1. Какие изменения ожидаются при дальнейшем обследовании? д

II. Что верно относительно лечения этого больного?

1. Каптоприл может ухудшить состояние больного,

П1. Что верно относительно прогноза?

1. Независимо от лечения, функция почек будет снижена,

Задача 93

У 18-летней больной в течение 2 лет находят хронический гломерулонефрит. Состояние в целом вставлюсь удовлетворительным, В последние месяцы заметна слабость, склонность к отёкам, особенно на лице. Пульс 711 уд. я мин., АД 110/7(1 мм рт. ст. В почках морфологически - "минимальные изменения",

Кровь:	Моча:
гемоглобин 13(1 г/л (78 ед)	белок 6 г/сут
СОЭ 30 мм в час	эритроциты 5-10 в поле
Общий белок 55 г/л (5,5 г %)	зрения
холестерин 12ммоль/л (460мг %)	относительная плот
креатинин 0,1 ммоль/л (1 мг %)	ность 1,012-1,023

I. Какое суждение относительно этой больной верно?

2. содержание белка в рационе должно быть уменьшено.

II. Что входит в морфологическое понятие "минимальные изменения" при недавно существующем хроническом гломерулонефрите?

4. слияние отростков подоцитов, видимое при электронной микроскопии

Ш. Что верно относительно почечной гиперлипидемии?

3. гиперхолестеринемия указывает на снижение выделительной функции почек,

Задача X” 94

У бо1ыюи 17 лет черел 3 недели после перенесённой на ногах ангины ухудшение самочувствия, головная боль, красноватая мочи. В прошлом здорова, анализ мочи 3 мес. назад - нормальный, АД 160/100 мм рт. с/я., пульс НО уд. в минуту. Кровь: гемоглобин 125 г/л, СОЭ Ш мм в час, креатинин 0,12 ммоль/л (1,2 мг %). Утренняя моча: относительная плотность 1,015, белка 2 г/л, эритроцитов до 30 в поле зрения, лейкоцитов 10-12. Предполагается острый постстрептококковт гломерунефрит.

1. Какой основной механизм повышения ад у этой больной?

Б гиперволемия вследствие задержки натрия и воды

II. Какой морфологический признак наиболее специфичен для этой болезни?

А. Отложение электронно-плотного материала на эпителиальной стороне базальных мембран клубочков III. Какая рекомендация относительно начального лечения принципиально неверна?

Г. преднизолон внутрь,

Задача . 95 Больной 21 года, студент. Поступив! в клинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, отеки лица, рук, снижение зрения. Считает себя больным в течение 3-4 дней, когда после купания в холодной воде стал отмечать отеки лица, дважды затрудненное дыхание возникало ночью. При обследовании: отеки лица, рук, уменьшение диуреза до 600-700 мл за сутки, АД=220/120 мм-рт-ст.; в моче белок 0,99-1.2 г/л, 50-70 эритроцитов в поле зрения, относительная плотность мочи в пробе по Зимницкому 1014-1019; креатинии крови 2,8 мг % (0,246 ммоль/л).

\. Механизм развития клинических проявлений связан с:

2. снижением онкотического давления плазмы,

II. Укажите, что из указанных положений верно. Клиническая тяжесть болезни определяется:

1. Синдромом артериальной гипертензии,

III. Что верно? Д

IV. Что из указанных методов лечения следует применить в момент поступления в клинику?

4. мочегонные.

V. Какие морфологические изменения могут быть обнаружены при изучении ткани почки, полученной с помощью биопсии?

3. некроз сосочков почек,

Задача 96

Больная 45 лет направлена к нефрологу в связи с изменениями в общем анализе мочи (белок 0,33 - 1,5 г/л), впервые обнаруженными два месяца тому назад. В течение десяти лет страдает ревматоидным артритом, серо-позитивным, протекающим с частыми обострениями. Длительно лечилась нестероидными противовоспалительными препаратами, плаквенилом, который три месяца тому назад в связи с недостаточной эффективностью был заменен на кризанол. При осмотре обращает на себя внимание выраженная ульнарная девиация пальцев рук, симметричная дефигурация 11, 111 и IV пястно-фаланговых суставов, лучезапястных и локтевых суставов. Кожные покровы не изменены. Отеков нет. ДЦ=1Ю/60 мм-рт-ст. При обследовании обнаружено:

суточная протеинурия 2,3 г; относительная плотность мочи в пробе по Зимницкому 1010-1022; в мочевом осадке 4-6 лейкоцитов, 5-8 чритроцитов в поле зрения, цилиндров нет. Альбумин сыворотки крови 3,5 г.%, креатинин 1,2 л1г.% (0,105 ммоль/л).

I. Укажите наиболее вероятную(-ые) причину(-ы) появления иротеинурииу пациентки:

2. ревматоидныи васкулит почечных сосудов,

II. Выберите необходимые в данной ситуации дополнительные методы исследования:

4. биопсия слизистой прямой кишки с окраской кон-го-рот

III. Необходимые первоочередные рекомендации:

3. назначить глвдкокортикостероиды;

IV. Укажите возможные механизмы поражения почек у этой больной:

2. ишемия интерстиция почек;

V. Какие специальные методы морфологического исследования ткани почки могут потребоваться для уточнения диагноза в приведенной ситуации?

