Тема25:«Протезирование при частичной потере зубов мостовидными протезами

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ШТАМПОВАННО-ПАЯНЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

Первый клинический этап:

Сбор жалоб и анамнеза. Стоматологический осмотр. Рентгенологическое исследование. Изучение диагностических моделей (параллелометрия, окклюдограмма). Постановка диагноза. Составление плана лечения. Выбор конструкции. Препарирование опорных зубов. Объем препарируемых тканей зависит от вида искусственных коронок. Толщина снимаемых тканей для штампованных коронок по жевательной поверхности составляет 0,3 мм. С вестибулооральных и контактных сторон ориентиром является клиническая шейка зуба. Последовательность и правила препарирования такие же, как при препарировании одиночныАх коронок. Особенностью препарирования зубов является придание параллельности всем культям коронок опорных зубов между собой согласно пути введения протеза. Обращают внимание на создание или сохранение протетической плоскости в отпрепарированных зубах при центральном соотношении челюстей либо при смыкании зубов в конструктивном прикусе. Получение оттисков. Оттиски получают с обеих челюстей. В рабочем оттиске должны быть четко отображены все анатомические образования зубов, особенно клиническая шейка, отпечаток жевательной поверхности и режущие края, альвеолярный отросток в области дефекта. Вспомогательный оттиск должен содержать отпечатки режущих краев и жевательных поверхностей зубного ряда. Также необходимо снять окклюдограмму взаимоотношения зубных рядов или сделать боковые фиксажи.

Первый лабораторный этап:

По полученным оттискам отливают модели и составляют их в положении конструктивного прикуса. Если не получается составить, то рекомендуется использовать окклюзионные восковые шаблоны. Производится загипсовка моделей в окклюдатор или артикулятор. После затвердевания гипса удаляют фиксаторы окклюзии либо окклюзионные восковые валики, раскрывают окклюдатор (артикулятор) и начинают моделировать анатомическую форму опорных зубов. К особенностям восковой моделировки относят: неполное восстановление воском анатомической формы (учитывается толщина коронки), использование воска без изоляционного слоя (проводится моделировка только коронок, глубина погружения, т. е. длина коронки определяется зубным техником). Далее изготавливаются штампы, сначала гипсовые, затем металлические и производится штамповка коронок. Модели при этом разрушаются.

Второй клинический этап:

Припасовка коронок производится по тем же принципам, что и припасовка одиночных коронок. Особенность припасовки коронок заключается в том, что все коронки должны быть строго параллельны между собой, согласно пути введения протеза. Оттиски после припасовки получают с обеих челюстей. В рабочем оттиске должны быть четко отображены все анатомические образования припасованных коронок, особенно клиническая шейка и альвеолярный отросток в области дефекта. Коронки должны находиться в оттиске. Вспомогательный оттиск должен содержать отпечатки режущих краев и жевательных поверхностей зубного ряда (он может сохраняться после первого клинического этапа). Также необходимо снять новую окклюдограмму взаимоотношения зубных рядов с коронками или сделать боковые фиксажи.

Второй лабораторный этап:

По полученным оттискам отливают модели и составляют их в положении конструктивного прикуса. Если составить невозможно, то рекомендуется использовать окклюзионные восковые шаблоны. Изготовление промежуточной части мостовидного протеза должно соответствовать биологическим, механическим и эстетическим требованиям. Биологические: возможность доступа для очищения искусственных зубов; доступ для чистки опорных зубов; избегать давления промежуточной части на альвеолярный отросток. Механические: отсутствие деформаций при сильных жевательных нагрузках, отсутствие острых краев и резких переходов на язычной поверхности. Эстетические: промежуточная часть мостовидного протеза по форме должна соответствовать восстанавливаемым зубам, промежуточная часть должна как бы «вырастать» с беззубого альвеолярного отростка. Промежуточная часть моделируется восковым валиком, который делают выше и шире соседних зубов. Смыкают модели в окклюдаторе (артикуляторе), по отпечатку антагонистов придают форму жевательной поверхности. Моделировку анатомической формы отсутствующих зубов начинают с разметки воскового валика, затем удаляют излишки воска. Для снижения функциональной нагрузки во многих пособиях рекомендуется получать более узкие жевательные поверхности, но жевательное давление при этом не уменьшается, а эффективность резко снижается, поэтому мы бы посоветовали анатомическую форму утраченных зубов восстанавливать полностью, кроме шейки, где возможны следующие варианты:

1. Промывная промежуточная часть. При этом виде расстояние между искусственным зубом и альвеолярным отростком составляет не менее 2 мм. Применяется в боковых отделах зубного ряда. Обладает хорошими гигиеническими свойствами, но плохой эстетикой.

2. Седловидная промежуточная часть. При данном виде промежуточной части искусственный зуб плотно прилегает к альвеолярному отростку. Применяется в боковых отделах зубного ряда в металлокерамических конструкциях. Обладает хорошими эстетическими свойствами, но плохой гигиеной.

3. Касательная промежуточная часть. При данном виде промежуточной части искусственный зуб касательно прилегает к альвеолярному отростку. Применяется в передних и боковых отделах зубного ряда. Обладает хорошими эстетическими свойствами и неплохими гигиеническими.

4. Прилегаемая промежуточная часть. При данном виде промежуточной части искусственный зуб плотно прилегает к альвеолярному отростку и применяется в переднем отделе зубного ряда. Величина и топография беззубого альвеолярного отростка внимательно оцениваются при планировании лечения мостовидными протезами. Siebert классифицировал изменения беззубого альвеолярного отростка в области дефекта на три класса :

1) щечно-язычная потеря ширины при сохранившейся высоте альвелярного отростка;

2) потеря высоты альвеолярного отростка при сохранившейся ширине;

3) комбинация потери тканей альвеолярного отростка в обоих направлениях.

После моделировки промежуточной части мостовидного протеза из воска производится замена воска на металл по общепринятой методике. Промежуточная часть спаивается с опорными коронками непосредственно на модели или без неё. В первом случае устанавливают промежуточную часть и склеивают липким воском с контактными поверхностями опорных коронок, для этого используют припой (связывающий родственный металлический сплав с низкой температурой плавления). При этом изолируют опорные элементы от воздействия пламени горелки. Этот способ используется при изготовлении протезов из золота. При спайке протеза из нержавеющей стали промежуточную часть, установленную и склеенную тем же способом, осторожно снимают с модели и загипсовывают отдельно. Особенностью спаивания металлических коронок из нержавеющей стали является образование окислов, поэтому для удаления окислов и защиты поверхностей спаиваемых элементов протезов используется бура.

Третий клинический этап:

Проверка конструкции мостовидного протеза — важный клинический этап. На этом этапе определяются и устраняются все мелкие неточности, препятствующие как наложению протеза, так и окклюзионному контакту. Прежде всего, протез оценивается врачом вне полости рта; проверяется качество спайки, литой промежуточной части отделки, шлифовки; оценивается анатомическая форма промежуточной части. Протез должен свободно накладываться на опорные зубы при правильной припасовке коронок и отсутствии других погрешностей. После наложения в мостовидном протезе обращают внимание, прежде всего, на опорные коронки. Они должны минимально погружаться в зубодесневой желобок (около 0,2 мм), восстанавливать межзубные и окклюзионные контакты, иметь соответствующую анатомическую форму. При оценке промежуточной части протеза также обращают внимание на её анатомическую форму и контакт с зубами-антагонистами. Промывное пространство оценивается при помощи зонда или зубной нити; на язычной поверхности протеза не должно быть резких переходов и разделений между искусственными зубами. При проверке окклюзионных контактов протез исследуют при центральном, переднем и боковых взаимоотношениях. Преждевременные контакты устраняются на балансирующей стороне, а рабочая сторона должна иметь равномерный множественный контакт.

Третий лабораторный этап:

Окончательная обработка протеза заключается в его шлифовке и полировке, нанесении декоративного нитрид-титанового покрытия. Также на этом этапе производится облицовка протеза пластмассой или композиционным материалом, предварительно подобранным по цвету к естественным зубам.

