II. Каковы наиболее вероятные причины потери сознания?

2. резкое повышение АД,

III. Определите причину (причины) выслушиваемого при аускультации шума:

4. обструкция выходного отдела левого желудочка

IV. При эхокардиографическом исследовании вы ожидаете получить следующие изменения:

1. При доплерокардиографии - в выходном отделе левого желудочка определяется турбулентный систолический поток,

Задача 34

Больной X., 39 лет, отмечает давящие боли в сердце, иногда приступообразно усиливающиеся, без отчетливого положительного эффекта от приема нитроглицерина. Болен 5 лет, был госпитализирован с подозрением на острый инфаркт миокарда. На ЭКГ - негативные зубцы Т в грудных отведениях, СОЭ в пределах 5 мм/час, ферменты АЛТ 20 ед; КФК 46 ед. При обследовании: в легких хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 78 в мин. При эхокардиографии - признаков нарушения сократимости миокарда не обнаружено.

1. О какой патологии можно думать в данной ситуации?

В. нейроциркуляторная дистония тяжелого течения с кардиалгическим синдромом,

II. Определите план обследования больного:

2. коронароангиография.

III. Что является причиной появления негативных Т зубцов в грудных отведениях у данного больного?

4. миокардиодистрофия за счет преобладания адренергических влиянии

IV. Определите верные положения, касающиеся проведения пробы с физической нагрузкой:

2. специфичность и чувствительность пробы составляют 90%,

V. Ваша тактика медикаментозной терапии:

2. назначить нитраты.

Задача 35

Больной 3., 50 лет, доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на неинтенсивные сжимающие боли в подложечной области и за грудиной, резкую слабость, ощущение нехватки воздуха, одышку. В течение 3 лет отмечает редкие приступы давящих болей указанной локализации при выходе на улицу в ветреную погоду, при подъеме по лестнице. Курит с 12 лет. Состояние тяжелое. Кожные покровы серые, влажные. В легких жесткое дыхание, в нижних отделах - незвонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧД 28 в мин. Тоны сердца глухие, аритмичные. АД 100/70 мм.рт.ст., пульс 130 в мин. Анализ крови: эритроциты 4,7х10¹²/л, гемоглобин 152 г/л, лейкоциты - 12,5х10⁹/л, СОЭ 10 мм/час.

1. Какие заболевания следует включить в круг диагностического поиска?

2. острый экссудативный перикардит;

II. Какие инструментальные методы исследования необходимо провести в первую очередь для постановки диагноза?

4. ЭКГ

III. Тяжесть состояния больного обусловлена:

3. острым воспалительным процессом;

IV. Наиболее ранними осложнениями в данной ситуации могут быть:

2. инфарктная пневмония;

V. Какие лекарственные препараты вы назначите больному?

2. аминокапроновая кислота (внутривенно);

Задача 36

Больную И., 48 лет, беспокоят головные боли, мелькание "мушек" перед глазами, периодические колющие боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке, редко в покое, плохой сон. Впервые 6 лет назад зарегистрировано повышение АД до 160/100 мм.рт.ст. Регулярно проводилось лечение резерпином. 2 года назад стала отмечать боли колющего характера в области сердца при нагрузке, проводимая гипотензивная терапия в течение последнего года - без эффекта. Рост 164, вес 82 кг. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой. АД 180/115 мм рт. ст., пульс 68 в мин, ритмичный, напряженный. Анализ мочи: Уд. вес 1010, лейкоциты- 2-4 в п/зр., эритроциты 0-1 в п/зр.

I. Наиболее вероятный диагноз:

В. гипертоническая болезнь IIст,

II. Что верно в отношении патогенетических механизмов, определяющих повышение АД у данной больной?

4. увеличение активности ренинангиотензиновой системы.

III. Какие изменения вы обнаружите при исследовании глазного дна?

2. атрофия зрительного нерва,

IV. Какие препараты целесообразно использовать для начального лечения этой больной?

3. клофелин.