2.электронная микроскопия

Задача 97

Больной 35 лет, спортсмен. Заболев! остро: появился сухой кашель, одышка при незначительной нагрузке, эпизоды кровохаркания (прожилки алой крови и отдельные небольшие сгустки), лихорадка до 39°С, озноб, артрал-гии, миалгии. В общем анализе крови гемоглобин 108 г/л, тромбоциты 350-10'/л, лейкоциты ]0,5-10'/л со сдвигом нейтрофильной формулы до юных, эозинофилы 4%, СОЭ 45 мм/ч. На серии рентгенограмм, проведенных с интервалом в 7-10 дней, на фоне усиления легочного рисунка с обеих сторон определялись множественные небольшие инфильтраты без распада, с тенденцией к постепенному изменению локализации. Проводилось лечение полусинтетическими пеиициллинами, затем цефалоспори-нами 3-го поколения без эффекта. Через месяц после начала болезни присоединились отеки лица, верхних и нижних конечностей, повышение АД до 200/110 мм.рт.ст., в моче белок 1,75 г/сут, эритроциты 40-60 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 5-6 в поле зрения. Альбумин сыворотки крови 39 г/л, креатинин 0,270 мкмоль/л. При повторном исследовании уровень гемоглобина 95 г/л, существенных изменений других показателей периферической крови не произошло.

1. Какое предположение (какие предположения) относительно диагноза вшможно(во1можны) на основании представленных данных?

1. Микроскопический полиангиит;

II. Какие дополнительные исследования необходимо провести? Д

1(1. Диагноз какого заболевания (каких заболеваний) может быть подтверязден в случае обнаружения пролиферации эпителия боуменовой капсулы и линейной фиксации антител на базальной мембране капилляров почечных клубочков при морфологическом исследовании ткани почки?

4. синдром Гудпасчера

IV. Какие иммунологические феномены могут быть положительными в данном случае?

2. антитела к гладкой мускулатуре,

V. Что из перечисленного является наиболее эффективным средством лечения альвеолярного кровотечения у данного больного?

4. плазмаферез

Задача 98 Мужчина в возрасте 28 лет попои в автомобильную аварию, после чего развился остеомиелит костей таза. Перенес повторные операции по удалению гнойных костных секвестров и закрытию свищей. Через два года после этого заметил у себя округлое образование в области левого подреберья. При обследовании обнаружены уве.ш-ченная плотная селезенка, гепатомегалия, увеличенная СОЭ - 65 мм/ч. Биохимические показатели крови: общий белок 70 г/л, альбумины 42 г/л, уровень креатинина 1,3 мг% (0,114 ммоль/я), калий 4,2 мэкв/л; клубочковая фильтрация 911 мл/мин. Анализ мочи: реакция кислая, белок - 2,5 г/сут, относительная плотность в пробе по Зимницкому 1007-10211, в осадке лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроциты единичные.

I. Какие признаки характерны для данного заболевания?

1. Патогенетическая связь с гнойно-деструктивным процессом в костях,

II. Что из перечисленного верно? У больного имеется:

2. нефротический синдром;

III. Какие из приведенных показателей свидетельствуют о сохранной функции почек у больного? Д

IV. Что можно ожидать при изучении пунктата почки?

3. фибриноидный некроз капиллярных петель клубочков, кариорексис,

V. Какая терапия показана в данном случае?

4. колхицин

Задача 99

Студентка 20 лет во время практики работала в булочной, в условиях плохо проветриваемого помещения и большого стечения народа, по поводу головных болей принимала препараты из группы аналгетико” (цитрамон, анальгин и другие) до 10-12 таблеток в сутки. Почувствовала недомогание, сонливость, тошноту. В поликлинике по месту жительства выявлены: гемоглобин 98 г/л, СОЭ 68 мм/ч. Госпитализирована для уточнения диагноза. В объективном статусе: умеренная бледность кожных покровов, по органам - без особенностей, АД=120/65 мм.рт.ст. Биохимические анализы крови: общий белок Я2 г/л, альбумин 40 г/л, креатинин 0,185 мкмоль/л, мочевая кислота 184 мкмоль/л, калий 5,0 ммоль/л. Анализ мочи: реакция стойко щелочная, относительная плотность в пробе по Зимницкому 1016-1003. белок 0,3-0,1 г/сут, эритроциты 7-15 в п/зр, лейкоциты 1-3 в поле зрения, посевы мочи стерильны, клубочковая фильтрация 70 мл/мин.