Четвертый клинический этап:

Если мостовидный протез соответствует всем изложенным выше требованиям, он легко накладывается, имеет оптимальную глубину захождения в зубодесневую борозду, множественный контакт с антагонистами и др., то его необходимо зафиксировать на опорных зубах временно на период адаптации 7–10 дней. Перед фиксацией на цемент выясняют ощущения больного при пользовании протезом, проверяют подвижность и оценивают уровень гигиены. Правила фиксации на цемент соответствуют тем, которые рекомендованы для одиночных искусственных коронок. Мы рекомендуем использовать следующий алгоритм действий: мостовидный протез очищается, дезинфицируется и высушивается. Отмеряется материал для фиксации в пропорции, рекомендованной заводом-изготовителем (чаще используется сочетание порошок/жидкость — 1/2), на одну коронку, как правило, необходимо 3 капли цемента. После этого опорные зубы очищаются, дезинфицируются и высушиваются. Приготавливается цементная смесь, коронки заполняются на 2/3 и фиксируются на зубах. При фиксации нескольких протезов мы рекомендуем использовать цементировку встречных конструкций, начав с протеза на нижней челюсти. После затвердевания цемента излишки удаляются при помощи зонда, особое внимание уделяют удалению остатков из межзубных промежутков, для этого даже рекомендуется назначить пациента на следующий день. Рекомендации о двухчасовом отказе от твердой пищи связаны с полной кристаллизацией большинства цементов в течение 2 ч.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ, МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ, МЕТАЛЛОАКРИЛОВЫХ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗОВ

Особенности изготовления цельнолитых мостовидных протезов заключаются в четком регламентировании их конструкции:

1. Следует использовать в качестве опорных не менее 2 зубов на 1 искусственный.

2. При использовании комбинированных цельнолитых мостовидных протезов рекомендуется в качестве дистальных опор использовать цельнолитые коронки или коронки с металлической окклюзионной поверхностью.

3. При изготовлении цельнолитых металлокерамических протезов моделируется оральная гирлянда (металлический кантик по краю коронки и тела мостовидного протеза).

4. При необходимости замещения включенных дефектов на обеих челюстях в первую очередь изготавливают несъемные мостовидные протезы на верхнюю челюсть для формирования правильной протетической плоскости.

Клинико-лабораторные этапы изготовления:

Первый клинический этап:

Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в зависимости от вида коронок. При препарировании следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов. Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией и водным охлаждением. Изготавливаются временные коронки, после чего проводится их припасовка, при необходимости — перебазировка и фиксация на временный цемент. Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого периодонта назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости — аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию. При изготовлении цельнолитых конструкций рекомендуется назначать больного на приём на следующий день или через день после препарирования для снятия рабочего двухслойного слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов и слепка (оттиска) с зубов-антагонистов.

Второй клинический этап:

Снятие слепков (оттисков).

Используются силиконовые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные (оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).

В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии. Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.

При необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.

Первый лабораторный этап:

В лаборатории по полученному двойному оттиску техник отливает модель из высокопрочного гипса и изготавливает основную (разборную) и вспомогательную модели. Проводится загипсовка моделей в окклюдатор или артикулятор. Далее техник приступает к моделировке каркаса мостовидного протеза из воска. В том случае, если изготавливается металлоакриловый мостовидный протез, на восковую репродукцию каркаса наносятся ретенционные пункты (перлы), которые служат для удержания облицовочного слоя пластмассы. Устанавливается литниковая система, приготавливается огнеупорная форма для получения металлического каркаса методом литья. Отлитый каркас обрабатывают в пескоструйном аппарате, освобождают от литников и проводят проверку протеза на комбинированной модели. При обнаружении дефектов литья каркас подлежит переделке. Припасованный на модели каркас передается в клинику для проверки точности изготовления.

Третий клинический этап:

Проверка конструкции каркаса цельнолитого мостовидного протеза. Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание); проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую борозду, на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция.

Если облицовка не предусмотрена, то проводится полировка цельнолитого протеза и его фиксация на постоянный цемент. Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на 2–3 недели. После этого перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании. Если предусмотрена металлокерамическая или металлопластмассовая облицовка, проводится выбор цвета облицовки.

Второй лабораторный этап:

В лаборатории проводится нанесение керамической облицовки следующим образом: обезжиривается поверхность каркаса и получается окисная пленка, затем наносится первый — грунтовый слой керамического покрытия и его обжигают. Затем моделируют из дентинной массы формы коронок и зубов промежуточной части, и производят второй обжиг. Далее зубной техник проводит коррекцию размера, формы керамического покрытия, окклюзионной поверхности коронок и фасеток и третий обжиг. В том случае, если изготавливается пластмассовая облицовка, проводится моделировка облицовки из воска с последующей заменой ее на пластмассу.

Четвертый клинический этап:

Проверка конструкции готового цельнолитого металлокерамического или металлоакрилового мостовидного протеза.

При проверке готового протеза особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной области (краевое прилегание); проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами антагонистами. При необходимости проводится коррекция. При применении металлопластмассового протеза после полировки, а при применении металлокерамического протеза — после глазурования проводится фиксация на временный (на 2–3 недели) или на постоянный цемент. Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на 2–3 недели. Особое внимание при фиксации на временный и постоянный цемент следует обращать на удаление остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков. Пациента инструктируют по поводу правил пользования протезом и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в 6 месяцев.

3 курс

Основы технологий изготовления съемных конструкций протезов при лечении дефектов зубных рядов.

Тема № 1

Изготовление пластмассовых пластиночных протезов при частичных дефектах зубных рядов. Снятие слепков с моделей. Отливка гипсовых моделей. Изготовление восковых шаблонов. Определение центрального соотношения челюстей. Загипсовка моделей в окклюдатор. Техника изгибания проволочных удерживающих кламмеров на различные виды зубов. Конструкции проволочных удерживающих кламмеров.

Методика получения оттиска.

Слепок (оттиск) снимают с помощью стандартной или индивидуальной оттискной ложки.

У некоторых пациентов могут быть получены двойные оттиски, которые имеют преимущества перед остальными: наряду с высокой точностью они могут храниться достаточное количество времени до отливки рабочей модели из гипса, а при отливке последней обладают необходимой жесткостью, предупреждающей ее деформацию.

Большое значение в получении точного оттиска играют свойства оттискного материала, основным качеством которого является пластичность, способность принимать при внешнем воздействии определенную форму, сохраняя ее в последующем.

Оттиски делятся на анатомические и функциональные-анатомические оттиски передают отпечаток зубов и неподвижной

слизистой оболочки полости рта и применяются при протезировании

челюстей с частичными дефектами зубных рядов.

Функциональные оттиски передают отпечаток неподвижной, подвижной слизистой оболочки в области переходной складки во время ее функции.

Выбор оттискной (слепочной) ложки.

Форма и размер оттискной ложки определяются:

1. формой челюсти;

2. шириной зубного ряда;

3. топографией дефекта, высотой коронок оставшихся зубов;

4. выраженностью беззубого альвеолярного отростка.

Если учесть все возможные комбинации этих условий, то окажется, что для получения оттисков при частичной потере зубов потребуется слишком много различных форм ложек. В действительности существует лишь, несколько типов стандартных ложек, далеко неудовлетворяющих, потребностей, поэтому врач часто испытывает большие трудности при выборе необходимой ложки.

Правильно подобранная ложка облегчает, снятие оттиска. Борта ложки должны отстоять от зубов не менее чем на 3 - 5 мм. Такой же промежуток необходим между твердым небом и небной выпуклостью ложки. При снятии оттиска альгинатными или силиконовыми (эластическими) массами это, расстояние может быть минимальным, а при снятии слепка гипсом -максимальным. Если расстояние между зубами и ложкой менее 3 мм, выведение гипсового оттиска из полости рта сопровождается образованием мелких кусочков, которые трудно собрать.

Не следует выбирать ложки с короткими и длинными, упирающимися в переходную складку бортами.

