вкладками

3класс- штифтовые протезы, изготовленные врачем одномоментно

4класс-литые культи со штифтами под опору искусственных коронок

5класс-протезы, основанные на внутрикостной металлической имплантации.

Показания и противопоказания к протезированию при полном отсутствии коронки зуба штифтовыми конструкциями:

Показания: дефекты коронок зубов, отлом 1/3 коронки зуба, отлом ½ и более коронки зуба, частичное разрушение коронки с истончением ее стенок, отсутствие коронок зубов, супрацервикальный отлом коронки, цервикальный отлом коронки, инфрацервикальный отлом коронки, отлом короноки и частично стенки корня.Противопоказания: искривление корня, неполноценное пломбирование, глубокое залегание корня под десной, труднопрходимый канал, небольшая величина канала, подвижность корня, глубокий прикус, воспаление в тканях пародонта.

Требования к состоянию корня: устойчивость, отношение длины корня к длине коронки не менее 2:1, ткани стенки должны быть достаточной толщины, не поражены кариозным процессом, хорошая проходимость канала на всем протяжении корня, канал со стороны верхушки должен быть запломбирован на 1/3 его длины, верхушечный периодонт не должен иметь очагов хронического воспаления, корень должен возвышаться над уровнем десны или быть на ее уровне.