I. Наиболее врсоятныи диагноз?

4. острый интерстициальный нефрит

II. Какие исследования могут способствовать уточнению диагноза? Д

III. Какие из указанных рекомендаций по лечению верны?

2. гепаринотерапия,

IV. Какие иммунологические показатели могут быть положительными в данном случае?

3. высокий уровень антифосфолипидных антител,

V. Какие положения, характеризующие поражение почек у больной, верны?

1. Депрессия относительной плотности мочи;

Задача 100

22-летняя пациентка поступила в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на лихорадку с повышением температуры до 39,2°С, боли в крупных и мелких суставах, боли в мышцах, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки голеней и стоп. Перечисленные признаки болезни появились остро три недели тому назад во время отдыха на юге. При расспросе удалось выяснить, что в течение двух месяцев, предшествовавших появлению указанных симптомов, пациентка принимала гормональные контрацептивы. Кроме того, известно, что трижды возникавшие в течение последнего года беременности неизменно заканчивались самопроизвольными выкидышами, причину которых при тщательном гинекологическом обследовании установить не удалось. При осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов, сетчатое ливедо на бедрах, ониходи-строфия и капилляриты в области дистальных фаланг пальцев рук, выраженные отеки голеней и стоп, артериальная гипертензия (180/90 мм.рт.ст.), тахикардия (120 сердечных сокращений в минуту) и систолический шум на верхушке сердца. Печень и селезенка не увеличены. Суточный диурез 650-700 мл. В анализе мочи белок 5,7 г/сут, эритроциты сплошь в поле зрения, гиалиновые цилиндры 6-8 в поле зрения. Относительная плотность мочи в пробе по Зимницкому 1018-1026. Креатинин сыворотки крови 0,165 мкмоль/л, альбумин 22 г/л. В клиническом анализе крови: гемоглобин 95 г/л, цветовой показатель 1,0; тромбоциты 107•^0⁹/л; лейкоциты 3,5•10⁹/л, из них 45% составляют лимфоциты; СОЭ 56 мм/ч.

I. Какие из перечисленных проявлений болезни отягощают прогноз?

4. гломерулонефрит

II. Чем определяется тяжесть состояния?

1. Наличием нефротического синдрома,

III. Какие иммунопатологические феномены с наибольшей вероятностью могут быть обнаружены при специальном исследовании?

3. моноклинальный синтез легких цепей иммуноглобули-нов;

IV. Какие изменения в биоптате почки наиболее вероятны в данной ситуации?

2. линейный тип свечения при иммуногистохимическом исследовании;

V. Какие препараты необходимо использовать для лечения данной пациентки? Д

Задача 101

Б-нои К. 48 лет. В 20-летнем возрасте диагностировался хронический нефрит латентного течения. В последующем чувствовал себя здоровым, к врачам не обращался. В редких исследованиях мочи регистрировалась минимальная протеинурия, без изменения осадка. В последнем общем анализе мочи, имеющимся у пациента на руках, и сданном 1,5 года назад, имелись следующие показатели: цвет соломенно-желтый, прозрачность - полная, отн. плотность мочи - 1012, белок 0,06 г/л, Лейкоциты 1-2 в п/зр. При измерении АД впервые выявлено его повышение до 140/90 мм.рт.ст., а при автоматическом суточном мониторировании АД зафиксирован средний уровень систолического АД -153 мм. рт. ст., диастоли-ческого 96 мм. рт. ст., отмечено снижение средненочно-го АД по сравнению со среднесуточным. При расспросе выяснено наличие никтурии в течение последнего года. Проба Зимницкого 1003-1012, дневной диурез - 650 мл., ночной диурез - 980 мл. В общем анализе крови умеренная анемия, гемоглобин - 102 г/л. Цв. показатель - 0,95, эритроциты - 3,2•10¹²/л, остальные показатели гемограммы в норме. Биохимия: креатинин крови 196 ммоль/л., азот мочевины 17,4 ммоль/л., Са^ -2,04 мэкв/л, К^ - 4,2 мэкв/л.

Что из указанных ниже положений верно?

I.

4. нарушение концентрационной функции почек при хроническом пиелонефрите опережает задолго развитие ЯЧПТРМ1Л1Л

II.

3. основной причиной развития анемии при хронической почечной недостаточности является угнетение костномозгового кроветворения вследствие накопления азотистых шлаков,

III.

2. причиной прогрессирования артериальной гипертен-зии при хронической почечной недостаточности является накопление азотистых шлаков в крови,

IV.

1. У наблюдаемого пациента развилась хроническая почечная недостаточность как исход хронического заболевания почек,

5.Д

Задача 102

Больной К. 32 лет, поступил в терапевтическое отделение с диагнозом обострение хронического пиелонефрита. При исследовании мочи белок 0,33 г/л, лейкоциты 12-15 в п/зр., эритроциты 1 - 2 в п/зр., осадок не изменен. Проба Зимницкого: 1002-1015, дневной диурез - 730 мл, ночной диурез - 790 мл. Креатинин сыворотки крови - 136 ммоль/л, клубочковая фильтрация 68 мл/мин. Проведена в/в урография, диагноз пиелонефрита подтвержден. При посеве мочи - кишечная палочка, чувствительная к эритромицину. Учитывая наличие лейкоцитурии и активность микрофлоры мочи, было начато лечение эритромицином. Через 3 дня после начала лечения и на 7 день пребывания больного в стационаре отмечено значительное ухудшение состояния пациента. При исследовании мочи зарегистрировано увеличение протеинурии до 3,6 г/л, возросла лейкоцитурия до 30-50 в п/зр., появились гиалиновые цилиндры. Креатинин сыворотки крови - 689 ммоль/л, клубочковая фильтрация - 18,3 мл/мин, натрий сыворотки крови - 123 мэкв/л, калий -6,1 мэкв/л. Диурез в последующие три дня колебался от 250 до 300 мл/сутки.