Края ложки при наложении на зубные ряды во время примерки доходят до переходной складки. При снятии оттиска между дном ложки и зубами ляжет прослойка оттискного материала толщиной 2 - 3 мм, борт ложки не дойдет до переходной складки, а образовавшийся просвет заполнится оттискной массой. Это позволит формировать край оттиска как пассивными, так и активными движениями. При выстоянии края ложки такая возможность исключается, так как он будет мешать движению языка, уздечек и других складок слизистой оболочки.

Следует учитывать и некоторые анатомические особенности полости рта. При снятии оттиска с нижней челюсти нужно обратить особое внимание на язычный борт ложки, он должен быть длиннее наружного, чтобы можно было оттеснить вглубь мягкие ткани дна полости рта.

Оценка оттиска.

Оттиск считается годным, когда точно отпечатались:

1. ткани протезного ложа;

2. переходная складка;

1. контуры межзубных промежутков;

2. зубной ряд и на поверхности его нет пор, смазанностей рельефа от избытка слизи;

3. не потеряны нужные кусочки гипса.

Основанием для повторного снятия оттиска являются следующие его дефекты:

1) смазанность рельефа, зависящая от качества оттискного материала или попадания слюны;

2. несоответствие оттиска будущим размерам протезного ложа;

3. отсутствие четкого оформления краев оттиска;

4. оттяжки;

5. потеря нужных кусочков гипса;

2. отсутствие четкой линии разлома оттиска, в результате чего после сборки его образуются трещины, искажающие поверхность протезного ложа.

Важно!

Снятие оттиска может осложниться рвотным рефлексом. Для предупреждения его нужно точно подбирать оттискную ложку.

Длинная ложка раздражает мягкое небо и крылочелюстные складки. В случае рвотного рефлекса с границ протезного ложа следует применять эластические массы, причем в минимальном количестве.

Перед снятием слепка рекомендуется несколько раз примерить ложку, проводя как бы тренировку. Во время снятия слепка пациенту следует придать правильное положение (небольшой наклон головы вперед) и просить его как можно глубже и чаще дышать носом. В ряде случаев эти простейшие приемы позволяют ликвидировать позывы к рвоте.

Если при повышенном рвотном рефлексе эти мероприятия не дают результата, приходится применять специальную медикаментозную подготовку.

Для этого смазывают . слизистую оболочку корня языка, крылочелюстные складки, передний отдел мягкого неба и заднюю треть твердого неба 3% раствором дикаина или 20% раствором новокаина. В ряде случаев целесообразно повторное назначение больного на прием в сочетании с психопрофилактической медикаментозной подготовкой.

Для медикаментозной подготовки можно воспользоваться препаратами с центральным противорвотным действием.

К подобным препаратам относится прометазин (пипольфен) в драже по 25 мг. Местом приложения его действия является хеморецепторная зона рвотного рефлекса в продолговатом мозге. Препарат назначают по два драже на ночь и одному драже утром за 2 часа до снятия оттиска.

Противопоказанием к применению пипольфена являются заболевания печени и почек.

Получение анатомического оттиска.

При снятии анатомического оттиска лучше всего использовать гипс подбирают соответствующую ложку. Затем размешивают гипс (с добавлением соли) и, заполнив им ложку до уровня бортов, вводят ее в, полость рта и прижимают к челюсти.

Чтобы на оттиске не получилось пузырей, полезно предварительно смазать слизистую оболочку протезного поля жидким гипсам из той же порции.

Пока гипс не затвердел, края оттиска обрабатывают легкими, массирующими движениям и в области щек и губ. На нижней челюсти обработка внутреннего края оттиска имеет большое значение для правильного определения границ протеза. Поэтому, фиксируя на нижней челюсти ложку с гипсом, больного просят приподнять язык и выдвинуть его вперед. Таким образом, оформляются внутренние края оттиска.

Гипс оставляют в полости рта до полного затвердевания; затем легким нажимом на ручку отделяют ложку от оттиска, после чего оттиск выводят частями, разрезая гипс шпателем или разламывая его по определенным

правилам.

В первую очередь освобождают зубы. При наличии непрерывного ряда фронтальных зубов делают вертикальный разрез и отделяют раньше наружную часть оттиска. Там, где имеются промежутки в зубном ряду, гипс режут горизонтально вдоль этих промежутков, Отделив наружные куски оттиска, извлекают небную или язычные его части, после чего куски оттиска снова складывают в оттискной ложке.

Требования, предъявляемые к анатомическому оттиску.

Анатомический оттиск должен:

1) передавать отчетливый отпечаток слизистой оболочки протезного поля и оставшихся зубов; независимо от количества отсутствующих зубов следует, получить отпечаток всех оставшихся зубов, альвеолярного отростка, небного свода, всех участков челюсти до переходной складки;

2. края оттиска должны быть гладкими, закругленными, но не толстыми. Толстые края растягивают окружающие мягкие ткани, что нежелательно на беззубых участках челюсти; тонкие края могут раскрошиться во время выведения оттиска из полости рта;

3. оттиск не годен, если поверхность его покрыта слюной или слизью или когда в гипсе имеются пузыри (поры); протез, приготовленный по такому оттиску, не будет точно прилегать к слизистой оболочке;

4) если не хватает кусочков гипса в области жевательных и режущих поверхностей зубов, оттиск также не годится, потому что по моделям с неточными отпечатками зубов нельзя установить правильно соотношения зубных рядов;

5) недостаточно рельефный отпечаток в области шеек зубов влечет за собой неточное прилегание в этих участках краев протеза, вследствие чего при пользовании протезом могут возникнуть воспалительные явления.

Склейка гипсового оттиска.

К склейке оттиска следует приступать спустя некоторое время после снятия, чтобы куски его несколько обсохли.

Прежде всего, обтирают ложку и тщательно очищают отдельные части оттиска с той стороны, которая будет прилегать к ложке, от прилипших к ним мелких кусочков гипса.

Оттиск собирают в ложке так, чтобы линии излома точно совпадали. Раньше надо укладывать куски с отпечатками жевательных и режущих поверхностей зубов, а затем уже (без усилий) куски, прилегающие к бортам ложки.

Края оттиска, граничащие с ложкой, приклеивают: к ней расплавленным воском.

В целях сохранения точности отпечатка нельзя заливать воскам или подчищать шпателем внутреннюю поверхность оттиска.

Склейка требует внимательного отношения, так как при неправильном соединении частей оттиска или каким-либо нарушении его негативной поверхности получится искаженная модель, и протез не будет годен.

Во время функций жевания, глотания, речи тканевые образования приобретают активную подвижность и изменяют свое положение.

К таким образованиям, прежде всего, относятся уздечки и щечно-альвеолярные тяжи, подвижная слизистая оболочка переходной складки, дно полости рта и другие.

Перемещаясь, эти ткани могут встречать препятствие в виде края базиса протеза.

Оказывая на него давление при слабой фиксации, они могут смещать частичный съемный протез или, наоборот, сами подвергаться травме, если базис значительно перекрывает переходную складку.

Другая часть тканей протезного ложа, не связанная с мышцами, не обладает активной подвижностью, смещается значительно меньше или подвергается лишь сдавлению (вертикальная податливость).

Оценивая функциональное состояние тканей протезного ложа, необходимо иметь в виду активную подвижность тканевых образований, расположенных по переходной складке, и пассивную подвижность, то есть податливость слизистой оболочки, покрывающей твердое небо и беззубые альвеолярные отростки челюстей.

Функциональные оттиски широко применяются при протезировании пациентов с полной потерей зубов.

Преимущества функционального оттиска перед анатомическим очевидны и эффективны:

а) функциональный оттиск позволяет определить оптимальные взаимоотношения края базиса протеза с прилегающими к нему мягкими тканями;

б) он способствует лучшей фиксации и стабилизации частичного съемного протеза;

в) он обеспечивает более рациональное распределение жевательного давления между различными участками протезного ложа;

г) он может обеспечить необходимую компрессию слизистой оболочки протезного ложа, соответствующую жевательному давлению.

По мере атрофии альвеолярного отростка, изменения положения оставшихся зубов, особенно ограничивающих дефекты зубных рядов, получение оттиска с помощью стандартной ложки становится затруднительным. Это связано со значительным расхождением формы ложки и рельефа протезного ложа.

