15. Ингаляционная анестезия

Ингаляционная анестезия - основана на введении общих ингаляционных анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшем насыщении тканей с развитием состояния наркоза. Чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем дыхания, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Основным преимуществом ингаляционной анестезии является его управляемость и возможность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. Относительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты).

В процессе поглощения и распределения в организме ингаляционных анестетиков выделяют две фазы – легочную и циркуляторную.

В легочной фазе создают необходимую концентрацию анестетиков в альвеолах за счет увеличения его объемного содержания во вдыхаемой смеси. В циркуляторной фазе происходит диффузия анестетика в кровь и перенос его к тканям. В начале анестезии лучше всего анестетик поглощается тканями с хорошим кровоснабжением (мозг, сердце, печень, почки, мышцы). Жировая ткань накапливает анестетик очень медленно. Различие коэффициента растворимости в тканях приводит к тому, что в процессе анестезии происходит перераспределение анестетика, он вымывается из богатоваскулярных тканей и накапливается в жировой клетчатке. Поэтому, анестетик, вначале вводят в больших дозах до тех пор, пока не наступит насыщение депо всего организма, после чего подачу его снижают до минимума.

Скорость введения в наркоз зависит от растворимости анестетика в крови, а сила наркотического эффекта – от растворимости его в жирах.

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) — это альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, которая предотвращает движение 50% больных в ответ на стандартизованный стимул, например разрез кожи.

Показания к ингаляционной анестезии

-Малолетний возраст пациента

-Обструкция верхних дыхательных путей, например эпиглоттид

-Обструкция нижних дыхательных путей инородным телом

-Бронхиальная фистула или эмпиема

-Недоступные вены

Трудности и осложнения

1. Медленная индукция анестезии.

2. Проблемы, возникающие, вчастности, во время II стадии (см.ниже).

3. Обструкция дыхательных путей, бронхоспазм.

4. Ларингоспазм, икота.

5. Загрязнение воздуха опера-ционной.

АНЕСТЕТИКИ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Общая ингаляционная анестезия вызывается газообразными и жидкими летучими ингаляционными анестетиками.

К газообразным ингаляционным анестетикам относятся:

1. Азота закись (веселящий газ, N2O) – бесцветный газ, тяжелее воздуха, без запаха. Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 л газа. Находится в растворимом состоянии в плазме. После прекращения вдыхания выводится из организма в неизмененном виде через дыхательные пути (полностью через 10 минут). Слабый анестетик. Используется в комбинации с другими анестетиками. Применяется только в смеси с кислородом в соотношении 2:1. Угнетает сократительную способность миокарда, может приводить к атрофии коры головного мозга, при концентрации во вдыхаемой смеси 70% и более возникает гипоксия.

2. Ксенон (Хе) – инертный одноатомный газ без запаха, без цвета и вкуса, не горит, не детонирует и не поддерживает горение. Химически индифферентен, никакой биотрансформации в организме не подвергается, дыхательные пути не раздражает, быстро выделяется через легкие в неизмененном виде. Ксенон обладает более мощной наркотической силой по сравнению с закисью азота. В условиях монотерапии при концентрации 70-80% Хе через 5-6 мин вызывает хирургическую стадию наркоза. Пробуждение наступает через 2-3 мин после прекращения введения Хе. Он не обладает мутагенным, тератогенным, эмбриотоксическим, аллергизирующим и канцерогенным действием, не оказывает влияние на репродуктивную функцию и не подавляет иммунитет.

К жидким летучим ингаляционным анестетикам относятся диэтиловый эфир, фторотан (галотан, наркотан, флюотан), энфлюран (этран), изофлюран (форан), десфлюран (супран), севофлюран (ултан).

Диэтиловый эфир – общий жидкий летучий анестетик, обладающий большой терапевтической широтой. Представляет собой бесцветную, прозрачную жидкость с точкой кипения 35,0 градуса С, с резким неприятным запахом. Разлагается под действием света. Легко воспламеняется, его пары в смеси с воздухом и кислородом взрывоопасны. Вводный наркоз осуществляется постепенным повышением эфира во вдыхаемой смеси до 10-12 об %, поддержание анестезии – концентрацией 2-6 об %. Обладает выраженным наркотическим, анальгетическим и миорелаксирующим эффектом, оказывает стимулирующее влияние на симпатико-адреналовую систему, в умеренных концентрациях увеличивает производительность сердца, при повышенных – уменьшает сократительную способность сердца за счет прямого депрессивного действия на миокард. Увеличивает секрецию слюнных и бронхиальных желез, может провоцировать развитие ларинго- и бронхиолоспазма. Угнетает перистальтику кишечника. Эти недостатки привели в последние годы к значительному ограничению применения диэтилового эфира в клинической анестезиологии.

