Эталоны ответов к ситуационным задачам №13 Тема: «Оценка функционального состояния пациента»

Проблемы пациента

Цель/ ожидаемые результаты

Сестринские вмешательства

Оценка эффективности ухода

Кратность оценки

Оценочные критерии

Итоговая оценка

Угроза жизнедеятельности на фоне критического снижения температуры тела

Стабилизация жизненно важных показаний деятельности ССС

1. организовать доврачебную помощь:

• уложить на ровную поверхность с приподнятым ножным концом

• подать увлажненный кислород

• положить к ногам грелку

• напоить тонизирующими напитками (кофе, чай)

• следить за показателями пульса, АД, температуры

Постоянно на протяжении всего критического периода

Пульс 80 – 90 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. АД 110/70 – 120 /80 мм РТ. ст.

Цель достигли

Проблемы пациента

Цель/ ожидаемые результаты

Сестринские вмешательства

Оценка эффективности ухода

Кратность оценки

Оценочные критерии

Итоговая оценка

Ощущение дискомфорта, вызванное подъемом температуры

Адаптирован к проявлениям лихорадки, не ощущает дискомфорта после вмешательства медсестры

1. Создать условия, снижающие неприятные ощущения первого периода лихорадки:

• согреть пациента (теплое питье, грелки к ногам в постели с теплым одеялом)

• ввести жаропонижающее средство при повышении t тела более 38°

При каждом контакте

Отсутствие мышечной дрожи, похолодания конечностей

Цель достигли

Проблемы пациента

Цель/ ожидаемые результаты

Сестринские вмешательства

Оценка эффективности ухода

Кратность оценки

Оценочные критерии

Итоговая оценка

Дискомфорт, вызванный задержкой стула и наличием вздутого, болезненного живота.

Комфортное состояние пациента после восстановления опорожнительной функции кишечника.

1.Выполнить постановку очистительной клизмы по назначению врача.

2. Исключить из пищевого рациона продукты, вызывающие газообразование в кишечнике.

3.Рекомендовать обследование ЖКТ по назначению врача, при наличии патологии пройти соответствующий курс лечения.

Однократно после вмешательства медсестры.

Наличие стула. Отсутствие метеоризма. Отсутствие боли.

Цель достигли.

Отсутствие знаний относительно применения гипертонической клизмы

Понимает наличие противопоказаний к постановке гипертонической клизмы.

1. Разъяснить отсутствие показаний к проведению данной процедуры.

2. Указать на наличие противопоказания к постановке клизмы: не залеченная трещина прямой кишки, схваткообразные боли в животе.

Однократно после беседы.

Объясняет наличие противопоказаний.

Цель достигли

Проблемы пациента

Цель/ ожидаемые результаты

Сестринские вмешательства

Оценка эффективности ухода

Кратность оценки

Оценочные критерии

Итоговая оценка

Раздражение кожного покрова, сопровождающееся зудом, в результате отрицательного воздействия мазевого компресса

Отсутствие неприятных ощущений зуда и следов раздражения кожи, после обработки

1. Удалить старую повязку, обмыть место постановки теплой водой с мылом.

2. Высушить кожу. Оставить открытой для доступа воздуха и полноценного кожного дыхания.

3. Обработать места появления пузырьковых высыпаний антисептиком, по назначению врача.

4. Вести противозудные препараты (антигистаминные) по назначению врача.

5. Повторить процедуру после восстановления целостности кожного покрова и ликвидации явлений раздражения, по назначению врача. Но не более чем на 24 часа

Каждые 3 – 4 часа

Наличие целостного кожного покрова. Отсутствие признаков раздражения: зуда, красноты, высыпаний.

Цель достигли