Удаление беззубой альвеолярной части от дна ложки, наклоны зубов и растяжение мягких тканей переходной складки ее бортами затрудняют оказание необходимого давления на оттискной материал и его распределение в пределах ложки для получения точного оттиска. Эти недостатки легко устраняются с помощью изготовления индивидуальной ложки.

Однако оттиск, снятый индивидуальной ложкой, остается анатомическим до тех пор, пока его края не будут оформлены с помощью специальных функциональных проб. Только после этого он становится функциональным.

Индивидуальная ложка способствует:

а) расправлению продольных складок слизистой оболочки на беззубом альвеолярном отростке;

б) оттесняет подъязычный валик, налегающий на протезное ложе.

Функциональные пробы позволяют оформить края оттиска соответственно диапазону колебаний подвижных тканей полости рта

(переходной складки).

Получение функционального оттиска при частичной потере зубов позволяет существенно повысить качество изготовления частичного съемного протеза и может быть показано у следующих категорий пациентов:

1) с концевыми дефектами зубных рядов при резкой атрофии альвеолярного отростка;

2) с поперечными рубцовыми складками слизистой оболочки, имеющими высокое прикрепление;

3) с продольными складками слизистой оболочки на беззубом альвеолярном отростке, нуждающимися в расправлении при снятии оттиска;

4. с одиночно стоящими зубами, имеющими высокие клинические коронки при резкой атрофии беззубой альвеолярной части челюсти;

5. с большими включенными дефектами зубных рядов, ограниченными зубами с высокими или наклоненными в сторону дефекта клиническими коронками и сочетающимися с резко атрофированными альвеолярными отростками;

6. во всех случаях, когда форма сохранившейся части зубного ряда или беззубых альвеолярных отростков не типична и не позволяет получить точный оттиск стандартной ложкой.

Методика получения функционального оттиска при частичной потере зубов.

1. Ориентировочный (анатомический) оттиск получают стандартной ложкой с помощью альгинатного оттискного материала.

2. На отлитой по оттиску модели врач очерчивает границы индивидуальной ложки. Она проходит по переходной складке, обходя уздечки языка, губ и щечно-альвеолярные тяжи слизистой оболочки.

При этом возможны три варианта границы ложки у естественных зубов:

1) край ложки располагается с язычной стороны немного выше шеек зубов на нижней челюсти и ниже - на верхней, когда при выраженном экваторе или наклоне зубов в язычную или небную сторону наложение ее будет затруднено;

2) край ложки располагается на режущих или жевательных поверхностях зубов или перекрывает их полностью, когда оставшиеся зубы в полости рта имеют низкие клинические коронки или наклонены в губную или щечную сторону;

3) ложка, полностью перекрывая зубы, переходит на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка и достигает переходной складки.

Жесткая индивидуальная ложка изготавливается по первому слою базисного воска или из пластинок полистирола с помощью термовакуумного аппарата. Перед этим зубы на гипсовой модели предварительно обмазывают слоем гипса в 2 - 3 мм для создания пространства, которое заполняется оттискным материалом. С этой же целью ложку можно изготовить и по второму слою базисного воска, когда она также не будет прилегать к естественным зубам.

Приготовленную индивидуальную ложку тщательно припасовывают в полости рта.

Для этого на первом этапе рекомендуется проверять границы ложки посредством визуального осмотра, при котором переходная складка на всем протяжении протезного ложа натягивается врачом с помощью зубоврачебного зеркала.

Край ложки, упирающийся в капюшон переходной складки, стачивают до тех пор, пока ложка не будет смещаться под давлением подвижной слизистой оболочки. Это правило следует использовать и при проверке ложки в области уздечек и щечно-альвеолярных тяжей.

Язычный край индивидуальной ложки нижней челюсти перекрывает внутренние косые линии, если они выражены слабо. Если же их гребни острые, их не следует перекрывать ложкой.

Слизистые бугорки всегда перекрываются дистальным краем ложки.

После такой подготовки ложки ее края следует уточнить с помощью функциональных проб (вытягивание губ вперед, втягивание щек, смещение кончика языка от одной щеки к другой, открывание и закрывание рта и других.).

При выполнении всего комплекса проб ложка не должна смещаться. Коррекция краев ложки проводится посредством ее укорочения или, наоборот, наслоения термопластической массы.

функциональный оттиск снимается с помощью силиконовых корригирующих паст и оформляется с помощью функциональных проб. Функциональные пробы рекомендуется повторять практически до полного затвердевания оттискного материала.

Если индивидуальная ложка не перекрывает естественные зубы на функциональный оттиск накладывают стандартную ложку с альгинатным оттискным материалом и проснимают оставшиеся открытыми естественные зубы или часть их вместе с альвеолярным отростком до переходной складки.

Готовый оттиск оценивается врачом. При этом необходимо обратить внимание:

1)на точность воспроизведения тканей протезного ложа;

2)на состояние переходной складки во время проведения функциональных проб;

3. на точность отображения естественных зубов;

4. на точность отображения краевого пародонта.

При искажении отпечатка этих образований оттиск следует переснять. Если же он отвечает требованиям, его используют для изготовления рабочей модели.

Технология изготовления рабочих моделей.

Рабочие модели отливают из высокопрочных сортов гипса сразу после получения оттисков. Это позволяет избежать усадки оттискного материала и искажения рабочей модели.

Высокое качество модели обеспечивает, например, применение так называемого мраморного гипса, представляющего собой α-полугидрат, высокая прочность которого обусловлена спутанно-волокнистой структурой кристаллических групп. Эта форма гипса отличается пониженной водопотребностью при замешивании, что обеспечивает ему повышенную прочность.

Медицинский гипс приобретает большую прочность при замешивании его с 10% раствором хлористого кальция или кипячении модели в 25% растворе буры в течение получаса.

Рабочую модель можно приготовить из полимер-гипса (смесь полуводного гипса с 20-30% раствором мочевинформальдегидной смолы), скульптурного гипса или твердого гарт-гипса, строго соблюдая водо-гипсовое число.

Рабочие модели получают по анатомическим или функциональным слепкам. Предназначены для окончательного изготовления протеза и могут быть изготовлены из гипса, цемента, амальгамы, пластмассы, металла или их комбинаций.

Вспомогательные модели изготавливают по слепкам с челюстей, противоположных протезируемым, и используют в процессе работы для правильной расстановки искусственных зубов и других элементов в протезах.

Изготовление гипсовой модели по гипсовому слепку складывается из следующих операций:

1. подготовка гипсового слепка;

2. отливка гипсовой модели;

3. отделение слепка от модели;

4. обработка модели.

Подготовка гипсового слепка заключается в создании условий для легкого отделения слепка от модели и предупреждения ее повреждения.

Для этого слепок погружают в холодную воду на 15 - 20 минут с целью насыщения его водой и получения пассивного состояния по отношению к жидкому гипсу отливаемой модели.

В противном случае сухой гипс слепка будет впитывать воду жидкого гипса модели, и они прочно соединятся.

Покрывать поверхности гипсового слепка каким-либо изолирующим материалом не рекомендуется из-за опасности искажения точности рельефа тканей протезного ложа.

Вынутый из воды слепок слегка отряхивают и заполняют малыми порциями жидкого гипса и заливают его в первую очередь на наиболее выступающие участки слепка.

При этом для предупреждения образования пор в модели и полного заполнения всех углублений слепка необходимо постоянно потряхивать слепок или поместить его на вибрирующее основание (стол).

Заполнив слепок жидким гипсом несколько выше его краев, на стол насыпают горку гипса и, перевернув слепок вверх ложкой, погружают его в эту горку.

При этом следят за тем, чтобы поверхность ложки была параллельна плоскости стола, а высота основания модели была не менее 1,5-2 см. Не дожидаясь полного затвердевания гипса, оформляют края модели.

Гипсовые модели из высокопрочного гипса, отлитые по слепкам из медицинского гипса, имеют коэффициент объемного расширения, равный 0,43 %, а модели из медицинского гипса, полученные по слепкам из эластика -

0,35 %.