Задача 37

Больной К., 38 лет, отмечает одышку, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье, отеки стоп. Болен около 2 месяцев после перенесенного рожистого воспаления. Лечение сердечными гликозидами и аспирином - без эффекта. Состояние средней тяжести, акроцианоз. В легких - небольшое количество незвонких мелкопузырчатых влажных хрипов в нижних отделах. ЧД 24 в мин. Тоны сердца глухие, после 2 топа выслушивается дополнительный тон, после 1 тона выслушивается шум с максимумом на верхушке, во 2 межреберье слева от грудины - усиление 2 тона. Пульс 110 в мин, аритмичный, АД 105/70 мм.pm.cm. Печень на 6 см ниже края реберной дуги. Анализ крови: эритроциты 3.8х10¹²/л, гемоглобин 106 г/л, лейкоциты 9,8х10'/л. (нейтрофилы сегментоядерные - 68%, палочкоядерные - 5%, эозинофилы - 6%, лимфоциты - 19%, моноциты - 6%), СОЭ 45 мм/час, реакция на С-реактивный белок положительная, латекс-тест (+++). Реакция Baaлep-Poyзe 1:640, титры анти-о-стрептолизина и антигиалуронидазы - менее 250 ед., титр АНФ (антинуклеарный фактор) 1 : 6.

I. Ваш предварительный диагноз:

Д. неспецифический миокардит тяжелого течения

II. Выделите основные патогенетические механизмы наличия незвонких мелкопузырчатых хрипов в легких:

Г. гидродинамический фактор вследствие посткапиллярной легочной гипертензии

III. Чем обусловлено изменение аускультативной картины сердца?

2. относительной недостаточностью митрального клапана,

IV. Какие изменения вы ожидаете получить при рентгенографии органов грудной клетки?

2. увеличение правого желудочка и левого предсердия,

V. Выберите правильные утверждения:

2. применение антибиотиков целесообразно при доказанной лабораторно и клинически роли бактериальных агентов,

Задача 38

Больного Я., 28 лет, беспокоит ощущение пульсации в грудной щетке, периодически возникающие головные боли и головокружения, повышенная утомляемость. К детстве после ангины - атака полиартрита. Год назад после переохлаждения появились ознобы, длительно держч-шсь температура тела на уровне 3S, обнаруживает ув&шчепие СОЭ, анемию, протеинурию. Длительно лечился антибиотиками, однако с этого времени беспокоят вышеперечисленные жалобы. Отмечается усиленная пульсация сосудов шеи, я легких хрипов нет. Выраженная пульсация над областью сердца, локальная - в VI межреберье кнаружи от срединноключичной линии. Левая граница относительной тупости сердца - на 3 см кнаружи от срединноключичной линии, верхняя и правая - не изменены. На верхушке и точке Боткина после 1 и 2 тонов выслушиваются шумы. Во 2 межреберье справа от грудины 2 тон резко ослаблен, шумы после 1 и 2 тонов. АД 130/50 мм.рт.ст., пульс 88 в мин., высокий, скорми, полный. Анализ крови: эритроциты 4,3xl0¹²/л, гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 7,5х10⁹/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 8 мм/час, гистиоциты 2-4 в препарате. Реакция на С-реактивный белок отрицательная, титры анти-о-стрептолизина и антигиалуронидазы ниже 250 ед.

I. Развитие какого заболевания резко ухудшило состояние больного?

Г инфекционный эндокардит,

II. Какое заболевание сердца можно в настоящее время диагностировать у больного?

Д. аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности аортального клапана

III. Выберите правильные утверждения, подтверждающие поставленный диагноз:

1. Резкое ослабление 2 тона во II межреберье справа,

IV. При рентгенологическом исследовании ожидается:

2. преимущественное увеличение левого предсердия

Задача 39 [т.1лная И., 32 лет, “ 10-летнем “трасте перенесла полиартрит. С 16 лет выслушивается шум в сердце. 4 месяца назад после перенесенного ОРЗ появились слабость, одышка при небольшой физической нагрузке, сердцебиение, субфебрилитет (37,2-37,4°). Отмечается легкий цианоз губ. If легких хрипов нет. Границы относительной тупости: левая - на 2 см кнаружи от среднеключич-ной линии, верхняя - верхний край 3 ребра, правая - не изменена. Тоны сердца ритмичные, на верхушке 1 тон ослаблен, после него выслушивается шум, проводящийся в подмышечную область. АД 105/70 мм рт. ст., пульс 86 в мин. В aiia.'luJe крови: СОЭ 30 мм/час, общий белок 7ft г/л (Альбумины - 46 отн%, Глобулины - 54 отн%. ai 5, Cts 14, f) S, у 27 отн%), реакция на С-реактивньш белок положительная,

I. О каком заболевании можно думать в данной ситуации?

В. ревматизм (активная форма). Недостаточность митрального клапана.