Что из указанных положений верно?

I.

3. при токсическом воздействии на почки развивается преренальная острая почечная недостаточность (ОПН),

п.

2. для борьбы с гиперкалиемией необходимо переливание консервированной донорской крови;

III.

1. Используемые рентгеноконтрастные вещества могут вызвать токсическое повреждение почек с развитием острой почечной недостаточности;

почек развилось вследствие активности пиелонефрита.

IV.Д

.

V.

4. повышение калия в плазме крови выше 7,0 мэкв/л требует неотложного гемодиализа.

Задача 103

Больной Ф. 52 лет, инженер. С 30-летнего возраста страдает повышенным АД. При тщательном обследовании наличие симптоматической артериальной гипер-тензии (АГ) установлено не было, диагностирована гипертоническая болезнь. Наблюдался в медсанчасти предприятия. При случайных измерениях (3-5 раз в год) регистрировались высокие значения АД, систолическое составляло 190-220, диастолическое 100-110 мм рт. ст. Прием клофелина, адельфана позволял снизить АД. Регистрация АД в пределах 140-160/90-95 мм рт. ст., расценивалась как “рабочее” и лекарственная антигипер-теншвная терапия не проводилась. Три недели тому назад при исследовании мочи впервые была зарегистрирована протеинурия 0,2 г/л. При повторном исследовании:

белок 0,33 г/л, удельный вес 1012, осадок в норме. При уточнении анамнеза выяснилась склонность пациента к простудным заболеваниям и наличие хронического тонзиллита, обратило внимание появление никтурии около 2 лет тому назад.

Что из указанных положений верно?

I.

2. изменение сосудов в почках и развитие ангионефроск-лероза обусловлено возрастными изменениями, связь с АГ отсутствует,

II.

1. Для выяснения причины появления протеинурии необходимо исключить наличие у пациента средечной недостаточности,

III.

3. исследование почечного биоптата при гипертонической болезни выявляет мезангиопролиферативный нефрит,

IV.Д

V.

4. для почек целесообразно поддерживать АД у лиц с гипертонической болезнью не выше 140/90 мм.рт.ст.

Задача 104

Больной Г-в, инженер, поступил в клинику в крайне тяжелом состоянии с жалобами на выраженную одышку, сердцебиение, последние несколько дней приступы удушья в ночное время, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту. Считает себя больным около 3-х месяцев, когда появилась одышка при минимальных физических нагрузках и было впервые зарегистрировано высокое АД, колеблющееся в течение дня от 240/130 до 190/100 мм рт. ст., несмотря на терапию в амбулаторных условиях корин-фаром и другими гипотензивными препаратами. В связи с отсутствием снижения АД и выявленной олигоурией к лечению был добавлен фуросемид, доза которого через несколько дней ввиду отрицательного водного баланса и появления небольших отеков, увеличена до 80-120 мг/сутки ежедневно. На 4-й день лечения остро развилось воспаление сустава большого пальца правой стопы (перед тем носил тесные ботинки). По рекомендации хирурга принял несколько сеансов УВЧ, после чего все явления артрита прошли. Однако нарастала одышка, появилась слабость, головокружение, тошнота, дважды отмечалась рвота.

При обследовании обращает внимание гемоглобин -86г/л, эритроциты 1,96 Ю^/л, при цветовом показате.1е 0,96, креатинин сыворотки крови 1264 ммоль/л, мочевая кислота - 645ммоль/л., клубочковая фильтрация - 12.6 мл/мин, почечная экскреция мочевой кислоты - 236 мг/сутки, кпиренс мочевой кислоты 8.8 мл/мин. При УЗИ - размеры почек резко уменьшены, паренхима не дифференцируется.

Что из указанных положений верно?

I.

2. имеющаяся у пациента тяжелая анемия преимущественно обусловлена угнетением эритропоэза накапливающимися при уремии токсическими веществами;

II.

1. Причина зарегистрированной у пациента тяжелой артериальной гипертензии (АГ) может быть обусловлена развитием терминальной уремии;

III.

4. для контроля тяжелой АГ при ХПН эфективными являются блокаторы бета-адренорецепторов, фармако-кинетика которых не меняется и которые могут назначаться в больших дозах.

IV.Д

V.

