8. Мониторинг кровообращения.

Артериальное давление (АД). В анестезиологии и ИТ наиболее распространенным является осциллометрический метод измерения АД. Прибор для регистрации осцилляции давления называется сфигмоманометром. Авто-матический насос через установленные промежутки времени накачивает резиновую манжетку, наложенную на одну из конечностей. Пульсация артерий вызывает в манжетке осцилляции, динамика которых обсчитывается микропроцессором, и результаты (АДсист, АДдиаст, АДср и ЧСС) демонстрируются на дисплее прибора. Достоинством метода является то, что он неинвазивный, не требует участия персонала, не нуждается в калибровке, имеет небольшие погрешности измерений. Однако следует помнить, что точность измерений зависит от размеров манжетки. Считается, что ширина манжетки должна быть на 20—50 % больше диаметра конечности. Более узкая манжетка завышает систолическое АД, а широкая — занижает. Следует учитывать и другой феномен: при нормальном или повышенном тонусе артериальных сосудов пульсовая волна многократно отражается от стенок сосудов и в результате систолическое и пульсовое АД становится выше, чем в аорте. Напротив, после применения вазодилататоров АД в периферических со-судах может быть существенно ниже аортального. Искажение результатов также происходит при аритмиях или крайне низкой величине пульсового давления. Пациенты в шоке, с гемодинамической неустойчивостью, злокачественной артериальной гипертонией или недостаточностью оксигенации, вероятно, более других нуждаются в катетеризации артерии с целью инвазивного контроля АД. Электрокардиография регистрирует электрическую активность сердца. Электрические потенциалы снимаются обычно с накожных электродов, рас-положенных на конечностях или грудной клетке. Прибор измеряет и усиливает получаемые сигналы, частично отфильтровывает помехи и артефакты и вы-водит электрокардиографическую кривую на экран монитора. Кроме того, автоматически рассчитывается и представляется в числовой форме частота сердечных сокращений. Диагностическая ценность ЭКГ зависит от выбора отведения. Так, например, во II отведении проще определить нарушения ритма и проводимости, легче распознать ишемию нижней стенки левого желудочка по депрессии сегмента SТ ниже изолинии в сочетании с отрицательным зубцом Т.

Мониторинг сердечного выброса. Сердечный выброс (СВ) является одним из наиболее ценных и информативных показателей гемодинамики. Величина СВ необходима для расчета сердечных индексов, общего периферического сопротивления, транспорта кислорода и др. Поэтому мониторинг СВ показан при всех критических состояниях, особенно сопровож-дающихся острой сердечной и сосудистой недостаточностью, гиповолемией, шоком, дыхательной и почечной недостаточностью. При лечении взрослых пациентов для мониторинга СВ чаще всего применяется метод термодилюции, основанный на использовании баллонного многопросветного катетера (Свана—Ганца), проведенного в легочную артерию. Регистрация изменения температуры крови в легочной артерии после введения охлажденного раствора в правое предсердие позволяет рассчитать величину сердечного выброса.

Контроль центрального венозного давления (ЦВД) проводят с помощью катетера, введенного в подключичную или внутреннюю яремную вену, конец которого должен быть расположен у места впадения верхней полой вены в правое предсердие. Расположение катетера в сосудистом русле в обязательном порядке контролируется при рентгенографическом исследовании. ЦВД обычно измеряют с помощью градуированной трубки, подключенной к катетеру (аппарат Вальдмана). Величина ЦВД примерно соответствует давлению в правом предсердии и поэтому позволяет судить о конечно-диастолическом объеме (преднагрузке) правого желудочка. В наибольшей сте-пени ЦВД зависит от объема циркулирующей крови и сократительной способности правых отделов сердца. Поэтому динамический мониторинг величины ЦВД, особенно в сопоставлении с другими показателями гемодинамики, позволяет оценивать как степень волемии, так и сократительную способность миокарда.

Мониторинг дыхания

Пульсоксиметрия — это оптический метод определения процентного насыщения гемоглобина кислородом (SaO2). Он входит в стандарт обязательного интраоперационного мониторинга и показан при всех видах оксигенотерапии. В основе его лежит различная степень поглощения красного и инфракрасного света оксигемоглобином (НЬО2) и редуцированным ге-моглобином (RHb). Свет от источника проходит через ткани и воспринимается фотодетектором. Полученный сигнал обсчитывается микропроцессором, и на экран прибора выводится величина SaO2. Чтобы дифференцировать насыщение гемоглобина в венозной и артериальной крови, прибор регистрирует световой поток, проходящий только через пульсирующие сосуды. Поэтому толщина и цвет кожных покровов не влияют на результаты измерений. Кроме SaO2, пульсоксиметры позволяют оценивать перфузию тканей (по динамике амплитуды пульсовой волны) и ЧСС. Пульсоксиметры не требуют предва-рительной калибровки, работают стабильно, а погрешность в измерениях не превышает 2—3 %. Причинами нестабильной работы пульсоксиметра могут быть избыточная внешняя освещенность, повышенная двигательная активность больного, падение сердечного выброса и резко выраженный спазм периферических сосудов. Пульсоксиметр не может «отличать» оксигемоглобин от карбогемоглобина и метгемоглобина. Это должно учитываться при интерпретации результатов, полученных у больных с повышенным содержанием в крови указанных патологических форм гемоглобина.