II. Определите значимые симптомы для постановки диагноза: Д

III. Что верно в отношении изменений ЭКГ у данной больной?

3. удлинение интервала Q-T,

TV. Определите основные группы лекарственных препаратов, необходимых для патогенетического лечения больной:

2. Дигоксин,

V. Какие морфологические изменения пораженного клапана наиболее вероятны у больной?

1. Возвратно-бородавчатый эндокардит клапана,

Задача Ifs 40

Больного С., 47 лет, беспокоит одышка, возникающая при выходе на улицу в холодную погоду, сопровождающаяся болями под левой лопаткой, онемением левой руки и болями в нижней челюсти. Курит 40 сигарет в день. Вышеперечисленные жалобы появились месяц назад после ингаляции сальбутамола. На снятой амбулаторно ЭКГ - патологии не выявлено. Рост 176 см., вес 92 кг. В легких дыхание жесткое, сухие басовые хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 195/100 мм рт. ст., пульс 74 в мин, ритмичный. Анализ крови: сахар 7,21 ммоль/л (!30 мг%), холестерин 10,14 ммоль/л (390 мг%), тригли-цериды 2,57 ммоль/л (250 мг%).

I. О наличии каких (какого) заболеваний можно думать у больного?

2. гипертоническая болезнь,

II. Какие дополнительные исследования вы считаете целесообразными?

1. Пневмотахометрия,

III. Сочетание каких клинических симптомов наиболее важно для постановки диагноза? Д

IV. Определите тактику начальной терапии больного:

3. назначить гиполипидемические препараты,

Чадача X" 41

Больной М., 58 лет, доставлен в стационар с жа-юбама па нестерпимые боли за грудиной, иррадиирующие в шею и нижнюю челюсть, сопрождаютиеся резкой слабостью, холодным потом. Около III лет назад выявлены повышенные цифры АД, гипотензивная терапия не проводилась. Курит 20 сигарет в день. При осмотре: состояние средней тяжести, цианоз губ. ЧД 24 в мин., в легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум и акцент 2 тона над аортой, АД 110/70 мм рт-ст., пульс 120 в мин, ритмичный. Анализ крови:

зритроциты 4,8xl0'²/л, лейкоциты 16,2х1(^/л, СОЭ 10 мм/час.

I. Ваш предварительный диагноз:

Г острый инфаркт миокарда,

II. Укажите клинические симптомы и данные лабораторных исследований, позволяющие поставить предварительный диагноз:

1. Артериальная гипотония, развившаяся при указаниях на артериальную гипертонию в анамнезе,

III. Какие дополнительные методы исследования необходимы для постановки окончательного диагноза?

1. Эхокардиография

[V. Болевой синдром в данной ситуации обусловлен:

4. некротическими изменениями миокарда

V. Выделите основные группы назначенных вами этому больному лекарственных препаратов:

2. антибиотики,

Задача 42

Больною Н., 33 лет, беспокоит общая с^юбость, ноющие боли в нравом подреберье, ознобы, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение при ходьбе, субфеб-ри lumem. В детстве часто болела ангинами, “ 25 .tern -тонзлшэктолщя. 3 месяца назад произведена экстракция зуба, после чего появились вышеперечисленные жа-юбы. Кожные покровы бледные. В легких хрипов нет. Тоны сердца не изменены, единичные экстрасистолы. У левого края грудины в II1-IV межреберье после 2 тона отчетливый шум. АД 130/60 мм рт. ст., пульс 90 “ мин. Печень ниже края реберной дуги на 4 см, селезенка - на 3 см ниже края реберной дуги. Симптомы "жгута" и щипка" резко положительные, периодически на коже конечностей возникают спонтанные геморрагии. Анализ крови: эритроциты 3,8х10' /л, лейкоциты 4,2xt0^v/л, СОЭ 74 мм/час, гистиоциты 15-20 в п/зр.Реакция на С-реактивныи белок положительная, титры анти-о-стрептолизина и антигиалуронидазы ниже 250 ед. Общий белок 68 г/л, Альбумины-40 отн%, Глобулины - 60 отн%. сц 5. а] 12, f) 8, •у 35 отн%. Анализ мочи: удельный вес 1010, лейкоциты 4-5 в п/зр., эритроциты - S-8 в n/ip.

I. Предварительный диагноз:

В. инфекционный эндокардит Аортальная недостаточность

II. Какие клинические синдромы можно выделить в данной ситуации?

2. гипоксически-циркуляторный,

. III. Выявленные изменения в анализе мочи свидетельствуют о развитии:

4. диффузного гломерулонефрита.

IV. Сочетание каких клинических симптомов могло бы свидетельствовать о наличии синдрома воспалительных изменений и септицемии?

