45. Рак прямой кишки. Клиника. Диагностика. Лечение.

Этиология

- полипы

- НЯК

- хр. парапроктит

Классификация

- по локализации (анальный, нижнее-, средне-, верхнеампулярный, ректосигмоидный)

- по типу роста (эндофитный, экзофитный, смешанный)

- по гистологии (аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный рак)

- по стадиям

1 ст. – опухоль в слизистой оболочке или п/слизистом слое, без метастазов Т₁N₀M₀

2 ст. А – не более ¹/₂ просвета, без метастазов Т₂N₀M₀

2 ст. Б - не более ¹/₂ просвета, с единичными метастазами в л/у Т_1-2N₁M₀

3 ст. А - более ¹/₂ просвета, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов Т₃N₀M₀

3 ст. Б – любого размера, множественные метастазы в л/у Т_1-3N₂M₀

4 ст. – обширная опухоль со множеством метастазов в л/у или любого размера с отдаленными метастазами Т₄N₂M₀ Т_1-4N₀M₁

Клиника

- боль (первична при анальном раке, при др. - прорастание)

- патологические выделения (кровь, затем кал, если + инфекция слизь, гной)

-кишечный дискомфорт (понос, запор)

- кишечная непроходимость

- пальпируемая опухоль

Диагностика

- пальцевое и влагалищное исследования

- ректороманоскопия

- колоно- и ирригография

- пальпация паховой области

Лечение

< 6-7 см. от ануса  брюшно-промежностная экстерпация

> 6-7 см. от ануса  брюшно-анальная резекция

> 10-12 см.  передняя резекция

44. Геморрой Клиника. Диагностика. Лечение.

Патогенез

- механическая теория (дистальное перемещение анальных валиков)

- гемодинамическая теория (гемодинамические нарушения, вызванные повышением внутрибрюшного давления во время беременности, при натуживании и т. д).

Классификация

- внутренний

- наружный

Клиника

- неприятные ощущения в области заднего прохода (инородное тело)

- кровотечение (во время или сразу после дефекации, кровь не смешана с калом)

- боль (в момент дефекации Илии сразу после)

- зуд

- выпадение внутренних узлов

1 ст. при дефекации, сами вправляются

2 ст. при дефекации и больших нагрузках, сами не вправляются

3 ст. при незначительных нагрузках, сами не вправляются

Диагностика

- осмотр в коленно-локтевом положении и на корточках

- ректороманоскопия

- пальцевое исследование

Диф. диагностика

- полип, рак, трещина, выпадение слизистой

Лечение

1 ст. консервативно (диетотерапия, восходящий душ, склерозирование, лигирование узлов)

2 ст. хирургически (иссечение узлов)

46. Облитерирующий тромбангиит. Клиника. Диагностика. Лечение.

иммунопатологическое заболевание, характеризующееся поражением всех слоёв сосудистой стенки, воспалительным процессом с некрозом, тромбозом и замещением тромбов соединительной тканью;

соединительная ткань - некроз и ишемия;

Этиология:

-кортико-органная теория Вишневского

-воспалительная Бюргера

-эндокринная Оппеля

-нейрогуморальная Шабалова

-иммунопатологическое заболевание (новая)

Пусковые (повреждающие) факторы:

-интоксикация

-аллеркические реакции

-холодовая травма

-инфекционные агенты - внутриклеточные микроорганизмы персистирующие в эндотелиальных клетках (риккетсии, хламидии, вирусы)

1. Молодой возраст больных.

2. Волнообразное течение: ремиссии, обострения.

3. Предрасполагающие факторы – курение, отморожения, инфекции (вирусы, хламидии),

вибрация.

4. Дистальный тип поражения – 65%.

5. Специфические ангиографические признаки.

6. Нарушения иммунного статуса.

Локализация:

-дистальное - 63,8% (окклюзия всех 3 артерий голени при прохождении проксимальных артерий)

-проксимальное - 18% (2 артерии, имеется окклюзия крупных артерий)

-акральный тип окклюзии - только дистальные артерии стопы!

-смешанное - 18%

Патогенез:1фаза - иммунофизиологическая:

под действием пусковых факторов накапливаются антитела к собственным сосудистым стенкам с образованием в крови ЦИК -ат+АГ+комплемент  внедрение комплексов в субинтимальном слое артерий, свободные ИК выводятся из крови лимфоцитами

2фаза - иммунопатологическая:

истощение защитных иммунных механизмов  уменьшение активности Т-кл, В-лф  накопление ИК в субинтимальном слое  деструкция сосудистой стенки;

гистологически - мукоидное набухание и фибриноидный некроз



образование поверхностных ат



цепной характер



пролиферация эндотелия в зоне деструкции



образование микротромбов



облитерация просвета



хроническая ишемия

Особенности клинического течения

-хроническое течение с обострениями и ремиссиями

-мужчины/женщины=10/1

-20-40лет

Виды клинического течения:

*хроническое - злокачественное прогрессирование, медленное течение, несколько лет

*подострое - выраженные периоды обострения и ремиссии

*острое - быстрое прогрессирование, за 3-4мес гангрена

Болезнь Бюргера:

поражение артерий и сопутствующий тромбофлебит подкожных вен конечности

Критерии диагноза ОТА:

-клинико-анатомические данные

-ангиографическая картина

-данные дуплекса

-морфологическое исследование (у оперированного больного)

Определение титре специфических ат - ИФА:

-вирус Эбштейн-Барра

-ЦМВ

-ВПГ

Иммунный статус:

*клеточный иммунитет: лейкоциты, показатель фагоцитоза, лимфоциты, "индекс регуляции иммунитета"

*гуморальный иммунитет: Ig

Лечение:

1 ст. – консервативно (дезаггреганты,  факторов риска)

2а ст. – консервативно, в особых случаях (молод,  качества жизни) – оперативно

2б, 3 ст. – реконструктивная операция

4 ст. - реконструктивная операция + некрэктомия, ампутация.

Консервативное лечение необходимо всем больным независимо от стадии – непрерывно и пожизненно.

Хирургическое лечение:

- операции на нервной системе (поясничная, периартериальная симпатэктомия)

- реконструктивная операция только при проксимальном поражении или при сочетании тромбангиита и атеросклероза

- трансплантация большого сальника

- некрэктомия или ампутация