Другие слепочные материалы

Помимо перечисленных слепочных материалов, нашедших применение в стоматологической практике, в ряде случаев для получения слепков могут быть использованы и другие материалы, удовлетворяющие основным гигиеническим требованиям, предъявляемым ко всем слепочным материалам, используемым для работы в по­лости рта. Пригодность материала для получения слепков во многом зависит от требований, предъявляемых к слепку, что определяется целью, с которой его снимают. Так для получения ориентировочных данных о зубных рядах, отдельных зубах, тканях и органах полости рта иногда применяется воск и воскоподобные материалы.

Изучается возможность использования для получения слепков различных высокополимерных соединений, искусственных и природных смол. Небезуспешны попытки использовать с этой целью свойства эпоксидных смол. В ряде случаев слепочным материалом, главным образом при перебазировании протезов, служат быстротвердеющие пластмассы. Это обстоятельство дало повод некоторым стоматологам выделить группу полимеризующихся слепочных материалов.

Долгое время для получения различных слепков использовалась гуттаперча — естественный растительный продукт. Гуттаперча представляет собой застывший сок некоторых растений (семейства сапоровых, произрастающих в тропиках; бересклета, растущего в средней полосе, и др.). Для придания необходимых свойств в нее вво­дят различные добавки и наполнители. При температуре 45—50^СС гуттаперча становится пластичной и пригодной для изготовления слепков. В настоящее время гуттаперча в стоматологии практически не применяется. На смену ей пришли новые, более дешевые и доступные слепочные материалы.

Моделировочные воски.

Моделирование в ортопедической стоматологии является одним из тех процессов, который по затрате производственного времени зубным техником и врачом занимает одно из ведущих мест. Изготовление ортопедического аппарата, зубного протеза, шины — многоэтапный процесс, при котором практически невозможно пользоваться стандартными формами. Работа врача и зубного техника строится на основе учета индивидуальных особенностей пациента, в частности морфологической и функциональной характеристики его зубочелюстной системы.

После обследования пациента и составления плана лечения врач-ортопед выполняет конструкторскую работу, в ходе которой определяет вид аппарата или протеза, его конструктивные особенности применительно к данному пациенту. Этот ответственный этап работы иногда удается провести в полости рта. При конструировании сложных аппаратов и протезов большую часть работы осуществляют на моделях. Наилучшие результаты полу­чаются тогда, когда в конструировании участвуют одновременно врач и зубной техник.

Тема 17:«Организация и проведение первого приема больного у врача- стоматолога ортопеда»

Способы обследования больного принято делить на субъективные и объективные, деление это в некоторой степени условно. Обследование больного имеет своей целью не только установление диагноза, но и подробное изучение состояния функции зубочелюстного аппарата.

Первым этапом обследования больного является сбор жалоб и оценка субъективного состояния больного.

Жалобы собираем целенаправленно. Как правило, больные жалуются на:

- отсутствие нескольких зубов;

- отсутствие многих зубов и, как следствие, затрудненное, недостаточное или невозможное пережевывание пищи;

- подвижность зубов;

- кровоточивость десен;

- эстетическую неудовлетворенность из-за разрушенных зубов, неудовлетворительных по цвету, форме и размерам зубов или имеющихся ортопедических конструкций;

- поломку имеющихся ортопедических конструкций;

- возникновение определенных жалоб после протезирования (чувство жжения, стянутости, боли под протезом, появление отека, покраснения, нарушение дикции);

- боли в зубах, мышцах, челюстях;

- боли, щелканье, хруст, «разболтанность», тугоподвижность в височно-нижнечелюстном суставе;

- челюстно-лицевые операции;

- травмы челюстно-лицевой области (например, отсутствует фрагмент челюсти).

Ananmеsis morbi - обращаем внимание на срок удаления последнего зуба, по поводу чего удалялся; вероятные причины, раннее проявление заболевания, характер и особенность течения, какое лечение проводилось, в том числе ортопедическое, его эффективность.

Ananmesis vitae - отмечаем ту соматическую патологию, которая будет влиять на особенности ортопедического лечения (заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринная патология, аллергические заболевания и т.д.).

В семейном анамнезе - выясняем предрасположенность или наличие зубочелюстно-лицевых аномалий у родственников.

Беседа должна быть расширенной и позволять врачу получить всю интересующую его информацию, необходимую для дальнейшего лечения.

