244. Выполнение ручного пособия в родах при тазовом предлежании плода (на фантоме).

1. Пособие по Цовьянову при чисто ягодичных предлежаниях плода.

Цель: удержание ножек в течении периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению его нормального членорасположения (ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных, вытянуты вдоль туловища, скрещенные ручки прижаты к грудной клетке, головка согнута).

Задачи: предупредить осложнения – запрокидывание ручек и разгибание головки.

Показания: консервативное ведение родов при чисто ягодичном предлежании плода.

Оборудование: специального не требуется; роженица в родзале на специальной кровати, стерильные перчатки для врача.

Методика:

1) После прорезывания ягодицы захватывают руками: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук – вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса.

2) Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка.

3) Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода.

4) После этого в глубине половой щели появляются подбородок и рот плода. При сильных потугах головка рождается самостоятельно. При рождении головки туловище плода также направляют вверх.

5) Если рождение задерживается, её освобождают приёмом Морисо-Левре-Лашапелль.

2. Пособие по Цовьянову при ножных предлежаниях плода.

Цель: предупреждение осложнений при консервативном родоразрешении при ножных предлежаниях плода (запрокикывание ручек, разгибание головки, ущемление головки в шейки матки).

Задачи: удержание ножек во влагалище до полного раскрытия маточного зева, чтобы перевести ножное предлежание в смешанное (полное) ягодичное.

Показания: консервативное родоразрешение при ножных предлежаниях плода.

Оборудование: специального не требуется. Роженица в родзале на родильной кровати, стерильные перчатки для акушера, стерильные пеленки.

Методика:

1) Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой.

2) На вульву акушер кладет ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное.

3) После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании.

3. Классическое ручное пособие при тазовом предлежании.

Цель: помочь рождению плечевого пояса плода согласно биомеханизму родов при тазовом предлежании в случаях запрокидывания ручек плода.

Показания:

а. самопроизвольные роды после рождения туловища до нижнего угла лопаток;

б. при оказании пособия Цовьянову, если рождение плечевого пояса и головки не совершается в течение 2-3 мин.

Методика: оказание ручной помощи по классическому способу состоит из 4 элементов:

- освобождение задней ручки плода;

- поворот плода на 180 градусов;

- освобождение второй ручки плода;

- выведение последующей головки плода.

К выполнению классического ручного пособия приступают с момента когда плод родился до нижнего угла передней лопатки.

1) 1-й момент – освобождение задней ручки плода. Производится одноименной рукой акушера: правая ручка плода - правой рукой, левая – левой. Акушер рукой, разно­именной освобождаемой ручке (свободной рукой) захватывает обе ножки плода за голени, отводит их кпереди и кверху, сгибает в тазо­бедренных суставах к противопо­ложной позиции паховому сгибу матери. Указательный и средний пальцы другой руки (одноименной освобождаемой ручке плода) аку­шер вводит через половую щель во влагалище со стороны спинки пло­да, продвигает их по плечику до се­редины предплечья и легким скользящим движением указательного пальца с другой стороны разгибает ручку в локтевом суставе так, чтобы ручка описывала небольшую дугу сверху книзу (омывательное движение). Сначала рождается локоть, затем предплечье и запястье.

2) 2-й момент – поворот плода на 180 градусов. Необходим для того чтобы перевести переднюю ручку из под лона в «заднюю» к промежности, где её легче освободить в крестцовой впадине. Для этого акушер ладонями обеих рук охватывает боковые поверхности туловища таким образом, чтобы большие пальцы размещались вдоль позвоночника, а остальные - на грудной клетке, поворачивает плод вокруг его продольной оси на 180 градусов таким образом, чтобы затылок прошел под симфизом. Поворот плода на 180 градусов происходит намного легче и менее травматично, если во время поворота туловище одновременно заталкивается в полость таза, а головка выходит из крестцовой впадины над плоскостью входа в малый таз.

3) 3-й момент – освобождение второй ручки плода. Производится тем же способом, что и первой ручки. Для этого акушер захватывает обе ножки за голени, отводит туловище кпереди кверху, сгибает плод в тазобедренных суставах к позиции противоположной паховому сгибу. Указательный и средний пальцы руки (одноименной второй ручке плода) акушер вводит во влагалище роженицы со стороны спинки плода, продвигает по плечику до середины предплечья и нажимая на него указательным пальцем, разгибает вторую ручку в локтевом суставе и выводит её.

4) 4-й момент – выведение последующей головки плода. Состоит из двух этапов: сгибание головки и выведение головки из половой щели. Оба этапа можно исполнить с помощью способа Морисо-Левре-Лашапель.

Методика:

Согласно данному способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье нижней руки акушера, которая перед этим освобождало вторую ручку ребенка. В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. После этого ассистент по просьбе оператора нажимает над лобком роженицы и усиливает сгибание головки. Для выведения головки из половой щели свободную руку кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не заходя в надключичную ямку. Тянут туловище вниз (не надавливая на ключицы), пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы (подзатылочная ямка), после этого тракции выполняют горизонтально и кверху. Благодаря этому над промежностью появляются ротик, носик, лобик и вся волосистая часть головки. В случае необходимости ассистент защищает промежность третьим акушерским приемом или делает центрально-правостороннюю эпизиотомию. Для облегчения последующего выведения головки плода ассистент последовательно нажимает над лобком роженицы, чтобы дно матки не отставало от головки ребенка.