Фторотан – сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, который в 50 раз сильнее закиси азота. Представляет собой бесцветную жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 50,2 градуса С. Разлагается под действием света. Пары фторотана не воспламеняются и не взрываются. Фторотан вызывает быстрое, без неприятных ощущений наступление общей анестезии и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, угнетает секрецию слюнных и бронхиальных желез, гортанные и глоточные рефлексы, оказывает бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее действие, умеренно расслабляет поперечно-полосатую мускулатуру. Вместе с тем фторотан обладает прямым депрессивным влиянием на сократительную способность миокарда, вызывает снижение артериального давления, нарушает ритм сердечной деятельности, повышает чувствительность сердца к катехоламинам. Фторотан вызывает угнетение функции печени и почек, снижает тонус мускулатуры матки, легко проникает через плацентарный барьер. Вводный наркоз осуществляют постепенным повышением фторотана до 2-3,5 об.% вместе с кислородом, поддержание анестезии – 0,5 – 1,5 об.% фторотана. Первые признаки передозировки фторотана проявляются прогрессирующим расширением зрачков, нарастающей брадикардией и снижением артериального давления. Пробуждение после прекращения подачи фторотана наступает через 3 – 10 минут. Фторотан выделяется из организма в основном (80-85 %) через легкие, а 15-20 % его метаболизируется до трихлоруксусной кислоты и бромистого водорода и выводится почками.

Энфлюран – фторированный эфир – дает мощный наркотический эффект, вызывает быструю индукцию в наркоз и быстрое пробуждение. Представляет собой прозрачную бесцветную жидкость. Стабилизирует показатели гемодинамики, не вызывает нарушений сердечного ритма, не угнетает дыхания, оказывает выраженное миорелаксирующее действие, лишен гепатотоксических и нефротоксических свойств. Не проникает через плацентарный барьер. Для вводного наркоза его концентрация составляет 2 – 8 об.% вместе с кислородом и с закисью азота, после наступления наркотического сна необходимый уровень анестезии поддерживают при концентрации 1 – 3 об.% вместе с кислородом.

Изофлюран – бесцветная, химически стабильная жидкость, с резким эфирным запахом. Хорошо переносится пациентами, мягко и быстро вызывает состояние анестезии. Быстро угнетает фарингеальные и ларингеальные рефлексы. Несмотря на то, что изофлюран способен раздражать верхние дыхательные пути, он является сильным бронходилятатором. Снижает артериальное давление, почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации и диурез. Может вызывать злокачественную гипертермию, сердечные аритмии. Применяют изофлюран (в сочетании с кислородом или с кислородом и закисью азота) с помощью специально калиброванного наркозного испарителя. Введение в наркоз начинают с концентрации 0,5 об.%, затем повышают ее до 2 - 3 об.%. Поддержание анестезии осуществляется при концентрации 0,5 - 1,5 об.%.

Десфлюран – структура десфлюрана напоминает таковую изофлюрана. Высокое давление насыщенного пара, сверхкороткая продолжительность действия и средняя мощность – отличительные свойства десфлюрана. Раздражает верхние дыхательные пути, является провоцирующим фактором злокачественной гипертермии, нарушений ритма сердца и гипотонии. После проведения индукции анестезии другими анестетиками и интубации трахеи десфлюран может быть использован для поддержания анестезии как моноанестетик или в комбинации с закисью азота в концентрации 5,2 – 10 об.% с помощью специального десфлюранового испарителя.

Севофлюран – галогенизированный фторсодержащий эфир, бесцветный, не содержит добавок или стабилизаторов, химически стабильный. Отсутствие резкого запаха и быстрая индукция делают севофлюран ингаляционным анестетиком, идеально подходящим для индукции анестезии. Севофлюран – триггер для возникновения злокачественной гипертермии, вызывает дозозависимую депрессию миокарда. Не влияет на чувствительность миокарда к экзогенным катехоламинам. Вызывает депрессию дыхания и устраняет бронхоспазм. В основном севофлюран из организма удаляется через легкие. Хирургическая стадия анестезии обычно достигается при концентрации 0,5 – 3,0 об.% без или в сочетании с закисью азота. Могут быть использованы различные контуры.

