Раздел 7. Эндокринология

ЗАДАЧА №1

Больная Б., 58 лет, пенсионерка. Жалобы на жажду, особенно в вечернее и ночное время, жидкости выпивает до 3 литров в сутки, частое мочеиспускание, зуд

Предварительный диагноз.

Сахарный диабет 2тип, средней степени тяжести, декомпенсация.

Артериальная гипертензия 3ст, осложненная форма, риск 4.

Ожирение 4 ст(ИМТ 48%)Хронический пиелонефрит?

Ожир- ф-р риска разв ИНСД. АГ обус нефроангиопатией, хр пиелонеф, АС. Бессимпт мочевая-бактериурия,лейкоцитоурия,посев мочи,УЗИ почек,экскреторн урография(для диф д-за пиелонефрита)-деформ чашек,лоханок,нечипор-увел лейк,соотн лейк-эритр,по зимницкому,ретинопатия-гл дно,ВГД,острота зр,поля.

Лечение:-произ сульфанилмочевины,бигуаниды,

-гипокалор диета,режим физ акт-ти,

-суточная потребность 20ЕД инсулина,моноинс+инсулинлонг (ультратард,хюьман 2/3 сут дозы утром+актрапид-хьюман-моноинсулин),вечером инсулинлонг 1/3 сут дозы,

-коротким курсом до нормализации обменных нарушений или комбин бигуан+сульфаниламидов--гликвидон(рекоменд при патологии почек) 0,015,по 2т,+метформин 0,2-5=завтрак,ужин,постеп повыш до 2-х табл 2-3р/сут,

-лечение пиелонефрита-

-АМПИОКС(ПЕНИЦ)1,0 4Р,

-УРОСУЛЬФАН(са) 1,0 4Р

-5-НОК(ХИНОЛИН) 0,05 2Т 4Р,

-нпвс-ВОЛЬТАРЕН 0,25 4Р,

-ТРЕНТАЛ 0,2 3Р

-ФИТОТЕРАПИЯ,

-ФИЗИО,Э\ФОРЕЗ ФУРАДОНИНА,КАЛЬЦИЯ-ХЛОРИДА,ПОЛИВИТ,АДАПТОГЕНЫ,МЕТИЛУРАЦИЛ 1,0 4Р,

-"д" 2Р\ГОД УРОЛОГ,ТЕРАПЕВТ,СТОМАТОЛОГ

-холестирамин 8-12г/сут(связ в киш-ке желчн к-ты)

Задача №2

Больная С., 19 лет, студентка. Жалобы на резкую слабость, тошноту, рвоту пищей, боли в животе острого характера, жажда.

Предварительный диагноз:

Сахарный диабет 1тип, тяжелой степени тяжести, декомпенсация.

Диабетический кетоацидоз, тяжелой степени,

декомпенсация. Прекома.

Несвоеврем распозн СД,гиперкетонемическая прекома-медленно1,5-2 дня,

Лечение:-госпитал-я,-устранение дефиц инсулина-гликемия каждые 1-2 часа,метод-малыми дозами коротких инсулинов-инсулин в/в струйно 8-10ед,затем в/в кап 6-10ЕД/час-50мл инсул в 500 физ р-ра,При достижении гликемии 11ммоль/л преращают в/в,далее п/к 4-6ЕД кажд 3-4часа,гликемию поддерж 8-10ммоль/л,регидратация-в/в Рингер,физ р-р,в теч 1часа-1,5л,2-ой час 1литр,3-4-0,5 капаем 8 часов под конролем диуреза,при уровне 11-14-подключаем 5%глюкозу-спос угнетению кетогенеза,избежать с-ма гипогликемии,за 12часов-6-7литров,дезиноткик 400мл гемодеза,-электролитн баланс-утранить дефицит калия-К-хлорид,дефицит фосфатов-калия-фосфат,5-10%-магния сульфат под контролем АД,

-КЩР-показ-я к введению натрия-гидрокарбоната-рН ниже 7,2,5%р-р в/вдостигаем 7 и более-прекращаем,

-нормализ-я ССС-в/в кап полиглюкин,плазма,40-80мг-допамина в 300мл физ 20кап в мин,при явлениях СН-0,05% строфантина в 20мл физ р-ра,

-восстановл запасов глюкозы-заключит этап лечения-достигли 13ммоль/л кап 5%глюкозу=1Ед инсулина на кажд 100мл,всего за 4 часа 500мл глюкозы.