Оксиметрия ̶ мониторинг концентрации кислорода в дыхательных газах. Применение метода показано при проведении анестезии и лечении всех больных, которым назначается оксигенотерапия. Для контроля концентрации кислорода используют 2 типа датчиков: медленный, фиксирующий только среднюю величину показателя, и быстрый, регистрирующий мгновенную кон-центрацию кислорода. Работа быстрого кислородного датчика основана на парамагнитном принципе. Эта методика позволяет регистрировать оксиграмму — графическое отображение изменения концентрации (или парциального давления) кислорода во всех фазах дыхательного цикла. Анализ оксиграммы дает возможность контролировать эффективность легочной вентиляции и пер-фузии, а также герметичность дыхательного контура. В частности, концентрация кислорода в конечной порции выдыхаемого газа тесно коррелирует с альвеолярной концентрацией, а разница концентраций кислорода во вдыхаемом и выдыхаемом газе позволяет рассчитывать потребление кислорода -один из наиболее важных показателей метаболизма.

Капнография ̶ регистрация концентрации СО2 в дыхательных газах — является одним из наиболее информативных и универсальных методов мониторинга. Капнограмма позволяет не только оценивать состояние легочной вентиляции, но и контролировать состояние дыхательного контура, верифи-цировать положение интубационной трубки, распознавать острые нарушения метаболизма, системного и легочного кровотока. Капнография показана при проведении анестезии, ИВЛ и других методах респираторной терапии.

Графический мониторинг механических свойств легких в процессе искусственной вентиляции легких является относительно новым и перспективным методом диагностики состояния внешнего дыхания. До недавнего времени регистрацию дыхательных петель «объем—давление», «объем—поток» можно было проводить только на специальной диагностической аппаратуре. Сейчас современные аппараты ИВЛ комплектуются графическими дисплеями, позволяющими в реальном времени регистрировать не только ставшие уже традиционными кривые давления и потока, но и дыхательные петли. Графический мониторинг предоставляет очень важную информацию, которая не может быть получена с помощью других методов исследования. В частности, анализ графической информации позволяет оптимизировать такие параметры ИВЛ, как дыхательный объем, продолжительность вдоха, величина положительного давления в конце выдоха, и многое другое.

10. Факторы анестезиологического риска:

- Состояние больного

- Экстренность операции

- Возраст больного

- Пол больного

- Продолжительность анестезии

- Объем и зона оперативного вмешательства

- Сопутствующие заболевания (ИБС, АГ, гипотония, пороки развития, СД, легочная гипертензия и др.)

- Квалификация анестезиолога!!!

- Обеспеченность аппаратурой и инструментарием

Классификация объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (ASA)

1-й класс системные расстройства отсутствуют.

2-й класс имеются легкие системные расстройства без нарушения функций.

3-й класс имеются среднетяжелые и тяжелые заболевания с нарушением функций.

4-й класс имеется тяжелое системное заболевание, которое постоянно представляет угрозу для жизни и приводит к несостоятельности функций.

5-й класс имеется терминальное состояние, высок риск летального исхода в течение суток вне зависимости от операции.

е- операция выполняется по экстренным показаниям

ее – операция выполняется в экстренном порядке по жизненным показаниям

Тяжесть оперативных вмешательств

1-я группа – небольшие плановые вмешательства (аппендектомия, грыжесечение, малые гинекологические операции, ампутации пальцев кистей и стоп, вправление вывихов, закрытые вправления переломов, диагностические процедуры и т.п.)

2-я группа – операции средней сложности, не связанные с тяжелой травмой и большой кровопотерей (холецистектомия, осложненные аппендектомия и грыжесечения, менискектомия, наложение аппарата Илизарова, остеосинтез костей голени и предплечья, диагностические лапаротомии и торакотомии, по поводу доброкачественных опухолей гениталий и др. оперативные вмешательства длительностью до 1 часа.)

3-я группа – травматичные вмешательства, сопряженные с большой кровопотерей (резекция желудка, печени, артродез тазобедренного сустава, остеотомии таза, протезирование крупных суставов, полостные гинекологические операции и др. оперативные вмешательства длительностью более 1 часа).