Исторический интерес представляют такие жидкие летучие ингаляционные анестетики как, хлороформ (трихлорметан), хлорэтил, трихлорэтилен (трилен), метоксифлуран (пентран, ингалан), которые в связи с высокой токсичностью в современной клинической анестезиологии не используются.

16. Показания

— Проведение ингаляционной анестезии при коротких операциях у больных без риска регургитации.

— Преоксигенация (денитрогенизация) у больных перед интубацией трахеи.

— ИВЛ в комплексе реанимационных мероприятий.

ПротивоПоказания:

- Несоответствие лица и маски (деформации лица). Диапазон причин от отсутствия зубов И бороды и усов до тяжелой лицевой травмы.

- Уменьшение поперечноrо сечения дыxaтельных путей. Увеличение объема ткaней в результате инфекции, травмы, ожоrов, опухоли или отека (гематома шеи, анафилаксия). Наиболее частой причиной является ларингоспазм.

Масочная общая анестезия открытым способом с помощью простых масок (Эсмарха, Ванкувера, Шиммельбуша) применяется редко, несмотря на простоту, поскольку при ней невозможны точная дозировка анестетика, применение газообразных средств, трудно предупредить развитие гипоксемии, гиперкапнии и осложнений в связи с аспирацией слюны, слизи, рвотных масс в дыхательные пути. Кроме этого, резко загрязняется операционная общими ингаляционными анестетиками со всеми вытекающими из этого последствиями (неадекватность анестезиологической и хирургической бригад, канцерогенное и мутагенное действие).

Аппаратный способ масочной общей анестезии позволяет дозировать ингаляционный анестетик, применять кислород, газообразные общие ингаляционные анестетики, химический поглотитель углекислоты, использовать различные дыхательные контуры, уменьшать влаго- и теплоотдачу, проводить вспомогательную и искусственную вентиляцию легких. Однако при этом способе необходимо постоянно обеспечивать проходимость дыхательных путей и герметичность ротоносовой маски; трудно предупредить аспирацию желудочного содержимого в дыхательные пути. Масочная общая анестезия показана при малотравматичных операциях, не требующих релаксации мышц и проведения ИВЛ, при анатомо-топографических аномалиях ротовой полости и дыхательных путей, затрудняющих интубацию трахеи, при необходимости выполнения операций или манипуляций в примитивных условиях.

Техника

— Необходимо правильное расположение лицевой мас¬ки и обеспечение проходимости дыхательных путей.

— Маска выбирается такого размера, чтобы герметично закрывать переносицу, щеки и рот. Предпочтительно исполь¬зование прозрачных масок, которые позволяют наблюдать за губами (цвет) и ртом (секреция, рвота).

— Месторасположение лицевой маски. Маску принято держать левой рукой, при этом мизинец расположен на углу нижней челюсти, 3-й и 4-й пальцы держат нижнюю челюсть, а указательный и большой — маску. Правая рука использу¬ется для контроля за мешком. Если больной крупный, для правильной фиксации маски могут понадобиться обе руки. В этом случае необходим помощник для контроля за дыха¬тельным мешком. Для плотного и удобного прилегания мас¬ки используют специальные крепления.

— Серьезную проблему представляют больные без зубов из-за уменьшенного расстояния между челюстями. В этом случае следует применять воздуховод. Для уменьшения утечки необхо¬димо плотно прижимать маску, поэтому часто оказываются заня¬ты обе руки.

— Вентиляция может быть вспомогательной или прину¬дительной.

— На нарушение проходимости дыхательных путей ука¬зывают стридорозное дыхание, высокий «каркающий» звук, качелеобразные движения грудной клетки и живота.

Осложнения.

При масочной вентиляции высока опасность аспирации, так как дыхательные пути остаются незащищенными, возможно развитие ларингоспазма. Неудобством считается занятость обеих рук.

Приемы для поддержания проходимости дыхательных путей:

— переразгибание шеи;

— выдвижение нижней челюсти, располагая пальцы под ее углами и поднимая ее вверх;

— применение воздуховода позволяет сохранять прохо¬димость при обтурации крупным языком или мягким нёбом. Однако при наличии рвотного рефлекса возду¬ховод не всегда уместен. Осложнения при использова¬нии воздуховода: рвота, ларингоспазм, травма зубов. Слишком короткий воздуховод за счет давления на язык может вызвать полную обтурацию дыхательных путей;

— носовые катетеры применяют при минимальной об¬турации дыхательных путей, а также у пробуждающихся и седатированных больных с сохраненным рвотным рефлексом.