После опроса приступают к осмотру. Осмотр начинается уже с момента появления пациента в кабинете (походка, осанка, общий статус, коммуникабельность и пр.), особенно это важно при приеме детей, страдающих челюстно-лицевыми аномалиями. Внешний осмотр продолжают при опросе пациента. Обращают внимание на состояние кожных покровов (цвет, влажность, блеск, очаги кровоизлияния, очаги пигментации, шелушения, очаги опухолевого роста, сыпь, свищи, шармы, рубцы), тип лица, симметричность половин лица (при асимметрии лица следует выяснить ее причину), высоту нижней трети лица, выступание подбородка, линию смыкания губ, выраженность носогубных и подбородочных складок, расположение углов рта, обнажение зубов или альвеолярного отростка при разговоре. Существует условное деление лица: верхняя треть - лица располагается между границей волосистой части на лбу и линией, соединяющей брови. Средняя треть – между линией, соединяющей брови, и основанием перегородки носа. Нижняя треть лица расположена между линией основания носа и нижней точкой подбородка. Деление высоты лица на три части условно. При потере зубов высота нижней трети лица уменьшается, губы западают, подбородочная и носогубные складки становятся более выраженными. Нижняя треть лица имеет два размера: окклюзионную высоту (при сомкнутых зубах) и высоту относительного физиологического покоя - когда нижняя челюсть несколько опушена и между зубами имеется промежуток 2 - 3 мм.

Обследование височно-нижнечелюстного сустава. При осмотре можно определить припухлость, покраснение кожных покровов. Одновременно проводят пальпацию и аускультацию сустава. Для выяснения степени свободы движений суставных головок, амплитуды движения, указательные пальцы кладут на область суставов с обеих сторон или вводят в наружный слуховой проход мизинцы, а большие пальцы укладывают на лоб, при этом больной открывает или закрывает рот, смещает нижнюю челюсть в стороны. Можем определить симметричность, плавность, болезненность движений суставных головок, отсутствие или наличие шума, щелчка, крепитации.

Осмотр и пальпация жевательных мышц. Осмотр поверхностно расположенных мышц проводят в процессе беседы с больным по движениям нижней челюсти и мимическим движениям. При осмотре можно установить асимметрию жевательных мышц. Пальпация мышц позволяет определить их тонус и болевые точки (триггерные точки). Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить их болезненность и уплотнение, установить зоны отраженных болей.

При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы и определяют передний край мышцы. Большой палец ставят на этот край, а остальные - на задний край мышцы. Таким образом, определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу с наружной стороны или со стороны полости рта. Находят болезненные участки, сравнивают их с такими же участками на противоположной стороне.

При наружной пальпации нижних отделов медиальной крыловидной мышцы палец подводится под нижнюю челюсть и скользит по внутренней поверхности челюсти от угла вверх. Нижний конец мышцы выявляется на один сантиметр выше угла нижней челюсти. Пальпация средней части брюшка мышцы осуществляется через полость рта. Кончик указательного пальца скользит по молярам до края ветви нижней челюсти, лежащей позади и латеральнее последнего моляра.

Височную мышцу пальпируют экстраорально (область виска) и интраорально (место прикрепления к венечному отростку). С этой целью указательный палец помещают в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и мезиально.

При пальпации латеральной крыловидной мышцы в положении «пулусидя» со слегка запрокинутой, головой, или лежа при полуоткрытом рте, указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор. Здесь прикрепляются задние концы обеих головок мышцы, лежащие под жевательной мышцей. Нижние головки мышцы пальпируются в верхнем углу защечного мешка. При изменениях в зубочелюстной системе, приводящих к дистальному смещению нижней челюсти и дисфункции сустава, может быть болезненной пальпация затылочных и шейных мышц, а также мышц дна полости рта. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют на протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в сторону, противоположную расположению исследуемой мышцы.

Осмотр и пальпация лимфатических узлов головы и шеи. Подчелюстные, подподбородочные узлы пальпируют при следующем положении пациента: сидит прямо, не опираясь на спинку, голова чуть опущена; врач находится впереди и справа от пациента, левую руку кладет на голову пациента, слегка согнутыми пальцами правой руки ощупывает подчелюстной и подбородочный треугольники справа. Если пальпация проводится справа - голова слегка наклонена в правую сторону, если слева - то в левую сторону, а врач меняет положение рук. Боковые, шейные, над- и подключичные лимфоузлы, пальпируют при прежнем положении пациента, его подбородок подведен к груди. Врач становиться сзади, ощупывает узлы одной или двумя руками по переднему или заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, над и под ключицей. При пальпации лимфатических узлов определяются следующие признаки: размеры, плотность, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями, границы, флюктуация, симметричность, количество.

Осмотр и пальпация слюнных желез. Определяются следующие признаки: увеличение, гиперемия, слюнные свищи; границы, размеры, форма, плотность, болезненность, спаянность с окружающими тканями, симметричность, флюктуация. При необходимости исследуют выводной проток слюнной железы с помощью специального зонда. Для изучения секрета железы проводят ее массаж.

После этого приступают к обследованию органов полости рта с помощью зеркала, шпателя, пинцета, зонда.