1. Геморрагические высыпания, положительный симптом "жгута";

V. Выделите основные группы лекарственных препаратов в лечении данной больной :

2. сердечные гликозиды длительно;

Задача 43 У пациента 60 лет, ранее страдавшего артериальной гипертенмей, “первые в жизни возникло ощущение резкой нехватки воздуха, сопровождающееся неинтенсив-ными болями в левой руке, в связи с чем пациент госпитализирован. При осмотре: Состояние тяжелое, серый цианоз, ортопноэ, ЧД 22 в мин, тоны сердца глухие, экс-трасистолия, ЧСС 120 в мин, АД 110/70 мм рт-ст. Живот мягкий, печень не выступает из-под края реберной дуги. Анализ крови: эритроциты 4,2xl0¹²/л, лейкоциты 13,2х10'/л, СОЭ 12 мм/час.

I. Какие заболевания (исходя из клинической картины) нужно включить в круг диагностического поиска?

3. острый инфаркт миокарда,

II. Какие (какой) патогенетические механизмы определят возникновение у данного больного ощущения резкой нехватки воздуха?

4. застои крови в малом круге кровообращения

1П. Что верно в отношении обследования больного для уточнения диагноза?

2. провесги экстренную рентгенографию желудочного кишечного тракта.

IV. Какие положения являются правильными?

1. Любой остро возникший приступ боли в грудной клетке, особенно у мужчины, независимо от локализации и характера боли, требует исключить острый инфаркт миокарда,

V. Что верно в отношении лечения данного больного?

"! назначить внутривенно аминокапроновую кислоту

Задача X” 44

18-летний солдат. При пртыве признан здоровым. Известно, что в школе было 5-6 кратковременных обмороков, из которых выходил спонтанно, без видимых неблагоприятных последствий. На ЭКГ дважды замечали желудочковые экстрасистолы. ЭхоКГ за год до призыва била нормальной. От физкультуры не освобождался, но в соревнованиях не участвовал!. Накануне поступления во время кросса был кратковременный (несколько секунд) обморок, сошёл с дистанции. В день поступления утром резвился со сверстниками и внезапно прекратил игру из-за дурноты. Врач медпункта не выявил заметной патологии, но, учитывая обмороки, направил больного в госпиталь. В приёмном покое снята ЭКГ, на которой при частоте синусового ритма 80 в мин., интервал QT равен 0,47 с. 6 мин. спустя внезапно прекратилось кровообращение. Немедленно начатые реанимационные меры (массаж сердца, искусственное дыхание, адреналин внутрисердечно) не дали результата. ЭКГ повторно не сделана.

I. Что верно?

, 2. обмороки скорее всего были связаны с преходящей

остановкой сердца,

II. Это заболевание иногда сочетается с:

4. снижением слуха

III. Что верно относительно оптимального лечения подобных больных?

1. Систематическое применение бета-адреноблокатора уменьшает вероятность внезапной смерти,

IV. Какое лекарство (какие лекарства) удлиняют электрическую систолу и таким образом противопоказано (противопоказаны) этому больному? Д

Задача 45

V J 7-летнего больного в течение 14 лет - компенсированный ревматический порок сердца - митральньш стеноз и аортапьная недостаточность. Бициллинопрофи-лактику не проводил. 5 недель назад тонзиллзктомия. В течение последних 3 недель - температура 37,2-37,8, потливость, артралгии, постепенно нарастающие слабость и одышка. Пальпируется край селезенки. Гемоглобин 100 г/л, СОЭ 30 мм в час. Сделан посев крови, но результат пока не готов.

I. Какие суждения относительно этого больного верны?

4. гемокультура скорее всего выявит зеленящий стрептококк

II. Какие еще лабораторные сдвиги характерны для этой патологии?

1. Увеличение содержания гамма-глобулинов в крови;

III. Что верно относительно этиологии подострого инфекционного эндокардита?

3. инфекция попадает в кровь лимфогенным путём,

IV. Что относится к факторам неблагоприятного прогноза при инфекционном эндокардите?

Задача 46

Больной, 37 лет, находится в кардиологическом стационаре. В возрасте 25 лет выявлен митральньш порок (стеноз и недостаточность), умеренная аортальная недостаточность. С 31 года - пароксизм мерцания предсердий. В 35 лет - последняя отчетливая ревматическая атака, после которой мерцание стало стойким, появилась необходимость постоянного лечения по поводу сердечной недостаточности. Год назад - тромбоэмболия мелких ветяей легочной артерии, инфарктная пневмония. Статус: заметная одышка в покое, пульс около 110 уд. в мин, аритмичный, АД 11W50 мм рт. ст., печень выступает на S см, отёчность голеней, рентгеноскопия:

существенное расширение всех отделов сердца, признаки застоя в лёгких. Обсуждается вопрос о лечении мерцания предсердий.