Это необходимо учитывать при изготовлении протезов, требующих большой точности.

Отливка гипсовой модели по термопластическому слепку не отличается от выше описанной. В этом случае слепок не выдерживают в воде, а его достаточно промыть для удаления слизи и слюны.

Отливку гипсовой модели по слепку, полученному с помощью альгинатной слепочной массы, производят тотчас или не позднее чем через 20 мин после его выведения из полости рта.

При этом слепок необходимо положить в раствор сульфата калия-алюминия (алюмокалиевых квасцов) для устранения следов альгиновой кислоты, препятствующей реакции схватывания гипса.

Промыв слепок проточной водой, отливают модель по обычной

методике.

Получение гипсовой модели по двойным (двуслойным, уточненным) слепкам, где в качестве второго слоя используется силиконовая или тиоколовая масса, не требует поспешности ввиду их низкой усадки. Такие слепки могут быть отлиты и на 2-е сутки.

После затвердения гипса модели (через 1-2 часа) вначале от слепка отделяют ложку, а затем, удалив излишки гипса по краям модели, приступают к ее освобождению.

При этом надо знать вид и топографию дефектов зубного ряда, чтобы предупредить поломку зубов.

Освобождение гипсовой модели от гипсового слепка начинают с вестибулярной стороны, с самого маленького куска, что определяется по видимым линиям излома.

Удерживая зуботехнический шпатель в правой руке и опираясь 1 пальцем на модель, а руками на стол, вводят острый конец шпателя в линию излома и, действуя им как рычагом, откалывают кусок. Таким способом освобождают всю вестибулярную стенку.

Для удаления небной части слепка (наиболее толстой и массивной) необходимо создать дополнительные клиновидные надрезы в различных направлениях и, вставив в них шпатель, легкими ударами молоточка отделить все части слепка от модели.

В некоторых случаях можно воспользоваться коронковыми ножницами, откалывая гипс малыми частями.

Освобожденную модель аккуратно подрезают по краю основания, образуя цоколь, где все поверхности имеют гладкие контуры и переходят одна в другую под некоторым углом.

Основание модели нижней челюсти имеет такую же форму, как и основание модели верхней челюсти, без вырезки с язычной стороны, которая ослабляет прочность модели.

Освобождение модели от гипсового функционального слепка производят с помощью легкого постукивания молоточком по поверхности слепка; при появлении трещины удаляют слепочный гипс шпателем.

Для освобождения гипсовой модели от термопластического слепка ее опускают в горячую воду (+50°С, +60°С), после размягчения массы приподнимают один из краев слепка и снова опускают в горячую воду, чтобы вода проникла во внутренние слои.

Затем осторожно отделяют термопластическую массу от модели.

Чтобы полностью очистить модель от следов термопластической массы, берут ее кусочек, размягчают в горячей воде и, прижимая к модели, собирают все остатки массы.

В заключение можно промыть модель эфиром или мономером.

Отделение гипсовой модели от альгинатного слепка производят через 50 - 60 мин после ее отливки и полного затвердевания гипса.

При этом во избежание поломки зубов пользуются острым скальпелем, разрезая слепочную массу на кусочки и последовательно освобождая модель.

Отсрочка в отделении модели от альгинатного слепка приводит к затвердеванию и усадке слепочной массы.

Для отделения двойного (двуслойного) слепка от гипсовой модели достаточно опустить модель в теплую воду (+40°С, +50°С) для размягчения и удаления термопластической массы, а тонкий слой эластической массы, например «Сиеласт» легко снимается с модели.

В случае поломки одного или нескольких гипсовых зубов модели их можно приклеить на место с помощью нитроцеллюлозного клея или цемента.

Гипсовую модель можно использовать для изготовления протеза, если высота основания ее не менее 1,5 см и отсутствуют повреждения рабочей поверхности (поры, различные включения, отломы и переломы).

В противном случае необходимо вновь снять слепок и изготовить новую модель.

Для повышения твердости гипсовой модели ее кипятят в 20 - 30% водном растворе тетрабората натрия в течение 5-10 мин или смазывают ее поверхность этим раствором с помощью ватного тампона.

Гипсовые модели повышенной твердости можно получить, применяя для этих целей мраморный гипс (супергипс), что используется в процессе изготовления бюгельных и металлокерамических протезов.

Требования к рабочей модели. Приготовленная рабочая модель должна точно отображать:

1. форму зубов;

2. рисунок десневого края;

3. рельеф твердого неба;

4. альвеолярных отростков;

5. переходной складки.

Требования к поколю рабочей модели:

1. верхняя часть его должна быть параллельна окклюзионной плоскости;

2. боковые грани должны находиться к ней под прямым углом;

3. высота цоколя должна быть не менее 2 - 2,5 см, а ширина такой, чтобы модель входила в кювету для гипсовки.

Вспомогательная модель должна быть не менее точной. Лишь при этом условии можно моделировать протез с учетом правильного контакта его с зубами-антагонистами и расставить искусственные зубы в соответствии с заданной межальвеолярной высотой,

Изготовление воскового шаблона с окклюзионным валиком.

1. Рабочую гипсовую модель пропитывают холодной водой.

2. Одну сторону стандартной восковой пластинки подогревают над пламенем спиртовой или газовой горелки и противоположной стороной обжимают гипсовую модель. На верхней челюсти пластинку воска сначала прижимают к самому глубокому месту свода неба, а затем к альвеолярному отростку и зубам с небной стороны. Постепенно прижимая воск к гипсовой модели от середины неба к краям необходимо стремиться к сохранению толщины восковой пластинки, избегать вытягивания и истончения воска в отдельных участках. Это позволяет сохранить равномерную толщину и плотное прилегание воскового базиса к гипсовой модели.

3. Убедившись в точности повторения рельефа протезного ложа гипсовой модели верхней или нижней челюсти, лишний воск отрезают строго по отмеченным границам. Скальпель или зуботехнический шпатель следует прижимать к воску без больших усилий, избегая повреждения гипсовой модели в области зубов и переходной складки, то есть в тех участках, где проходит граница базиса протеза.

4. Восковой базис укрепляют проволокой для придания ему прочности. Проволоку изгибают по форме орального ската альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти и, нагрев ее над пламенем горелки, погружают в восковую пластинку примерно на середине ската альвеолярного отростка (части).

Окклюзионные валики изготавливают из пластинки базисного воска. Для этого берут половину пластинки, разогревают ее над пламенем горелки с двух сторон и плотно сворачивают в рулон. Отрезают часть валика по длине дефекта зубного ряда, устанавливают его строго по середине беззубого альвеолярного отростка и приклеивают к восковому базису.

Придают валику в поперечном сечении форму трапеции. Для этого окклюзионную поверхность делают плоской и располагают ее на 1 - 2 мм выше рядом стоящих зубов, ширина валика должна быть в переднем отделе 6 -8 мм, а в боковом - до 10 - 12 мм. Боковые поверхности валика (щечно-губная, язычная) должны иметь плавный переход в восковой базис.

Граница между окклюзионной и боковой поверхностями должна быть четко обозначена в виде угла, что облегчает проверку точности прилегания валиков друг к другу в полости рта пациента при определении центрального соотношения челюстей.

Поверхность воскового базиса тщательно моделируется для придания гладкости.

После охлаждения восковой базис снимают с модели, тщательно закругляют края горячим шпателем, избегая попадания расплавленного воска на внутреннюю поверхность, и еще раз проверяют его толщину.

Вновь устанавливают базис на гипсовую модель, проверяют его устойчивость (отсутствие балансирования), оплавляют поверхность воска пламенем паяльного аппарата или газовой горелки для придания базису идеальной гладкости и передают модель в клинику для определения центрального соотношения челюстей.

Определение центрального соотношения челюстей.

По степени трудности определения центрального соотношения челюстей различают четыре группы зубных рядов.