Ларингеальная маска (ЛМ)

Существует четыре размера ЛМ:

Детские:

1-й — для больных весом менее 6,5 кг,

2-й — для больных весом от 6,5 до 25 кг. Взрослые:

3-й и 4-й.

ЛМ заводят в глотку и продвигают вглубь, пока она не займет свое «анатомическое» положение за гортанью. При этом голосовая щель остается непрекрытой надгортанником. Вентиляцию начинают после раздувания манжетки.

Подтверждением правильности стояния ЛМ служит легкое сопротивление окружающих гортань тканей и возвратное дви¬жение коннектора ЛМ (на несколько миллиметров) при раздувании манжетки. ЛМ позволяет осуществлять ИВЛ, поддержи¬вает проходимость дыхательных путей при невозможности визуализации и интубации трахеи по стандартной технике, а также может использоваться в качестве проводника для эндотрахеальной трубки (ЭТТ). Случаи недостаточной герметичности возникают довольно редко. ЛМ не предохраняет от регургитации и аспирации. При инсталяции ЛМ необходима местная, регионарная или общая анестезия.

17. Эндотрахеальный способ общей анестезии в настоящее время является основным в большинстве разделов хирургии.

Преимущества:

1) Обеспечением свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможностью систематической аспирации слизистого отделяемого бронхов и патологического секрета из дыхательных путей, надежной изоляцией желудочно-кишечного тракта больного от дыхательных путей, что предупреждает в ходе анестезии и операции аспирацию, с развитием тяжелых повреждений дыхательных путей, агрессивным желудочным содержимым (синдром Мендельсона);

2) Оптимальными условиями для проведения ИВЛ, уменьшением мертвого пространства, что обеспечивает при стабильной гемодинамике адекватный газообмен, транспорт кислорода и его утилизацию органами и тканями больного;

3) Применением мышечных релаксантов, позволяющих оперировать больного в условиях полного обездвижения и поверхностной анестезии, что в большинстве случаев исключает токсический эффект анестетиков. К недостаткам эндотрахеального способа можно отнести его относительную сложность.

Данный метод показан во всех сложных ситуациях. Абсолютных противопоказаний к эндотрахеальному наркозу нет. Относительные: заболевание глотки, гортани, трахеи (острые воспалительные; онкологические).

Эндотрахеальная общая анестезия показана в следующих случаях:

1) при операциях, в том числе непродолжительных, когда весьма проблематично или невозможно обеспечить свободную проходимость дыхательных путей;

2) больным с так называемым полным желудком, когда постоянно существует возможность регургитации и аспирации;

3) большинству больных, оперируемых на органах брюшной полости;

4) больным, подвергающимся внутригрудным вмешательствам, сопровождающимся одно- или двусторонним операционным пневмотораксом;

5) при оперативных вмешательствах, при которых затруднен контроль свободной проходимости дыхательных путей из-за положения на операционном столе (положение Фовлера, Тренделенбурга, Оверхолта и др.);

6) в случаях, когда в процессе операции возникла необходимость в применении мышечных релаксантов и ИВЛ с перемежающимся положительным давлением, поскольку ручная вентиляция через маску наркозного аппарата затруднена и может вызвать попадание газонаркотической смеси в желудок, что в большинстве случаев приводит к регургитации и аспирации;

7) при операциях на голове, лицевом скелете, шее:

а) интраназальные операции, операции на синусах, глотке, при которых дыхательные пути больного должны быть надежно защищены от попадания в них инородного материала, тканей, крови, секрета,

б) больших и продолжительных стоматологических манипуляциях в полости рта,

в) интракраниальных операциях,

г) операциях на среднем и внутреннем ухе,

д) офтальмологических операциях, е) операциях на щитовидной железе;

8) при большинстве операций с использованием микрохирургической техники (особенно длительных);

9) при операциях у больных, склонных к ларингоспазму (длительные цистоскопические исследования и манипуляции, геморроидэктомия и др.);

10) при большинстве операций в педиатрической анестезиологии.