3Адача № 3

Больная К., 46 лет. Жалобы на приступы головной боли, сопровождающиеся стеснением в груди, удушьем, сердцебиением, дрожью, сухость во рту, потливостью,

Предварительный диагноз:

Феохромоцитома, пароксизмальный вариант, надпочечникового

генеза.

Прендв д-з:Феохромоцитома

Секретер адреналин,норадрен,дофамин

П-з-действие катехоламинов на альфа,бете,нар-е сос тонуса,обмена в-в,

У данной больной смещанная форма-на фоне постоянно повыщ АД-возник кризы,

Синдромы-арт гипертензии,постоянная

-нейро-психич с-м-возб,повыш утомл,г/б,

-нейро-вегет-нар-е потоотдел-я,ознобоподобный тремор,

-ЖКТ с-м-боль в жив,тошн,,рвота,

-кардиал с-м-одышка,с/б,серд астма,

-эндокринно-обменный-симптоматич СД,

У нее-Адреналовый криз(смотри условие),провоцирующие ф-ры-физич перенапряж+глуб пальп живота в проекции феохромоцитомы

Диф Д-з-гипоталамич криз-более выраж психопатологич симптомат-тоска,страх смерти,подавленностьт,мб делирий с галлюц,более продолжит,нет ортостатич феномена,содерж катехоламинов в 3-х час порции мочи норм,на УЗИ-норм размеры надпоч,Диф д-з гипертонич криза-за феохромоцитому-похуд-е на 6-10кг и более,

-0молодой возр,длит-ть АГ не более 2-х лет,нар-е углев обм(гипергликемия,глюкозурия,нар=е толер-ти к глюк,полож рез-т пробы с фентоламином-в/в 5мг-сниж АД в теч 5 мин на 40/20,выс содерж катехолам в 3-хчас порции мочи после криза,на УЗИ-увелич надпоч,)

диагностика-в ОАК-лейкоцитоз,эритроцитоз,Эо-филия,пов СОЭ,

-в моче-белок,сахар,

-Б/х-гипергликемия,

-в крови-КА,экскреция метаболитов-гомованилиново,ванилилминдальной,

-ЭКГ-укороч Пку,парокс тахик,аритмия,ишемия,ГЛЖ,

-УЗИ,КТ-опух образ,МРТ-100%

-сцинтиграфия-метилйодбензилггуанидил,выявл метастатич феохромацитомы разл локализ

Диагностич тесты для выявл ФЦ-1)новые методики-опред содерж КА в тромб,опред бетта-рецепт в лейкоцит,опред нейропептида-И в сывор,

2)проба с клофелином на центр А2-сниж КА в крови,НО ФЦ функцион автономно-сниж-я нет,проба провод-ся енсли содерж в крови и экскреция-норм,внутрь 0,3мгклоф ВНУТРЬ ДО И Ч-З 3 ЧАСА В ВЕН КРОВИ КА. При эссенц гиперт сниж, при ФХ нет.

3 пр с гист на фоне норм АД. В полож лежа измер АД и в\в 0,5 мг гист в 2 мл физ р_ра, АД каж 30 сек в перв 5 мин, каж 1мин -5мин. На 30 сек сниж АД на 5-15, пов сист НА80, диаст на50 в теч перв 2 мин-ФХ.

4. ПРОБА с тропафеном при исходно повыш ад :1мл 1% ТРОПАФЕНА(АЛЬФА-БЛОК),СНИЖ ад НА25-40 УКАЗ на налич ФЦ,

Обслед:-пневмосупраренография,ГТТ,

Диагноз:феохромацитома неизвестного надпоч,смеш форма,симптоматич АГ 3,Нк 0,СД легкой степени,.

Лечение:хир,удал-е опухоли,в предопер периоде-обеспечить покой,

"д" учет эндокрин 5 лет после опер,ежегодно провокац проба с гист,экскреция с мочой

лечение криза-поднять гол конец кровати,в/в альфа-блок-фентоламин 2-4мг в 10мл физ р-ра каждые 5мин до купирования,при стабилиз АД-блок в/м в прежней дозе каждые 2 часа в теч суток,затем внутрь по 25-50мг каждые3-6 ч,и не отмен до опер,по показ-б-блок-тахик,аритмия,1-2 0,1%анаприлина в 10мл физ р-ра в теч 5-10мин,щзатем внутрь по 20-40мг 3-4р в сут,если не купир-ся в теч 2-3часов-экстрен хир леч.после удал-я опух-коррекц гиповолемии-в/в кап плазмозамен 1,5-2л в сут