1. В первую группу входят зубные ряды, имеющие большое число антагонирующих зубов справа и слева. Их гипсовые модели могут быть легко составлены в положение центральной окклюзии без применения восковых шаблонов с прикусными валиками. В эту группу можно включить:

а) интактные зубные ряды;

б) зубные ряды, имеющие симметричные дефекты справа и слева при отсутствии одного-двух зубов;

в) зубные ряды с большим числом дефектов в разных отделах, но сохраняющие вполне достаточно зубов-антагонистов для точного установления моделей в положение центральной окклюзии.

В последнем случае, целесообразно во избежание возможных ошибок определять центральное соотношение челюстей с помощью прикусных валиков.

2. Ко второй группе относятся зубные ряды, в которых сохранилась часть зубов-антагонистов, однако количество таких зубов и их топография не позволяют составить гипсовые модели в положение центральной окклюзии без применения восковых шаблонов с прикусными валиками. В этой группе, как и в первой, имеет место фиксированная межальвеолярная высота.

3. В третью группу входят зубные ряды, в которых нет ни одной пары зубов-антагонистов. Прикус в этом случае обозначается как нефиксированный, поскольку межальвеолярное расстояние не удерживается зубами-антагонистами.

4. В четвертую группу обычно включают беззубые челюсти.

Таким образом, по мере потери зубов сначала утрачивается привычная центральная окклюзия, а затем, с потерей последней пары антагонистов, исчезает и фиксированное межальвеолярное расстояние. Наибольшие трудности наблюдаются именно в последнем случае, когда требуется полное восстановление центрального соотношения челюстей. Для этого используют восковые шаблоны с прикусными или, (окклюзионными валиками).

На гипсовых моделях по границам, обозначенным химическим карандашом, из базисного воска изготавливают сначала шаблоны, или базисы.

В области дефектов зубных рядов устанавливают валики, ширина которых в боковых отделах должна быть не более 1-1,2 см, а в области передних зубов - 0,6 - 0,8 см.

Высота валиков должна быть больше высоты зубов на 1 - 2 мм, а их окклюзионная поверхность формируется примерно по ходу окклюзионной плоскости всего зубного ряда.

При фиксированном прикусе и наличии зубов антагонистов у больного центральную окклюзию определяют следующим образом.

Восковые шаблоны с прикусными валиками обрабатывают спиртом, ополаскивают в холодной воде, вводят в полость рта и просят больного медленно сомкнуть зубы.

Если валики мешают смыканию зубов антагонистов, определяют величину разобщения зубов и примерно на столько же срезают воск.

Если при смыкании зубов валики оказываются разобщенными, то на них, наоборот, наслаивают воск до тех пор, пока зубы и валики не будут находиться в контакте.

Положение центральной окклюзии оценивают по характеру смыкания зубов, типичному для каждого вида прикуса.

Для точного установления нижней челюсти в центральное соотношение применяют функциональные пробы.

Наилучшие результаты получаются при глотании. Однако у некоторых пациентов с беспокойным поведением полезно подстраховать эту пробу следующим образом.

Перед тем как попросить больного совершить глотательное движение, необходимо добиться расслабления мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. Для этого больного просят несколько раз открыть и закрыть рот, максимально расслабив мышцы. В момент закрывания нижняя челюсть должна легко смещаться, а зубы устанавливаться точно в положение центральной окклюзии.

После предварительной тренировки и достижения привычного смыкания на окклюзионные валики кладут полоски воска, приклеивают их к валику и разогревают горячим зуботехническим шпателем.

Восковые валики с базисами вводят в полость рта и просят больного сомкнуть зубы так же, как и во время тренировки, то есть мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, должны быть расслаблены, а в конечной фазе закрывания больной должен совершить глотательное движение.

На размягченной поверхности воска получают отпечатки зубов противоположной челюсти, которые служат ориентиром для установления гипсовых моделей в положение центральной окклюзии.

Если антагонистами являются окклюзионные валики верхней и нижней челюстей, сначала следует добиться одновременного смыкания зубов и валиков, предварительно срезая или наслаивая воск.

Необходимо обратить внимание на расположение окклюзионной плоскости валиков. Она должна совпадать с окклюзионной плоскостью зубных рядов или быть их продолжением.

Окклюзионная плоскость валиков является ориентиром при моделировании поверхности смыкания протезов.

После определения высоты валиков на окклюзионной поверхности верхнего валика делают, нарезки клиновидной формы под углом, друг к другу.

С нижнего валика срезают тонкий слой воска и на его место приклеивают новую, предварительно разогретую полоску.

Больного просят сомкнуть зубы, контролируя точность установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии. Разогретый воск нижнего валика заполняет нарезки на верхнем валике и приобретает вид выступов клиновидной формы.

Валики выводят из полости рта, охлаждают, оценивают четкость полученных отпечатков и снова вводят в полость рта для контрольной проверки точности определения центрального соотношения челюстей.

Если выступы входят в клиновидные вырезки, а признаки смыкания зубов соответствуют положению центральной окклюзии, следовательно, клинический прием удовлетворяет всем необходимым требованиям.

Убедившись в этом, врач выводит валики из полости рта, охлаждает и устанавливает на модели.

Перед гипсовкой в артикуляторе (окклюдаторе) модели составляют в положении центральной окклюзии и сравнивают полученное соотношение с характером смыкания зубов в полости рта. Еще раз, убедившись в точности проведенных манипуляций, модели фиксируют в артикуляторе (окклюдаторе).

Наибольшие трудности возникают при определении центрального соотношения при нефиксированном прикусе или наличии признаков уменьшения межальвеолярной высоты при фиксированном прикусе. Кроме определения центральной окклюзии здесь требуется точная регистрация межальвеолярного расстояния.

Это осуществляется с помощью специальных функциональных проб. Определить положение нижней челюсти в состоянии покоя можно разными способами:

1) оценкой выражения лица при определенном положении нижней челюсти относительно верхней;

2. выполнением разговорной пробы;

3. сочетанием этих проб (анатомо-функциональный способ);

4. выполнением пробы Кемени.

Проба Кемени заключается в следующем: Пациента просят сначала широко открыть полость рта, а затем медленно закрывать ее до легкого соприкосновения губ.

В этом положении измеряют высоту нижней трети лица. Она, как правило, больше искомого межальвеолярного расстояния в среднем на 2 – 3 мм.

Вся последующая работа должна быть направлена на коррекцию окклюзионных валиков до получения высоты нижней трети лица на 2 - 3 мм меньше, чем высота ее при покое нижней челюсти.

Методика Г.Л. Саввиди (1990), основанная на рефлекторном сокращении жевательных мышц при смыкании зубов в положении центральной окклюзии. Методика заключается в следующем.

Подогнанные с помощью анатомо-функционального метода окклюзионные валики должны плотно смыкаться в положении центральной окклюзии.

На верхних валиках делают клиновидные вырезки, окклюзионную поверхность нижнего валика не срезают, а равномерно размягчают горячим шпателем.

Затем валик слегка сдавливают пальцами с боковых поверхностей для небольшого увеличения (в пределах 1-2 мм) его высоты.

Валики вводят в полость рта и просят больного закрыть рот и совершить при этом глотательное движение.

Отпечатки зубов-антагонистов или клиновидных вырезок будут получены на нижнем валике, на определенном расстоянии от нижней челюсти до верхней, которое и соответствует межальвеолярному расстоянию во время привычного акта глотания.

Клиническая апробация этого метода позволяет говорить о его высокой точности в сравнении с другими.

Модели, составленные в центральной окклюзии, передают в зуботехническую лабораторию, где их фиксируют в артикуляторе (окклюдаторе).

Техника загипсовки моделей челюстей в окклюдатор.

Подобрав окклюдатор, проверяют положение в нем склеенных вместе моделей. При этом стержень, фиксирующий высоту прикуса, должен упираться в площадку на нижней дужке окклюдатора.

Между дужками окклюдатора и моделями должно оставаться достаточное пространство для гипса.

Затем наливают на стол немного размешанного гипса.

Нижнюю дужку окклюдатора погружают в этот гипс и, добавив поверх дужки еще слой гипса, ставят на него нижнюю модель.

На верхнюю модель наливают новую порцию гипса и, опустив на него верхнюю дужку окклюдатора, заливают ее гипсом.