Методика интубации :

Пациент находится в горизонтальном положении на спине с незначительно приподнятой (примерно на 10 см) головой. После проверки наличия и исправности всей необходимой аппаратуры проводят ингаляцию кислорода через лицевую маску, индукцию в наркоз и введение миорелаксантов. После этого выполняют вспомогательную, а затем и управляемую вентиляцию легких с помощью лицевой маски: специальным приемом выводят нижнюю челюсть и герметизируют маску с дыхательными путями пациента. Вентиляцию осуществляют обогащенной кислородом дыхательной смесью или чистым кислородом в течение не менее 3 мин в режиме умеренной гипервентиляции. О наличии адекватной вентиляции свидетельствуют экскурсии грудной клетки на вдохе и выдохе (в случае ригидной грудной клетки — адекватные движения надчревной области живота), а также данные пульсоксиметрии и капнографии.

После масочной вентиляции при условии тотальной миорелаксации выполняют прямую ларингоскопию. Для этого правой рукой открывают рот пациента. Левой рукой вводят в полость рта по центру, оставляя язык несколько левее, клинок ларингоскопа до визуализации надгортанника. Руки можно менять в зависимости от привычки, но прямую ларингоскопию выполняют только левой рукой. Используют прямые клинки Миллера (размер 2 или 3) и изогнутый клинок Макинтоша (размер 3 или 4), а также прямые клинки с изогнутым концом Джексона-Висконсина. У каждого типа клинка есть свои преимущества и недостатки. Прямым клинком подхватывают надгортанник, а изогнутый клинок подводят под надгортанник и затем приподнимают его. У пациентов с короткой и толстой шеей для прямой ларингоскопии удобнее применять изогнутый клинок, при длинной шее и надгортаннике, при наличии патологии гортани (опухоли, отек) предпочтительнее использовать прямой клинок. Предпочтение в применении прямого или изогнутого клинка является прерогативой опытного анестезиолога, но начинать обучение специалистов прямой ларингоскопии следует с применения прямого клинка, так как часто при обратном варианте врачи так и не могут освоить ларингоскопию прямым клинком. Клинок Джексона—Висконсина обладает преимуществами перед прямым и изогнутым клинками. Вводят любой клинок осторожно, не повреждая ткани гортани и глотки . Для прямой ларингоскопии сравнительно недавно предложили новый тип клинка — клинок МакКоя (McCoy), с помощью которого область под надгортанником приподнимают непосредственно концом клинка. После визуализации голосовых связок в голосовую щель между голосовыми связками вводят интубационную трубку Обычно применяют однопросветные эндотрахеальные трубки (у женщин размер № 7—8, у мужчин — № 8—8,5). Изготавливают их чаше из поливинилхлорида. Конец трубки имеет скос, который облегчает ее введение в гортань. Наличие рентгенконтрастной метки на трубке позволяет контролировать ее местоположение рентгенологически.

Интубационная трубка для взрослых имеет раздувную манжету, нагнетание которой специальной грушей позволяет герметизировать дыхательный контур, прекратить сброс газа через рот и предотвратить в значительной степени попада¬ние содержимого ротоглотки в трахею. Трубку вводят (желательно под контролем зрения) до верхнего края манжеты с целью профилактики ее чрезмерно глубокого введения, что иногда присуще неопытным врачам, для которых факт удачной интубации трахеи является доминирующей задачей.

Осложнения во время интубации трахеи: повреждения зубов, губ, языка, мягких тканей глотки, сосудистых сплетений задней стенки глотки с кровотечением, аспирация желудочного содержимого, перфорация трахеи или пищевода, эндопи-щеводная интубация с асфиксией, эндобронхиальная интубация с асфиксией, повышение внутричерепного и внутриглазного давлений, тахикардия, брадикардия, артериальная гипертензия.

Осложнения во время проведения ИВЛ и наркоза: непроизвольная экстубация, обструкция или перегиб интубационной трубки, бронхоспазм, напряженный пневмоторакс, разгерметизация дыхательного контура, нарушение работы респиратора, прекращение подачи кислорода, ишемия стенки гортани или трахеи.

Осложнения после экстубации трахеи: аспирация рвотных масс или инородных тел, дисфония, афония, отек надгортанника или гортани, паралич (одно- или двусторонний) голосовых связок, синуситы, стеноз гортани и трахеи, гранулемы гортани (поздние осложнения). Методика экстубации.