3. Развитие тяжелого нарушения функции почек при ХПН обусловлено активным иммунновоспалительным процессом в почках,

Задача 105 Больная В., 5 6 лет, поступила в клинику с жалобами на снижение аппетита, боль и тяжесть в эпигастральной области после приема пищи, сопровождающихся тошнотой и эпизодически рвотой, приносящей облегчение. При пальпации живота определяется нерезкая разлитая болезненность в подложечной области. Печень и се.1езенка не пальпируются. Анализ крови: гемоглобин 12,8 г%, эритроциты З,^!^²^, гастрин 200 нг/л (норма до 100 нг/л). Определяются антитела к обкладочным клеткам желудка в титре 1:40. При срочной эзофагога-стродуоденоскопии выявлены выраженные атрофиче-ские изменения слизистой оболочки фундального отдела желудка, слизистая оболочка антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки без существенных изменений. Взята биопсия из фундального отдела желудка.

1. Ваш предварительный диагноз?

А. Хронический аутоиммунный гастрит,

II. Какие элементы в представленном морфологическом заключении соответствуют выбранному Вами диагнозу? Д

III. Какие изменения секреции и тонуса желудка Вы предполагаете?

2. гиперсекреция,

IV. Каков механизм повышения уровня гастрина в крови в данном случае ?

2. атрофия бокаловидных клеток желудка,

V. Назначьте патогенетическое лечение:

2. преднизолон,

Задача 106

Больной С., 34 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в лгигастральной области, возникающие через 10-15 минут после еды, сопровождающиеся тошнотой и отрыжкой, усиление болей провоцирует пряная и соленая пища. Из анамнеза известно, что подобные ощущения беспокоят у же в течение 3 лет с периодичностью 2-3 раза в год. При эзофагогастродуоденоскопии - явления умеренной атрофии в пилорическом отделе желудка, отек и гиперемия в фундальном отделе желудка. Взята биопсия из антрального и фундального отделов слизистой оболочки желудка.

I. Ваш предварительный диагноз?

Г. хронический гастрит, ассоциированный с НеЬсоЬас^егру1оп

II. Какие элементы в представленном морфологическом заключении могут соответствовать предполагаемому диагнозу?

1. Собственная пластинка слизистой оболочки пилори-ческого отдела желудка инфильтрирована лейкоцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками

III. Каков уровень желудочной секреции может быть в данном случае?

1. Гиперсекреция,

IV. Механизм повреждающего действия Не11соЬас(ег ру1оп обусловлен синтезом: Д

V. Выберите оптимальные варианты лечения:

3. де-нол+ метронидазол;

Задача 107

Больной Ж., 30 лет, обратился в клинику с жалобами на боли в подложечной области, возникающие спустя 1 час после еды и ночью, купируемые приемом пищи. Подобный беленой синдром беспокоит в течение последних 3 лет по 2 раза в году с продолжительностью до 1 месяца, При осмотре: астеническое телосложение, рост 183 см, вес 70 кг. АД 100/60 мм рт, ст., частота сердечных сокращений 60 в 1 мин. Умеренная болезненность в эпига-стральной области при пальпации. Других патологических симптомов не обнаружено.

\. Каков наиболее вероятный диагноз?

В язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

II. Какая эндоскопическая и морфологическая картина может быть обнаружена?

1. Язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки,

III. Какие изменения секреции и тонуса желудка соответствуют поставленному выше диагнозу?

2. гипосекреция,

IV. Дополнительными факторами повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у данного пациента являются:

2. суточная секреция желудочного сока менее 2,5л,

V. Выберите оптимальную схему лечения:

3. де-нол ^ метронидазол.

Задача 108

Больной Д., 48 лет, инженер, жалуется на снижение аппетита, боли в эпигастральной области через 20-30 минут после еды, сопровождающиеся тошнотой. Из анамнеза твестно, что вышеописанные жалобы появились 2 года назад со сменой периодов обострения и ремиссии. Питается нерегулярно, злоупотребляет алкоголем. Шесть лет назад перенес эпидемический гепатит в легкой форме. Объективно: контрактуры Дюпюитрена на кистях обеих рук, живот умеренно болезненен в подложечной области и правом подреберье, печень плотно-эластической консистенции, выступает из-под реберного края на 6 см, селезенка не пальпируется. Выявлено изолированное повышение активности гамма-глутаматтранспептидазы до 212 МЕ (N = 15-106 МЕ).

I. Какой диагноз Вы предполагаете?

3. язвенная болезнь 12-перстной кишки,

II. Какие эндоскопические и морфологические изменения могут соответствовать предполагаемому диагнозу?

2. при эндоскопическом исследовании выявлена язва 12-перстной кишки,

III. Какие изменения желудочной секреции чаще встречаются при этом заболевании?

4. гипосекреция

IV. Как объяснить гепатомегалию и изолированное повышение активности гамма-глутаматтранспептидазы у больного?

4. злоупотреблением алкоголем

V. Выберите основные направления лечения:

1. Полный отказ от алкоголя;

Задача 109

Юноша 17 лет, с 10-летнего возраста отмечает периодическое появление желтушности склер, чаще после физической нагрузки и острых респираторных заболеваний. Жалуется на повышенную утомляемость, раздражительность, иногда тупые боли в правом подреберье. При пальпации живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 6,0-10'/л, СОЭ - 3 мм/ч. Общий билирубин сыворотки 3,5 мг% (норма до 1 мг%), прямой билирубин 0 мг%, аланинами-нотрансфераза 15 МЕ (норма до 28 МЕ), аспарагинами-нотрансфераза 18 МЕ (норма до 35 МЕ). НЬа А§ и НСУ АЬ не обнаружены.