Шпателем сглаживают все края и добавляют, где необходимо, гипс для лучшего укрепления моделей в окклюдаторе.

Когда гипс затвердеет, срезают его излишки, удаляют восковые полоски, скрепляющие модели, и размыкают окклюдатор.

Если удалить теперь восковые базисы с окклюзионными валиками, взаимное расположение моделей в центральной окклюзии останется зафиксированным в окклюдаторе.

Кламмера.

Кламмер состоит из:

1. плеча;

2. тела;

3. отростка;

4. окклюзионной накладки.

В одних кламмерах перечисленные части могут быть представлены полностью, в других частично.

Плечом кламмера называется его пружинящая часть, охватывающая коронку зуба. Его положение определяется анатомической формой зуба.

Коронка зуба подразделяется на две части - окклюзионную и пришеечную.

Разделяет их экватор - линия, проходящая по наиболее выпуклой части зуба.

Требования при изготовлении плеча удерживающего кламмера.

1. Плечо должно охватывать зуб с губной или щечной стороны, располагаясь непосредственно за линией наибольшей выпуклости, то есть между экватором и десной.

2. Плечо кламмера, будь он круглым или плоским, должно касаться поверхности зуба в максимальном количестве точек. Прилегание лишь в одной точке ведет к резкому повышению давления при движении протеза и способствует возникновению некроза эмали.

3. Плечо кламмера должно пружинить при смещении протеза. Этим качеством обладают не все кламмеры. Более эластичны проволочные и менее податливы литые кламмеры, хотя последние тоже имеют достоинства. В отличие от проволочных гнутых кламмеров они более точно повторяют рельеф зуба, поэтому их вредное влияние на эмаль зуба сказывается в меньшей степени.

4. Плечо кламмера должно быть пассивным, то есть не оказывать давления на охватываемый зуб, когда протез находится в покое. Иначе возникает постоянно действующий необычный раздражитель, который и является причиной функциональной перегрузки. Активное давление кламмера, как отмечено выше, может вызвать некроз эмали, если зуб не покрыт металлической коронкой. Важно, чтобы кламмеры делались из материала, обладающего хорошей упругостью, и сохраняли эти качества при термической обработке.

5. Плечо кламмера следует закруглить и отполировать. Острые концы, особенно у проволочных кламмеров, могут повредить слизистую оболочку губ и щек при введении и выведении протеза.

Телом кламмера называется его неподвижная часть, располагающаяся над экватором опорного зуба на его контактной стороне.

Его не следует располагать ниже экватора у шейки зуба. В этом случае кламмер препятствует наложению протеза.

На передних зубах по эстетическим, соображениям от этого правила можно - отступить, расположив тело кламмера ближе к десневому краю; но тогда между ним и зубом должен, создаваться просвет, облегчающий наложение протеза.

Отросток кламмера предназначен для крепления кламмера в протезе.

Его располагают вдоль беззубого альвеолярного гребня под искусственными зубами.

Не рекомендуется располагать отросток на небной или язычной стороне базиса, так как это часто приводит к перелому протеза. Отростки могут снабжаться мелкопетлистыми сетками, а в дуговых протезах спаиваются с его каркасом.

По функции различают кламмеры:

1. удерживающие;

2. опирающиеся;

3. опорно-удерживающие (комбинированные).

Первые предназначены главным образом для удержания протеза. Располагаясь ниже экватора на нижних и выше - на верхних зубах, они скользят по поверхности зуба.

Протез, укрепленный при помощи их, при вертикальном давлении движется по направлению к слизистой оболочке и погружается в нее. Давление при этом передается не на зуб, а на слизистую оболочку.

При боковых сдвигах протеза удерживающие кламмеры включаются в распределение жевательного давления, передавая его на опорные зубы под углом к корню, в направлении, которое всегда считалось мало выгодным для пародонта.

Вторые и третьи, кроме плеча, имеют окклюзионную накладку, расположенную на окклюзионной поверхности зуба. Через нее жевательное давление передается на опорный зуб по длине корня, в наиболее выгодном направлении для периодонта.

Комбинированные кламмеры представляют собой сочетание удерживающих (чаще двуплечих) кламмеров с опирающимися.

Благодаря такому устройству они принимают участие в распределении как горизонтальных; так и вертикальных сил, выгодно отличаясь тем самым от удерживающих кламмеров.

Передавая часть жевательных сил на опорные зубы, опирающиеся и комбинированные кламмеры разгружают слизистую оболочку от жевательного давления, которое для нее не является физиологическим.

Удерживающие кламмеры изготовляют из:

а) металла (золото, нержавеющая сталь, сплав золота с платиной);

б) пластмассы.

Металлические кламмеры в свою очередь могут быть проволочными и ленточными. Если их изготовляют ручным способом (путем выгибания), их называют гнутыми, если отливают, то литыми.

Удерживающие свойства металлического кламмера зависят от материала, из которого он сделан (золото, сталь), термической обработки его, профиля поперечного сечения и длины плеча.

Лучшими пружинящими свойствами обладают кламмеры из сплава золота с платиной.

Повышение содержания платины в сплаве позволяет усилить эластические свойства кламмерной проволоки.

Длина и диаметр поперечного сечения также влияют на эластичность кламмера.

Длинное плечо более эластично, чем короткое. При равном поперечном сечении эластичность кламмера на премоляре, II моляре будет различной.

Для того чтобы кламмеры на разных зубах обладали одинаковой эластичностью, следует применять проволоку различного поперечного сечения.

Для кламмеров выпускается проволока диаметром от 0,6 - до 1,5 мм Кроме того, имеется проволока из золотого сплава 750-й пробы, диаметр которой также различен.

Проволочный одноплечий кламмер.

Кламмер охватывает зуб только с одной стороны. Трудно изогнуть его плечо так, чтобы оно проявляло упругие свойств! лишь при введении и выведении протеза, когда кламмер проходит через экватор.

Обычно же плечо обладает постоянным пружинящим действием.

Длительное пользование протезом с кламмером постоянного напряжения в конечном итоге приводит к патологической подвижности опорного зуба.

Избежать этого нежелательного действия удерживающего кламмер; можно точным прилеганием пластмассы протеза к оральной поверхности зуба

Неполное прилегание базиса протеза к внутренней поверхности зуба является самой частой причиной расшатывания опорных зубов.

Проволочный петлевидный кламмер.

Кламмер возник в результате усовершенствования проволочного одноплечего кламмера.

Материалом для него служит проволока из нержавеющей стали диаметром 0,.6 - 0,8 мм.

Плечо кламмера изгибают в виде петли так, чтобы одна нитка петли проходила над экватором, а другая под ним, параллельно первой.

Для удержания кламмера в пластмассе на его отросток можно напаять сетку.

Петлевидный кламмер не может быть применен на резцах. На верхних резцах это невыгодно по эстетическим соображениям, а на нижних ввиду небольшой площади губной поверхности.

Петлевидный кламмер противопоказан при низких клинических коронках. Кроме одноплечего петлевидного кламмера, существует и двуплечий.

Апроксималъный одноплечий кламмер.

Одноплечий и двуплечий кламмер являются разновидностями удерживающего и применялись лишь на передних зубах.

Это название кламмер получил за то, что охватывал зуб лишь с контактной поверхности, не выходя на вестибулярную.

Современная конструкция его называется перекидным (джексоновским) кламмером.

Двуплечий проволочный кламмер.

Кламмер имеет два плеча.

Первое располагается с вестибулярной поверхности, второе - с язычной или небной, оказывая противодействие первому.

Двуплечий кламмер применяется в двух распространенных формах.

В первой оба плеча имеют общее тело и отросток, во второй -изолированы друг от друга и лишь отростки их объединены обшей петлей.

Такой кламмер можно было бы назвать расщепленным.

Непрерывный кламмер.

Кламмер (многозвеньевой) представляет собой разновидность продленного, но отличается от него тем, что образует замкнутую систему.

Кламмер может располагаться как с вестибулярной, так и язычно­небной поверхности зубного ряда.

Его можно выгибать из проволоки, но лучший результат получается при отливке непрерывных многозвеньевых кламмеров.