Экстубацию лучше выполнять, если больной либо находится в состоянии глубокой анестезии, либо уже проснулся. Но в обоих случаях до экстубации должно быть достигнуто адекватное восстановление нервно-мышечной проводимости. Следует избегать экстубации в условиях поверхностной анестезии (т. е. состояния, промежуточного между глубокой анестезией и бодрствованием), так как это связано с повышенным риском ларингоспазма. Санация глотки позволяет легко отличить глубокую анестезию от поверхностной: любая реакция на отсасывание (например, задержка дыхания, кашель) является признаком поверхностной анестезии, в то время как отсутствие реакции — характеристика глубокой анестезии. Соответственно, открывание глаз или целенаправленные движения свидетельствуют о пробуждении. Вне зависимости от уровня сознания во время экстубации, во избежание аспирации или ларингоспазма необходимо тщательно санировать глотку. Если нельзя полностью исключить нарушения проходимости дыхательных путей после удаления эндотрахеальнои трубки, то перед экстубацией больного следует дополнительно вентилировать 100 % кислородом. Непосредственно перед экстубацией удаляют фиксирующие тесемки, а также опустошают манжетку. Не существенно, когда удалять трубку: в конце выдоха или же в конце вдоха. Трубку удаляют одним плавным движением, после чего накладывают лицевую маску и подают 100 % кислород до стабилизации состояния, когда больного можно будет транспортировать в послеоперационую палату. В некоторых учреждениях принято во всех случаях после операции транспортировать больных на фоне ингаляции кислорода. Экстубация у пробудившегося больного обычно сопровождается кашлем (или двигательной реакцией). Экстубация вызывает также учащение сердечного ритма, повышение ЦВД, артериального давления, внутричерепного и внутриглазного давления. Возможно некоторое расхождение краев операционной раны и кровотечение из нее. У проснувшегося больного с сопутствующей бронхиальной астмой нахождение трубки в трахее может спровоцировать бронхоспазм. В то время как введение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг в/в за 1-2 мин до отсасывания и экстубации позволяет снизить риск развития этих осложнений, экстубация на фоне глубокой анестезии показана тем больным, которые особенно плохо переносят вышеперечисленные реакции. Однако эстубация на фоне глубокой анестезии противопоказана при риске аспирации, а также в случаях, если предполагается, что обеспечение проходимости дыхательных путей после удаления эндотрахеальнои трубки будет затруднено.

Определение риска трудной интубации:

Шкала МОСКВА (не официально) – для оценки проходимости верхних дыхательных путей:

М – Маллампати тест

О – открывание рта

С – сгибание головы

К – клинические данные

В – выдвижение нижней челюсти

А – анамнез

TD – тироментальная дистанция

Признаки и балы:

Маллампати-тест

1 класс - видны мягкое небо, язычок и дужки миндалин (0)

2 класс - видны мягкое небо, дужки миндалин, язычок прикрыт языком (0)

3 класс - видны мягкое небо, корень языка (1)

4 класс - видно твердое небо (2)

Открывание рта (>4см, <4см) 0 1

Сгибание/разгибание головы (<90гр, <135гр) 0 1

Клинические данные (нарушение анатомии ДП, гиперстенич. тип - коротокая шея, ожирение) 0 1

Выдвижение нижней челюсти (да/нет) 0 1

Анамнез (трудная ИТ в прошлом, сонное апное, храп) 0 1

Тироментальная дистанция (>6см, <6см) 0 1

ИТИ (индекс трудной интубации):

ИТИ 0 - трудности не ожидаются

ИТИ 1-2 - возможна трудная интубация

ИТИ 3-4 - высокая вероятность трудной интубации

ИТИ 5 и более - облигатная трудная интубация

Как разновидность эндотрахеальной анестезии проводится эндобронхиальная анестезия.

Кроме предыдущих вопросов, которые решает эндотрахеальная анестезия, эндобронхиальная позволяет:

1) создать оптимальные условия при операциях, связанных с нарушением герметичности легких;

2) защиту здорового легкого от патологического содержимого больного;

3) аспирацию из одного легкого при функционировании другого;

4) полное или частичное выключение, при надобности, легкого из вентиляции.

В зависимости от техники проведения и существующих эндотрахеальных трубок – эндобронхиальная анестезия может быть с раздельной интубацией главных бронхов, либо с эндобронхиальной интубацией только здорового легкого – однолегочная анестезия. Эндотрахеальные трубки Карленса (двухпросветные) используются для раздельной интубации главных бронхов.

Трахеостомический способ общей анестезии в современной анестезиологии используется редко и только по строгим показаниям: при операциях в области шеи, в челюстно-лицевой хирургии, в случае наличия или угрозы острых нарушений дыхания при невозможности интубации трахеи. Преимущества трахеостомического способа заключаются в небольшом мертвом пространстве, возможности проведения адекватной санации трахеобронхиального дерева и обеспечения проходимости дыхательных путей. Недостаток в очень большой сложности и травматичности данного способа.

18. НЕИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Неингаляционная анестезия – такой вид общей анестезии, при котором анестетики вызывают наркоз, попадая в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через дыхательные пути. Неингаляционные анестетики можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно), орально и ректально. Преимущество неингаляционной анестезии в ее простоте (нет необходимости в наркозной аппаратуре), в быстро наступающем вводном наркозе. Недостаток – малая управляемость.

Наиболее распространенным видом неингаляционной анестезии является внутривенная общая анестезия, которая достигается путем введения общего анестетика в венозное русло, откуда происходит проникновение его в ЦНС и распределение по органам и тканям. Достоинства внутривенной общей анестезии: простота, быстрое (сек) достижение хирургической стадии наркоза, отсутствие загрязненности парами анестетика операционной.

Внутримышечную общую анестезию характеризует простота, доступность, легкость выполнения. Обязательным требованием к средствам для внутримышечной анестезии является отсутствие их раздражающего влияния на ткани, связанного с резко кислой или щелочной реакцией растворов. Допустимо внутримышечное введение кетамина, барбитуратов (в концентрации 1-2,5%-ного растворов). При внутримышечном введении анестетиков хирургическая стадия наркоза развивается медленно (в течение 15-30 мин).

Пероральный и ректальный методы общей анестезии в современной анестезиологии используются редко ввиду сложности дозирования, невозможности учета индивидуальных условий всасывания препаратов слизистой оболочкой желудка и прямой кишки, возникновения диспепсических явлений, тошноты и рвоты.

Классификация:

- производные барбитуровой и тиобарбитуровой кислоты: тиопентал натрия, гексобарбитал натрия ( гексенал), метогекситал.

- небарбитуровые производные: калипсол (кетолар, кетамин), этомидат, пропофол (диприван), оксибутират натрия, пропанидид ( сомбревин), предион (виадрил), алтезин

Барбитураты короткого действия - производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрия) представляют собой сухую пористую массу. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко щелочной реакцией (pH более 10), которые должны быть использованы в течение 1 часа с момента приготовления. Применяются 1-2,5% растворы в начальной дозе 5-10 мг/кг. Барбитуровый наркоз наступает через 30-60 сек с момента внутривенного введения без возбуждения и продолжается 10-20 мин. Производные барбитуровой кислоты являются сильные гипнотиками, но слабыми анальгетиками, обладают небольшой широтой терапевтического действия, угнетают дыхательный центр и снижают сократительную способность миокарда, стимулируют парасимпатическую нервную систему. Барбитураты применяются для вводной и кратковременной анестезии, могут вводиться внутривенно и внутримышечно. Высшая разовая и суточная доза – 1 грамм. Наличие серы в молекуле тиопентала-натрия делает его на 30 % активнее гексенала, хотя и обусловливает большую его спазмогенность и более мощное ваготоническое действие (кашель, саливация, брадикардия, ларинго- и бронхиолоспазм). Под влиянием холиноблокаторов указанные симптомы смягчаются.

Кетамин – анестетик короткого действия, обладающий мощным анальгезирующим свойством. Вызывает диссоциативную анестезию, так как, угнетая одни структуры головного мозга (кору головного мозга), возбуждает другие (лимбические структуры мозга). Обладает большой широтой терапевтического действия. Внутривенное введение в дозе 2-3 мг/кг массы тела вызывает хирургическую стадию наркоза через 30 сек, длительность действия 5-15 мин. Внутримышечно вводится из расчета 8-10 мг/кг, перорально – 10-14 мг/кг. В применяемых дозировках не угнетает сократительную способность миокарда и не вызывает гипотензию. Применяется для вводной анестезии, в малой хирургии, является препаратом выбора у тяжелобольных в состоянии шока, гипотензии, кровотечения, при транспортировке. Кетамин повышает внутриглазное и внутричерепное давление, артериальное давление (противопоказан больным с черепно-мозговой травмой и артериальной гипертензией).

Этомидат – анестетик короткого действия, отличается чрезмерно большой широтой терапевтического действия. Применяется внутривенно в дозе 0,3 мг/кг, продолжительность хирургической стадии наркоза при этом 8-10 мин, которая наступает через 60 сек. Сильный гипнотик, очень слабый анальгетик. Оказывает минимальное воздействие на кровообращение и дыхание, не нарушает функцию печени и почек. В начале действия этомидата очень часто развивается мышечная гиперактивность, что связано с растормаживанием подкорковых структур.