I. Ваш диагноз?

Г. болезнь Жильбера

II. Какие морфологические признаки соответствуют поставленному Вами диагнозу?

2. жировая дистрофия и некроз гепатоцитов,

Ш. Каков патогенез гипербилирубинемии в данном случае?

2. некроз гепатоцитов,

IV. Нарушение активности каких ферментов обусловливает непрямую гипербилирубинемию в данном случае?

4. глюкоронилтрансферазы

V. Назначьте лечение:

4. фенобарбитал

Задача 110 Больная И., 18 лет, направлена на обследование в клинику в связи с рецидивирующей в последний год желтухой, сопровождающейся повышением температуры до 38,0°С, гепатомегалией, болями в крупных суставах, сухостью во рту. Из прилагаемых выписок обращает на себя внимание наличие рецидивирующего кератоконь-юнктивита, СОЭ 46-52 мм/ч, гамма-глобулины 40,5 отн.% (М=16-22 отн.%), однократное выявление ЬЕ-клеток в низком титре.

I. Ваш предположительный диагноз?

3. ревматоидный артрит,

II. Какие морфологические признаки соответствуют Вашему диагнозу?

2. в биоптатах печени картина хронического персисти-рующего гепатита,

Ш. В патогенезе данного заболевания могут иметь значение:

1. Снижение активности Т-супрессоров;

IV. В связи с имеющейся у больной желтухой какие изменения билирубинового обмена Вы предполагаете ?

2. преимущественное повышение непрямого билирубина в крови,

V. Выберите лечение:

4. цитостатики

Задача 111

Больная С., 23 лет, стенографистка, В последние 2 года беспокоит слабость, рецидивирующая желтуха, боли в правом подреберье, периодическое повышение температуры до 37,8° С. Найдено умеренное увеличение печени. В биохимических исследованиях крови аланинами-нотрансфераза -190 МЕ (N до 28 МЕ), аспарагинами-нотрансфераза -140 МЕ ^У до 35 МЕ) , общий билирубин - 3 мг% (N до 1 мг%) , гипергаммаглобулинемия- 40 отн. % (N=Iб-22 отн.%). Обнаружены ЬЕ-клетки в низком титре, НВ”А§ и НСУАЬ - отрицательны. При рентгенологическом исследовании легких - плевродиафрагмаль-ные и плеврокардиальные сращения с обеих сторон.

I. Каков наиболее вероятный диагноз?

4. хронический аутоиммунный гепатит

II. Какие морфологические изменения в печени наиболее вероятны?

1. В печеночных дольках участки лестничных некрозов и разрушения балок,

III. В патогенезе этого заболевания наибольшее значение имеет следующее:

2. повышенное образование антител к клеткам желчных ходов,

IV. Какие нарушения обмена билирубина при наличии у больной желтухи Вы предполагаете?

3. повышение выделения уробилиногенов и стеркобили-ногенов,

V. Выберите лечение:

2. интерферон,

Задача 112 У больного 3., 27 лет, страдающего гемофилией, с многочисленными гемотрансфузиями в анамнезе, в течение последних 2 лет обнаруживается гепатомегалия, ин-термиттирующая желтуха, стойкое повышение тран-саминаз: аланинаминотрансфераза- 350 МЕ (N до 28 МЕ), аспарагинаминотрансфераза - 250 МЕ (N до 35 МЕ), общий билирубин - 4 мг% (N до 1 мг%). Антитела к вирусу гепатита С не обнаружены.

I. О каком заболевании может идти речь?

4. хронический гепатит В

II. Какие морфологические изменения в печени наиболее вероятны?

3. в воспалительном инфильтрате преобладают плазматические клетки,

III. В патогенезе этого заболевания наибольшее значение имеет следующее:

4. репликация вируса гепатита В

IV. С дефектами каких факторов свертывания крови может быть связана гемофилия?

2. фактор II,

V. Учитывая сочетанный характер заболевания, назначьте лечение:

3. цитостатики;

Задача 113

У больного В., 28 лет, страдающего гемофилией, с многочисленными трансфузиями препаратов свежезамороженной плазмы в анамнезе, в течение последнего года обнаруживается гепатомегалия и стойкое повышение трансаминаз: аланиновая 180-220 МЕ (N до 28 М), аспа-рагиновая- 120-140 МЕ (N до 35 МЕ), НВа-А§ отрицательный.

I. О каком заболевании может идти речь?

4. хронический гепатит С.

П. Какие морфологические изменения в печени наиболее вероятны?