Непрерывный кламмер служит различным целям.

Он может применяться как удерживающий, шинирующий элемент и как опирающийся.

Дентоальвеолярные кламмеры.

Кламмер представляет собой отростки базиса протеза с вестибулярной стороны, направленные к естественным зубам.

Обладая известной долей эластичности, они свободно проходят через экватор зуба и устанавливаются под ним.

Таким способом обеспечивают фиксацию протеза.

Пластмассовые кламмеры иногда изготовляют армированными, содержащими внутри себя металлическую проволоку. Полагают, что это делает их более прочными. Считают, что введение проволоки ослабляет механические свойства пластмассы вследствие разницы коэффициентов объемного расширения.

Для лучшей фиксации протез снабжается несколькими кламмерами, но это вызывает известные неудобства. Так, на верхней челюсти они выпячивают губу вперед и видны при улыбке. Этот недостаток можно несколько смягчить изготовлением кламмера из белой пластмассы.

Кламмеры применяют:

1) при высоких коронках опорных зубов, причем в тех случаях, когда зубы, ограничивающие дефект, параллельны друг другу,

Кламмеры противопоказаны:

1) при низких клинических коронках,

2) при нависающем альвеолярном отростке, поскольку последний затрудняет введение протеза.

Пластмассовые кламмеры обладают еще одним недостатком: их нельзя активировать. (Этот вид кламмеров разработал венгерским стоматологом Кемени и назван им ретенционным).

Десневой кламмер.

Кламмер является отростком базиса, располагающимся почти у самой переходной складки. Его фиксирующие свойства незначительны, так как пластмасса, из которой он сделан, обладает малой эластичностью.

Десневой кламмер следует применять лишь в тех случаях, когда неприемлемы другие способы фиксации или опорные зубы по каким-либо причинам не могут быть использованы для крепления протеза.

Они показаны по эстетическим соображениям для фиксации протеза в области фронтальных зубов и при пародонтозе.

Опорно-удерживающий кламмер.

В кламмере сочетаются элемент фиксации протеза (двуплечий кламмер) и опорный элемент в виде окклюзионной накладки.

Окклюзионная накладка является составной частью комбинированного кламмера и относится к опирающимся элементам.

При концевых дефектах накладка передает часть давления на опорный зуб, разгружая тем самым слизистую оболочку протезного ложа.

При включенных дефектах накладки почти полностью переключают вертикальное давление на опорные зубы, отчего дуговой протез по способу распределения жевательного давления приближается к мостовидному протезу.

Окклюзионная накладка может иметь различную форму: в литом кламмере она выглядит как опорная лапка, в гнутом - как петля.

Однако при всем разнообразии ее форм она всегда должна быть жесткой; в противном случае она не выполнит своей роли. По этой причине петлевидные проволочные накладки мало приемлемы.

Место окклюзионной накладки зависит от характера жевательной поверхности боковых зубов, а у клыков - от характера поверхности язычного или небного ската.

На выбор места для окклюзионной накладки влияет также характер смыкания опорных зубов с их антагонистами.

На зубах с жевательной поверхностью окклюзионная накладка всегда помещается в естественных бороздках, а на клыке ложится в слепую ямку.

Если окклюзионная лапка мешает смыканию зубов, а другого подходящего для нее места нет, ложе для нее создают путем препарирования зуба, который покрывают коронкой.

Коронками по возможности не следует покрывать зубы, видимые при улыбке.

Окклюзионная накладка (по типу вкладки) может располагаться в пломбе, для чего в ней формируют специальную полость.

Форма ложа для окклюзионной накладки также небезразлична для устройства протеза и распределения сил, действующих на него.

Возможны три варианта полости под окклюзионную накладку:

1. слабо овальная (приближающаяся к плоской);

2. овальная;

3. ящикообразная.

В первых двух случаях окклюзионная накладка не принимает участия в передаче на опорный зуб горизонтальных усилий, исходящих от протеза.

При ящикообразной форме полости окклюзионная лапка превращается во вкладку, и ее боковые стенки при горизонтальных сдвигах протеза передают это усилие на полость.

В этом случае она играет роль не только опирающегося, но и фиксирующего элемента.

При высоких клинических коронках подобное усилие будет вредным, опрокидывая зуб, поэтому ложе для накладки с крутыми стенками не следует применять при концевых седлах.

Окклюзионная накладка чаще располагается в бороздке зуба, расположенной со стороны изъяна.

Однако это правило совершенно необязательно и по обстоятельствам возможны другие ее положения.

В частности, она может ложиться в бороздку и со стороны соседнего зуба.

Это делается не только потому, что для нее нет более удобного места, но и потому, что на выбор места для окклюзионной накладки влияют характер окклюзионных отношений, способ распределения сил, которые воздействуют на протез, ее величина и отношение к длинной оси зуба.

Техника выгибания удерживающего кламмера, имеющего вестибулярные и оральные плечи (двуплечий кламмер).

В одном случае его можно изготовить из двух половин проволоки и спаять между собой, для чего изгибают сразу два плеча (вестибулярное и оральное), а на уровне экватора к нему припаивают вторую проволоку, изогнутую в виде тела и отростка.

Однако в результате пайки упругость проволоки ухудшается, поэтому лучше изготовить двуплечий кламмер из одного куска проволоки.

Пользуясь двумя крампонными щипцами или круглогубцами, изгибают вначале одно плечо, переводят его в отросток и, изогнув в противоположном направлении, снова изгибают второе плечо.

Отросток делают в виде спирали для лучшего укрепления его в базис протеза.

При подвижности опорных зубов, их вестибулярном смещении вследствие функциональной перегрузки и других причин целесообразно применить двойной (продленный) проволочный кламмер.

Этим самым облегчается наложение пластиночного протеза и разгружается подвижный опорный зуб.

При протезировании односторонних концевых дефектов зубного ряда когда возникают трудности в выборе метода фиксации протеза, особенно при значительной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, можно использовать перекидной кламмер Джексона на зуб противоположной стороны челюсти.

При этом добиваются не только улучшения фиксации протеза, но и предупреждения его оседания при выполнении опорной функции.

Для изготовления такого вида кламмера берут отрезок проволоки длиной 6 см и диаметром 0,8 - 1 мм и соответственно поперечному сечению опорного зуба (чаще моляра) выгибают петлю в виде шпильки, которая располагается вестибулярно, ниже экватора.

Концы проволоки пропускают между контактными поверхностями опорного зуба и направляют с оральной поверхности в толщу базиса протеза.

Для лучшей фиксации кламмера в базисе протеза окончания кламмера изгибают и расплющивают.

Для улучшения фиксирующих свойств кламмера ниже петли к вестибулярной поверхности металлической коронки можно припаять отрезок проволоки, расположенной параллельно к десневому краю и отстоящий от него на 1 - 1,5 мм.

При хорошо выраженном экваторе опорного зуба и атрофии лунки можно применить одно или двуплечий петлевидный кламмер, в котором одно плечо расположено над экватором, другое - под ним, чем достигается выполнение кламмером опорноудерживающей функции.

Такой кламмер изготавливают из тонкой (0,6 - 0,8 мм) ортодонтической проволоки, которая обладает хорошей упругостью и оказывает меньшее вредное действие на ткани пародонта.

Для лучшей фиксации кламмера в базисе протеза на конце его отростка напаивают сеточку.

При расположении удерживающего кламмера на передней группе зубов можно использовать расщепленный - Т - образный кламмер, в котором плечо располагается в пришеечной части зуба, а удлиненное тело и отросток способствуют повышению пружинящих свойств кламмера.

Для его изготовления берут отрезок ортодонтической проволоки толщиной 0,6 мм и, пользуясь двумя круглогубцами или крампонными щипцами, в начале изгибают плечо, параллельное десневому краю зуба, затем делают изгиб на 170° и направляют проволоку в противоположном направлении, а на уровне половины длины плеча делают поворот в сторону переходной складки, направляя отросток в базис протеза.

Такая конструкция кламмера позволяет добиться хорошего эстетического эффекта и повышения его пружинящих свойств.