Определение риска трудной интубации:

Шкала МОСКВА (не официально) – для оценки проходимости верхних дыхательных путей:

М – Маллампати тест

О – открывание рта

С – сгибание головы

К – клинические данные

В – выдвижение нижней челюсти

А – анамнез

TD – тироментальная дистанция

Признаки и балы:

Маллампати-тест

1 класс - видны мягкое небо, язычок и дужки миндалин (0)

2 класс - видны мягкое небо, дужки миндалин, язычок прикрыт языком (0)

3 класс - видны мягкое небо, корень языка (1)

4 класс - видно твердое небо (2)

Открывание рта (>4см, <4см) 0 1

Сгибание/разгибание головы (<90гр, <135гр) 0 1

Клинические данные (нарушение анатомии ДП, гиперстенич. тип - коротокая шея, ожирение) 0 1

Выдвижение нижней челюсти (да/нет) 0 1

Анамнез (трудная ИТ в прошлом, сонное апное, храп) 0 1

Тироментальная дистанция (>6см, <6см) 0 1

ИТИ (индекс трудной интубации):

ИТИ 0 - трудности не ожидаются

ИТИ 1-2 - возможна трудная интубация

ИТИ 3-4 - высокая вероятность трудной интубации

ИТИ 5 и более - облигатная трудная интубация

Шкала Глазго:

1. Открывание глаз

Спонтанное 4

На окрик 3

На боль 2

Нет 1

2. Речь

Ориентирован 5

Дезориентирован 4

Спутанные слова 3

Нечленораздельные звуки 2

Нет 1

3. Движения

Выполняет инструкции 6

Координированные на боль 5

Одергивание на боль 4

Сгибание на боль 3

Разгибание на боль 2

Нет 1

Интерпретация полученных результатов по шкале ком Глазго:

15 баллов - сознание ясное

13-14 баллов - оглушение

9-12 баллов - сопор

4-8 баллов - кома

3 балла - гибель коры

Необходимое предоперационное обследование

Анализ крови общий.

Гематокрит.

Анализ крови на свёртываемость.

Билирубин.

Мочевина.

Глюкоза крови.

Электролиты плазмы.

Трансаминазы.

Общий белок.

Коагулограмма.

Анализ мочи общий.

ЭКГ.

Групповая и Rh-принадлежность.

11. Этапы подготовки больного к операции:

 Верификация диагноза

 Предоперационное обследование

 Осмотр анестезиолога (верификация риска и выбор метода анестезии)

 Дополнительное обследование по показаниям

 Коррекция выявленных нарушений

 Премедикация

Алгоритм предоперационной подготовки

Осмотр пациентов анестезиологом перед операцией. При плановых операциях проводится накануне вмешательства.

1. Измерение и оценка уровня артериального давления.

2. Выяснение жалоб пациента, социального статуса и вредных привычек.

3. Выяснение сведений о сопутствующей патологии

4. Получение сведений о ранее перенесенных заболеваниях и операциях.

5. Сбор гемотрансфузионного анамнеза.

6. Сбор акушерского анамнеза.

7. Сведения о постоянном приеме пациентом лекарственных препаратов.

8. Определение массы тела пациента

9. Оценка состояния основных функций и систем организма.

Необходимое предоперационное обследование

1. Анализ крови общий.

2. Гематокрит.

3. Анализ крови на свёртываемость.

4. Билирубин.

5. Мочевина.

6. Глюкоза крови.

7. Электролиты плазмы.

8. Трансаминазы.

9. Общий белок.

10. Коагулограмма.

11. Анализ мочи общий.

12. ЭКГ.

13. Групповая и Rh-принадлежность.

ОБЪЕМ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЛАНОВЫХ БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Классификация физического состояния больных по АSА

Класс I - нормальные здоровые пациенты

Класс II - пациенты с умеренно выраженной системной патологией

Класс III - пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности

Класс IV - пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения

Класс V - умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 часов

Экстренность - при экстренных операциях символ Э добавляется к соответствующему классу

Группы анестезиологического риска по ААА (ААА - американская ассоциация анестезиологов).

I. Пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния.

II. Пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия, повреждение миокарда на ЭКГ без клинических проявлений, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия).

III. Пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно нарушать нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами).

IV. Пациенты с очень тяжелым нарушением общего состояния, которое может быть связано с хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям или угрожает жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т.д. — если пациент не относится к группе YII).

V. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к 1 или II группе по нарушению функций.

VI. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к III или IУ группам.

VII. Пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них.

Отнесение больных перед оперативным вмешательством к той или иной группе риска позволяет правильно оценить состояние, выбрать метод предоперационной подготовки, премедикации, анестезии с целью гладкого течения операции и анестезии, раннего послеоперационного периода, максимальной безопасности больного.

Факторы анестезиологического риска

 Состояние больного

 Экстренность операции

 Возраст больного

 Пол больного

 Продолжительность анестезии

 Объем и зона оперативного вмешательства

 Сопутствующие заболевания (ИБС, АГ, гипотонтя, пороки развития, СД, легочная гипертензия и др.)

 Квалификация анестезиолога!!!

 Обеспеченность аппаратурой и инструментарием