2. в воспалительном инфильтрате преобладание плазматических клеток,

III. Патогенез этого заболевания в большей степени обусловлен:

4. репликацией вируса гепатита С

IV. С дефектом какого фактора свертывания может быть связана гемофилия?

3. Фактор 111,

V. Учитывая сочетанный характер заболевания, назначьте терапию:

2. цитостатики,

Задача 114

Больной Д., 30 лет, переведен в терапевтическое отделение из инфекционного стационара с жалобами на боль в правом подреберье, желтуху, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 37,5 °С. Из анамнеза известно, что злоупотребляет алкоголем в течение 5 лет. При обследовании: кожа и слизистые оболочки ик-теричны, печень выступает из под реберного края на 5 см, болезненна при пальпации. Данная клиническая симптоматика появилась после употребления большого количества алкоголя. В анализах крови: аланинами-нотрансфераза -110 МЕ (норма до 28 МЕ), аспарагина-минотрансфераза - 80 МЕ (норма до 35 МЕ), гамма-глутаматтранспептидаза - 240 МЕ (норма до 106 МЕ), лейкоциты - 12,010⁹/л.

I. Ваш диагноз ?

3. хронический гепатит;

II. Какие из приведенных морфологических признаков могут соответствовать выбранному Вами диагнозу?

3. Мультилобулярный некроз гепатоцитов с разрушением балок;

III. Механизм поражения гепатоцитов при этом заболевании ?

2. повреждение гепатоцитов антителами к печеночному липопротеиду,

IV. Какие нарушения метаболизма билирубина отвечают условиям задачи?

1. Снижены или отсутствуют уробилиновые тела в кале и моче,

V. Назначьте лечение:

2. кортикостероиды,

Задача X” 115

Больной 3.,35 лет, в течение 3-х лет наблюдается в клинике по поводу цирроза печени вследствие вирусного гепатита В. Последние 3 месяца отмечается нарастание жажды, сонливость днем и бессонница ночью, асцит, периферические отеки. В анализе крови: аланина-минотрансфераза - 90 МЕ (норма до 28 МЕ), аспараги-наминотрансфераза - 80 МЕ (норма до 35 МЕ), билиру-бин общий-2,5 мг% (преимущественно за счет прямого билирубина) , альбумин-2,5 г% (норма 3,5-5,0 %), холинэ-стераза-1200 МЕ (норма 1900-3800 МЕ), протромбино-вый индекс-60 (норма 85-110), щелочная фосфатаза -170 МЕ (норма 20-60 МЕ), гамма-глутаматтранспептидаза - 15 МЕ (норма до 106 МЕ).

I. Чем обусловлено ухудшение состояния больного?

1. Нарастанием печеночно-клеточной недостаточности,

II. Морфологическая картина в биоптатах печени:Д

111.Как объяснить асцит и периферические отеки у данного больного?

2. нарушение обмена ароматических аминокислот,

1У.С какими биохимическими механизмами связано нарушение сна у пациента?Д

V. Назначьте лечение с учетом выявленных осложнений цирроза печени:Д

Задача 116 У больного М.,46 лет, в анамнезе тяжелая форма острого вирусного гепатита. В настоящее время жалуется на снижение работоспособности, выраженную слабость, кожный зуд, желтуху, бессонницу, запоры. Аланинами-нотрансфераза-160-200 МЕ (норма до 28 МЕ), аспараги-наминотрансфераза-120-140 МЕ (норма до 35 МЕ), щелочная фосфатаза -210 МЕ (норма до 60 МЕ), билирубин общий-3,8 мг% (преимущественно за счет прямого били-рубина), альбумин-3,5 г% (норма 3,5-5,0 %), холинэстера-за- 2500 МЕ (норма 1900-3800 МЕ), протромбиновый ин-декс-85 (норма 85-110), холестерин-400 мг% (норма 150-300 мг%). Лейкоциты-2,8Ю^/л, тромбоциты-100,010⁹/л. При рентгенографии выявлено варикозное расширение вен пищевода.

I. Каков вероятный диагноз ?

А. Вирусный цирроз печени,

И. Морфологическая картина в биоптатах печени представляет:

3. хронический активный гепатит;

III. Желтуху, повышение уровня холестерина и кожный зуд у данного больного возможно объяснить ретенцией в крови:

1. Желчных кислот;

IV. Бессонница больного обусловлена повышенным содержанием в крови следующих веществ:

2. трансаминаз,

V. Основные направления лечения:

1. Подавление образования аммиака в кишечнике;

Задача X^ 117 Больная М., 44 лет, доставлена в больницу с жалобами

на боли в правим подреберье, повторную рвоту, повышение температуры до 38° с ознобом. Этот приступ четвертый за год. Лечилась дома, принимала антибиотики и спазма, шишки. При осмотре: повышенного питания, легкая иктеричность склер, резкая болезненность в правом подреберье, умеренная гепатомегалия. В анализе крови: гемоглобин-128 г/л, эритроциты-4,5Ю¹²./^, цветовой показатель-0,9, лейкоциты-И^К^./л, палочкоядер-ные-8%, сегментоядерные-48%; лимфоциты-24%, моно-циты-10%, СОЭ-30 мм/ч, билирубин общий-2,5 мг% (преимущественно за счет прямого билирубина), щелочная фосфатаза-200 МЕ (норма до 60 МЕ).