Пропофол – анестетик короткого действия, применяется для вводной анестезии и поддержания анестезии посредством постоянной инфузии. Обладает слабым анальгетическим действием. Для вводной анестезии пропофол вводится внутривенно в дозе 2-2,5 мг/кг, хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30 сек и продолжается 5-10 мин. Для поддержания адекватной анестезии устанавливается скорость постоянной инфузии пропофола в пределах 4-12 мг/кг/час. Угнетает сократительную способность миокарда, легко проникает через плацентарный барьер и вызывает неонатальную депрессию. Используется только внутривенно.

КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ – широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, миорелаксантами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии. В стремлении комбинировать различные анестетики заложена идея получить от каждого препарата лишь тот эффект, который наилучшим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты одного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых анестетиков.

19. Общие неингаляционные анестетики (анестетики, вызывающие неингаляционный наркоз) подразделяются на барбитураты (гексенал, тиопентал натрия) и не барбитураты (кетамин, пропофол, этомидат).

Механизм действия

Барбитураты угнетают ретикулярную активирую¬щую систему — разветвленную полисинаптичес-кую сеть нейронов и регуляторных центров ство¬ла мозга. Ретикулярная активирующая система оказывает влияние на многие жизненно важные функции, в том числе и на сознание. В клиничес¬ких концентрациях барбитураты в большей степе¬ни влияют на функцию синапсов, а не на аксо-нальное проведение. Барбитураты подавляют эффекты возбуждающих нейротрансмиттеров (например, ацетилхолина) и стимулируют эффек¬ты ингибирующих нейротрансмиттеров (напри¬мер, гамма-аминомасляной кислоты). Специфи¬ческие механизмы включают влияние на выделение нейротрансмиттера (пресинаптичес-кое) и стереоселективное взаимодействие с рецеп¬торами (постсинаптическое).

Барбитураты короткого действия - производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрия) представляют собой сухую пористую массу. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко щелочной реакцией (pH более 10), которые должны быть использованы в течение 1 часа с момента приготовления. Применяются 1-2,5% растворы в начальной дозе 5-10 мг/кг. Барбитуровый наркоз наступает через 30-60 сек с момента внутривенного введения без возбуждения и продолжается 10-20 мин. Производные барбитуровой кислоты являются сильными гипнотиками, но слабыми анальгетиками, обладают небольшой широтой терапевтического действия, угнетают дыхательный центр и снижают сократительную способность миокарда, стимулируют парасимпатическую нервную систему.

Барбитураты применяются для вводной и кратковременной анестезии, могут вводиться внутривенно и внутримышечно. Высшая разовая и суточная доза – 1 грамм. Наличие серы в молекуле тиопентала-натрия делает его на 30 % активнее гексенала, хотя и обусловливает большую его спазмогенность и более мощное ваготоническое действие (кашель, саливация, брадикардия, ларинго- и бронхиолоспазм). Под влиянием холиноблокаторов указанные симптомы смягчаются.

Период полувыведения тиопентал-натрия составляет 10—12 ч. Клиренс препарата почти полностью зависит от метаболизма в печени. Данное обстоятельство объясняется тем, что высокая жирорастворимость тиопентал-натрия ведет к энергичной реабсорбции его в почках. С мочой при этом выделяется лишь незначительное количество неизмененного препарата. Установлено, что общий клиренс тиопентал-натрия колеблется от 1,6 до 4,3 мл/(кг х мин). Происходящие в печени обменные превращения препарата обусловлены главным образом окислением, результатом которого служит образование углекислого тиопентала — фармакологически неактивного соединения. Лишь небольшое количество препарата подвергается десульфуризации с образованием фармакологически активного этаминала, который впоследствии подвергается метаболической инактивации.

Тиопентал-натрий обладает умеренной способностью к связыванию с белками, особенно альбуминами (свободная фракция составляет 15—25%). С одной стороны, увеличение свободной фракции (в частности, при уменьшении количества альбуминов или захвате их связей другими лекарственными средствами) соответственно акцентирует его фармакологический эффект (на мозг) и побочные действия (на сердечно-сосудистую систему). С другой стороны, при увеличении свободной фракции препарата усиливается его перераспределение из мозга в другие ткани и укорачивается анестезия.

Период полувыведения гексенала составляет 4,5—5,5 ч, клиренс — 3,3— 3,6 мл/(кг х мин), объем устойчивого распределения— 1 —1,25 л/кг.