Преддверие полости рта: (состояние слизистой оболочки, расположение уздечек и складок, глубина преддверия, высота альвеолярных отростков.

Полость рта: язык, дно полости рта, небо, язычок, небные дужки, миндалины, задняя стенка глотки - состояние слизистой, расположение уздечки языка, сосочки языка.

Осмотр зубных рядов:

При осмотре зубов обращают внимание:

- положение зуба;

- его форму;

- цвет;

- состояние твердых тканей;

- подвижность зуба (I степень - физиологическая подвижность в вестибуло-оральном направлении, II степень - в вестибуло-оральном и в мезио-дистальном, III степень - в вестибуло-оральном, в мезио-дистальном и движения по оси, IV степень - в вестибуло-оральном, в мезио-дистальном, движения по оси и ротационные движения. Исследуется при открытой полости рта пациента и при различных перемещениях нижней челюсти, что помогает выявить блокирующие моменты в той или иной фазе артикуляции;

- соотношение вне- и внутриальвеолярных частей зуба; - положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда;

- наличие пломб, их состояние.

Результаты осмотра записывают в зубную формулу.

Оценка состояния пародонта:

- глубину зубодесневых карманов оценивают с помощью пародонтального зонда;

- наличие или отсутствие над- и поддесневых зубных отложений;

- кровоточивость;

- гиперестезию (при оголении шеек зубов, клиновидных дефектах).

Соотношение зубов и зубных рядов:

- тип прикуса (физиологический, патологический);

- положение зубов по отношению к соседним зубам и антагонистам;

- глубину перекрытия во фронтальном отделе;

- фасетки стирания.

Степень открывания рта: нормальная, чрезмерная, ограниченная.

Характер движений нижней челюсти (плавность, прерывистость, болезненность, отклонение от средней линии), если есть патология, то выясняют причину (рубцы, воспалительная контрактура, зубные блоки).

При полной или частичной потере зубов обследование полости рта имеет свои особенности. Так, при частичной адентии следующим этапом будет являться:

- оценка дефектов зубных рядов (вид, величина, локализация, форма);

- оценка состояния альвеолярного гребня в области дефекта (атрофия, наличие костных выступов).

У больных с полной потерей зубов необходимо остановиться на:

- состоянии слизистой оболочки полости рта: место расположения переходной складки по отношению к альвеолярному отростку, место прикрепления уздечек губ и языка, передних и боковых щечно-альвеолярных тяжей, податливость, слизистой оболочки, выраженность бугорков на нижней челюсти, наличие складок слизистой оболочки полости рта, патологически измененных участков и т. д.;

- состоянии альвеолярных отростков: характер и степень атрофии альвеолярных отростков (равномерная, неравномерная, большая, небольшая, средняя), вид вестибулярного ската альвеолярного отростка (пологий, отвесный, с навесом), наличие костных выступов, выраженность бугров, высоту свода неба, состояние небного шва, выраженность внутренних косых линий, их форму, наличие экзостозов и подбородочно-язычного торуса;

- соотношении челюстей.

Для качественного исследования врач должен не только осмотреть слизистую и альвеолярные отростки, но и провести тщательную их пальпацию.

При наличии у пациента несъемных или съемных зубных протезов поводят их тщательную оценку.

Специальные методы обследования:

1. Рентгенологические методы исследования зубов и околозубных тканей: дентальная рентгенография (прицельная), панорамная рентгенография, сагиттальная томография, компьютерная томография (КТ), телерентгенография, рентгеноскопия, рентгенокинематография, радиовизиография.

Методика чтения внутриротовых рентгенограмм включает:

а) оценку качества рентгенограммы: контрастность, резкость, проекционные искажения (удлинение, укорочение зуба), полнота охвата исследуемой области;

б) определение объема исследования: какая челюсть, группа зубов;

в) анализ тени зуба: состояние коронки, характеристика полости зуба, состояние корней, характеристика корневых каналов, оценка периодонтальной щели, состояние компактной пластинки лунки;

г) оценка окружающих тканей: состояние межзубных перегородок, наличие перестройки внутри костной структуры, анализ патологической тени.

2. Изучение диагностических моделей.

3. Расчет жевательной эффективности.

Для определения эффективности жевания существуют статические и функциональные методы.

Статические методы.

1. Метод Агапова: Каждый зуб имеет свое процентное значение. Проценты рассчитываются в зависимости от натомо-топографических особенностей строения и положения зуба. За единицу жевательной способности и выносливости пародонта взят боковой резец на в/ч. Зуб мудрости не учитывается, так как часто находится вне зубной дуги и не принимает участия в жевании. Для определения жевательной эффективности по методу Агапова следует сложить % антагонирующих зубов. Недостаток метода: не учитывается состояние пародонта зубов.