2. Какие дополнительные методы исследования нужно провести?

- РМА, СРITN, ЭОД

Прицельная рентгенография зуба 37.

Для решения вопроса об имплантации

– ОАК

- кровь на сахар

- ОАМ

- денситометрия

- кровь на Са (в норме 2,0-3,0 ммоль\л)

- РМА, СРITN

- ОПТГ (оценка состояния костной ткани)

- индекс Грина-Вермилиона

3. Составьте план лечения.

ВЧ:

• Санация полости рта: обучение гигиене полости рта, технике чистке зубов, подбор индивидуальных средств гигиены. Контролируемая чистка зубов. Профгигиена (удаление мягкого зубного налета циркулярной щеткой на микромоторе пастами различной абразивности «Proxyt» фирмы Vivadent, при необходимости снятие зубного камня при помощи пьезона. )

• Лечение хронического гранулематозного периодонтита зуба 1.2 : снятие коронки, эндодонтическое лечение. При безуспешном консервативном лечении – операция резекции верхушки корня. После рентгенологического контроля через 6 месяцев зуба 1.2, зуб 1.2 препарируют под МЕ-керамическую коронку, изготавливают коронку.

• При безуспешности лечения - Хирургия – цистэктомия

Под инфильтрац анестезией Ультракаин 1,7 - 0,4% (1:200000) делают разрез трапецевидной формы,отслаивание слиз-надкостн лоскута распатором и фиксируют его тупым крючком Фарабефа, который помимо фиксирующей играет защитную роль (предохраняет от дальнейших действий). Трепанация кортикальной кости - Над костью в проекции верхушки корня высверливают отверстия по периметру будущего дефекта и соед их между собой фиссурным бором. Костную пластинку овальной формы удаляют, кюретажной ложкой удал оболочку кисты до верхушки корня. Для выделения оболочки высверливают верхушку корня до уровня окружающей кости и кисту целиком вместе с корнем извлекают. Верхушку корня спиливают бором. Удал остатки оболочки. Этап ретроградного пломбирования кК (в случае недопломбировывания кК). Остановка кровотечения тугой тампонадой (гемостаз). Добиваются формирования сгустка крови (биологическая жидкость, которая является матриксом для формироания к. тк.). Либо, образовавшуюся полость заполняют аллофибробластами «Коллопан». Лоскут укладывается на место. Ушивают узловыми швами. Консерв терапия - НПВС,Кетанов,Тавегил,а\с обработка полости рта.

Ортопедия – через 6 мес под рентген контролем - препарирование коронки зуба 12 под МКК. После препарирования корня приступают к изготовлению штифтовой культевой вкладки. При изготовлении литой металлической культи со штифтом наибольшее распространение получил прямой способ. Он заключается в следующем: подготовленный под культю корень изолируется ватным тампоном от слюны. Полость для штифта освобождается от опилок струей воздуха, затем стенки ее увлажняют отжатой ватной турундой. Палочке моделировочного воска («Лавакс»), разогретой до пластичного состояния, придают конусовидную форму и прижимают к поверхности корня с таким расчетом, чтобы воск заполнил подготовленный канал корня и дал хороший отпечаток его поверхности. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный металлический штифт диаметром 1,0-1,5 мм из упругой стальной проволоки, разогретой над пламенем спиртовки до температуры плавления воска.

Затем моделируют искусственную культю, форма которой зависит от будущей коронки. За свободный конец штифта извлекают восковую репродукцию культи и отливают ее из металла(хромоникелевая сталь, хромокобальтовый сплав, сплавы золота, серебряно-палладиевые сплавы).

Полученная культя со штифтом припасовывается и фиксируется в корневом канале цементом. В последующем производят окончательное препарирование культи, снимают оттиски и изготавливают искусственную коронку.

Косвенный метод изготовления литой искусственной штифтовой культевой вкладки предусматривает получение оттиска с поверхности корня и корневого канала.

После расширения канала корня зуба необходимо провести моделирование корневой части штифтовкладки.

Для этих целей оптимальным является применение беззольных штифтов и пластмассы (например, Pattern Resin, Duralay). Предварительно устьевую часть зуба и корневой канал покрывают тонким слоем вазелина, кроме этого, следует внимательно следить, чтобы в корневом канале после его расширения отсутствовали поднутрения. Сразу после замешивания пластмассу с помощью каналонаполнителя следует внести в корневой канал, после чего в этот же канал установить беззольный штифт.

Коронковую часть штифтовкладки изготавливают в виде стержня с ретенционными пунктами.Это проводится следующим образом: на выступающую из корневого канала часть беззольного штифта с целью его утолщения наносят небольшое количество пластмассы. После полимеризации пластмассы в данной области штифта делаются насечки.

Хвостовик штифта на этом этапе лучше не срезать. В дальнейшем при его наличии более удобно проводить припасовку штифтовкладки и ее цементирование. Смоделированный таким образом штифт помещают в баночку, на которой указывают фамилию пациента и номер зуба. В зависимости от клинической ситуации штифтовкладку можно отлить из драгоценных или недрагоценных сплавов металлов, широко применяемых в стоматологии.

После получения из лаборатории готовой штифтовкладки проводят ее тщательный осмотр и анализ поверхности. Следует исключить наличие пор, проверить отсутствие наплывов в виде капелек на поверхности вкладки (особенно в корневой части). В некоторых случаях происходит неполное отливание апикальной части штифтовой конструкции, которое может остаться незамеченным. При выявлении этого осложнения следует провести повторное моделирование штифта и повторное отливание вкладки.

Готовую штифтовкладку припасовывают на зубе, проверяют качество ее прилегания к поверхности зуба. После завершения этого этапа бором или диском частично подпиливют хвостовик штифта. Это осуществляется для того, чтобы хвостовик можно было легко отделить от штифтовкладки сразу после ее фиксации.