I. Ваш предположительный диагноз:

1. Желчно-каменная болезнь,

[I. Какие морфологические изменения желчного пузыря и печени могут наблюдаться в данном случае?Д

III. Основное значение в патогенезе образования камней у данной больной имеет:

1. Гипотония желчного пузыря,

IV. Каков химический состав камней ?

1. Состоят преимущественно из холестерина,

V. Выбор лечения:Д

Задача 118

Больной Ж.,30 лет, страдает врожденной микросферо-цитарной геополитической анемией. Внезапно после приема жирной пищи развился острый приступ болей в правом подреберье, сопровождающийся повторной рвотой, лихорадка до 38 °С. В анализах крови: лейкоциты -15,010⁹/л, СОЭ - 38 мм/ч.

I. Ваш предположительный диагноз:

2. хронический панкреатит;

II. Какие морфологические изменения желчного пузыря следует ожидать?Д

III. Каков механизм образования камней в желчном пузыре в данном случае?

2. гемолиз,

IV. Каков химический состав камней в этом случае ?

1. Камни в основном состоят из непрямого билирубина,

V. Назначьте лечение:

1. Противовоспалительная терапия для купирования

обострения,

Задача 119 Больной Д., 44 лет, шофер, обратился с жалобами на боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, усиливающиеся после приема пищи, повторную рвоту, жидкий стул. Из анамнеза известно, что в течение 10 лет злоупотребляет алкоголем. Подобный приступ третий за год. Связывает их возникновение с алкогольными эксцессами. При осмотре повышенного питания, рост-173 см, вес-96 кг, гинекомастия. Живот увеличен в объеме, умеренно в/дут, болезненен в ^пигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень выступает из-под реберного края на 4 см. Селезенка не пальпируется.

1. С чем можно связать подобную ситуацию ?

2. хронический калькулезный холецистит.

II. Выберите наиболее характерные морфологические признаки для данной клинической ситуации:

1. Кальцинаты в панкреатических протоках,

III. Укажите патофизиологические механизмы болевого синдрома:

3. нарушение желудочной секреции;

IV. Повышение активности каких ферментов в крови вы ожидаете ?

1. Амилазы;

V. В связи с поставленным Вами диагнозом определите выбор лечения:Д

Задача Х9120

Женщина 46 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, тошноту, повторную рвоту, учащение стула до 3-4 раз в сутки; стул обильный, зловонный, “сального” вида, В анамнезе - 4 года назад - холецистэктомия по поводу желчно-каменной болезни. При осмотре: умеренное вздутие живота, разлитая болезненность в зпи- и мезо-гастрии. Симптом Блюмберга-Щеткина отрицательный. Температура тела 37,5 °С, АД - 120/80 мм рт,ст, частота сердечных сокращений - 90 уд. в мин.

I. Ваш диагноз?

Г. хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью,

II. Какие морфологические изменения могут соответствовать поставленному диагнозу?

2. картина гранулематозного илеита;

П1. Что является ведущим механизмом в патогенезе диареи?

2. синдром нарушенного всасывания;

IV. Чем объяснить "сальный" вид кала ?

4. повышение содержания жира в кале.

V. Назначьте лечение

\ Диета, дробное питание, ограничение жиров,

Задача 121 Больная Ш.,23 лет, переведена из инфекционного стационара с жалобами на боли в животе разлитого характера, частый, жидкий стул “сального” вида, слабость, головокружение, похудание (за последние 3 месяца - на 8 кг), эпизодические подъемы температуры до 38 °С. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные, кожа гипотрофична. При пальпации живота в правой мезогастральной области определяется конгломерат размеров 10х4 см. Анализ крови: Гемоглобин-95 г/л, эритроциты-3,110'² /л, цветовой показатель-1,0. При УЗИ обнаружены камни желчного пузыря.

1. Укажите предположительный диагноз:

2. неспецифический язвенный колит;

11. Какие эндоскопические и морфологические изменения могут соответствовать поставленному Вами диагнозу?Д

III.Каковы механизмы к-амнеобраэования в желчном пузыре?

2. дефицит железа,

ГУ.Чем объяснить наличие анемии у больной ?

3. дефицит витамина О,

V. Концепция лечения включает следующее:Д

Задача 122 Больной М., 32 лет, переведен в терапевтическое отделение из инфекционного стационара. Предъявляет жалобы на боли в правой половине живота, стул 4-5 раз в день обильный, зловонный, "сального" вида, похудание, слабость, периодические подъемы температуры до 37-38 °С, артралгии. Из анамнеза известно, что болен в течение года. В последние 3 недели вышеприведенная симптоматика усилилась. Рост больного-185 см, вес-67 кг.На правой голени узловатая эритема размером 1х2 см. Живот при пальпации болезненный, преимущественно в околопупочной области, печень и селезенка не пальпируются. В анализе крови: лейкоциты - 13,010⁹/л, гемоглобин - 95 г/л, СОЭ - 52 мм/ч.

\. Укажите предположительный диагноз:

4. болезнь Крона