Затем корневой канал промывают раствором гипохлорита натрия и высушивают. Для профилактики контаминации рабочего поля во время фиксации штифтовкладки изоляцию поверхности корня зуба проводят ватными тампонами и ретракционными нитями. В тех случаях, когда этого бывает недостаточно, рекомендуется наложение коффердама. Фиксацию штифтовкладки можно проводить на любой из известных цементов. В нашей практике в большинстве случаев использовался цемент FujiCem (GC, Япония). Не дожидаясь полного окончания затвердевания цемента, удаляют его излишки вокруг штифта с поверхности корня зуба.

НЧ:

1) Хирургия – отсроченная имплантация (формирование искусственной лунки для имплантата после окончательного заживления к тк, 4 этапа) в области 34, 36.

- иссечение слизисто-надкостничного лоскута мукотомом, скальпелем

- создание костного ложа для имплантата скальпелем (СВЕРЛОМ – бор-машина, ручной, с помощью долота)

- введение имплантата в костное ложе (вкручивание винтообразного имплантата, вколачиванием, свободным размещением импл. В костном ложе)

- закрытие послеопер раны – укладывание слиз-надкост лоскута и фиксация швами.

2 Этап:

- Введение корневой части имплантата

- Присоединение головки ч/з 3-4 мес на НЧ, ч/з 5-6 мес – на ВЧ, после заживления. (обнажают винты заглушки, осторожно их вывинчивают, заменяя на опорные головки, операционное поле закрывают на 1 нед. Защитной каппой.)

- Протезирование начинают ч/з 2 нед после операции по установки головок.

2) Ортопедия – рациональное протезирование.

Подготовка зуба 37 под ЛКШВ, изготовление разборной лкшв прямым или косвенным методом.

Препарирование зуба 23 под МКК. Объем сошлифовывания тканей из расчета толщины металлич колпачка (каркаса) 0,3-0,4 мм и слоя фарфоровой облицовки 0,8-1,2 мм (1,1-1,6 мм). Препарирование начинается с сепарации медиальной контактной поверхности, под углом 5-7 градусов, открыв межзубной промежуток наклон меняется на 3-5 градусов, обрабатывают всю контактную поверхность пока не обнажат уступ шириной 0,3-0,5 мм. На вестиб и оральн поверхности создаются маркеровочные борозды 2-3, параллельно оси зуба. А в пришеечной области, параллельно десневому краю. Затем сглаживают эти борозды. Зубу придают конусность 5-7 градусов. Обрабатывают реж край, укорачивая его на 1,5-2 мм по отношению к з-антагонисту. Уступ мб с погружением под десну и без погружения в десневой желобок.. ширина уступа зависит от анатомической особенности зуба и толщины его стенок и колеблется в пределах 0,8-1,2 мм. Раскрытие десневого желобка – используется ретракционная нить. С помощью конусовидного бора на вершине с углом 1350 уступ постепенно сошлифовывают и его погружают в десневой желобок на ½ его глубины. Получают двойной оттиск (ретракция десны) при помощи А силикона. И альгинатной массой на НЧ – вспомогательный оттиск.

В л/б отливают комбинированную разборную модель и изготавливают металлический колпачок. Погружают штамп с зубом 37 (культя) 1 раз в воскотопку. Гравируют уступ. Отливают из металла.

В клиники проверяют качество изготовления металлич колпачка сначала на модели, затем в полости рта пациента. Проверяют точность прилегания к уступу, межокклюзионное взаимоотношениес з-антагонистами, дБ = 0,8-1,2. В межзубных промежутках он не должен касаться соседних зубов. Толщина колпачка 0,3-0,4 мм.

Определяют цвет облицовочного материала.

2 л/б этап. Поверхность металлич колпачка обрабатся твердосплавной фрезой. Производят дегазацию колпачка, т.е. удаление всевозможных шлаков. Обработка в пескоструйном аппарате (песок алюминия оксида)поверхность металлич колпачка очищается, становится шероховатой, для увеличения площади контакта с фарфоровой массой. Обезжиривают колпачок, обсушивают, обжигают с целью создания оксидной пленки, для прочного соед с фарфором. Наносят на колпачок фарфоровую массу.

1слой – опаковый (грунтовый), 2 слой – 2 опаковый (грунтовый), более толстый, чем 1-ый, заполняя трещины, впадины. 3слой – слой дентина, моделирование. Наносят, уплотняют рифлением и удаляют избыток влаги. По реж краю удаляют слой дентина в виде треугольничков и заполняют эти промежутки 4 слоем – эмалевым.

3 клинич. Этап – оценка коронки на модели и в полости рта, соответствие цвета.

4 л/б этап – окончат корректировка формы зуба, коррекция цвета, глазурирование(придание естественного блеска коронки, предохранение от стирания)обжиг. Припасовка и фиксация МКК.

Вкладка из диоксида циркония на зуб 37. Обработка алмазным бором сохранившейся стенки, дрильборами на ½(1/3) проходим канал, снимаем функциональный оттиск (Спидекс, Бисико, Панасил) и рабочий (Упин). В з/л: отливаются рабочая и вспомогательная модели, участок модели с отпрепарированным под вкладку зубом сканируется при помощи специального сканера, а компьютер по этим данным выстраивает трехмерную модель будущей вкладки. После этого компьютер передает трехмерную модель на фрезеровальный станок, который «выпиливает» данную вкладку из заготовки диоксида циркония. После этого происходит обжиг готовой заготовки и наплавление на нее фарфоровой массы. Затем направляется в клинику для фиксация вкладки на зуб пациента.